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查房证明在哪里办 查房证明需要什么材料篇一

时间：2012年4月6日 地点：心内一科医生办公室 主持人：刘晓玲（护士长）主讲人：陈晓燕（护理师）记录人：周洁

参加人员：科室全体护理人员 内容记录：冠心病（心绞痛型）１、查房目的。

（１）通过此次护理查房，对冠心病的病因及病情观察、临床表现等理论知识进行一个系统的回顾。

（２）对于在护理过程中所遇到的不足之处进行指导。（３）通过查房对病人现有的护理问题的落实情况，进行一个评价，对存在的缺陷和不足之处进行改进，以促进病人更好的康复，并通过此类病人累积一定的临床经验。

（４）使科室每位护士增加专科的理论知识，并做到学以致用，增强解决问题的能力。

２、程序。

（１）病史汇报；（２）查体及辅助检查；（３）患者入院后的病情、治疗及护理；（４）对相关理论知识的学习回顾；（５）提出护理问题及改进措施评价；（６）健康教育；（７）讨论

总结

一、病史汇报。

１、床号：23床，姓名：吾加木尼牙孜，性别：男，年龄：55岁，住院号：366326，入院诊断：１、冠心病下壁心肌梗死，心绞痛。

２、病例汇报。

患者自诉于五年前不明显诱因的出现胸痛不适，呈心前区持续性闷痛，并伴向左肩及后背部放射样疼痛，休息五分钟左右可缓解，随后患者每次激动时出现上述类似症状，患者一直未在意，每次休息3－5分钟自行缓解，胸痛发作时偶可出现冷汗、气喘及“濒死感”，发病期间不伴有心慌、咳嗽、咳痰，恶心、呕吐、眼前黑矇、晕厥、眩晕、头痛、头晕、肢体麻木及运动障碍等伴随症状，无双下肢浮肿，无夜间陈发性呼吸困难，当时患者症状反复发作在我院内心二科住院并行冠脉造影术，明确冠心病，拒绝药物治疗，出院后未正规服药，于近一天前患者饮酒后上述胸痛症状再次出现，较前性质较剧烈，伴有上腹部烧灼样疼痛，胸痛呈胸骨部压榨样疼痛，当时患者采取休息后的10－20分钟可缓解，故为了进一步明确诊治，来我院门诊做心电图提示：（１）窦性心律；（２）下壁心肌梗死可能；故建议住院治疗，以“冠心病”下壁心肌梗死？心绞痛；收入我科，病程中神志清，精神可，入眠可，二便正常，体重近期无明显变化。

３、查体。

体温：36.2℃ 脉搏：75次/分 呼吸：22次/分 血压：

2 130/80mmhg。

神志清楚，未见皮疹，未见黄染，未见出血点，未见紫癜。皮肤温，湿度正常，弹性正常，未见水肿。

４、既往史。

平素健康状况一般，否认疾病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏，否认输血史，否认外伤，否认中毒，无性病史。在我院心内二科住院前行冠脉造影术，明确冠心病。

５、辅助检查：心电图。（窦性心律）血常规：正常；

肌钙蛋白（阴性）；钾：134；ck:380u/l；ckmb:34u/l；肝功略升高。

６、入院后的主要医嘱：

（１）一级护理，低盐低脂饮食，测血压bid。（２）活血、抗心肌缺氧，银杏达莫针。

（３）抗凝、抗血小板聚集、阿司匹林肠溶片，氯比格雷片。（４）调脂、稳定斑块，阿托伐他汀片。

（５）降压，氨氯地平片、美托洛尔片、卡托普利片。（６）扩血管，减轻以及负荷，硝酸类。

（７）完善相关检查，化验血（血常规，心肌酶，肌钙蛋白、肝肾功、离子、凝血、血沉、术前五项等），心电图（床旁心电图，动态心电图，运动试验等），超声检查（心超，腹部常规b超等），胸片，颈椎，头颅ct及必要时行冠脉造影检查。

入院后患者的病情演变。

3 患者于2012年4月6日15：01分入住我科，当时胸痛症状比较明显，伴有胸闷。4月8日，患者胸闷胸痛症状较前明显好转，结合心电图提示：（１）窦性心律；（２）下壁心肌梗死可能，考虑胸闷、胸痛原因为冠心病，不稳定性心绞痛所致，为了进一步明确诊治，完善相关检查，同时择期行冠脉造影检查，故做好备皮及碘过敏试验等，术前准备工作及及前评估，患者胆功略升高，考虑脂肪胆可能，需完善腹部b超等相关检查，目前，治疗上继续给予抗血小板聚集，调脂稳定斑块，改善侧枝循环及心肌供血，抗凝等治疗。

相关理论知识的学习。

冠心病的分型：（１）心绞痛。（２）心肌梗死；（３）无症状性心肌缺血；（４）缺血性心肌病；（５）猝死。

心绞痛的定义：

心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌暂时的、急剧缺血、缺氧所引起的临床综合症。

临床表现：胸痛主要部位在胸骨中段或上段之后，可波及心前区，疼痛范围一般有巴掌大小，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左壁内侧达无名指和小指，或至颈、咽下颌部。疼痛的性质常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶尔濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，起至症状缓解。心绞痛发作的诱因常常有体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发作在4 劳力或激动的当时。一般持续3－5分钟缓解，可数天或数周发作一次，也可一天发作数次。

护理。重点观察。

１、胸痛：胸痛是对心绞痛患者进行病情观察的重点，应详细了解疼痛的部位、性质、程度、有无向其他部位放射、有无其他伴随症状，如大汗、恶心、乏力、头晕等，疼痛持续时间和缓解情况及发作周期。

２、生命体征：严密观察血压、心率、心律的变化，监测心电图st-t 护理问题

一:疼痛

与心肌缺血缺氧有关

二:活动无耐力

与氧的供需失调有关

三:潜在并发症侯

心力失偿

心力衰竭有关

四:焦虑

与心绞痛反复发作有关

五:知识的缺乏

缺乏控制诱发因 素及预防知识

5 护理措施

（一）疼痛

胸痛与心肌缺血有关 目标：缓解疼痛。

措施：１、休息和活动 心绞痛发作时立即停止活动。不稳定型心绞痛应卧床休息，密切观察。心肌梗死诊断明确后，应绝对卧床休息，平卧位，在两周内，病人的一切生活活动均由旁人帮助完成，绝对严禁自己翻身。

—

2、吸氧

改善心肌缺血缺氧症状

—

3、疼痛的观察

评估病人疼痛的部位，性质，程度，持续时间，给予心电监测，记录疼痛发作时的心电图，严密观察患者心率、心律、血压变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐。

—

4、立即舌下含服硝酸甘油

置于舌下含化，迅速溶解而吸收，1-2分钟即开始起作用，3-5分钟不缓解重复使用。对于心绞痛反复发作，可遵医嘱给予硝酸甘油静点，要严格控制滴数，以防低血压发生。

评价：疼痛缓解。

—

（二）活动无耐力

与心肌氧的供需失调有关

—目标：改善体质。

6—措施：

1、心绞痛发作时立即停止活动，给予含服硝酸甘油及吸氧。

—

2、根据患者活动能力制定合理的活动计划，鼓励患者参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量为不发生心绞痛症状为宜。

—评价：患者活动耐力增强。

（三）潜在并发症

心律失常

心力衰竭

—目标：及时发现心律失常避免诱发心力衰竭。—措施：

1、严密监测电解质及酸碱平衡状况。—

2、备好急救药品和物品。

—

3、严密观察患者有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、低血压、心率加快等。

—

4、避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。

—评价：未发生心律失常及心率衰竭—。

（四）焦虑

与心绞痛反复发作有关

—目标：树立战胜疾病的信心。

—措施：指导患者保持乐观平和心情，正确对待自己的病情，指导家属要积极配合和支持，创造一个良好的身心修

7 养环境，生活中避免施加压力，当患者出现紧张焦虑或烦躁等不良情绪时，应予以理解并疏导。

—评价：焦虑减轻。

（五）知识的缺乏

缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识

目标：掌握疾病有关知识

措施

1、做好健康宣教告知病人及家属过劳、饮酒、饱餐、寒冷、刺激、情绪激动等都是心绞痛发生的诱因。

2、教会患者及家属心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时立即停止活动舌下含服硝酸甘油，必要时立即到医院就诊。

