2023年事故调查报告应及时向公布 事故调查报告反思心得体会(精选16篇)
报告在传达信息、分析问题和提出建议方面发挥着重要作用。那么我们该如何写一篇较为完美的报告呢？下面是小编帮大家整理的最新报告范文，仅供参考，希望能够帮助到大家。
事故调查报告应及时向公布篇一
过去的十几年里，我们见证了一系列明显的工程事故，这些事故造成了巨大的人员伤亡和财产损失。不过，这些事故也给我们提供了宝贵的经验教训，可以指导未来的工程和施工。事故调查报告是一种记录和总结这些经验教训的方式，本文旨在探讨事故调查报告反思心得体会。
事故调查报告是对事故的系统分析和总结，旨在找出事故的原因和根源。它还致力于提供指导和建议，以避免未来类似的事故。一份完整的事故调查报告通常包括对事故现场的细致检查、证据和数据的收集、目击者和参与者的访谈、技术分析和结论等。
事故调查报告对工程质量产生了深远的影响。通过发现并纠正根本原因和隐含的缺陷，它们可以帮助工程队伍避免类似的事故。此外，它们还可以提供一种改进工程质量的方法，以及建立和改善内部的统计和分析方法，在一定程度上保证了工程质量的稳定性。
在阅读和分析一些事故调查报告之后，我意识到我可以从中学习许多有用的经验教训。例如，一个重要的经验教训是，在工程设计和实施过程中，必须准确识别所有可能的风险，以制定相应的风险管理计划。这包括对人员、工器具、工作环境和天气等各个方面的风险评估。另一个重要的经验教训是，在实施工作时，必须确保所有工作人员都清楚地了解他们的职责和工作流程，并授予他们足够的授权。这可以避免随意的行为和不合规的操作。
第五段：结论。
综上所述，事故调查报告是保障工程质量和安全的重要工具。它们可以帮助我们发现根本原因、给出改进建议并加强内部管理。我们可以从事故调查报告中学习到许多有用的经验教训，这将帮助我们更好地管理和保障我们的项目和工程。我们应该在我们的日常工作中运用这些经验教训，以改进我们的工程实践。这实际上是我们为提高工程质量和安全做出的贡献。
事故调查报告应及时向公布篇二
3、参与工程建设或生产的相关单位基本情况。
1、事故经过和抢救情况；
2、人员伤亡或失踪情况；
3、直接经济损失情况；
4、现场及后方应急救援、善后处理情况。
分析、查明事故发生的直接原因、间接原因及其它原因，明确事故性质。
1、根据责任大小和承担责任的不同认定事故的直接责任、主要责任和领导责任；
2、提出对事故责任单位的经济处罚建议；
3、提出对事故责任者的组织处理、纪律处分以及经济处罚建议。
1、总结事故发生单位和相关单位以及有关人员应吸取的教训；
2、针对事故单位存在的问题，提出事故防范措施和整改建议。
事故调查报告应及时向公布篇三
近期，我参与了一次事故险情调查报告的编写工作。这份报告详细记录了一起事故的发生经过、涉事人员的陈述、目击者的证词以及相关证据。通过这次工作，我不仅深入了解了事故调查的过程和要点，也对如何编写一份准确、客观的事故险情调查报告有了更深刻的认识。以下是我对此的一些心得体会。
首先，事故险情调查报告的编写需要精确的记录和描述。在调查过程中，我们需要对事故的发生经过进行详细的记录，包括时间、地点、涉及人员以及可能的原因等。这些信息对于后期的分析和决策至关重要，因此必须准确无误。另外，在记录和描述事发经过时，还需要注意客观、中立的原则，不带有任何个人感情色彩。只有准确记录并客观描述，才能使得报告具备可信度和参考价值。
其次，事故险情调查报告要注重证据的收集和整理。在调查的过程中，我们需要收集相关的证据，并对其进行分析和整理。证据可以包括现场勘查记录、视频监控录像、事故现场照片、涉事人员的陈述、目击者的证词以及相关资料等。在整理证据时，需要注意时间和空间的顺序以及相关的逻辑关系，使得报告更加清晰和易读。此外，还需要对证据进行权威的鉴定和解读，以确保报告的客观性和准确性。
第三，事故险情调查报告要突出问题的分析和评估。在调查的过程中，我们需要深入分析事故的原因和责任归属。这需要通过对证据的分析和比对来找出事故发生的根本原因，进而采取相应的措施来避免类似事件的再次发生。此外，在评估事故的影响和后果时，还需要考虑到各方的权益和利益，以达到公平、合理的效果。因此，在编写报告时，需要对问题的分析和评估进行详尽的论述和解释。
第四，事故险情调查报告要重点关注应对措施的建议。在调查报告的最后，我们需要根据实际情况提出相应的应对措施和建议。这些应对措施可以是相关政府部门的管控，也可以是企业实施的安全措施或改进措施等。这些建议应该具体、针对性和可行性，并且要注意落实的可操作性。通过这些建议，既可以避免类似事件的再次发生，也可以提升相关部门和个人的应对能力，从而保障社会的安全和公共利益。
最后，事故险情调查报告要注重语言的精练和文字的规范。一份好的报告不仅内容准确和详实，还需要结构清晰、文字流畅。因此，在撰写报告时，需要注意语言的简练、精确和生动，避免出现繁琐、罗嗦的表达和句式。同时，还需要严格遵守相关的格式和规范，使得报告更具专业性和可读性。
通过这次参与事故险情调查报告的编写工作，我对事故调查和报告的重要性有了更深刻的认识。同时，我也认识到了报告的编写需要准确无误、客观中立，并且需要注重问题的分析和评估以及应对措施的建议。在今后的工作中，我将进一步提升自己的调查能力和报告写作能力，以更好地为事故调查和安全管理工作贡献自己的力量。
事故调查报告应及时向公布篇四
济源事故调查报告所揭示出的事实真相，引起了社会各界的高度关注和广泛讨论。作为一个普通的公民，我也经过认真阅读、思考和分析，对此次事故调查报告有了一些深刻的体会和感悟。
第二段：对事故原因的思考。
