医疗质量管理工作自查自纠报告范文2篇
自查自纠有助于个体发现自身存在的问题和不足，提高自我认知和自我管理能力，促进个人成长和进步。通过不断的自我审视和改进，个人可以不断完善自己，实现个人成长，下面小编在这里为大家精心整理了几篇医疗质量管理工作自查自纠报告范文，希望对同学们有所帮助，仅供参考。
医疗质量管理工作自查自纠报告范文1
根据xxx卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：
一、存在问题：
（一）某些医疗管理制度还有落实不到位
个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象
个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。
（三）住院病历书写中还存在的问题。
1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。
2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。
3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
二、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之
一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。
3、加强病案质量的管理。
在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培
训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。
（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。 根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
xxxx医院xxxx
医疗质量管理工作自查自纠报告范文2
XXXX区卫健局：
根据市里检查兄弟医疗机构产生的问题，运动医院领导班子高度重视，针对21类55个共性问题，为全面提升医疗质量，医院组织各有关部门进行了自查自纠，现将具体情况汇报如下，不当之处，请批评指正。
（一）医疗机构部署行动情况方面。医院尚未制定全面提升医疗质量行动实施方案。
整改计划：本周五之前完成XXXX医院全面提升医疗质量行动实施方案。
整改时限：一周内完善。
责任科室：XXXX。责任人：XXXX
（二）健全医疗质量管理体系和优化质量安全工作机制方面。
医院设立了院长担任主任委员的医疗质量管理委员会，每月召开医疗质量管理委员会的专题会议，研究部署医疗质量安全管理工作。各科室成立了由科主任担任组长的科室质量与安全管理领导小组，严格落实各部门各临床科室及医技科室主要负责人每月召开的专门会议，研究本部门本科室医疗质量安全工作。下一步需加强全面质量管理上下功夫。
整改计划：每月对照《医疗机构行业安全专项整治现场审查表》逐一自查自纠，按照全面质量管理的要求完善《质控简报》，对存在的问题进行在院周会上通报并提出整改的时间表。坚持每月召开医疗质量管理委员会的专题会议，研究部署医疗质量安全管理工作，规范记录会议纪要。督促各部门各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门本科室医疗质量安全工作。
整改时限：一月内完善，长期坚持。
责任科室：XXXX。责任人：XXXX
（三）完善质量安全管理制度方面。
1、医院正组织职能科室对部分制度进行修订完善。
2、核心制度落实情况。三级查房制度存在的问题，个别医生存在对住院病人的病史病情治疗情况未进行深入全面分析，反映不出上级医师的水平缺少实质内涵，内容雷同，上级医师对查房记录的审签不及时；会诊制度存在问题，会诊单书写简单；部分交接班记录书写不及时，内容简单，重点不突出，有漏签名现象。疑难病例讨论制度需进一步完善。
整改计划：1、根据上级卫健部门的要求不断完善修订医院管理各项制度制度。2、严格十八项核心制度的培训落实。规范三级查房制度的落实，对住院病人的病史病情治疗情况进行深入全面分析，充分反映上级医师的水平和实质内涵，严格上级医师对查房记录的审签及时规范；规范会诊制度和交接班记录的书写；完善疑难病例讨论制度。
整改时限：一月内完善，长期坚持。
责任科室：XXXX。责任人：XXXX
（四）落实国家质量安全改进目标方面。进一步落实国家医疗质量安全改进目标，对项目项目分工，各牵头科室进行监督跟进。
整改时限：一月内完善，长期坚持。
责任科室：XXXX。责任人：XXXX
（五）规范医疗技术管理方面。
