2023年个案护理查房记录(模板5篇)
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个案护理查房记录篇一
手术室护理查房(腹腔镜下胆囊切除术)
时间:2016 年 5月 13 日 地点:手术室办公室
手术病例:腹腔镜胆囊切除术
参加人员:全科护士,该手术麻醉医生
一、外二科、11床、陈小红、女、47岁、高中文化,精神紧张、对疾病不了解,因右腹部疼痛1天,于5月11日步入院,神志清醒、面色如常、面部表情正常、形态自如、营养正常、口腔黏膜完整、舌象:舌质淡红、舌苔薄白。查体:36.8摄氏度、p:80次/分、r20次/分、p:120/70mmhg,b超提示:胆囊结石。已行血常规、定型、出凝血时间、大小便常规、心电图等检查,无特殊阳性检查结果、无传染病史、无手术史及无药物过敏史。于5月13号上午8:00在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。术前1日已至病房行术前宣教给予进行心理护理,讲解腹腔镜手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、术后3天一般可出院,1周后恢复正常工作生活,饮食护理,晚8点禁食、10点禁饮,做好皮肤护理穿宽松衣服,清洁脐部,取下金属、贵重物品如:耳环、戒指、项链,检查有无假牙等。
二、护理评估
穿刺损伤内脏
脏器电烧伤
四、护理目标
五、护理措施
1、患者取平卧位,与其聊天,缓解紧张情绪,给予吸氧,建立静脉通道。
2、再次确认患者无携带金属物品,将一次性黏贴负极板贴于患者肌肉丰厚处,固定肢体。
3、协助麻醉师工作,准备好麻醉机,面罩,协助静脉麻醉(严格执行插队制度),麻醉诱导安定,平稳再给予气管插管,备好2套吸引装置,1套供手术时用,1套供麻醉师吸气管内分泌物。
4、准备好明胶海绵、纱条、连接吸引器并开启,术中严密观察患者生命体征变化,输液肢体情况。
5、传递吸引器及时吸引胆汁,给予擦拭,必要时胆囊床放置引流管。
6、手术毕,用催醒药新斯的明2mgiv,清醒后拔出气管擦管,连接氧气袋同麻醉师将病人送至病房,与病区护士交接班,交代患者去枕平卧8小时,头偏一侧,防止误吸,交代家属病人注意保暖。
六、术中配合
1消毒皮肤,递短镊夹取碘伏棉球消毒皮肤。
2准备腹腔镜物品,连接检查调节腹腔镜摄像头系统、co2系统及电切割系统。
4递有齿爪钳夹取胆囊底部、递分离钳分离胆囊管及血管,递施夹器上钛夹结扎,递剪刀剪断。
5处理胆囊床,递分离钳分离胆囊床,递小纱条或吸引器吸净液体,单级电凝器电凝止血。
6取出胆囊,递胆囊爪钳抓住胆囊颈部从脐部切口提出。
7彻底检查手术野,用干纱条擦拭血液,无活动性出血,取出纱条,清点器械物品数目无误。
8放出腹腔镜内co2气体,拔出穿刺套管,立即取回内镜及器械,巡回护士立即关闭冷光源。
9再次清点器械、缝针、敷料、缝合切口,递短镊夹取碘伏棉球消毒皮肤,持针器夹三角针4号缝合线,切口用碘伏棉球消毒后递小号百伤愈粘贴。10熟悉病人输血前五项,如有特殊阳性结果做好布类、器械及敷料的处理,整理手术间用物,空气消毒机消毒,胆囊用10%的甲醛固定。
七、护理评价
1、手术顺利
2、患者无焦虑、紧张
3、患者无并发症
个案护理查房记录篇二
内 科
2021年07月21日
科 别
内科
日 期
2021年7月21日
主持人
马剑兰
责任护士
邓福蓉
主查人员
考核人员
患者姓名
邬泽礼
床 号
2床
查房病例
慢性阻塞性肺疾病
参加
人员
查 房 内 容
乏力,在外治疗无好转,于今日来我院求医经过门诊收入住院治疗。患病来二便无明显异常。
清楚,查体合作。
明显水肿。
入院诊断:慢性阻塞性肺疾病
主要护理问题:
1、气体交换受损
2、营养失调:低于机体需要量
3、焦虑
4、自理能力缺陷
5、患者及家属知识缺乏
目前主要的治疗措施:
1.、鼓励病人咳嗽,排痰,深呼吸,促进痰液排出。
2、保持床单清洁无褶皱,保持皮肤清洁干燥,指导患者定时翻身,密切观察皮肤情况。
热量,富含多种维生素易消化的饮食。
4、评估患者自理能力的程度,常用物放置在患者的易取之处,指导家属24小时留陪伴。
遵医嘱正确用药。
绪,合理安排护理操作时间,以减少对病人的打扰。
护士长提问:
1.慢性阻塞性肺疾病有哪些临床表现?
答:1、早期患者会出现偶尔咳嗽和有少量痰液的现象。
吸不畅的现象。
甚至可能危及生命。
2、慢性阻塞性肺疾病的治疗原则是什么?
延缓病程进展。
3、慢性阻塞性肺疾病有哪些并发症?如何有效预防?
染,加强营养,增强体质。
注意减少感冒的发生,戒烟戒酒,不要长期停留在污染的环境里
生。
4、慢性阻塞性肺疾病护理有哪些?
答:(1)术前禁烟酒及辛辣刺激的食物,术前晚安静休息,保证充足睡眠。
(2)做好心理护理,减轻患者顾虑,使其积极配合治疗。
(3)术前30分钟遵医嘱给予血凝酶、阿托品等肌肉注射。
5、作为责任护士应该给患者提供怎样心理护理?