作为一次造成严重后果的危险化学品事故，济源事故虽然当时引发了安全风险等级最高的11级应急响应，但仍然造成了严重的人员伤亡和财产损失。从调查报告的内容来看，事故的爆发主要是由于化工企业存在着违法生产、违规存储、管理混乱等多方面原因的混合作用。因此，对化工企业而言，必须要认真履行生产安全的主体责任，不得掉以轻心，否则就会付出沉重的代价。
第三段：对事故救援的思考。
当事故发生时，应急救援人员及时到位，有效遏制了事态的发展，起到了重要的保护作用。但是，从整个救援处理过程来看，也存在一些问题和不足，比如救援方案制定的不完善、现场指挥的不够有效等。因此，在日常的预防工作中，必须要加强演练和训练，提高应急响应的能力和水平。
第四段：对事件的启示。
济源事故的发生是一个突出的案例，它反映出的是我国化工生产领域存在的普遍问题。如何有效避免类似的事故再次发生，是我们需要认真思考和解决的重要问题。在加强监管方面，政府应积极出台更严格的安全生产法规和标准，对不遵守规定的企业进行严寒的惩治；企业也要自觉履行自己的生产安全责任，加强生产管理和技术改进，提高自身安全生产水平。
第五段：总结。
作为一次广受关注的危化品事故，济源事故不仅给当地人民带来了深重的痛苦，也给我们提供了一个深刻的启示：不安全生产问题不容忽视，公共安全是我们必须认真重视的问题。我们需要在积极探索创新的同时，以更加高度的责任心和紧迫感，做好各类安全生产工作，保障人民的安全与健康。
事故调查报告应及时向公布篇五
：后勤部门。
：责任事故。
20xx年2月24日我矿司机邱玉成一如既往的将夜班下班员工送往阜康市市区指定地点，送完职工后，邱玉成驾驶三菱车(新a91262)返回矿区，以及时的返回矿区用三菱车将外派学习（采掘机司机）人员送至米泉技校，当天下雪，路面积雪比较厚，根据邱玉成说以每小时20公里行驶（通过询问得知车速为：20km/h）在通向我矿区简易的公路上，在行驶离矿区不到2公里处时，这段路的坡度比较大，（通过询问得知当时邱玉成以2档行驶），这时（当时时间为：12：:00左右）车轱辘开始打滑，邱玉成马上采取制动，减档，这是车头偏东（以驾驶员的位臵区分方向）行驶，方向盘失去控制，刹车失灵，顺路岩滑行了大约13米左右，整个车身一下侧翻在公路左侧防洪沟里，当时邱玉成困在车里，他赶紧采取熄火，慢慢的打开车门从驾驶室位臵爬出来，邱玉成看看自己身体没有受到任何伤害，邱玉成马上采取打电话向矿办及杨坤肃（法人代表）汇报情况，由于翻车地点没有信号覆盖，电话未打通。邱玉成徒步走到矿区，把事情汇报给矿领导及调度室，矿调度室及矿长召集矿区管理人员和在矿职工到现场去勘察，到事故现场勘察一番。午饭后14:00时左右，在矿长的指挥下现场人员用大绳将车头拉正，将整个车身正翻过来，之后周春祈检查事故车辆，发现地面有少部分漏油的痕迹，副驾驶车门窗户玻璃全部破裂，副驾驶整个车门凹陷，副驾驶后面的车门有部分凹陷，靠副驾驶一边的后视镜掉落。周春祈发动事故车辆，车辆能够正常发动着，事故车辆能正常行驶，之后周春祈将事故车辆开向矿区，停在指定位臵。
2、间接原因：由于雾霾较大，积雪较厚，路面滑。
1、根据事故分析导致这次事故直接原因是驾驶员行驶过快，根据天气情况和路面情况未能及时有效的控制车速，从而导致车辆侧翻和车窗玻璃、后视镜等损坏，驾驶员邱玉成负主要责任。根据我矿司机岗位责任制度规定，邱玉成承担事故车辆损坏维修费用的20％。
1、及时安排铲车清理路面积雪。
2、必须以我矿车辆行驶时速为界（进入矿区车辆时速为15km/h）。
3、驾驶员做好防范措施，提高自保，增强安全意识。
4、驾驶员行驶中提高警惕。
5、严禁超载人员。违者，按超拉一人罚款100元。
事故调查报告应及时向公布篇六
20xx年10月6日17时许，xxxx居民小区19号楼外墙维修现场发生一起高处坠落事故，导致一人死亡，直接经济损失102万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《安徽省安全生产条例》等有关法律法规的规定，区政府成立了由区安监局、公安分局、住建局、人社局、总工会和xx乡政府组成的xx居民小区10.6高处坠落亡人事故联合调查组（以下简称调查组）。调查组在妥善处理善后工作以后，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人员的处理建议、事故防范及整改措施建议，现将具体情况报告如下：
1．xx市龙福置地有限公司，住所：安徽省xx市xx经济开发区*****；法定代表人：黄某；注册资金：贰仟万；成立日期：20xx年9月1日；营业期限：20xx年9月1日至20xx年8月31日；经营范围：房地产开发与经营。
2．霍某（死者），女，汉族，47岁，1972年3月5日出生，家住********，身份证号：342***********26。
3．姚某，男，52岁，系xx亚杰建设工程有限责任公司xxxx居民小区18、19号楼总承包人。20xx年10月24日该项目竣工验收。保修期截止20xx年10月24日。
1．事故经过：20xx年10月6日下午16时20分左右，xx市龙福置地有限公司工程部经理朱某安排的外墙维修工人霍某，独自一人在xx居民小区19号楼2单元准备进行外墙维修施工作业时，在没有彻底做好安全防护措施的情况下，不慎踩空，从18层楼位置坠落至2层楼的雨棚上。后经120医务人员现场抢救无效死亡。
2．应急救援情况：事故发生后，xx居民小区19号楼106住户、新华物业公司和xx市龙福置地有限公司有关人员分别拨打了120、110和119电话，并积极配合他们做好应急救援工作和死者家属安抚工作。接到事故报告后，区委常委、副区长聂贵廷带领安监、住建、公安、xx乡等相关部门和单位工作人员及时赶赴现场，了解情况，坐镇指挥，同时安排相关部门和单位做好死者家属的安抚工作和现场保护工作，并就善后处置事宜提出了具体要求。10月9日xx市龙福置地有限公司与死者家属达成一致协议，一次性赔偿人民币100万元.