1、医疗技术和诊疗项目临床应用清单未按规定公开，手术分级管理目录未根据医院实际情况进行管理和修订，未对开展医疗技术，特别是手术进行质量评估分析，医师档案内的相关资料不齐全，手术医师资质与授权管理制度落实不足，难以体现动态管理过程。手术分级管理制度更新不及时，流程不规范，三四级手术未做到逐项授权，4级手术前未严格落实多学科讨论。2、新技术新项目准入制度未严格落实。新技术新项目开展前评估工作不足。
整改计划：1、医疗技术和诊疗项目临床应用清单尽快按规定公开。2、手术分级管理目录根据医院实际情况进行管理和修订，对开展医疗技术，特别是手术进行质量评估分析。3、医师档案内的相关资料尽快补充完善齐全。4、手术医师资质与授权管理制度尽快落实，以体现动态管理过程。5、新技术新项目准入制度严格落实。新技术新项目开展前评充分估。
整改时限：一月内完善，长期坚持。
责任科室：XXXX。责任人：XXXX
（六）开具证明文书管理情况。
整改计划：1、要求医院各项证明书写规范，内容详细，登记全面。2、医院相关证明管理资料及时更新。
整改时限：一月内完善，长期坚持。
责任科室：XXXX。责任人：XXXX
（七）提升急诊质量方面。目前我院尚未开展急诊急救工作。
整改计划：下一步医院将逐步完善绿色通道文件管理，配备必要的合格的急诊人员，按照山东省急诊科建设与管理指南的要求，满足正常值班需求。医院急救车、急救药品按要求配备，配齐车载抢救设备。
整改时限：一月内完善，长期坚持。
责任科室：XXXX。责任人：XXXX
（八）改善门诊质量方面。
1、医院门诊抢救车配备药物器械不全，无供氧设备，无气道管理设备，医院无门诊抢救预案及抢救药品设施。2、门诊病历书写简单，预检分诊制度落实不到位。
整改计划：1、尽快完善门诊抢救车配备药物器械、供氧设备、气道管理设备2、尽快完善门诊抢救预案及抢救药品设施。3、加强门诊病历书写的培训和预检分诊制度落实。
整改时限：一月内完善，长期坚持。
责任科室：XXXX。责任人：XXXX
（九）日间诊疗质量管理情况。我院暂未开展日间手术。
（十）手术分级管理目录，手术授权管理，手术安全保障方面
1.手术分级管理目录不全
整改时限：一周内完善，长期坚持。
责任科室：XXXX。责任人：XXXX
（十一）医疗质量安全不良事件报告情况。药品不良反应、医疗相关不良事件上报较少，无法起到改进医疗质量的目的。
整改计划：加强药品不良反应、医疗相关不良事件上报的培训和管理，起到改进医疗质量的目的。
整改时限：长期坚持。
责任科室：XXXX。责任人：XXXX
（十二）医疗设备设施定期巡检方面。
整改计划：加强部分床旁检验设备，如便携式床旁血糖检测仪等，日常监测和室间质控统一规范。
整改时限：长期坚持。
责任科室：xxxx。责任人：xxxx
（十三）质控中心的支持情况。我院无挂靠的质控中心。
（十四）病历书写方面。门诊电子病历病例内容书写简单，住院病历中存在复制粘贴问题，违反病历书写基本规范的情况。病历中相关核心制度要求记录不完善。
整改计划：加强病历书写基本规范和十八项核心制度的培训。严禁复制粘贴问题，严禁篡改病历记录时间。病历记录，病程记录按规定及时书写记录等。病历中相关核心制度记录完善。
整改时限：逐步完善，长期坚持。
责任科室：XXXX。责任人：XXXX
（十五）病历内涵质量方面。（1）部分病历缺乏内涵分析归纳和总结，无法体现病情变化及诊 疗思路。（2）检查检验用药部分无合理分析（3）心电图报告无医师签字（4）住院通知单无医保及住院确认签章。
整改计划：加强病历书写基本规范、十八项核心制度、三基三严的培训。
整改时限：逐步完善，长期坚持。
责任科室：XXXX。责任人XXXX
（十六）合理使用药品耗材方面。(1)无药品引进备选制度。（2）未成立处方工作小组，处方审核方面工作欠规范（3）易混淆药品无警示标示（4）高警示药品管理有待加强，（王云芳）
整改时限：立即整改，长期坚持。
责任科室：XXX责任人：XXX
（十七）护理核心制度落实及质量管理方面。部分核心制度如分级护理制度、查处制度，医疗质量安全不良事件管理制度，还未能按照最新国家下发的有关行业标准文件及医疗质量安全核心制度的事宜进行修订，（1）病情护理病理记录不能体现专科特点，内涵不足，（2）护理质量监测指标不统一，信息化程度低，指标数据反馈追踪困难。（3）部分护理人员缺乏持续质量改进意识，不能利用改进工具对不良事件进行整改，分析不良事件时未找出真正原因。（4）临床科室的血血糖仪的室间自控。
整改时限：立即整改，长期坚持。
责任科室：XXXX。责任人：XXXX
（十八）院感制度落实情况和医疗机构医废管理情况。（1）消毒液配制不及时（2）锐器盒使用不规范（3）开启的棉签未写开启时间（4）医疗废物运送不规范
整改时限：立即整改，长期坚持。
责任科室：XXXX。责任人：XXXX
XXXX医院
2024年X月25日