肺疾病有关知识,针对不同的对象树立疾病可以治愈的信心。
2)耐心倾听患者的诉说,了解患者的疑虑。
3)护士应鼓励患者表达其内心感受,向患者解释病情及提供相关信息,
帮助患者澄清问题,解除思想顾虑,摆脱焦虑。
6、怎样对患者做好出院健康宣教?
食习惯,多吃新鲜蔬菜水果、谷类、鱼类和豆类,使能量的摄入和需要达到平衡。
种并发症的发生第三、要建立良好的护患关系,取得患者的信任与配合。
时 间
项 目
内 容
主查人
2021年07月21日
慢性阻塞性肺疾病
参加人员
内科护士长、内科护士
效果评价:慢性阻塞性肺疾病是一种可导致呼吸困难的肺部疾病,吃饭运动后更加困难,严重可危及生命。
持续改进: 通过此次护理查房,让护理人员对慢性阻塞性肺疾病的病因、疾病的发展、转归有了进一步的认识,同时还应重点做好以下工作 第一、医护人员,应熟悉并掌握慢性阻塞性肺疾病的相关知识 第二、严密监测预防及减少各种并发症 第三、要建立良好的护患关系,取得患者的信任与配合。
2021年07月21日
内科护理查房效果评价及持续改进
个案护理查房记录篇三
查房时间:20xx年1月
查房科室:成人输液室
参加人员:护理部、本科室人员。
成人输液室护士长:首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎! 科是以成人输液、注射为专业的科室。 我们都要求护士认真热情接待病人,要加强健康教育知识宣教,科室护理质量管理成立了质控小组,将检查结果随时记录,每月护士长例会后科室护士例会上反馈,提出整改措施,为每位患者提供优质服务,不断提高患者满意度。
查房者:(护理部主任)
我们今天对成人输液室的护理管理及护理质量进行行政查房,这次行政查房分为 组。希望在了解护理质量的同时,帮助他们发现管理缺陷,提出解决问题的方法,以提高护士长管理水平。
检查结果反馈:
检查护士长管理部分:科室有业务学习,查房记录,实习生有入科、出科登记,有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细,有月计划、周安排,护理质控等管理记录。护士长合理安排人力,弹性排班。不足之处:护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施,但没有动态效果评价。
个案护理查房记录篇四
手术室的护理查房分为四种,即业务查房、个案查房、教学查房、行政查房。由于手术室护理工作的特殊性,因此查房都以术前讨论的形式进行,而资料则是手术室护士通过术前访视所收集。
访视对象为患者和术者,对术者及麻醉师的访视内容主要针对关于术中配合的特殊要求,但各种查房的侧重点不同。
1.业务查房主要针对无其它合并症手术患者,侧重常规术中配合与操作的薄弱环节展开讨论。
2.个案查房主要针对病情复杂,合并症较多或新开展手术的患者,该类手术也可由医务部组织相关科室进行术前讨论的形式进行,侧重点因合并症存在,术中可能出现的意外及操作、配合的要点。
3.教学查房主要针对成形经典术式,侧重于术中配合、操作的基本理论问题和规范护理措施,内容不一定深,但知识面要广,内容要新o 4.行政查房针对管理例如:手术间物品、仪器的管理和规范技术操作,查房的内容不一定多,但要抓住管理和操作过程中质量的关键问题及环节,更重要的是通过行政查房后的改进措施是否行之有效,才是行政查房的真正目的。
个案护理查房记录篇五
一、加强护理安全管理,完善护理风险防范措施,有效的回 避护理风险,为病人提供优质、安全有序的护理服务。
1、不断强化护理安全教育,将工作中的不安全因素及时提醒,并提出整改措施,以院内、外护理差错为实例讨论借鉴,使护理人员充分认识差错因素、新情况、新特点,从中吸取教训,使安全警钟常鸣。
2、将各项规章制度落实到实处,定期和不定期检查,监督到位。
3、加强重点环节的风险管理,如夜班、中班、节假日等。 减少交接班的频次,减少工作中的漏洞,合理 搭配年轻护士和老护士值班,同时注意培养护士独立值班时的慎独精神。
4、加强重点管理:如危重病人交接、压疮预防、输血、特殊用药、病人管道管理以及病人潜在风险的评估等。
5、加强重点病人的护理:如危重病人、老年病人,在早会或交接班时对上述病人做为交接班时讨论的重点, 对病人现存的和 潜在的风险作出评估,达成共识,引起各班的重视。
6、对重点员工的管理:如实习护士、轮转护士及新入科护士等对他们进行法律意识教育,提高他们的抗风险意识及能力,使学 生明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。 同 时指定有临床经验、责任心强具有护士资格的护士做带教老师, 培养学生的沟通技巧、临床操作技能等。
7、进一步规范护理文书书写,减少安全隐患。重视现阶段护理文书存在问题, 记录要客观、 真实、 准确、 及时完整 , 避免不规范的书写,如错字、涂改不清、前后矛盾、与医生 记录不统一等,使护理文书标准化和规范化。
8、完善护理紧急风险预案,平时工作中注意培养护士的应急能力,对每项应急工作,如输血、输液反应、特殊液体、药物渗漏、 突发停电等,都要做回顾性评价,从中吸取经验教训,提高护士对突发事件的反应能力。
二、以病人为中心,提倡人性化服务,加强护患沟通,提高病人满意度,避免护理纠纷。
1、责任护士真诚接待病人,把病人送到床前,主动做入出 院病人健康宣教。
2、加强服务意识教育,提高人性化主动服务的理念,并于周二基础护理日加上健康宣教日, 各个班次随时做好教育指导及安全防范措施。
3、建立健康教育处方,发放护患联系卡,每日联系。