评价

基本掌握疾病知识

（一）一般护理

（１）给予低热量、低脂肪、低胆固醇和高纤维的食物，如：蛋黄、肥肉、内脏要少食，进食植物油。

（2）严格控制体重，体重超重者，要低热量饮食，限制糖类，食用富含蛋白质的豆类其制品、瘦肉、鱼虾等。热量每天控制在2000-2200千卡。

（3）减少醇类饮料，如高度白酒，少量饮啤酒、养酒，长期酗酒非常危险。

（4）适当吃些食用醋，可以软化血管，减少心绞痛发作。

8（5)多吃蔬菜水果，以苹果、橘子、西瓜、大白菜、菠菜为宜。还可以喝些丹参保心茶之类的茶剂来调理。保持排便通畅，切忌用力排便。

（6）减少刺激性食物，如胡椒、洋葱等。（7）避免饮用浓茶、咖啡。

（8）避免暴饮暴食、过饱过肌，纠正偏食的不良习惯。（9）注意生活规律，早睡早起，劳逸适度，无明显症状可以工作，伴有心绞痛的冠心病，应适度休息，减轻工作量，如发生心肌梗塞立即住院治疗。

(10)晨练要得法。广播体操、舒心操、散步、扩胸运动、深呼吸运动自我按摩等晨练方法。

（11）保持情绪稳定，避免过度紧张，保持足够睡眠，培养多种情趣，切记急躁、激动或闷闷不乐。

（二）药物护理

硝酸酯类药物 不良反应有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等偶有血压下降。因此第一次用药时，患者宜平卧片刻，注意血压监测。观察用药过程中及用药后的心率、脉搏、呼吸、意识变化，如血压低于90/60mmhg、心率低于60次/分或心率不规则时须与医生联系 心理护理。

—

（三）心理护理

9—

1、责任护士要主动与患者交流、沟通，态度和蔼、语言委婉，耐心倾听患者的述说，了解患者的心理需要‘介绍病房环境等，让患者感觉到自己被重视，消除紧张恐惧等心理

—

2、鼓励患者多看喜欢看的电视、书籍，可以达到怡养心情、放松的目的，对恢复期缓解心绞痛的效果显著。

—

3、当患者焦虑时，找知心人倾述达到心身平衡。—

4、家属对患者理解和支持，鼓励家属陪伴、亲属探视，多与患者交流建立和谐的家庭关系 健康宣教

1.饮食指导：注意饮食搭配，胖者控制体重减少总热量摄入；高脂者以低脂饮食为主；高血压者以低盐饮食为主。

2.服药指导：正确服药，定时定量。术后终身服用抗凝剂，注意有无皮下出血或便血。并定期复查凝血酶原时间及活动度。随身携带急救药物，如硝酸甘油。服用控制心率药物应自测心率，如有减慢应遵医嘱减量或停药

3.注意劳逸结合。逐渐恢复工作，根据自身耐受情况适当体育锻炼。

4.保证舒适安静的休养环境，室内经常通风换气，并根据气候及时增减衣服，预防感冒。

5.出院后每半月复查一次，以后根据病情减为1~2个月复查一次，如有不适及时就近就诊，以免耽误治疗抢救。

11 片区护理查房

心内一科：陈晓燕

2012年4 10日

月 12

查房证明在哪里办 查房证明需要什么材料篇二

各处（科）室：

经院长办公会研究讨论通过《院长行政查房制度》和《业务院长查房制度》，现予印发，原《院领导行政查房制度》废止。请遵照执行。

附件一：院长行政查房制度 附件二：业务院长查房制度 附件三：医疗质量检查表 附件四：护理业务查房检查表 附件五：院感业务查房检查表 附件六：运行病历医嘱用药评价表 附件七：医保及物价管理检查表 附件八：院长行政查房登记表 2015年3月9日 附件一：

院长行政查房制度

一．院长行政查房是医院机关定期深入科室，有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种重要管理形式。

二．通过定期对全院各科室进行行政查房，全面检查医疗质量、医德医风、执行规章制度和严格操作规程等情况，及时发现和解决全院各临床、医技、行管后勤部门在实际工作过程中存在的问题，并听取意见，解决问题，促进科室规范化管理，改进工作作风，提升医院工作管理水平和工作效率。

三．参加行政查房的人员由院长、副院长、办公室、医务处、人事劳动处、计划财务处、综合服务中心、工会等职能部门负责人或有关人员参加。四．行政查房内容主要包括科室医疗质量、规章制度执行、劳动纪律、服务态度、环境卫生、物资供应、安全保卫、设备使用与管理等。同时对科室提出的疑问及实际困难进行现场解答和解决。

五．行政查房责任分工

（一）科室行政管理: 检查各科室对医院各项规章制度的执行情况；对医院制定的各项政策的贯彻执行情况等，是否做到政令畅通，贯彻执行。（办公室负责）

（二）行风建设情况：检查科室行风建设情况和医德医风情况。定期抽查劳动纪律、仪表着装、文明用语、服务态度等；进行明察暗访，深入到病室、病人床头，详细了解患者对医院及医务人员工作是否满意，以及对医院和医务工作的意见和建议。（办公室负责，医务处、人事劳动处、工会协助）

（三）医疗质量管理：检查医疗核心制度执行情况及医疗、护理工作开展情况；医疗文书书写情况；危重病人抢救情况及医疗安全防范措施执行情况；医保、物价执行情况等。（医务处负责）

（四）科室财务管理:包括科室奖金分配、科室奖金结余管理、科室废品收入处置、科室药品、耗材、行政物品领用管理等。（计划财务处负责）

（五）环境卫生及后勤保障情况：主要检查科室环境卫生、水电管理、安全保卫、物资供应和管理、仪器设备使用与管理、维修保障、急救毒麻药品供应及使用管理情况等。（综合服务中心负责，工会、药剂科协助）

六．对在查房中发现的问题，能立即解决的，限期责任部门处理解决；对暂时不能解决的，讲明原因或提交院长办公会讨论，限期做出具体答复。对一些原则性问题和屡犯或整改效果不满意的问题，除处予经济处罚外，将实行责任追究。

七．行政查房将依次集中对各科室、班组进行检查，各责任单位全程记录、汇总检查结果并提出整改建议。

八．行政查房每月1—2次。查房时间由办公室负责安排。查房结束后，由办公室汇总查房反映的情况、存在的问题及解决措施，并督促、检查、落实、反馈查房决定事宜并定期在全院通报。九．本制度从2015年1月1日起执行。

附件二：

业务院长查房制度

为进一步加强医疗质量管理，提升核心制度执行力，不断提高医疗护理质量，规范医护人员诊疗行为，提高诊疗水平，确保医疗安全，充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用，特制定本制度。