调查组经过现场勘验、询问了解和笔录取证，并对收集的资料进行综合分析认为，造成此次事故发生的原因是：
1．直接原因：霍某在没有安全防护的情况下进入简易的绳索控制的施工脚手板时，不慎踩空坠落，导致事故发生。
2．间接原因：xx市龙福置地有限公司工程部安排未取得高处维修特种作业资格证的从业人员进行高层楼房外墙维修；未安排使用安全的设备设施从事高处维修作业；从业人员安全意识淡薄；施工现场无监管人员是此次事故发生的间接原因。
经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
按照事故发生四不放过的原则，对此次高处坠落亡人事故的责任单位和责任人处理建议如下：
1．霍某（死者），安全意识淡薄，违反高处安全生产规章制度和安全操作规程，在没有安全防护的高处临边进入简易的绳索控制的施工脚手板时，不慎踩空坠落。其违反了《安全生产法》第五十四条的规定，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2．xx市龙福置地有限公司作为生产经营单位，擅自将外墙维修项目发包给不具备安全条件的个人，未严格执行《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（安监总局令第30号）的规定，安排未取得高处安装、维修、拆除特种作业操作证资格的霍某进行高处外墙维修。未教育和监督从业人员严格按规定安装和使用安全防护设施设备；施工现场监管不力。其行为违反了《安全生产法》第二十七条第（一）款、第四十一条、第四十三条第（一）款的、第四十六条第（一）款的规定，对事故的发生负有重要的安全管理责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议给予xx市龙福置地有限公司罚款人民币贰拾肆万元的行政处罚。
3．朱某，xx市龙福置地有限公司工程部经理，其作为公司负责安全质量的直接主管人员，违反安全管理规定指派无特种作业操作证资格的人员进行高处维修作业，作业现场监管不力，未能及时排查生产安全事故隐患，未能制止和纠正违章冒险作业，对事故的发生负有管理责任，其违反了《安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项的规定，依据《安全生产法》第九十四条第（七）项的规定，建议给予朱某罚款人民币壹万元的行政处罚。
4．住建局，作为行业主管部门，监督管理不到位，对事故的发生负有管理责任，建议责成住建局向区人民政府作出书面检查。
5．xx乡人民政府，作为属地，对本辖区内的生产经营单位的安全生产监督检查不到位。对事故的发生负有管理责任，建议责成xx乡人民政府向区人民政府作出书面检查。
1．xx市龙福置地有限公司要认真汲取此次事故教训，举一反三，加强对建设项目的安全管理。
2．向职工通报事故发生的原因、责任及处理情况，让职工认清事故的危害及造成的严重后果，吸取事故教训，以提高对安全生产的重视。
3．制定隐患排查制度，组织人员对在建项目和竣工项目进行全面的安全隐患排查，对查出的问题，由专人负责督促承包单位落实整改。特别是竣工验收项目在保修期内一定要督促施工单位履行合同，及时消除安全隐患。
4．根据相关法律法规标准等对企业安全组织管理机构、安全管理制度、安全操作规程、安全岗位责任制、技术规程以及应急救援方案等进行逐条审订、完善和补充。
5．组织职工进行全面的安全教育培训，认真学习法律法规，提高安全意识，认真学习企业安全管理制度、安全操作规程、安全岗位责任制，全面掌握规章制度和安全操作技能，并建立好安全教育培训档案。
6．加大安全投入，严格执行特种作业人员安全操作规程，提高企业整体安全水平。
事故调查报告应及时向公布篇七
一、事故发生的经过：20xx年5月8日上午在福泉高速公路扩建工程莆田pa2合同段木兰溪高架桥右侧11#-1桩基(k311+556.3)钻机冲孔，在施工中发现配电箱控制柜面板按钮脱落，桩机操作人员余晓刚在未停电的状态下私自打开配电箱维修按钮，造成触电事故。事故发生后，现场人员及时报“120急救中心”并迅速送往涵江医院，中途“120急救车”边抢救边送往医院抢救，于中午时分经全力抢救无效死亡。项目部及时派员做好了现场保护工作，并及时上报了三江口边防派出所和涵江区安全生产监督管理局。
三、事故责任划分及处理意见：1、事故全部责任为死者余晓刚私自打开电源箱引起的，应负全部责任。2、事故发生后，项目部领导高度重视及时召开各有关部门紧急会议，将事故善后工作有条不紊的进行分工布置处理善后有关事宜。(1)、向有关部门报告。(2)、项目部立即成立事故调查处理小组和善后处理小组。(3)、工地停工整顿，对全员进行安全培训教育。(4)、组织有关部门对工地施工用电整顿排查。
四、预防事故重复发生的主要技术措施和组织措施和下一步的要求：
1、通过本事故的调查分析，项目部领导高度重视，认真总结分析项目部在安全生产管理工作方面存在的问题，认真吸取5.8事故的教训，进行“举一反三”，落实“四不放过”的原则找差距，在全标段内开展安全专项教育活动以提高全体员工的安全生产意识，杜绝类似事件再次发生。
2、开展安全专项整治排查工作，组织各有关部门对工地全线的施工用电进行整改排查。(1)、对全线布设电杆、电源线路进行排查。(2)、对工地全线所有的配电箱、开关箱按规范整治。(3)、对工地所有机械设备进行整治排查。(4)、在整治排查中发现不安全隐患立即整改更换，做到横向到边，竖向到底，坚决不留死角。
3、加强各施工段、施工班组负责人安全生产管理工作，坚持管生产必须管安全“谁主管谁负责”的原则，将安全生产管理工作摆在议事日程，经常组织全体员工进行安全教育，全面提高员工的安全意识。
4、现场施工技术负责人布置生产任务的同时，一定要有针对性的布置安全技术措施，对施工班组人员进行安全技术交底，在施工过程中，施工技术人员、安全管理人员以及班组长经常检查，督促发现安全隐患及时消除。
5、加强从业人员的安全操作教育，认真遵守安全生产规章制度和安全操作规程。服从管理，正确佩戴和使用劳保用品，特种作业人员应持证上岗，严禁无证上岗作业。应该说在各级领导的关心及有关部门的大力支持下,现已处理完毕，做到不拖延、不扩大。
事故调查报告应及时向公布篇八
近日，针对玉环地区发生的一起严重事故，警方迅速展开调查，并公布了一份详尽的调查报告。作为一名市民，我对该事故感到深切的关注和反思。通过阅读调查报告，我深切感受到了安全意识的重要性，也从中汲取了许多宝贵的教训。
首先，事故的发生再次提醒我们安全无小事。据调查报告显示，该事故是由于施工方过于急于完成任务，忽视了安全监管导致的。这让我深刻认识到，无论是在工作中还是日常生活中，我们都应该时刻关注安全，切勿麻痹大意。毫无疑问，事故的发生给当事人和当地居民带来了巨大的创伤和不安。因此，我们每个人都应该树立起强烈的安全意识，不仅仅是对自己负责，更是对他人负责。
其次，事故调查报告还揭示了监管机构存在的问题。据了解，施工方在事故发生前多次收到监管部门的督促和警告，但由于监管不力，相关责任人并未受到严厉的处罚。这一点让我对监管机构的作用产生了强烈的质疑。监管机构应当时刻保持警惕，加强对各类工程和施工方的监管力度，确保安全规范得以贯彻执行。只有如此，才能避免类似事故再次发生，保护人民的生命和财产安全。
第三，事故调查报告对施工方和相关责任人提出了相应的处罚建议。我对报告中提到的惩罚措施表示赞同。在法律面前，不论身份地位如何，违法行为都应当受到严厉的处罚。只有通过坚决的制度保障和法律制裁，才能更好地维护社会的公平正义，加强监管的有效性。
其次，事故调查报告还提出了一系列的防范措施和建议。这些建议涉及到施工方、监管机构以及公众的安全意识和行为规范。例如，施工方应加强安全教育和培训，提高员工的安全意识；监管机构应加强对施工方的日常监管，做到早发现、早预防；公众应提高自身的安全意识，以及建设更加安全的社会环境。这些建议的提出对我们每个人来说都是一份宝贵的参考，我们应该积极践行，共同努力构建一个更为安全的社会。
