履约担保书由谁开具(精选8篇)
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履约担保书由谁开具篇一
委托人：_____________。
地址：_________________。
受托银行：_____________。
地址：_____________。
委托人_____________依照《中国人民建设银行担保业务暂行办法》向受托银行_____________申请出具人民币保函，受托银行同意出具此项保函。
双方就有关事项签订协议。
一、受托银行出具有(无)条件不可撤销的保函，受益人为_____________，担保金额_____________元人民币。
二、保函自受益人接受之日起生效，截止日期为________________年_______________月_______________日。
三、委托人在受托银行开立保证金存款户，帐号_____________，并一次存入_____________元人民币。
该存款只用于支付受益人的索赔。
四、委托人不能在受托银行出具保函前存足保证金的，委托人由具有企业法人资格的________________提供第三方反担保，受益人为_____________(受托银行)，担保额度为_____________元。
委托人不能按期归还贷款本息由受托银行代替偿还本息时，_____________(反担保人)应代委托人归还受托行所垫资金。
受托银行出具保函之前，委托人以可转让的自有资产________________元(其中企业债券________________元，金融债券________________元，国库券_____________元)作为抵押，当委托人不能按期归还贷款本息由受托银行代偿还本息后，受托银行有权按约定将抵押财产折价或变卖，并从变卖抵押财产的价款中优先受偿。
第三方反担保金额、抵押资产现值合计不低于受托银行出具的保函金额。
五、保函有效期内，受益人凭保函和证明其与委托人债务关系的文件，有权要求受托银行从委托人存款中划付应付款项。
受托银行审查无误后通知委托人并从委托人结算保证金存款账户划付。
保证金存款户不足支付的，可从委托人其他存款户支付。
六、委托人存款不足支付的，由受托银行垫付。
委托人应在接到受托银行通知后30日内归还垫款。
受托银行对垫付款项按建设银行其他贷款计收利息。
超过30日不还，加收20%利息。
七、委托人按担保金额的_____________‰_____________(年)支付保费，共计_____________元人民币。
保证费在每年_______________月_______________日交纳。
如过期不交，受托银行有权从委托人的存款中划拨。
八、本协议自________________年_______________月_______________日生效，双方义务履行完毕后生效。
九、本协议一式二份，委托人和受托银行各执一份。
十、本协议未尽事宜依照《中国人民建设银行担保业务暂行办法》办理。
履约担保书由谁开具篇二
(当可以获得拟定的履约担保人相关信息时，香港政府保留作出进一步修改的权力)
本履约担保书于xx年______月_______日由以下双方共同签订:
(2)香港特别行政区政府(以下称为"政府")。
鉴于：
(a)政府按照招标文件(招标编号：/)的条款与条件就政府停车场的管理、运营和维护任务进行招标，且担保人或单个担保人已阅读并理解上述条款。
(b) [填写中标方名称](以下称为"承包人")已就上述招标进行投标;政府愿意在担保人按以下条款与其签订履约担保书的前提下接受其投标。
现基于以上前提，双方约定如下：
1.(a)除于此处明确定义或重新定义，或文意另有所指，上述招标文件(以下称"合约")第三部分中使用或定义的所有词语和表述在本合约中有相同意义。出具银行保函的担保行(按照本招标文件第三部分合约的定义)须于此处被称为"担保行"。
(b)本合约中参考的所有条例和规定都应被视作包含依法重新制定或修改的该条例和规定，并具有大致相同的法律效力，但文意另有所指的除外。
(c)单数形式的词汇应包含复数含义，表示阳性的词汇应包含阴性或中性含义，表示人的词汇亦包含企业和公司含义，反之亦然。
(d)除非另作说明，参考条款是指参考本合约的条款。