一．查房内容

（一）病历质量（以住院医师病历报告和病案为依据）。

（二）三级医师查房质量（以主治医师和副主任以上医师或科室主任的病例分析和病案的病程记录及现场考核为依据）。

（三）护理质量（以护理表格和病案医嘱为依据）。

（四）核心制度执行情况（以科室各种记录本及现场考核为依据）。

（五）合理用药和临床药学质量（以病案医嘱单和临床药学监测报告为依据）。

（六）手术质量（以病案术前小结、术前讨论记录、手术申报、手术记录和术后病床记录为依据）。

（七）院内感染、医疗废弃物管理情况（以病案有关记录及实地检查为依据）。

（八）医保、物价执行情况。 二．查房分区

内一病区、内二病区、外科病区、内三病区、医技片区、门诊临床科室、医务室。

三．参加人员 业务院长，医务处、护理部、院感办、医保物价科、药剂科负责人，被查科室主任、护士长及全体医护人员，其他科室主任及质控员3—4人。

四．查房时间

业务查房每周进行一次，住院病区查房安排在每周五上午（遇节假日另行安排），门诊临床科室及医技片区、医务室检查时间由医务处根据临床工作情况决定，每次查一个分区。

五．查房程序

（一）病区查房程序

1．医务处提前（每周一）与临床科室联系确定业务院长查房病区，并通知参加人员。

2．参加业务院长查房的人员提前5分钟到达被查科室，参加科室早交班。3．随机选出查房病员进行三级查房，流程如下：（1）住院医师报告病历（背、查、问、讲）；（2）主治医师分析病历；

（3）副主任以上医师或科室主任分析病历；（4）提问、检查、答辩。

4．查房结束后，各职能部门按各自职责对科室管理有重点进行检查。5．相关科室主任对三级查房进行点评，各职能部门、质控员对医疗护理质量、合理用药、医保及物价管理等情况进行点评，对存在的问题提出整改意见。

6．科室工作汇报

（1）本周期内医疗工作情况简介。

（2）当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。（3）对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。7．业务院长作查房小结，提出质量改进的指令性意见。

（二）医技片区、门诊临床科室、医务室检查程序

1．各职能部门、质控员按各自职责与分工对科室管理有重点地进行检查。2．对医疗护理质量、合理用药、医保及物价管理等情况进行点评，对存在的问题提出整改意见。

3．听取科室工作汇报。汇报内容与病区相同。4．业务院长提出质量改进的指令性意见。六．业务院长查房记录

（一）业务院长查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，医务处和被查科室要分别做出记录备查。

（二）被查科室对存在的问题要制定整改措施，认真落实并记录，医务处定期检查。

七．处罚

（一）对业务院长查房中发现的问题，按《长江医院医疗质量考核管理暂行办法》和《护理质量考评标准》执行，实行百分制，每分折合20元，综合评分≥90分的科室不予扣罚。

（二）对于严重不合理用药，每违规一次直接扣罚100元。

（三）对查房中存在问题未及时整改者每次扣罚200元。

附件三： 医疗质量检查表

附件四：

护理业务查房检查表

附件五：

院感业务查房检查表

附件六：

运行病历医嘱用药评价表

附件七：

医保及物价管理检查表

备注：病区业务大查房评分办法：

考核总分值为100分，医疗质量检查占40%权重、护理质量检查占20%权重、感控质量检查占10%权重、药物合理应用情况占20%权重、医保及收费检查情况占10%权重。

附件八：长江医院院长行政查房登记表、检查各科室对医院各项规章制度的执行情况；对医院制定的各项政策的贯彻执行情况等，是否做到政令畅通，贯彻执行；

2、检查科室行风建设情况和医德医风情况。进行明察暗访，深入到病室、病人床头，详细了解患者对医院及医务人员工作是否满意，以及对医院和医务工作的意见和建议。

3、检查医疗核心制度执行情况及医疗、护理工作开展情况；医疗文书书写情况；危重病人抢救情况及医疗安全防范措施执行情况；

4、检查环境卫生及后勤保障情况；主要医疗仪器设备、急救药品供应及使用管理情况；

5、检查医保政策落实情况及经营状况；

医院行政交接班制度

1．由院务部通知，院长、副院长、职能科室负责人和有关人员参加，每星期一召开一次，汇报上周工作，传达上级指示、研究和安排下周各项工作。

2．各职能科室提出有关会议研究讨论的问题，应先提交初步意见和解决办法。

3．凡会议研究确定的问题，由有关科室和相关职能部门督促检查落实。4．凡会议研究解决的问题，参加会议的所属人员须认真执行，任何人不得以任何借口泄露其会议研究的有关事项，未形成决议的会议议题。

通过规范行政早交班，医院管理部门能及时动态地了解全院各病区在管理上、医疗服务、医德医风建设方面存在的问题，全院前一日出入院病人情况，临床科室迫切需要解决的问题，后勤服务急需协调解决的问题等，更便于管理部门针对以上问题及时制定相应措施，切实提高工作第一章 医疗规章制度

第一节 共同制度

一、请示报告制度

凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告：

1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。

2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。

3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。

4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻

药品丢火、成批药品变质、失效等。

5、收治外籍病员或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的病员。

6、收治有自杀倾向的伤病员。

7、与社会上发生冲突时。

8、需要重大的经济开支时。

二、医师值班交接班制度

(一)各科在非办公时间及假、节日均设值班人员，值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。

(二)每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接班。

(二)各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员，所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。

(四)值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。

(五)值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。

(六)值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。

(七)值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交班。

三、

(一)院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。

(二)负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。

(三)值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。

(四)总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。

(五)值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。

(六)值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。

(七)每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。 卫生

检查内容参照医院卫生管理制度，按百分制计，具体标准：

1、各科室卫生有专门负责人，各室卫生包干到人，医护人员做到人人参与。10分

2、工作场所物品必须存放有序，不得乱堆乱放。10分

3、车辆按规定停放，科内严禁停车。 10分

4、室内陈设规范，不得乱张贴、乱订、乱画、乱挂。10分

5、工作人员穿戴整洁，仪表端正，禁烟区内严禁吸烟，搞好个人卫生。10分

6、地面清洁，四壁无蛛网。10分

7、不随地吐痰、乱丢果皮、纸屑、烟蒂，不乱倒垃圾、污水。10分。

8、厕所壁净地洁无粪垢。10分

9、走廊楼道无污迹、窗明几净。10分

10、定期进行除四害活动。10分

四、根据检查结果，90分以上为清洁科室，80分较清洁，60分黄牌警告，60分以下为不清洁科室。按医院综合管理考核与奖惩的规定执行，并将结果反馈到科室

做好行政查房的“六步法”

确定查房内容 每次查房前，各职能科室根据一段时间以来工作中存在的问题，或根据医院研究决定、布置需要落实的重要事项，提出查房内容的建议，然后由办公室进行汇总，报院长确定、安排查房的重点内容，提高针对性和有效性。

明确查房人员 每次查房要根据查房内容安排人员，与本次查房内容关系不大的职能科室可以不参加，从而提高查房效率。

决定查房科室 对那些科室设置比较多的三级医院，不要求每次查房做到一个不漏，可以根据查房内容等情况，决定查房的科室。但对那些规模不大的医院，可以对所有科室巡查一次。在查房时间的选择上，尽可能错开科室工作高峰时段。

做好查房记录 做好查房记录是关系查房效果的关键一节。参与查房人员都要带好查房记录本，做好查房记录，以便查房结束之后及时进行梳理，保证科室所反映的问题不遗忘，检查中发现的问题不漏掉。在查房过程中，不但要听科室反映问题，更要根据事先准备好的查房内容主动检查，现场发现问题。

召开小结会议 查房工作有没有效果，关键就是看反映的问题能不能得到解决，发现的问题有没有整改。为此，查房结束之后，要立即集中召开查房小结会议，各参加人员要对自己查房所负责的工作进行汇报，由办公室进行记录汇总，然后印发查房工作督办单到各有关科室。督办单要明确督办内容、责任科室、责任人和要求完成的时间等。

跟踪落实到位 督办单下发之后不等于工作落实了。作为医院管理者要对督办单的内容进行跟踪，形成一个管理的闭合循环。跟踪的方式可以到科室进行现场了解，要求责任科室主动汇报完成情况等。同时建立工作考核奖惩机制，任务完成好坏与科室和中层干部的绩效进行