最后，事故调查报告也令我对我个人的生活和工作提出了更高的要求。无论是作为普通市民还是从事某个行业的职业者，我们都要时刻保持警惕，遵守安全规范。要在日常生活中坚持安全意识，合理安排时间和工作，切勿过度追求利益而忽视安全。只有这样，我们才能在工作和生活中安全无忧、和谐发展。
综上所述，通过阅读玉环事故的调查报告，我深刻认识到了安全意识的重要性，监管机构的作用不可或缺，责任人应当受到严厉的处罚，安全防范和建设是我们每个人的义务。这次事故的发生给我们敲响了警钟，提醒我们要时刻保持警惕、遵守安全规范，共同努力构建一个安全、和谐的社会。
事故调查报告应及时向公布篇九
x年x月x日x时x分，位于xx市xx路xx号的xx单位发生一起起重伤害事故，造成x人死亡，直接经济损失xx万元。
此部份内容是事故调查中管理责任认定的事实根据，包括以下几方面内容：
1、事故发生单位及相干责任单位的基本情况；
2、单位及相干职员资质情况；
3、事故点事发前的不安全状态；
4、单位安全管理情况；
5、所在地政府及相干负有职责的部分的安全监管情况。
1、事故发生经过
客观地描写事故发生、抢救直至救出最后一位遇难者（或伤者）为止的整个进程。
重点描写事故演化进程中事故触发、发展、扩大的状态；场所、设施、装备、装置的变化状态；人的违章违规行为。
2、应急救济情况
简单先容事故应急救济情况，如有必要也可简单先容善后处理情况。
1、伤亡职员情况
2、事故直接经济损失
1、事故发生的缘由
（1）直接缘由
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
（2）间接缘由
主要从报告的第一部份基本情况中概括失事故单位安全管理及部分监管方面存在的缺陷。
2。事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
1、建议移送司法机关处理的责任职员；
3、建议给予行政处罚的责任单位和责任职员；
4、建议依企业内部规章制度处理的责任职员。
责任职员的责任认定按以下模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实（多条分号隔开）、负何种责任、根据何规定（条款）、建议给予何种处罚（处罚）。
责任单位的责任认定按以下模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定（条款）、建议给予行政处罚。
要针对事故发生的缘由，提出具有针对性、切实可行的避免类似事故发生的措施。应从管理、设备和职员培训等方面提出防范措施。
1、调查组的组建
包括两项内容：
（1）调查组组建文件；
2、故现场示意图
图形用a4纸按比例绘制（建议使用cad制图），具体比例根据实际情况把握。图中要反映事故现场装备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置（注明间隔尺寸）、伤亡职员位置及倒向、有关装备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和题名等要素。
3、事故直接经济损失明细
4、事故伤亡职员情况
建议以表格情势列失事故伤亡职员情况，表名为xx事故伤亡职员名单。内容包括伤亡职员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
事故调查报告应及时向公布篇十
地点：*公司氨气库东侧倒渣场。
伤者：***.男.现年35岁，外包工农用车司机，系*村人。
一、事故经过：
*年*月1*日上午10点左右，常*拉着废渣往氨气库东侧渣场倒渣时，由于倒退过多，常*随车溜下半坡、翻车、将其甩出车外，掉进灰渣堆中。被清渣人员李*救出后报告王经理，王*立即安排生产部李*、办公室樊*将其送往县医院和市二院抢救，确认为重伤。
二、事故原因分析：
1、农用车司机常*，安全意识淡薄、麻痹大意且操作技术水平较差，导致车辆下滑。在*月1*日由车间主任赵*口头通知过本人，氨气库东侧渣场危险不能再倒渣，但常*还继续往该处倒渣，是造成本次事故的主要原因。
2、分公司安全教育不够、安全监管不到位，劳务合同签定不严谨，也是造成本次事故原因之一。
3、分公司生技科虽然在会议上强调过，氨气库东侧渣场有险情不能再倒，但是此项工作责任落实不明确，监管不到位。
4、二车间主任赵*接到会议安排虽然已口头通知过常海中，但是未采取有效措施，设置明显禁止标志和障碍，现场管理不到位。
5、专职安全员现场安全监管不到位。
三、事故性质：
本次事故属责任事故。
四、责任追究及处理结果：
1、农用车司机常*，安全意识低，麻痹大意，操作失误，应负直接责任，但本人在事故中受重伤，不予追究。
2、分公司*经理是本单位安全生产第一责任人，对其罚款5000元。
3、生产*副经理监管不到位，劳务协议签定不严谨，应负监管责任，对其罚款4000元。
4、生技科李*对工作安排落实不到位，应负监管责任，对其罚款3000元，并给予行政警告处分。
5、车间主任赵*，对存在隐患未采取有效措施，应负现场管理不到位的责任，对其罚款1000元，并给予撤职处分。
6、专职安全员王*，现场监管不到位，应负现场监管责任，对其罚款1000元。
五、整改措施：
1、加强全员安全教育，牢固树立“安全第一、预防为主”的方针，深刻吸取本次事故教训，克服麻痹大意思想，提高安全防范能力。
2、对倒渣处设置明显警示标志“严禁无关人员入内”，设置安全防护设施。
3、渣场设专人管理，制定相关制度，禁止村民拾碳渣。
4、渣场周围设置铁丝网围栏。
5、渣场安装水泵、水管，防止渣物自燃。
6、严禁无关人员进入渣场。
7、修改和重新签订劳务协议。（由分公司签订）。
8、拉渣车倒渣要设钢丝绳安全防护装置。
9、协议所属车辆，车况良好，应符合车辆运行有关要求。
10、农用车司机必须持证上岗。
11、车间防尘设施要充分利用，个人防护用品必须佩带齐全。
12、严格落实安全生产责任制，职责分明，责任到人。
13、开展一次安全隐患大排查专项行动，彻底消除事故隐患，要列出隐患内容，责任要落实到人，对整改结果要报安全部。
14、加强生产现场安全监督管理，采取各种有效防范措施，杜绝类似事故发生。
15、依据《安全生产法》规定，*分公司应当设置安全管理机构，并配备专职安全管理人员（不少于3人）。
事故调查报告应及时向公布篇十一
事故调查报告是一种提供详细描述和分析某一起事故的文件。它不仅可以提供发生事故的详细信息，还可以揭示事故发生的原因和责任，以及类似事故的可能预防措施。近年来，越来越多的人开始关注事故调查报告，并从中获得启发和体会。在本文中，我们将观察事故调查报告，并分享由此带来的心得体会。
首先，观看事故调查报告让我认识到事故是可以预防的。事故调查报告详细分析了事故的起因、环境和个人行为等方面。通过仔细研究报告，我了解到事故发生往往是由于多种原因的多重因素叠加所致。例如，一个车祸可以是由于驾驶员疲劳、道路状况、天气等不利因素共同引发的。这让我意识到，通过识别和控制这些潜在风险，我们可以大大减少事故的发生。
其次，观看事故调查报告使我意识到事故带来的后果是不可忽视的。报告中往往会提到事故的直接损失，比如财产损失、人员伤亡等。但更重要的是报告中详细描述了事故对人们生活和工作的深远影响。例如，一次核事故会导致区域范围内的长期生态破坏和健康风险。这些后果不仅会对个人和家庭的生活造成困扰，还会给社会和经济带来巨大负担。观看事故调查报告，让我深感每一个人都有责任预防事故，保障自己和他人的安全。