(e)本合约中担保人对其作出的每项陈述、担保、声明、协议、允诺和契约及其义务须承担连带责任，或应被视作由其连带作出，且对其有连带的约束力。
第一部分—招标条款(附录e)
2. (a)按照承包人的要求，所有担保人(或单个担保人)作为连续担保的担保人以及第一债务人，特此向[以承担共同连带责任方式]向政府作出不可撤销且无条件的保证，保证其按时适当地履行本合约中的所有义务。
(b)所有担保人(或单个担保人)特此[以承担共同连带责任方式]向政府作出以下不可撤销且无条件的保证和许诺：
(1)所有担保人(或单个担保人)确保承包人始终按时适当地履行本合约中的义务;
(2)若承包人在政府或其正式授权代表号召之后仍未能履行本合约的义务，或承包人违反本合约中的任何条款和条件，抑或在政府有合理理由认为承包人不可能履行合约的义务和承诺的情况下，政府可将以上情况以书面形式通知所有担保人(或任何一个担保人)。政府向所有担保人(或任何一个担保人)发出以上通知后，所有担保人(或单个担保人)须被视为已担负本合约所含或与本合约相关的所有义务，无论合约所含条款、条件和约定是否由所有担保人共同作出还是由单个担保人单独作出。上述政府通知为最终通知，且对所有担保人都有约束力。
(c )所有担保人(或单个担保人)知悉若其未能履行、忽略或拒绝履行以上2(a)和2(b)款的义务，或所有担保人(或任何一个担保人)在任何时候(按照上述条款)被视为已担负本合约的义务而其未能履行、忽略或拒绝履行该义务，政府有权向香港法庭申请采取强制令，以声明所有担保人(或单个担保人)负有上述义务，并强制命令其明确履行以下合约义务。
3.(a)所有担保人(或单个担保人)同意并知悉对由于其未能履行、忽略或拒绝履行上述条款2的义务而产生且使政府遭受的一切损失、费用及支出，政府可要求其全面赔偿其损失，但政府以第一受偿人的身份按照条款2(c)所述申请强制令的权力不受影响。在不限制上述条款的条件下，若所有担保人(或任何一个担保人)未能按照上述条款2履行、忽略或拒绝履行义务，政府在其未能履行义务后可选择向承包人或其它第三方支付费用以确保合约义务得到履行，所有承包人(或单个承包人)须在合理时间内对政府作出以上费用的损失补偿。
(b)政府有权以第一受偿人的身份就其损失向担保人索偿(无需申请上述强制令)或用以代替强制令(在政府申请强制令但法庭拒绝执行的情况下)。
第一部分—招标条款(附录e)
4.时间是本履约担保书的要件。
(a)所有担保人(或单个担保人)特此保证在任何时候发生下列任一事件不会对其在本履约担保书中的义务、责任和保证造成负面影响或损害，无论以下事件发生前其是否得到通知和得到其同意。
(5)承包人对本合约中部分或全部义务的转让，进行债务变更或分包，不论该转让、债务变更或分包行为是否已得到同意;第一部分—招标条款(附录e)
(7)任何时候对本合约或银行保函的中止、终止、修改、变更、债务变更或增补;
(8)在不妨害上述规定的普遍性的条件下，任何在缺少本条款的情况下将可能构成或引起普通法上的或衡平法上的所有担保人(或单个担保人)的撤销或针对其的抗辩及免除其义务的事实或事件(无论该事实或是否与上述事件相似)。
6.(a)所有担保人(或单个担保人)特此向政府作出以下表述及保证：
[(1)其为一家按照香港特别行政区法律正式组建的有效存在的有限责任公司;
(3)所有担保人(或单个担保人)按照香港特别行政区所有适用法律法规交付、执行本履约担保书及履行其义务，并得到所有担保人(或单个担保人)
(4)所有担保人(或单个担保人)对本履约担保书的交付、执行或是遵守履行
其以下义务都不会：
(b)违反约束所有担保人(或任何一个担保人)或任何属于其的资产的合约限制条款;或
(d)造成或强迫造成所有担保人(或任何一个担保人)的全部或部分现在或将来的财产、资产和收入的留置、收费、实行担保物权或其它抵押，但此处另有说明的除外。
(9)政府提供的关于担保人的所有文件中的信息在所有实质性方面是真实准确的，其中的意见和预测(如果存在的话)是以合理的方式作出并真实记载的;同时不存在关于担保人的此类实质性事实：该事实将影响合理一方信任与本履约担保书条款相似、且尚未透露给政府之条款的意愿。
(b)所有担保人(或单个担保人)向政府作出以下承诺：