查房证明在哪里办 查房证明需要什么材料篇三

2015年1月护理查房

内容：膀胱癌术后护理

患者，男性，崔玉洁，87岁，住院号368294，于2015年11月8日以“间断性肉眼血尿两年半余之主诉收入院”患者于两年半前无明显诱因出现无痛性肉眼血尿，色淡红，无血凝块无腐肉样物排出，伴尿频、尿急、无明显腰痛，发热等症状，当时患者至我科住院治疗，给予抗感染治疗后，行膀胱镜检，取病检提示：膀胱移行癌一级，膀胱左侧壁可疑肿瘤组织，镜下为极小块移行上皮乳头增生，细胞轻度异型。给予积极术前准备，执行手术治疗，当时患者及其家属拒绝手术治疗，反复却阻无效后出院。并签拒绝手术治疗同意书，后患者扔间断出现肉眼血尿，于2014年10月10日在我院行侧髂内动脉栓塞术后，行经尿道膀胱肿瘤姑息性电切术，手术过程顺利，术后给以抗感染、补液、留置尿管、间断生理盐水膀胱冲洗等治疗，术后病理结果小块非浸性乳头状尿路上皮癌，高级别，现患者为求进一步治疗于我院门诊以膀胱癌收住我科。患病以来，精神食欲尚可。无发热、寒战、无恶心、呕吐，无心慌气短，无咳嗽咯血，无齿龈出血，饮食正常，睡眠欠佳，大便正常，体重近期无明显增减变化，患者既往有高血压15年，糖尿病15年，否认重大外伤史，否认食物药物过敏史。入院查体t：36.2摄氏度，p79次/分，r：19次/分，bp：120/80mmhg，发育正常，营养中等步入病室，查体尚合作，全身皮肤黏膜正常，专科查体，双侧腰部曲线对称，皮肤无红肿，双侧脊肋角肾区对称无隆起，无压痛及叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，为触及明显肿块，耻骨上区无隆起，无压痛，未触及包块，阴毛成年男性分布，阴茎发育尚可，尿道外口无红肿及分泌物。

辅助检查：8/1：泌尿系ct,头颅ct,上腹部螺旋ct检查，,1.双侧基底节区腔梗。2.脑白质缺血性改变，3.脑萎缩4.脾脏钙化灶。5.左肾低密度灶，膀胱上壁肿块，考虑占位性病变。: 9/1：心电图正常

12/1：肝功，输血四项，凝血四项均正常，血常规正常，尿常规结果示：尿隐血（2+）

初步诊断：1.膀胱癌t4n0m0，2.右肾囊肿3.高血压病4.2性糖尿病

诊断依据：1.间断性肉眼血尿两年半余

2.膀胱镜活检（2012年7月31）日本院，膀胱移行细胞癌1级，膀胱左侧壁可疑肿瘤，组织镜下为极小块移行上皮乳头增生，细胞轻度异型，膀胱镜活检（2014年10月10日本院）小块非浸润性乳头状尿路上皮癌高级别。

治疗原则：入院后行血尿粪，肝肾功，心电图，拍片，泌尿系ct等常规检查，择期行膀胱肿瘤姑息性电切术。

患者于2015年1月31日9:50在硬膜外麻醉下行经尿道膀胱肿物姑息性电切术，术后存在以下护理问题： 1.躯体移动障碍，与麻醉有各种管路有关 2.体液不足，低于躯体需要量 3.潜在并发症：出血感染

护理目标：1.病人卧床期间床上活动得到满足

2.病人未发生水电解质紊乱

3.术后并发症能够得到及时发现和有效预防 护理措施：

1.将呼吸器置于患者易拿处，及时巡回病房，协助患者床上活动。

2.检测生命体征

3.保持留置尿管通畅，观察引流液的量及颜色，如有异常，及时报告医生。

4.遵医嘱在禁饮食期间，静脉补充液体及抗菌素，待胃肠功能恢复，进少许流食，逐渐过渡到半流食、普食，嘱患者多饮水，保证液体摄入，防止水电解质紊乱。 5.做好基础护理及专科护理 护理评价：1.病人床上活动的都满足

2.病人禁饮食期间未发生水电解质紊乱

3.术后未发生出血感染并发症

健康教育：1.嘱病人按时膀胱灌注化疗药物

2.定期膀胱镜检查，半年一次，以后每年一次，防止复发。

2015年2月业务查房

内容：慢性膀胱炎的治疗于护理

患者：兴晓云，女性，56岁，住院号371706，于2015年2月3日10:40以间断性尿急、尿频、尿痛一年，加重半年之主诉入院。患者于一年前，无明显诱因出现尿急、尿频。排尿时尿道烧灼样不适，无血尿、无发热、无腰腹部疼痛不适，在外院给予口服小燕药物后好转，后上述症状反复发作，再次口服消炎药后缓解。半年前上述症状加重，夜尿7-8次，给予静滴抗炎药物治疗效果不佳，3天前于我院就诊，给予磺苄西林2.0g，静滴3天，效果不佳，今在此来我院就诊，门诊以膀胱炎之诊断收入我科，既往否认糖尿病、高血压、冠心病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物，食物过敏史，否认手术、外伤及输血史，预防接种不祥，入院时查体：t：36.3摄氏度，p：62次/分 r：18次/分bp：130/80mmhg，发育正常，营养良好，神智清楚，查体合作，胸腹部均正常，专科查体：双侧腰部皮肤无红肿，双侧脊肋区无隆起，无压痛，无叩击痛，双侧输尿管走行区无隆起，无压痛，未触及包块。尿道外口无狭窄，无异常分泌物。

辅助检查：2015年2月2日尿常规：尿隐血25（1+）cell/cll

2015年2月4日血常规：肝肾功、电解质，血脂、凝血四项，输血四项均正常，心电图大致正常。初步诊断：1.尿频原因待查2.慢性膀胱炎 诊断依据：1.积极完善血尿粪常规，肝肾功，电解质，凝血系列，心电图，胸片，泌尿系b超等检查。

2.向上级医师汇报病情

3.进一步检查，明确诊断，必要时行膀胱镜检查。 护理问题：1.恐惧

与住院陌生环境有关

2.知识缺乏

缺乏对自己疾病的知识

2.潜在并发症：复发感染 护理目标：1.病人恐惧感减轻或消失

2.病人能够掌握疾病相关的知识

护理措施：1.入院后向患者介绍病人、环境，使病人尽快融入病区，消除陌生感

2.向病人讲解疾病的先关知识，打消患者顾虑

3.如需要做膀胱镜，应认真仔细交代膀胱镜检查的方法和注意事项

4.有留置尿管，应每日做好膀胱冲洗和会阴擦洗，预防继续感染

5.根据医嘱按时给以抗炎治疗 护理评价：1.病人住院期间恐惧感很快消失

2.病人未发生并发症

健康指导：指导病人多饮水，忌食辛辣刺激性食物，搞好个人卫生，勤换内裤，出院后定期复查尿常规，如有不适及时来院正规治疗。2015年3月业务查房

内容：前列腺增生术后的护理

患者王学智，男性，82岁，住院号373655，于2015年2月25日11:30以进行性排尿困难5年加重2天之主诉收入院，患者于5年前无明显诱因出现尿频，尿急、排尿费力，排尿困难等症状。未正规治疗，自服前列康后症状稍可减轻，未重视，2天前上述症状加重，遂来我院就诊，门诊以前列腺增生症为诊断收入院。患者平素体健，否认结核，乙肝等急慢性传染病，否认高血压，糖尿病，冠心病史，无手术外伤，无药物、食物过敏史，入院时查体t：36.3摄氏度，p：26次/分 r：18次/分bp：120/80mmhg，发育正常，营养良好，自幼体检，查体合作，神志清楚，心肺四肢无异常，专科情况：双侧腰部皮肤无红肿，双肾区无隆起，无压痛，无叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区稍膨隆，无明显压痛，膀胱浊音界位于耻骨上两横指，右侧腹股沟可见一直径为4cm隆起包块，质软，平卧休息后包块可送还腹腔，外环口增大。生殖器外观正常，双侧睾丸位置正常，无压痛，双侧附睾无肿大，无压痛，尿道外口无狭窄，无分泌物，肛门外口紧张，前列腺二度大，两侧叶光滑，未触及明显包块，质软无压痛，前列腺中央沟变浅。