此外，观看事故调查报告为我提供了大量的实践经验。事故调查报告不仅会梳理出事故的过程和原因，还会指出导致事故发生的各种因素。通过学习这些报告，我们可以从他人的经验中吸取教训，并应用于我们自己的生活和工作中。例如，我曾经观看过一份关于工业生产事故的调查报告。报告中详细描述了失去集中注意力和安全监管的重要性。这个教训让我在自己的工作中更加注重细节和安全措施，从而有助于提高工作效率和保障工作安全。
最后，观看事故调查报告让我明白了追求安全的重要性。事故调查报告不仅会揭示导致事故发生的原因，还会提出一系列的预防措施。这些措施涉及到个人行为、设备保养、环境管理等方方面面。通过遵循这些措施，我们能够减少事故的发生，并为自己和他人创造一个更加安全的环境。观看事故调查报告，让我深信只有不断改进和学习，我们才能真正做到安全第一。
总而言之，观看事故调查报告带给我很多启发和体会。它让我认识到事故是可以预防的，事故带来的后果是不可忽视的，它为我提供了大量的实践经验，并让我明白了追求安全的重要性。通过观看事故调查报告，我将更加珍惜自己和他人的生命，并时刻关注安全问题，以确保我们生活和工作的安全。
事故调查报告应及时向公布篇十二
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)，本起事故由厦门市安监局牵头组织市监察局、市公安局、市交通运输局和市总工会等部门组成事故调查组，并邀请厦门市人民检察院派员参与事故调查。调查组通过现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下:。
(一)事故发生经过。
20xx年10月27日00时35分许，厦门景兵物流有限公司刘迎超驾驶的闽d68158号重型半挂牵引车及闽d7235挂号重型集装箱半挂车(道路运输证仍属厦门正旸物流有限公司)，沿翔安区445县道1km+400m由西往东行驶至翔安北路与万家春路交叉路口左转弯时，与沿翔安北路由东往西行驶的闽dnp763号普通二轮摩托车相碰撞，造成摩托车上驾乘人员安宏、杨传刚2人当场死亡，陈思受伤送医于当日3时50分抢救无效死亡，两车不同程度损坏。
(二)事故救援和善后处理情况。
事故发生后，市公安局交警支队、市公安局翔安分局、翔安区安监局等部门迅速赴现场处置及救援，协调安全布控及事故勘察工作;事故中送医者抢救无效增至三人后，市政府即时启动较大道路交通事故应急救援预案，市安监局、市公安局交警支队、翔安区安监局等有关部门紧急组织指挥应急处置，查验现场。翔安分局交警大队等部门积极开展善后处理，做好事故遇难者家属安抚工作。
(一)事故发生单位基本情况。
1.厦门景兵物流有限公司成立于20xx年07月21日，注册资本:人民币500万元，20xx年07月10日取得道路运输经营许可证，证号:闽交运许可厦字350201001393号，经营范围:普通货运、货物专用运输(集装箱);法定代表人:陈景胜。注册地址:厦门市湖里区兴湖路688号，实际办公地址为厦门市湖里区寨上西路207号。
该公司拥有运输车辆11台，持证安全员1人，制定了安全生产业务操作规程、安全生产检查制度、驾驶员和车辆安全生产管理制度等安全生产管理制度，建立了安全生产责任制，根据各岗位的职责，设定了相应的安全生产管理责任。
20xx年4月20日，该公司购得闽d68158重型半挂车，二手车销售统一发标号码:00065584;20xx年4月22日，该车行驶证自厦门正旸物流有限公司过户给此公司，机动车登记证书编号:350006139987;该公司与实际车主，住址:山东省阳谷县定水镇炉里宋村124号)签订有挂靠协议。
2.厦门正旸物流有限公司成立于20xx年04月24日，注册资本:1489700美元，20xx年3月30日取得道路运输经营许可证，证号:闽交运许可厦字350201004040号，经营范围:普通货运、货物专用运输(集装箱)、货物专用运输(冷藏保鲜);法定代表人:宋福堂。地址:厦门市火炬高新区(翔安)产业区保税物流中心舫山西路1007号501室。20xx年11月21日，闽d68158重型半挂牵引车行驶证、运输证注册在该公司。
该公司拥有运输车辆12台，持证安全员1人，制定了车辆安全生产管理、安全生产业务操作规程、驾驶员行车操作规程等安全生产管理制度，建立了安全生产责任制，根据各岗位的职责，设定了相应的安全生产管理责任。
(二)当事人基本情况。
甲:--，男，系闽d68158号重型半挂牵引车及闽d7135挂号重型集装箱半挂车的驾驶人，，持准驾车型“a2”驾驶证，驾驶证号:411024197308132553;持有从业资格证，有效期至20xx年7月23日;住址:河南省许昌市鄢陵县南坞乡田庄村2组。
乙:--，男，系闽dnp763号普通二轮摩托车的驾驶人，，无摩托驾驶证;，在事故中当场死亡。
丙:--，男，系闽dnp763号普通二轮摩托车的乘员，该摩托车所有人，;，在事故中当场死亡。
丁:--，女，系闽dnp763号普通二轮摩托车的乘员;，在事故中受伤送医抢救无效死亡。
(三)事故车辆基本情况。
甲车:闽d68158号重型半挂牵引车，车辆识别代号:lfwneulb19la09952，发动机号码:51539376，登记所有人:厦门景兵物流有限公司，机动车登记证书编号:350006139987，转移登记日期:20xx年04月22日，检验有效期至20xx年4月;该车辆道路运输证业户名称仍为:厦门正旸物流有限公司，闽交运营厦字213305914号，发证日期为20xx年04月17日，车辆审验有效期至20xx年03月29日。该车经营范围:普通货运、货物专用运输(集装箱)，二级维护日期:20xx年9月6日。
乙车:闽dnp763号普通二轮摩托车，车牌型号:宝岛牌，行驶证上载明所有人:杨传刚，登记地址:厦门市翔安区马巷镇埯边村面前45号，检验有效期至20xx年12月，核定载人数:2人。
(四)当事人、事故车辆技术司法鉴定。
1.闽辉跃司鉴〔20xx〕车鉴字第1020、1021号福建辉跃司法鉴定所司法鉴定中心车辆技术鉴定报告书可以证明:闽d68158号重型半挂牵引车及闽d7235挂号重型半挂车事故前灯光系不符合gb7258-20xx《机动车运行安全技术条件》中的要求;闽dnp763号普通二轮摩托车的灯光系、转向系、制动系符合gb7258-20xx《机动车运行安全技术条件》中的要求。
2.闽辉跃司鉴〔20xx〕速鉴字第273号福建辉跃司法鉴定所司法鉴定报告书可以证明:闽d68158号重型半挂牵引车及闽d7235挂号重型半挂车事故时的行驶速度约为35.78km/h;闽dnp763号普通二轮摩托车事故时的行驶速度约为68.58km/h，属超速，超速达14.3%。
3.闽历思司鉴所〔20xx〕毒检字第1182号福建历思司法鉴定所酒精检验报告证明:送检刘迎超血样中乙醇含量为0mg/dl。
4.闽历思司鉴所〔20xx〕毒检字第1199号福建历思司法鉴定所酒精检验报告证明:送检安宏血样中乙醇含量为98.12mg/dl，属醉酒状态。
5.闽历思司鉴所〔20xx〕毒检字第014、015、016号福建历思司法鉴定所血液中毒物成分检测检验报告可以证明:杨传刚、陈思、安宏的检验结果均为阴性。
6.经交警部门现场勘察:闽d68158重型半挂牵引车及闽d7235挂号重型半挂车尾灯缺陷与事故发生不存在因果关联;事故发生时车辆为空载，。
(五)道路和交通环境。
事发路段位于厦门市翔安区县道445线1km+400m路口(翔安北路与万家春交叉路口)，t型叉路口;东往翔安大道，西往丙州大桥，北往民安大道，东西走向道路为翔安北路，双向七车道，有交通标志、标线，有中心绿化隔离带，标有车道分界线，路口设置有信号灯，发生事故时段状态为黄灯闪烁，并设置有停止线、人行横道线，设置有“限速60”的警示牌，沥青、干燥路面，夜间有路灯照明，视线正常。
本起事故共造成3人死亡，直接财产经济损失约0.2万元。
1.当事人刘迎超驾车行驶至持续黄灯闪烁的路口未注意瞭望确认安全靠路口中心左侧转弯，未注意让直行的车辆先行，其行为与本起事故的发生有直接因果关系，在本起事故中起的作用大，是造成本起事故的主要原因。