(2)所有担保人(或单个担保人)尽力或委托他人取得各项允诺和批准，尽力完成或委托他人完成所有其它其继续适当履行以下担保人义务所必需或必要的事项。
7. (a)本履约担保书的每项通知、请求、要求、指示或其它沟通事项须以书面方式发出，但可以信件或传真发出。
( b )本履约担保书的每项通知、请求、要求、指示或其它沟通事项，若以信件发出，应发送至以下另一方的'地址或另一方之前告知的其它地址;若以传真发出，应发送至以下传真：
(1)香港政府(交通部作为代表)
地址：香港湾仔告士打道7号入境事务大楼41层
收件人：交通部官员
传真号码：(852) 2827 0759
(2)担保人：_________________
地址：
收件人：
传真号码：
(c)除本履约担保书另作说明外，每项通知、请求、要求、指示或其它沟通事项都应被视为已经由担保人收到，若在发布日由传真发送(须传送报告作证明)(若发送日为星期六、星期日或香港公共节日，则应视为于发布日的下一个工作日收到);若由邮寄发送，应视为在完成投递后的七十二(72)个小时内收到;若由专人发送，则应视为在实际交付时收到。
8.本履约担保书之条款不得以口头形式作出修改、放弃、解除或终止，仅可在得到政府批准的书面协议后方能作出。
9.政府未能或延期行使、执行以下任何权力或权利都不应视为放弃以上权力或权力，且政府单独或部分行使、执行任何权力或权利都不影响其行使、执行该权力或权力，亦不影响其行使、执行其它权利或权力。本担保书提供的权力或补偿为累积权力或补偿，不排斥法律规定的任何权力或补偿。
10.本履约担保书中按照任何具有司法管辖权的法院适用法律须被禁止、判定非法或
不可执行的条款应按照该法律的要求在尽可能不修改剩余条款的情况下脱离本履约担保书并被判定无效。当该适用法律的条款被撤销，本履约担保书当事双方可据此在该法律允许的最大范围内撤销上述条款以使本履约担保书按照其条款成为有效、有约束力且可执行的协议。
11.(a)本履约担保书及其当事双方的权力和义务应适用香港特别行政区法律，且依照该法律作出全面解释，当事双方据此向香港法院申请非专属管辖权，且该申请不可撤销。
(b)担保人向香港法院的管辖权申请不应限制政府在任何其它对所有担保人(或单个担保人)拥有、主张或接受司法管辖权的法院对所有担保人(或单个担保人)提起诉讼;无论是否同时进行，在一个或多个司法管辖区内提起的诉讼不影响在其它司法管辖权内提起的诉讼。
由其作出与本履约担保书相关的任何在香港法院提出之诉讼的接受送达，政府保留以法律允许的其它方式向所有担保人或任何一个担保人递送传票的权力。
12.担保人须[以共同连带责任方式]赔偿政府因提起与本履约担保书相关的诉讼而承担的所有合理损失及费用(包括律师费)。
本履约担保书已在以上出现的第一个日期得到适当执行，特此证明。
履约担保书由谁开具篇三
地址：_________。
受托银行：_________。
地址：_________。
委托人_________依照《中国人民建设银行担保业务暂行办法》向受托银行_________申请出具人民币保函，受托银行同意出具此项保函。双方就有关事项签订协议。
一、受托银行出具有(无)条件不可撤销的保函，受益人为_________，担保金额_________元人民币。
二、保函自受益人接受之日起生效，截止日期为_________年_________月_________日。
三、委托人在受托银行开立保证金存款户，帐号_________，并一次存入_________元人民币。该存款只用于支付受益人的索赔。
四、委托人不能在受托银行出具保函前存足保证金的，委托人由具有企业法人资格的_________提供第三方反担保，受益人为_________(受托银行)，担保额度为_________元。委托人不能按期归还贷款本息由受托银行代替偿还本息时，_________(反担保人)应代委托人归还受托行所垫资金。
受托银行出具保函之前，委托人以可转让的自有资产_________元(其中企业债券_________元，金融债券_________元，国库券_________元)作为抵押，当委托人不能按期归还贷款本息由受托银行代偿还本息后，受托银行有权按约定将抵押财产折价或变卖，并从变卖抵押财产的价款中优先受偿。
第三方反担保金额、抵押资产现值合计不低于受托银行出具的保函金额。