辅助检查：1.泌尿系b超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，双侧输尿管未见异常，残余尿约为294ml。

2.26/2血常规，输血四项，肝肾功，电解质，凝血均正常，27/2学psa 总前列腺特异性抗原，4.34，游离前列腺特异性抗原0.77，比率：0.183,26/2心电图大致正常。

初步诊断：1.前列腺增生2.慢性尿潴留 3.右腹股沟疝 诊断依据：1.进行性排尿困难5年，加重两天。

2.右侧腹股沟区可见一直径约4cm隆起包块，质软，平卧休息后包块可退回，外环口增大；肛门指诊：前列腺二度大，两侧叶光滑，未触及明显包块，质软无压痛，前列腺中央沟变浅。

3..泌尿系b超示：前列腺增生，膀胱壁毛糙，双侧输尿管未见异常，残余尿约为294m。

治疗原则：1.积极完善各项检查，2.给予坦洛新、非那雄胺等药物改善治疗

3.行尿动力学检查，择期手术治疗

患者于2015年3月3日10:00在硬腰联合麻醉下行经尿道前列腺激光气化术+尿道狭窄切开术，术后给予以下护理措施和存在以下护理问题

常见护理诊断/问题

1.躯体移动障碍

与麻醉有关 2.疼痛 与尿管刺激，膀胱痉挛有关 3.潜在并发症：tur综合征出血，尿失禁 护理目标：

1.病人床上活动能够得到满足 2.疼痛减轻或消失 3.病人未发生并发症 护理措施：

1.观察病情 持续心电监护，密切观察病人意识，体温、脉搏、呼吸、血压等的变化，如有异常，及时处理。2.饮食

术后6小时无恶心呕吐者，可以进食，指导病人进食易消化，富含营养与维生素的食物，防止便秘。3.留置导尿及膀胱冲洗

4.观察病人有无烦躁，恶心，呕吐，抽搐等tur综合征表现，一旦发生立即报告医生处理。 5.根据医嘱静滴抗生素预防感染。护理评价

1.病人卧床期间床上活动得到满足 2.病人术后未诉疼痛 3.病人未发生并发症

健康教育：术后1-2月内避免久坐，提重物，避免剧烈运动，如跑步，骑自行车，性生活等，防止继发性出血。若有遗尿现象，指导病人继续做提高训练，定期做尿流动力学，前列腺b超检查，复查尿流率及残余尿量。

查房证明在哪里办 查房证明需要什么材料篇四

骨盆骨折并股骨干骨折及失血性休克护理查房

一、前言 大家下午好！

今天我们将对1例严重骨盆发骨折合并股骨干骨折及失血性休克患者进行护理查房，其目的为了巩固各级护理人员专业知识，强化基础护理质量，增强护理人员解决重症疑难问题的能力，从而完善患者的各项护理措施，使患者得到全面、系统、有效的专科护理，促进病人早日康复。现在我们请责任护士小李汇报一下病史。

二、汇报病例（责任护士

大家好！我是 ***，是13床——王玉红的责任护士。

现病史：患者王玉红、13床、女性、44岁 主因被车碾压右下肢流血、活动受限4小时于2010年6月24日22时入院。患者于18：00被车碾压右下肢流血、疼痛、活动受限，在青龙双山子镇医院行伤口包扎止血、补液后转入我院治疗。于急诊检查血常规、血型，行氧气吸入、保留导尿、补液输血纠正休克对症治疗。行x线检查示：右侧耻、坐骨支骨折，骶骨骨折。右股骨下1/3粉碎骨折重叠移位，见碎骨快。急诊以“右耻骨联合骨折、右股骨开放骨折、右下肢皮肤软组织撕脱” 收住我科继续抗休克治疗，入院时t37℃、p108次/分、r25次/分、bp80/50mmhg，患者无腹痛、无呼吸困难。

既往史：既往无其他疾病史，有预防接种史,无传染病史，无手术

外伤史；

生于原籍，无疫区居住或疫水史，无地方病史，有吸烟饮酒

史；无放射线及毒物接触史，无冶游史。父母健在，否认肿

瘤病史，遗传病史。

社会心理评估：患者女性，农民，44岁，小学毕业，已婚，夫妻感情好，育有2子，家庭和睦，经济状况一般，此次住院费用由肇事方承担，患者性格较内向，不善于与人交流，对疾病相关知识缺乏了解，通过医务人员与病人交流，讲解疾病相关知识及注意事项，鼓励患者，增强其战胜疾病的信心，现能积极乐观的配合各项治疗工作。

辅助检查：

x线检查示：右侧耻、坐骨支骨折，骶骨骨折。右股骨下1/3粉碎骨折重叠移位，见碎骨快。头ct未见异常。

b超检查提示：腹膜后游离液，肝胆胰脾双肾未见异常。化验室检查：

1、血常规：

• 6月24日血常规中白细胞1.61×10¹²/l、红细胞 2.56↓血红蛋白测 50g/l↓ • 定• 6月26日-7月5日白细胞正常、红细胞2.56-2.86波动 ↓、血红蛋

83-27g/l波动↓ • 白测定• 7月18日血常规中rbc5.1、红细胞3.40、血红蛋白测定100g/l。

2、尿常规：6月25日ph5.0、隐血1﹢ 镜检红细胞0-3个 6月26日ph6.5、隐血2﹢ 镜检红细胞0-3个 7月13日ph6.5、隐血2﹢ 镜检红细胞3-6个

3、血糖监测：6月30日7.4mmol/l 体格检查：t36.4℃、p68次/分、r20次/分、bp80/50mmhg。发育正常，神志清楚，精神萎靡，问答正确，查体合作，面色苍白，肠蠕动弱。右大腿于根部撕脱，已于当地行包扎缝合术。右大腿皮肤脱套，右足趾屈伸活动可，右足背动脉搏动有力，末梢血运好，骨盆挤压实验阳性。

诊断：

创伤性休克 右大腿脱套伤

右股骨下1/3粉碎性骨折

右侧耻、坐骨支骨折，骶骨骨折 汇报病例（责任护士）治疗护理

于6月24日入院，入院后给于ⅰ级护理，禁食水，生命体征监测，积极行术前准备，完善各项检查，给予补血输入悬红800ml、血浆400ml，补液对症治疗。于23：00去手术室在全麻下行右大腿清创缝合，骨盆骨折、右股骨干骨折外固定术，术中失血1200ml,给予输悬红1200ml、血浆200ml、全血800ml，5%碳酸氢钠125ml。

于6月25日4：30术毕回病房，术后bp113/73mmhg、p98 次/分、r22次/分，全麻清醒后，给予ⅰ级护理，禁食水，持续吸氧3l/min，持续心电监测示波窦性心律，血氧饱和度监测98％左右，保留导尿通畅，引出为黄色尿液，伤口敷料包扎完整，外固定架固定在位，有大量血性渗出，持续静脉泵入多巴胺40mg/500ml，10-25ml/h,以维持血压在100/55mmhg左右。记录24小时出入量，间断雾化吸入6小时1次，协助患者拍背、咳痰，保持呼吸道通畅，监测毛细血管血糖变化，应用瑞普欣、碳酸氢钠、丹红、泰胃美、氨基酸、脂肪乳等抗

2 炎、活血化瘀、保护胃粘膜、静脉营养补液治疗。

于6月25日18：30患者血压低波动在80/40mmhg左右，调多巴胺至50ml/h维持静脉泵入后血压可升至98/59mmhg，伤口敷料有大量血性渗出，遵医嘱停ⅰ级护理给予重症监护，严密观察生命体征及尿量变化，并协助医生给予伤口换药，积极补血补液治疗，输入悬红2800ml、血浆1400ml、全血1200ml。