2.当事人安宏无证醉酒驾驶二轮摩托车载人超员超速未靠最右侧车道行驶至持续黄灯闪烁的路口未注意瞭望，确认安全后通过，其行为与本起事故的发生有直接因果关系，在本起事故中起的作用小，是造成本起事故的次要原因。
1.厦门景兵物流有限公司对车辆安全生产管理制度、安全生产教育和培训制度、车辆动态监控管理制度落实不到位。对闽d68158重型半挂牵引车安全管理流于形式，车辆管理不到位，未办理相关经营手续从事道路货物运输，属无《道路运输证》从事道路货物运输经营;该公司存在对从业人员管理不严，安全教育培训不到位，未与驾驶人刘迎超签订了劳动合同，未对刘迎超进行安全教育培训;该公司gps动态监控系统未录入闽d68158重型半挂车运行信息。安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位，上述问题是导致事故发生的间接原因。
2.厦门正旸物流有限公司未及时收回原配发的闽d68158重型半挂牵引车《道路运输证》，且未向原发证道路运输管理机构提出车辆转籍过户申请并交回车辆《道路运输证》。
(三)事故性质。
经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
(一)对事故相关单位的处理建议。
施有效监管，对事故发生负有责任。建议由厦门市安全生产监督管理局依法予以行政处罚。
2.厦门正旸物流有限公司在闽d68158肇事车的《机动车登记证》过户情况下，未及时收回车辆《道路运输证》，向原发证的道路运输管理机构提出过户申请并交回车辆《道路运输证》。建议由厦门市交通运输管理部门依法依规处理。
(二)对相关责任人责任认定与处理建议。
1.对肇事驾驶员的责任认定与处理建议。
(1)刘迎超，闽d68158号重型半挂牵引车驾驶员。经查，其危险驾驶行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十四条、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条之规定。当事人刘映超应承担本起事故的主要责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。
(2)安宏，闽dnp763号普通二轮摩托车驾驶员。经查，其危险驾驶行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条、第二十二条第二款、第四十二条第一款、第四十九条及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十四条第一款之规定。安宏应承担本起事故的次要责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其法律责任。
2.对相关人员的责任认定与处理建议。
xxx，男，身份证号:xxx-，厦门景兵物流有限公司法人代表，公司安全生产第一责任人，履行企业安全生产第一责任人的职责不到位，对未完成机动车过籍、过户手续的运输车辆日常安全疏于管理，对事故发生负有间接的领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关条款，建议由厦门市安全生产监督管理局依法予以行政处罚。
(一)督促运输企业扎实落实安全生产主体责任。
厦门景兵物流有限公司和厦门正旸物流有限公司要进一步落实安全生产主体责任。一是要建立健全安全生产各项规章制度，通过动态监控、车辆安全检查、隐患治理整顿等措施，有效加强对所属车辆和驾驶员的安全管理，确保各项安全生产规章制度落实到位。二是要加强对驾驶员的安全考核培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作技能，提升从业人员的安全意识和突发事件的'应急处置能力。
市区运管部门、市公安交警部门要探寻运输车辆信息共享的有效模式。市运管部门要进一步理清对本辖区的运输企业车辆过籍、过户和二级维护等相关工作程序，实现机动车异动时全过程动态监管。
(二)加强摩托车等“五小”车辆的源头管理。
各镇(街)摸清二轮摩托车、三轮摩托车、三轮农机车、拖拉机、低速载货汽车等“五小”车辆底数，建立信息台账。基层政府要发挥社区、企业和农村交通安全监管力量的作用，建立社区(村)安全协管员、企业专职安全员联系制度，通过协管员或安全员摸排车辆及相关人员、道路交通信息;针对本起事故的特点，应将非户籍暂住人员及其车辆纳入台账信息的动态管理范围。
市公安交警部门要联合镇(街)、社区(村)工作人员进村入户摸底排查，对掌握的非法改装、逾期未报废、逾期未年检、无牌无证、假证等情况，有针对性开展约束教育和处罚工作。岛外各区道交办应将摩托车等“五小”车辆的源头管理纳入道路交通综合整治提升工程的考核内容。
市公安交警部门要强化路面管控，加大违法查处。坚持集中整治与日常执勤检查相结合、定点执勤与机动巡逻检查相结合、严管重处与说服教育相结合，在社区活动、民俗活动、节假日期间重点时段，严查严处超员、不戴安全头盔、涉牌涉证等交通违法行为。
(三)大力开展道路交通安全宣传教育。
加强道路交通安全宣传教育，是提高公民道路交通安全意识的必备途径。各区政府要继续发挥镇(街)、社区(村)委会、企事业单位等基层组织的作用，结合辖区道路交通实际和特点，组织力量深入人员密集的区域、非户籍暂住人员集中的镇(街)村(居)等组织开展形式多样、百姓喜闻乐见的集中宣传、咨询活动，有针对性地提高非户籍暂住人员、摩托车驾乘人员等特定群体的交通安全意识，引导广大群众逐步养成良好的交通习惯，切实增强人民群众交通安全意识。
事故调查报告应及时向公布篇十三
近年来，各类事故频频发生，给人们的生命财产安全带来严重威胁。为了及时查明事故原因，提升事故防范意识，事故调查报告成为了必不可少的工具。最近，我有幸观看了一份事故调查报告，并从中深刻体会到了事故带来的严重后果以及事故预防的及时性的重要性。以下是我的心得体会。
首先，事故调查报告给我带来的震撼是巨大的。这份报告详细记录了一起高速公路交通事故的整个过程，以及导致事故发生的主要原因。我看到，事故发生是由于驾驶员疲劳驾驶和车辆破损引起的，并造成了多人死亡和重伤。通过观看这份报告，我深深感受到了事故对人们生命安全造成的巨大威胁，也意识到了事故防范的紧迫性和必要性。
其次，事故调查报告给我带来的启发是深刻的。报告中指出，驾驶员疲劳驾驶是导致该事故发生的主要诱因，驾驶员在长时间行驶后疲劳，无法集中注意力，导致了判断错误。而车辆破损则是加剧事故后果的直接原因，因为破损的车辆无法正常行驶，容易引发事故。这让我深思，事故往往是由于多种原因的复杂因素叠加而造成的，我们在日常生活中必须时刻保持警惕，避免疏忽导致事故的发生。
再次，事故调查报告给我带来的警示是切中要害的。观看这份报告，我发现事故造成的直接后果是严重的人员伤亡和财产损失，而间接后果则更加广泛和深远。比如，事故发生后，受伤人员和家属的心理和生活都受到了巨大的影响，车辆损坏也给交通运输带来了困扰。更重要的是，事故还会引发社会舆论的关注和公众对交通安全的担忧，影响社会稳定和经济发展。因此，事故调查报告提醒我们，必须加强事故预防和安全意识，为人们的生命财产安全提供有效保障。
最后，事故调查报告给我带来的启迪是积极的。报告中提到，事故的发生是可以预防的，只要我们采取相应的防范措施和加强管理，就能够最大限度地降低事故发生的可能性。比如，驾驶员可以合理安排驾驶时间，避免疲劳驾驶；车辆管理部门可以加强对车辆的定期检修和维护，确保车辆在良好的状态下运行。这些措施的实施需要全社会的共同努力，每个人都应该从自身做起，时刻保持安全意识，通过个人的努力，共同维护社会的安全稳定。