五、保函有效期内，受益人凭保函和证明其与委托人债务关系的文件，有权要求受托银行从委托人存款中划付应付款项。受托银行审查无误后通知委托人并从委托人结算保证金存款帐户划付。保证金存款户不足支付的，可从委托人其他存款户支付。
六、委托人存款不足支付的，由受托银行垫付。委托人应在接到受托银行通知后30日内归还垫款。受托银行对垫付款项按建设银行其他贷款计收利息。超过30日不还，加收20%利息。
七、委托人按担保金额的_________‰×_________(年)支付保费，共计_________元人民币。保证费在每年_________月_________日交纳。如过期不交，受托银行有权从委托人的存款中划拨。
八、本协议自_________年_________月_________日生效，双方义务履行完毕后生效。
九、本协议一式二份，委托人和受托银行各执一份。
十、本协议未尽事宜依照《中国人民建设银行担保业务暂行办法》办理。
履约担保书由谁开具篇四
甲方：
住所：
公民身份号码：
联系电话：
乙方：
住所：
公民身份号码：
联系电话：
丙方：
住所：
公民身份号码：
联系电话：
甲、乙、丙三方在平等、自愿、合法的基础上，根据《担保法》《合同法》《民法总则》等相关法律的规定乙方就甲方与丙方于#年#月#日签订的x合同(合同编号：)提供履约担保，经友好协商达成如下担保条款：
一、被担保的主债权种类、数额。
上述主合同项下丙方未在约定期限内配合甲方办理不动产转移登记手续，不履行主合同约定的义务，丙方违约以致解除合同产生的合同之债。
二、债务人履行债务期限。
上述主合同约定丙方将合同所涉房屋转移登记期届满，丙方未将合同所涉房屋转移登记至甲方名下，甲方通知(包括但不限于微信、短信、电话、书面通知)丙方解除合同，自丙方收到通知之日起应当返还购房款并按照主合同约定承担违约责任。
三、保证方式。
乙方承担连带责任担保。
四、保证担保范围。
乙方对解除主合同时丙方应当返还甲方的购房款###元及丙方违约应当支付的违约金、甲方律师代理费承担担保责任。
五、保证期限。
自主合同解除，甲方与丙方债权债务关系确定之日起两年。
六、乙方权利。
本合同签订后，甲方向乙方支付履约担保费壹万元(小写：元)，乙方向甲方出具收条。
七、其他。
若因本合同发生争议，三方均可向市人民法院提起诉讼。
本合同一式三份，自各方签字捺印之日起生效，甲、乙、丙三方各执一份，各份具有同等效力。
甲方：乙方：丙方：
日期：日期：日期：
履约担保书由谁开具篇五
委托保证人(承包商，以下称甲方)：
住所：
法定代表人：
电话：传真：
保证人(以下称乙方)：
住所：
法定代表人：
电话：传真：
鉴于甲方与(以下简称业主)就项目于年月日签订编号为的《建设工程施工合同》(以下简称主合同)，乙方接受甲方的委托，同意为甲方以保证方式向业主提供工程履约担保。甲乙双方经协商一致，订立本合同。
第一条定义。
本合同所称工程履约担保是指，乙方向业主保证，当甲方未按照主合同的约定履行主合同义务给业主造成损失时，由乙方按照本合同约定承担保证责任的行为。
第二条保证的范围及保证金额。
2.1乙方保证的范围是甲方未履行主合同约定的义务，给业主造成的实际损失。
2.2乙方保证的金额是主合同约定的合同总价款的%，数额最高不超过人民币元(大写：)。
第三条保证的方式及保证期间。
3.1乙方保证的方式为：连带责任保证。
3.2乙方保证的期间为：自本合同生效之日起至主合同约定的工程竣工日期后日内。
3.3甲方与业主变更工程竣工日期的，经乙方书面同意后，保证期间按照变更后的竣工日期做相应调整。
第四条承担保证责任的形式。
4.1乙方根据业主要求以下列方式之一承担保证责任：
(1)由乙方提供资金及技术援助，甲方继续履行工程交付义务，但乙方支付金额不超过本合同第二条规定的保证金额。
(2)由乙方在本合同第二条规定的保证金额内赔偿业主的损失。
第五条担保费及支付方式。
5.1担保费率根据担保额、担保期限、风险等因素确定。
5.2双方确定的担保费率为：。
5.3本合同生效后日内，甲方一次性支付乙方担保费共计人民币元(大写：)。
第六条反担保。
甲方应按照乙方的要求向乙方提供反担保，由双方另行签订反担保合同。
第七条乙方的追偿权。