于6月26日9：00生命体征平稳p80次/分、r20次/分bp100/70mmhg，伤口敷料渗出多，停重症监护给予ⅰ级护理，半流食，并记录24小时出入量，停用多巴胺，继续碳酸氢钠、氨基酸等纠酸、抗炎、补液、活血化瘀、静脉营养等对症治疗，当天输入全血400ml，24h总入量3170ml、出量3550ml。

于6月27日继续以上治疗，并补给血小板1个单位。24h总入量3140ml、出量3500ml 于7月6日停ⅰ级护理给予ⅱ级护理，继续抗炎补液等治疗。目前病情稳定继续抗炎、补液、给予维生素c及痰热清等对症治疗。

三、查体

听了小李的汇报，大家对病情应该都有所了解，接下来我们到病人床旁进行一下查体，了解患者病情恢复情况。

物品准备：治疗车，血压计，听诊器，弯盘纱布一块，体温计，手电筒，手消毒液，医用垃圾袋。

1.入病室： 责任护士开门，主查人—任红--责任--周--杨--段--陶—宋—徐推车依次进入。

2.站位：责任护士 站在病床左侧，主查人站在右侧，其他护士按年资高低顺位站在责任旁边。

3.介绍：主查人：你好，王女士，今天是我们的护理业务查房，来看看您，感觉怎么样？比以前好点吗？通过这段时间治疗护理你的病情已经稳定了，睡眠还好吗？现在饮食跟得上吗？都吃些什么？大小便正常吗？有没有过便秘情况？小便时感觉痛吗？不错，知道你的责任护士是谁吗？对我们的护理工作还满意吗？

那我来为你查一下体吧，看看你病情恢复情况，请您配合一下。4.查体（洗手）

（1）测量生命体征：t、p、r、bp，告知数值

（2）查看三短六洁：三短-头发、胡须、指甲，六洁-头发、口腔、手、足、皮肤、会阴。（3）查眼睑：眼睑无水肿、结膜无充血、巩膜无黄染、双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

3（4）查鼻通气情况，鼻腔通畅、无分异常泌物（5）检查耳后：无压疮。颌下浅表淋巴结未触及（6）检查口腔：用手电查看（7）取出体温计，告知数值。

（8）肺部听诊：双肺呼吸音清淅、无干湿性罗音。询问病人能否坐起，有痰吗，告诉患者要经常咳嗽，深呼吸，防止坠积性肺炎，很好。

（9）查看手足。

（10）查腹部：腹部平坦，柔软，询问疼痛及腹胀情况

（11）翻身查皮肤：皮肤干燥、完整无破损，检查床单位平整、清洁、无渣屑。（12）检查下肢活动情况：髋关节活动好，膝关节活动好，踝关节 背伸嗻曲，说：很好比以前进步多了，大家注意由于骨盆骨折及皮肤撕脱伤均可造成患者神经受损的危险，因此一定告诉患者预防足下垂，平时在床尾与患足之间放枕头等物品保持患肢踝关节处于功能位，90度。检查直腿抬高。

（13）询问患者是否学会床上活动技巧，让患者试着做一下，轻抬轻放。很好。鼓励患者，防止皮肤压疮。

（14）查看外固定架护理：轻按针道周围皮肤，疼吗，说：皮肤无红肿，没有压痛，问病人：每天有护士为你滴酒精吗，（滴）针道处滴酒精是为了预防针道感染，告诉病人，如果针道处结痂，不要自行除去痂皮，容易感染。

（15）查足背动脉搏动情况，双侧都要摸，搏动很好。

（16）为病人整理好衣被。说：恢复得还不错，营养需要加强，以便增强机体免疫力、促进创面愈合。王女士：谢谢你的合作，好好休息吧。

（15）出病房徐蕊开门，主查人—任—宋—徐—陶—段—杨—周—孙—曹—李—徐推车

（16）李说：您好好休息吧，一会我再来看您。（17）主查人洗手回医办室

四、继续汇报病例（责任护士）

主查：刚才我们听了小李的汇报，又对病人进行了全面查体，了解了患者病情及康复情况、下来我们请责任护士讲一下，她针对该患者提出了哪些护理问题？给予了那些护理措施？并进行讨论。

护理问题与措施（责任护士）根据患者病情我们提出以下护理问题：

（一）首先组织灌注量不足：与外伤、出血有关

措施：

1、首先将患者安臵于抢救室，尽量减少患者的搬动采取平卧位。

2、迅速建立2-3条静脉通路，根据医嘱积极合理补液补血治疗，应用升压药物。必要时连接中心静脉压装臵，以便观察中心静脉压与补液的关系及时调整输液速度注意避免选择股静脉或下肢静脉穿刺。

3、合理补液迅速恢复有效循环血量。

4、给予面罩吸氧4l/min,维持血氧饱和度在90%以上。保持呼吸道通畅，注意避免误吸、窒息。

5、严密观察生命体征变化。每隔15-30min侧生命体征1次，并详细记录，病情稳定后可改为1次/h，严密观察意识和精神状态、面唇色泽、皮肤肢端温度。

6、观察尿量，准确记录24小时的出入量。

（二）清理呼吸道低效：与卧床、痰液粘稠有关

措施：

1、在病情允许的情况下给于低半卧位。

2、教会病人有效的咳痰方法，协助患者拍背、咳痰。

3、根据医嘱应用爱全乐做雾化吸入6小时一次，以稀

释痰液利于排痰。

（三）有皮肤完整性受损的危险：与骨折术后制动、肌肉骨骼

系统不能活动有关

措施：

1、保持床单位清洁干燥。

2、保持皮肤清洁干燥，无潮湿，保持皮肤不受尿液、粪便、汗液、伤口引流物的浸渍。

3、大约一周后教会病人床上活动技巧，利用双上肢及

健侧下肢支撑，用腹肌和腰背肌的力量将上身及臀

部抬起。术后待血压稳定后即可协助病人翻身，每 2小时变换体位，并按摩受压部位。

4、使用气垫床。

5、增加饮食营养，提高全身抵抗力。

（四）有感染的危险：与外伤、手术有关。

措施：

1、保持敷料不受尿液、粪便浸渍。

2、保持敷料完整，观察渗出物的气味、性质及量。

3、注意观察远端末梢血运，了解伤口愈合情况。

4、保持负压引流通畅，观察引流液的性质、颜色及量

并做好记录，定期更换负压引流器。

5、及时更换一次性产垫。

6、评估全身感染的症状及体征如发热、白细胞升高等。

（五）有泌尿系感染的危险：与保留导尿有关

措施：

1、严格执行无菌技术操作。

2、保持会阴部清洁，每日会阴护理2次，3天更 换无

菌引流袋1次，每周更换尿管1次。

3、鼓励病人多饮水，每日3000ml左右，起到主动冲

洗膀胱的作用。

（六）废用综合症的危险：与卧床有关

措施：

1、鼓励病人功能锻炼。

2、指导患者循序渐进的进行功能锻炼，由局部到整体，由弱到强逐步

恢复患肢功能。

3、教会患者床上活动技巧。

（七））潜在并发症—深静脉血栓：与外伤及长期卧床有关。

护理措施：

1、机械性预防措施：麻醉消失后鼓励、指导病人踝、膝关节的早期主、被动屈伸活动。

2、对卧床病人要经常协助其变换下肢位臵，避免肢体下方长期受压。

3、药物预防：早期应用低分子肝素钙。

（八）潜在并发症--尿道、膀胱损伤：与耻骨骨折联合分离有关

措施：留臵尿管，密切观察病人尿液颜色、量，有无尿痛、排尿困难及会阴部血肿，发现异常，配合医师及时作好相应处理。

（九）潜在并发症--神经损伤：与骶骨骨折有关

措施: 1 观察有无神经损伤症状，以便采取相应措施。

2 及早鼓励并指导病人作抗阻力肌肉锻炼，定时按摩、针灸促进局部血液循环，防止废用性萎缩。

3 伴有足下垂时，保持踝关节功能位，防止跟腱挛缩畸形。责任护士评价

6 通过前一阶段的治疗与护理以及对病人的健康宣教，以上护理问题基本上得到解决，效果满意，如组织灌注量不足、皮肤完整性受损的危险、清理呼吸道低效、潜在并发症有泌尿系感染的危险。