综上所述，观看事故调查报告给我带来了深刻的震撼和启发，也让我深刻认识到事故预防的重要性。事故不仅带来了直接的人员伤亡和财产损失，还会造成广泛的社会影响。因此，我们每个人都应该从自身做起，提高安全意识，加强事故防范措施的学习和实施，共同营造一个安全稳定的社会环境。只有这样，才能够有效避免事故的发生，保障人们的生命财产安全。
事故调查报告应及时向公布篇十四
2、时间：上午6时30分。
3、地点：深圳xx18楼楼顶。
4、情况叙述：xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。
我们已与hvc（4）进行详细讨论，并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。
操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板（见附录二的'启动电路图）。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。
附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况。
我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。
根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。
就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。
从长远来说，我们正在就使用ads组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。
姓名。
工作单位。
职务。
调查组。
职务。
调查组。
成员签字。
事故调查报告应及时向公布篇十五
20xx年4月28日八点班12点30分左右，xx煤业有限公司井下高爆4#、5#开关均出现故障不能合闸现象，副队长xxx得知情况后，立即带维修电工xxx赶到现场进行处理，在处理这一情况之前，已经由跟班电工xxx把井下供电倒为单回路运行，13点30分高爆4#、5#开关处理好并能正常合闸，此时由于怕影响生产，井下还没有恢复双回路运行。
15点时，在四点班电工入井前，副队长xxx安排四点班跟班电工xxx接班后将井下供电恢复为双回路运行。xxx到达中央变电所后，就去进行操作，刚开始不知是操作哪一台低压kbz-400开关，导致1#kbz-630总馈电开关跳闸，此时全井下低压停电，xxx立即将1#kbz-630低压开关合闸，井下恢复了供电，后来又不知是在操作哪台开关时，井下双回路高压均失电，地面变电所双回路高压均失电，查明后是鲁沟开闭所1鲁分、2鲁分均跳闸。
这次停电时间为15点22分至15点35分，共计13分钟，影响xx煤业井上下所有动力设备停止运行，通风设施终断。
1、停送电制度、倒闸制度落实不力，职工业务培训不。
到位，电工没有真正掌握供电系统技能。
2、跟班电工对井下供电系统不熟悉，供电线路模糊不清，导致误操作。
3、安全生产责任制落实不到位，跟班电工安全意识不强，操作内容不清晰便去操作。
为了坚持事故处理的“四不放过”原则，不让类似事故重复发生，特做以下安全防范措施。
1、事故原因未查清不放过。
针对这次事故的.发生，对跟班电工xxx进行教育，写出事故经过和书面检查，问题查不清不得上班。
3、事故责任人和周围群众没有受到教育不放过。
加强对机电队所有职工的业务培训工作，提高职工的安全意识和技术水平，严格落实电工岗位责任制及其他各种供电系统管理制度。
4、事故制定的切实可行的整改措施未落实不放过加强电气设备管理，消除不安隐患，加强对井下各台设备的保护试验制度，发现问题及时处理，做到保护灵敏可靠。
杜绝各种违章行为和误操作，制定严格的操作程序，认真检查开源煤业供电系统井上下设备，发现隐患，及时处理。
xx煤业机电部20xx年4月30日。
事故调查报告应及时向公布篇十六
3月28日18时08分左右，xx公司耒阳环境分公司在清理#6灰库时，发生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接经济损失120万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和耒阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（耒政办通字[2007]22号）规定，由耒阳市安全生产监督管理局牵头组建了xx公司耒阳环境分公司“3·28”坍塌事故联合调查组，调查组由市安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会组成。邀请了市人民检察院派人参加。
联合调查组通过调查，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，对事故责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：
（一）事故发生时间：20xx年3月28日18时08分。
（二）事故发生单位：耒阳市宏峰土方工程有限公司。
（三）事故发生地点：耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号（xx公司耒阳环境分公司#6灰库）。
（四）事故类别：坍塌事故。
（五）伤亡人数：死亡1人。
（六）直接经济损失：120万元。
（一）事故相关单位基本情况。
1、xx公司耒阳环境分公司，为有限责任公司分公司，营业场所：耒阳市水东江街道办事处电厂居委会振兴路185号。负责人：侯昊。公司成立于2008年1月17日，营业期限：长期。企业营业执照注册号：xx，经营范围：环保及节能新技术、新产品和新能源的研究、开发及应用推广服务；粉煤灰产品、脱硫副产品的研究、开发、销售和相关的技术服务；发电设备的安装、检修及技术咨询和其他劳动服务，蒸压加气混凝土砌块的生产与销售。公司组织机构代码：xx，机构类型：企业非法人，有效期：自2015年4月14日至2019年4月13日，由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。公司共有员工15人，下设办公室、计划部、市场部、加砌块砖厂、粉煤灰生产部，主要业务：固体废弃物（灰、渣、脱硫石膏）的综合利用，蒸压加气混凝土砌块的生产与销售，2015年公司完成粉煤灰销量296943.9吨，石膏销量4.51万吨，完成炉渣销售收入xxx万元，加气砌块砖年生产10.3万立方，销售10.23万立方，库存2000立方，全年实现销售收入xx万元。
2、耒阳市宏峰土方工程有限公司，为有限责任公司，注册号：430481000010750，公司住所：耒阳市水东江街道办事处桥头居委会8组。法定代表人：伍永匡，注册资本：人民币伍拾万元整，公司成立于2005年11月29日，营业期限：自2005年11月29日至2025年11月28日，经营范围：土方工程施工、装卸搬运、沟道清挖、房屋修缮、保温维修、卫生清扫服务，建材销售。公司组织机构代码：78285758—5，有效期：自2015年5月15日至2019年5月14日，由湖南省耒阳市质量技术监督局颁发。
（二）事故灰库情况及工作流程。#6号灰库为细灰/二级粉煤灰库，于2008年11月建成投产，钢筋混凝土结构，总高25米，存灰库底距一楼地面高10米，直径12米，壁厚40厘米，灰库可容灰1469立方米。燃煤发电粉煤灰产生的流程：市场采购的原煤通过皮带输送至电厂锅炉的制粉系统，将原煤制成煤粉，再送电厂锅炉炉膛内燃烧，煤粉燃烧尽之后，大部分粗渣通过炉膛底部灰渣系统输送至渣场或综合利用；另一部分细灰随烟道排至除尘器进行烟气分离，分离出的气体经过脱硫和脱硝后排入大气。而从除尘器分离出粉煤灰经过分选装置，分选为一级灰和二级灰，一级灰输送至#5灰库，二级灰送入#6灰库，再由灰库底部输灰管输入灰罐车进入市场。