乙方按照本合同的约定承担了保证责任后，即有权要求甲方立即归还乙方代偿的全部款项及乙方实现债权的费用，甲方另外应支付乙方代偿之日起企业银行同期贷款利息、罚息，并按上述代偿款项的%一次性支付违约金。
第八条双方的其他权利义务。
8.1乙方在甲乙双方签订本合同，并收到甲方支付的担保费之日起日内，向业主出具《承包商履约保函》。
8.2甲方如需变更名称、经营范围、注册资金、注册地、主要营业机构所在地、法定代表人或发生合并、分立、重组等重大经营举措应提前三十日通知乙方;发生亏损、诉讼等事项应立即通知乙方。
8.3甲方与业主有关主合同的修改、变更，应告知乙方;如发生结构、规模、标准等重大设计变更，应经乙方书面同意。
8.4甲方应全面履行主合同，及时向乙方通报主合同的履行情况，乙方在进行定期或随时检查和监督时甲方应积极配合。
第九条争议的解决。
本合同发生争议或纠纷时，甲乙双方当事人可以通过协商解决，协商不成的，通过第款约定的方式解决：
9.1向法院起诉;。
9.2向提起仲裁。(写明仲裁机构名称)。
第十条甲乙双方约定的其它事项。
第十一条合同的生效、变更和解除。
11.1本合同由甲乙双方法定代表人(或其授权代理人)签字或加盖公章后生效。
11.2本合同生效后，任何有关本合同的补充、修改、变更、解除等均需由甲乙双方协商一致并订立书面协议。
第十二条附则。
本合同一式份，甲乙双方各执份。
甲方：乙方：
法定代表人：法定代表人。
(或授权代理人)(或授权代理人)。
年月日年月日。
履约担保书由谁开具篇六
委托人：_________。
地址：_________。
受托银行：_________。
地址：_________。
委托人_________依照《中国人民建设银行担保业务暂行办法》向受托银行_________申请出具人民币保函，受托银行同意出具此项保函。双方就有关事项签订协议。
一、受托银行出具有(无)条件不可撤销的保函，受益人为_________，担保金额_________元人民币。
二、保函自受益人接受之日起生效，截止日期为_________年_________月_________日。
三、委托人在受托银行开立保证金存款户，帐号_________，并一次存入_________元人民币。该存款只用于支付受益人的索赔。
四、委托人不能在受托银行出具保函前存足保证金的，委托人由具有企业法人资格的_________提供第三方反担保，受益人为_________(受托银行)，担保额度为_________元。委托人不能按期归还贷款本息由受托银行代替偿还本息时，_________(反担保人)应代委托人归还受托行所垫资金。
受托银行出具保函之前，委托人以可转让的自有资产_________元(其中企业债券_________元，金融债券_________元，国库券_________元)作为抵押，当委托人不能按期归还贷款本息由受托银行代偿还本息后，受托银行有权按约定将抵押财产折价或变卖，并从变卖抵押财产的价款中优先受偿。
第三方反担保金额、抵押资产现值合计不低于受托银行出具的保函金额。
五、保函有效期内，受益人凭保函和证明其与委托人债务关系的文件，有权要求受托银行从委托人存款中划付应付款项。受托银行审查无误后通知委托人并从委托人结算保证金存款帐户划付。保证金存款户不足支付的，可从委托人其他存款户支付。
六、委托人存款不足支付的，由受托银行垫付。委托人应在接到受托银行通知后30日内归还垫款。受托银行对垫付款项按建设银行其他贷款计收利息。超过30日不还，加收20%利息。
七、委托人按担保金额的_________‰×_________(年)支付保费，共计_________元人民币。保证费在每年_________月_________日交纳。如过期不交，受托银行有权从委托人的存款中划拨。
八、本协议自_________年_________月_________日生效，双方义务履行完毕后生效。
九、本协议一式二份，委托人和受托银行各执一份。
十、本协议未尽事宜依照《中国人民建设银行担保业务暂行办法》办理。
委托人(公章)：_________受托银行(公章)：_________。
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________。
履约担保书由谁开具篇七
公民身份号码：___________。