还有一些护理问题尚未完全解决：如废用综合症的危险、有感染的危险、潜在并发症。病例汇报完毕。

五、讨论

主查： 小李针对患者的病情提出了以上护理问题，并给予了相应的护理措施，大家有没有需要补充的或者有不同意见的可以提出来一起讨论。

小徐

在抗休克早期，对患者实施护理措施时，要注意保暖，室温要保持在18℃-20℃，输入的液体温度要复温。可通过增加室温和被服保暖。但不能用热水袋直接加温。我们在护理过程中一定注意患者的安全问题，以免护理措施不当造成患者的损伤。不能用热水袋还有另外一个原因，就是从休克的病理生理角度看，因体表加温可使皮肤血管扩张，增加体表血管床容量，影响机体代尙性调节作用，使重要器官的血液供应减少，不利于抗休克治疗。

小杨

我认为，该患者伤情严重，在急诊收住院后，除了积极抗休克治疗的同时，应该迅速配合医生对皮肤撕脱伤进行处理，并加强护理。因为皮肤撕脱伤伤后大量出血不仅会发生而且会加重失血性休克，治疗不当，可致皮肤坏死、感染甚至危及生命。

主查

好的、谁来讲一下对皮肤撕脱伤我们应该实施哪些护理措施？ 小曹

主任，我来说一下：

首先，协助医生彻底清创，是预防组织坏死感染、保证创面顺利愈合的基础与关键。应用大量消毒肥皂水，生理盐水彻底冲洗创面，去除一切污染异物，切除一切失去活力的组织，并用%碘伏或双氧水浸泡创面 ？ min，湿敷，把污染伤口转为新鲜伤口。待条件成熟可行植皮术。

二、注意观察生命体征，抬高患肢20-30度，有利于血液循环预防肢体肿胀。

三、观察肢体远端的血液循环、颜色、温度、肿胀情况并做好记录，若发现异常，应及时寻找原因，尽早处理，否则影响皮片成活。

四、观察有无感染：

1、观察伤口有无红肿和炎性渗出或缺血坏死，保持敷料清洁干燥。

2、注意体温变化。若术后3-4天患者体温升高38.5℃ 以上，应考

虑有感染的可能。

3、观察伤肢的情况。有无疼痛、肿胀加重。

4、观察伤口敷料有无浓性分泌物、按压伤区有无波动感等。 主管护师小段

主任：我来补充一点，术后外固定架的护理是我们专科护士必须掌握的，因此，我们应从以下几方面做好外固定架的护理：

1、术后应严密观察外固定架针孔有无渗血、渗液、及时更换保持敷料清

洁干燥。

2、防止针道感染：术后用碘伏消毒外固定架针孔处，1次/d，并向患者做宣教，使患者正确掌握保持针道清洁的方法。

3、保持外固定针固定牢靠，要加强巡视，检查螺钉及外固定针是否松动

发现异常及时通知医生处理。

4、术后用软枕将患肢太高20°-30°使患肢高于心脏，以利于静脉回

流，减轻肢体肿胀。同时保持外展中立位，以防止骨折端成角移位。主管护师小周我来谈谈患者的饮食：伤后机体处于高代谢状态易引起热能及自身蛋白大量消耗和分解，导致机体负氮平衡，充分有效地营养支持能为机体提供创面修复所需要的热能和各种营养物质，并可阻止或减少自身蛋白的分解，增强机体免疫力和创面再生修复能力。我们应重视对患者实施了综合营养支持治疗护理。

1、饮食：患者在休克期或休克期末应给予流质饮食，开始试饮温开水或淡盐水。平稳度过休克期后，再给予肉汤、鱼汤、米汤等，并逐渐改为半流质饮食，注意饮食多样化，以提供高蛋白、高维生素、高热量清淡易消化饮食为主，少量多餐，例如：蛋羹、豆制品、鱼、新鲜蔬菜水果等。

2、静脉营养护理：严重皮肤撕脱伤患者上后一段时间内热能及营养成份不能完全有胃肠道摄入，可与静脉高营养结合，伤后给予了氨基酸、脂肪乳等静脉营养补液治疗。

主查

很好！大家补充的非常具体、细致。

骨盆骨折是一种严重创伤，对为强大暴力直接作用与骨盆所致，其中以交通事故和房屋倒台、高空坠落伤等高能量损伤多见。除了局部肿胀、疼痛、功能障碍之外，常合并大量出血，休克发生率很高，又常常合并腹腔、盆腔脏器损伤，泌尿、生殖道损伤以及血管、神经

8 损伤，病情变化迅速，病死率较高。在1890年之前，骨盆骨折病死率为84%，到1930年大约为30%，在近20年，由于诊疗器械的发展、应用扩充血容量、早期外科技术的应用、各种监测技术等广泛的开展，骨盆骨折的病死率下降至5%——20%。骨盆骨折的主要危险在于其并发症，其中骨折引起的出血性休克是导致死亡的第一位因素。因此严密的护理观察为及时有效的治疗提供依据，采取针对性的护理对策，可以减少并发症和病死率。

该患者已经出现有效循环血量不足，组织灌流量改变发生休克，上面责任护士小李给我们说了针对组织灌注量不足采取的护理措施，及护理观察的要点，虽然提到了观察尿量，准确记录24小时的出入量，但是没有人重点强调怎么如何观察尿的变化，其实这种病人尿量特别是每小时的尿量及性状的变化是反映病情变化的最重要的指征，早期诊断休克的主要指标。

那么、谁来说一下如何观察尿的变化？ 主管护师小许

重点观察：尿量、尿比重、尿的颜色及性状？

1、尿量及尿比重是反映休克期肾血液灌流情况的重要指标之一，其主要临床表现为少尿（＜400ml/d）或无尿（＜100ml/d）。尿量＜25ml/h、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足。尿量＞ 30ml/h且稳定时，表明休克有改善。

2、尿量、颜色及性状的变化是反映病情变化的最重要的指征，尤其是可以发现是否存在尿道损伤迹象。我们要注意观察尿量、尿液的颜色及性状，观察有无少尿或无尿情况，3、经常留取尿标本，检查尿常规，4、准确记录24h出入量即每小时尿量，各班做好交接，发现异常及时通知医生。 主查人：很好 小周主任我还有一个问题，为什么骨盆骨折会引起大量出血呢？

主查：请责任护士小李给大家详细说明一下骨盆的解剖特点及结构为何会导致骨折后大出血？

责任护士小李

这主要与骨盆的解剖特点及结构有很大关系，首先构成骨盆的大部分为松质骨如髂骨、骶骨等，其血供非常丰富。当骨盆骨折后，骨折得断端可大量渗血。而渗血量的多少与骨折的严重程度成正比，这种渗血通常不易止住，是发生失血性休克的一个重要出血源。

我们可以从x线片报告看出，此患者在车祸这种高能量致伤机制下，发生骨盆多个部位的骨折，右侧耻、坐骨支骨折，骶骨骨折，这可能造成上述几组血管同时受损，从而发生大

9 出血。

主查

嗯，是的。骨盆骨折为松质骨骨折，本身出血较多，骨盆骨折错位，常损伤靠近盆壁的血管，加以盆壁静脉丛多且无静脉瓣阻挡回流，以及中小动脉损伤均可导致骨盆大量的出血。另外骨盆骨折引起出血的因素还有骨盆壁邻近软组织撕裂出血，盆腔内脏器官破裂出血，如我们这例患者伴有右下肢撕脱伤，这两个因素也是重要的出血源。