（三）承发包情况。20xx年3月21日，xx公司耒阳环境分公司与耒阳市宏峰土方工程有限公司签订#6灰库清库工程合同，合同编号：ln—bj—ythb—20xxgc—0007，采取包工包料、总价包干方式承包#6灰库清库工程，签订了安全协议，约定工程地点：xx公司生产区域；开工日期：20xx年3月24日；竣工日期：20xx年4月31日；合同价款：肆万伍仟玖佰柒拾玖元整。工程内容：人工在灰库底开放灰孔，库内灰自然放出用汽车接装，不能自然放出的灰，人工进入库内辅助清理，包括用人工撬松结块灰、凿除粘结底壁的灰，使灰库内壁、底面无粘附灰，显出本面，工程预计清灰600吨，用汽车运到指定地点。
20xx年3月28日14时30分左右，耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡带领伍永军、陆运生、伍建国、梁先庆来到xx公司耒阳环境分公司#6灰库施工现场，伍永匡先上到#6灰库库顶，打开进出人孔和通气孔，用绳子吊一只公鸡放进灰库，半小时后，把公鸡拉上来，发现公鸡没有什么异常反应。伍永匡认为可以开始作业了，就让人先把清灰工具吊下去，打开风机，然后派伍永军首先下去清灰。伍永军头戴矿灯矿帽，嘴上戴防尘口罩，身穿工作服，手戴帆布手套，身上套好安全绳沿库内壁钢梯爬下去，到#6灰库里面清灰作业。按照清灰作业时间每次不超过15分钟的规定，伍永军、陆运生、伍建国依次轮流进入#6灰库进行清灰作业。一轮过后，因伍永军有清灰工作经验，而陆运生、伍建国两人对清灰工作不是很熟练，所以，接下来一直是伍永军一个人下去清灰，只是每次清15分钟后，上来休息一会再下去。伍永匡和梁先庆在上面进行现场监护并拉好安全绳。17时50分，伍建国提出自己再下去清一次，伍永匡同意让他下去了，18时05分，伍永匡叫他出来，伍建国应了一声，2—3分钟后，伍永匡见人还没出来，就又在上面喊他出来，这时没听到伍建国应答，库内无灯，拉安全绳又拉不动，伍永匡就派伍永军下去看一下情况。伍永军下去后发现安全绳卡钩已解掉，挂在钢梯上，没看见伍建国的人，只看到一截保险绳露在外面，伍永军赶紧把保险绳和卡钩套在一起，然后叫上面的人拉，他在里面扒灰，想把伍建国弄出来，扒开灰后，看到伍建国手里拿着扒子，头朝灰库壁，脚朝漏斗，俯卧在灰里。但因周边的灰总在垮，上面拉绳的人也拉不动，所以一直没能把伍建国弄出来。伍永匡马上拨打了120急救电话，并电话报告了曹建慧（甲方安全员）。后来，现场救援人员把灰库底漏斗强行拆掉，18时50分左右，伍建国顺着漏孔滑了出来，现场人员立刻把伍建国抬到120急救车上，送往耒阳市人民医院抢救，20时00分左右，伍建国经耒阳市人民医院抢救无效死亡。
（一）事故的直接原因。
1、死者伍建国为清灰方便，违反操作规程，擅自解掉身上的安全绳，在灰库里进行清灰作业，把自己置于无安全防护状态。
2、作业场所为密闭有限空间，尘雾弥漫，人在里面作业视线受到很大影响，对作业周边情况看不太清楚。
3、作业场所内地面到处都是粉煤灰，粉煤灰为细小颗粒状物体，松散分布地面，人在这样的斜坡地面行走，容易滑倒。
4、作业场所内粉煤灰大量堆积，有的表层还形成了板结层，但很不稳固，在受到外力作用下，容易引起坍塌。
由于以上原因，伍建国作业15分钟后返回时，在斜面上突然滑倒，滑进下方松散粉煤灰中，周边堆积的粉煤灰不断坍塌，把伍建国掩埋，导致其窒息身亡。
（二）事故的间接原因。
1、安全教育不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡本人文化程度有限（小学文化），没有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对公司员工的安全教育培训都是以口头形式进行的，致使员工安全生产意识不强，对违规作业认识不够，对违规作业可能带来的严重后果预想不足。
2、安全制度不到位。耒阳市宏峰土方工程有限公司负责人伍永匡没有学习《安全生产法》等法律法规，没有组织制订本单位安全生产规章制度和操作规程，公司无安全管理制度，安全管理混乱无序。
3、安全监护不到位。作业场所内没装防爆灯，现场监护人员没带照明灯具，无法观察作业人员是否正确系好安全绳，现场监护不力。
4、安全措施不落实。耒阳市宏峰土方工程有限公司制订了#6灰库清库安全措施，其中要求清灰作业人员必须身体健康，无高血压、心脏病等病症，年龄不得超过45岁。但实际却没有按要求落实，这次事故中死者伍建国已58岁。由于年龄过大，经过15分钟重体力劳动后全身乏力，滑倒后无力挣扎出粉煤灰堆，导致事故的发生。
（三）事故性质。
经调查认定，xx公司耒阳环境分公司“3·28”坍塌事故是一起责任事故。
（一）建议免予追究责任的个人。
伍建国，安全意识淡薄，违反操作规程作业，在灰库清灰作业时擅自违规解掉身上的安全绳，滑倒在粉煤灰中，被灰掩埋，造成窒息身亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）建议给予行政处罚的单位。
耒阳市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位，员工安全生产意识淡薄，对违规作业思想认识上不够重视；施工现场安全管理不严格，未及时发现违规作业行为并予以制止和纠正，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的人员。
伍永匡。男，45岁，耒阳市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责，公司安全生产责任机制不健全，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，导致发生“3.28”窒息事故。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由耒阳市安全生产监督管理局依法对其作出行政处罚。
（一）耒阳市宏峰土方工程有限公司要立即开展安全隐患排查整治活动，全面排查安全隐患，坚决做到不留余地、不留后患、不留死角，对发现的事故隐患，要采取坚决有力措施整改到位。建立健全各项安全管理制度和操作规程，并教育和督促员工认真落实，对违规作业行为，一定要严格禁止，凡涉及高处作业、特种作业等作业，现场一定要有专人监护，认真履行高危作业管理制度并严格执行到位，杜绝一切“三违”行为，防止类似事故的发生。
（二）耒阳市宏峰土方工程有限公司要加强安全生产管理，认真按照相关法律、法规及行业规定要求，落实安全生产制度。公司相关负责人要认真反思这次事故的惨痛教训，切实转变工作作风，增强全体员工安全生产意识，增强安全生产责任心，深入作业现场，全面排查事故隐患。增强安全生产事故应急演练，并按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第xx号）的要求，建立健全安全生产事故隐患排查治理等各项制度，采取有效措施，狠抓落实。
（三）强化安全教育和培训，提高员工队伍整体素质。耒阳市宏峰土方工程有限公司要进一步加强安全培训教育工作，强化员工的安全教育培训，开展高危作业人员知识专项培训教育，加强对违规作业危害的宣传教育，增强从业人员的自我防护和安全意识，特别要对新上岗的临时工、合同工等进行强制性安全培训，做到先培训、后上岗，保证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急所需的知识和技能后，方能安排上岗作业。
（四）xx公司要加强外包工程监管，指定专人负责，严格细致审查承包单位的安全措施，并严格督促承包单位认真抓好措施落实；同时，要加强工程现场监督检查，对所有外包工程的施工现场，做到始终有人在现场监督检查，及时发现和纠正各种“三违”行为，消除安全隐患，杜绝事故发生。