联系电话：___________。
乙方：___________。
公民身份号码：___________。
联系电话：___________。
丙方：___________。
公民身份号码：___________。
联系电话：___________。
甲、乙、丙三方在平等、自愿、合法的基础上，根据《_____》《_____》《_____》等相关法律的规定乙方就甲方与丙方于___________年___________月___________日签订的_________合同(合同编号：___________)提供履约担保，经友好协商达成如下担保条款：
一、被担保的主债权种类、数额。
二、债务人履行债务期限。
三、保证方式。
乙方承担连带责任担保。
四、保证担保范围。
乙方对解除主合同时丙方应当返还甲方的购房款###元及丙方违约应当支付的违约金、甲方律师代理费承担担保责任。
五、保证期限。
自主合同解除，甲方与丙方债权债务关系确定之日起两年。
六、乙方权利。
本合同签订后，甲方向乙方支付履约担保费___________万元(小写：___________元)，乙方向甲方出具收条。
七、其他。
若因本合同发生争议，三方均可向市人民法院提起诉讼。
本合同一式三份，自各方签字捺印之日起生效，甲、乙、丙三方各执一份，各份具有同等效力。
履约担保书由谁开具篇八
承包人履约保函 (发包人名称)：
鉴于你方作为发包人已经与 (承包人名称)(以下称“承包人”)于 年 月 日签订了 (工程名称)施工承包合同(以下称“主合同”)，应承包人申请，我方愿就承包人履行主合同约定的义务以保证的方式向你方提供如下担保：
我方的保证范围是承包人未按照主合同的约定履行义务，给你方造成的实际损失。
我方保证的金额是主合同约定的合同总价款 %，数额最高不超过人民币 元(大写)。
我方保证的方式为：连带责任保证。
我方保证的期间为：自本合同生效之日起至主合同约定的工程竣工日期后 日内。 你方与承包人协议变更工程竣工日期的，经我方书面同意后，保证期间按照变更后的竣工日期做相应调整。
我方按照你方的要求以下列方式之一承担保证责任：
(1)由我方提供资金及技术援助，使承包人继续履行主合同义务，支付金额不超过本保函第一条规定的保证金额。
(2)由我方在本保函第一条规定的保证金额内赔偿你方的损失。
你方要求我方承担保证责任的，应向我方发出书面索赔通知及承包人未履行主合同约定义务的证明材料。索赔通知应写明要求索赔的金额，支付款项应到达的帐号，并附有说明承包人违反主合同造成你方损失情况的证明材料。
你方以工程质量不符合主合同约定标准为由，向我方提出违约索赔的，还需同时提供符合相应条件要求的工程质量检测部门出具的质量说明材料。
我方收到你方的书面索赔通知及相应证明材料后，在 工作日内进行核定后按照本保函的承诺承担保证责任。
1、在本保函承诺的保证期间内，你方未书面向我方主张保证责任的，自保证期间届满次日起，我方保证责任解除。
2、承包人按主合同约定履行了义务的，自本保函承诺的保证期间届满次日起，我方保证责任解除。
3、我方按照本保函向你方履行保证责任所支付的金额达到本保函保证金额时，自我方向你方支付(支付款项从我方帐户划出)之日起，保证责任即解除。
4、按照法律法规的规定或出现应解除我方保证责任的其它情形的，我方在本保函项下的保证责任亦解除。
5、我方解除保证责任后，你方应自我方保证责任解除之日起 个工作日内，将本保函原件返还我方。
1、因你方违约致使承包人不能履行义务的，我方不承担保证责任。
2、依照法律法规的规定或你方与承包人的另行约定，免除承包人部分或全部义务的，我方亦免除其相应的保证责任。
3、你方与承包人协议变更主合同(符合主合同合同条款第15条约定的变更除外)，如加重承包人责任致使我方保证责任加重的，需征得我方书面同意，否则我方不再承担因此而加重部分的保证责任。
4、因不可抗力造成承包人不能履行义务的，我方不承担保证责任。
因本保函发生的纠纷，由贵我双方协商解决，协商不成的，任何一方均可提请 仲裁委员会仲裁。
本保函自我方法定代表人(或其授权代理人)签字或加盖公章并交付你方之日起生效。 本条所称交付是指： 。
担保人： (盖单位章)
法定代表人或其委托代理人： (签字)
地 址：
邮政编码：
电 话：
传 真：
年 月 日