小孙

主任，在抢救创伤性失血性休克早期，合理补液，迅速恢复有效循环血量是其关键，那么、我们如何掌握好合理补液？

主查：大家在执行医嘱时，一定要注意输液速度及量与质的合理安排。掌握好合适的输液速度是落实液体复苏的切实保证。在抗休克早期，补液量可适当大些，速度可适当快些，甚至可以在8h内输入全天总量的一半以上，但是在休克完全稳定后，就不宜在快速大量补液了。此时，机体的应激状态得到显著改善，全身组织间的水分就会回到血管里，增加了心脏的负担，此时补液速度不仅应慢下来，而且总量应≤ 出量。还有就是在输液时，尤其在抢救过程中，应准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量，可作为后续治疗的依据

主查

大家还有什么需要补充和提问的？ 没有。

最后我想再强调一下：在患者重症急救期之后，患者的康复及功能锻炼是一项长期的护理工作，因此，我们要提倡早期康复的理念，重视病人的功能锻炼。责任护士要制定出每个阶段具体详细的锻炼计划，比如：每日踝关节锻炼的指导，股四头肌锻炼的指导等等，反复进行沟通宣教，前提是一定要征得主管医生同意方可执行。

五、总结与评价

本次护理查房比较成功。大家对这次查房做了很充分的准备，特别是在护理观察及护理措施方面进行了深入浅出的分析，能够积极踊跃发言，各项护理措施具体有效，并且非常注意保护患者安全。而且、针对其合并失血性休克的灌注不足等护理问题展开了积极讨论，使大家了解和掌握了相关理论知识、护理要点及护理措施，积累了对这种疾病的护理经验，希望通过这次查房提高大家对严重创伤患者的救治护理水平。

该病例护理文件书写符合规范要求，字迹清楚、语言表达准确，病情记录详实、及时无遗漏。护理计划制定具体、全面。

今天的查房到此结束，谢谢大家！

查房证明在哪里办 查房证明需要什么材料篇五

在院长的正确领导下，在各部门密切配合和支持下，护理部带领全体护理人员团结一致，紧密围绕创建三级精神病专科医院为工作重点，结合护理部年初制订的工作计划和目标管理，带领全院护理人员积极完成各项工作任务。

一、围绕创建三级精神病专科医院，积极开展工作

（一）根据市卫生局制定的“三级精神病专科医院”的评审标准要求，今年2月份，护理部组织全院护士长再次认真学习每一项的评审标准，要求各科室按照各项要求完成每一项工作。

（二）加大护理质量自查力度，认真落实整改措施，提高护理质量，护理部护长不定期检查病区的各项护理质量，对存在问题及时进行整改，通过检查→整改→再检查→整改的程序狠抓各项护理工作，使护理质量得到持续改进。

（三）加强护理人员应急能力，组织全院护理人员学习各项应急预案，并进行模拟练习，不断提高护理人员的应急水平。

（四）认真抓好各项护理文件的书写质量，组织护士长学习新的省临床护理文书规范，各科室能严格按照《省病历书写规范》的各项要求进行书写，做到及时、准确、如实记录病人的动态情况，为病人的诊治提供可靠的依据，有效防范医疗纠纷的发生。

二、加强安全管理，确保病者安全护理部定期召开护士长安全管理会议，并定期到各科室进行护理行政查房，查找安全隐患，督促改进。在管理中做到护理安全工作常抓不懈，层层把关，责任落实到人，切实做好安全管理工作，有效防范安全隐患，保障病人安全。各科室护士长把安全检查工作作为一项日常重点工作来抓，及时检查病区的环境，消除一切安全隐患，确保了医疗护理安全，保障病患者生命安全。

三、加强护理管理及深化护理服务意识

（一）加强病区护理管理，提高护理质量。各科室护士长根据病床的设置，设立护理责任小组，由科内主管护师及护师担任小组长，负责本组护理质控及督促。护理部根据医院发展的需要，结合临床科室持点，不断完善护理质控制度，修订护理人员考核细则，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、分级护理、消毒隔离工作、护理文件的书写及各科室的护理质量等。

（二）加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好三级质控管理，按要求开展质控活动，明确分工，责任到人，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量。有检查记录、分析、评价及改进措施。各科室护理措施完成率达90以上，保证了护理质量持续改进的有效性。

（三）对护理质控中发现的问题，及时反馈，召开全院护士长会议进行讨论及分析，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、拿出有效的整改措施。护士对存在问题和改进措施的知晓率达100。

（四）各科室做好急救药械的管理工作，每班交接时认真核对急救物品、药品、设备做到“四定”，及时补充急救药品，帐物相符，做到完好备用，确保其完好率达100。

（五）加强护理文书质量管理。护理部不断强化护理文书正规书写的重要意义，使每个护士能端正书写态度，同时加强监督检查力度，要求科内质控小组定期检查，护士长定期和不定期检查，并对每份病历进行了终末质量检查，发现问题及时纠正，每月进行护理文书质量分析，对存在问题提出整改措施，形成护理小组长、护士长、护理部三级控，严格把好护理病历书写关。1-11月出院病历1713份，护理文书合格率达到了95.61。

（六）强化动机，培养责任感，发扬“主人翁”精神，人人参与管理，充分发挥每个人的优点和积极性，使每人都能主动投入到工作中。强化主动服务意识，提倡“微笑服务”，礼貌招呼，文明用语，热情接待，细心介绍，尽情关注。

四、积极做好护理中期评估工作，加强组织管理，发挥团队核心战斗力

（一）成立组织机构，制定实施方案。为贯彻落实省卫生厅颁发的《关于开展省护理事业发展规划中期评估工作的通知》的要求，护理部制定健全可行的实施方案。邀请护理专家授课，使护理人员了解护理中期评估工作的重要性，分析要点，对照标准，制定和更新了护理工作流程和指引。

（二）加强政策学习，保障工作开展。护理部组织全院护理人员认真学习贯彻《护士条例》、《护理工作管理规范》和《临床护理技术规范》等有关制度和章程，并对照《护理中期评估标准》的要求进行了自查自纠，进一步规范了护理管理工作和护士日常行为，提高了护理人员综合素质，确保护理中期评估工作的开展，在11月12日护理中期评估工作中，我院的护理工作得到市护理专家的认可。

五、健全管理体系，强化科学管理，持续改进护理质量一年来，我院护理工作统一思想认识，加大工作力度，加强管理，创新工作机制，努力营造和谐、富有激情的护理工作氛围，提高专科护理质量和专业技术水平，使护理工作真正做到“贴近病人、贴近临床、贴近社会”，推进我院护理事业全面、协调、持续发展，不断满足人民群众日益增长的健康服务需求。

（一）完善护理管理体系建设，加强层级管理。

1、重新修订护理管理委员会。以“业务主管院长—护理部主任—护士长—护士组长”为主体的护理管理体系，明确了岗位职责、任务和要求。健全和完善了“护理部—护理质量与持续改进委员会—科室”三级管理工作体系，明确了护理质量管理委员会参与护理质量管理和监控的职责和任务。

2、科室建立了“护士长—护理组长—护士”质控网，强调人人参与质量管理，责任到人，充分调动每个人的积极性。在科室选拔责任心强、工作认真、有临床经验、敢于管理的护士当“质控员”监控科室护理质量，做到及时发现问题，及时向护士长反馈，实现护理质量的现场监控。

（二）加强培训，理顺管理流程。今年分两批安排全院护士长参加市护士长管理培训学习班，增长了管理知识，开拓了思路。强化护士长的责任意识、大局意识、主人翁意识；坚持每月护士长例会制度，做好上传下达，努力协调各科室之间工作。制定了护理不良事件上报制度及报告流程。

（三）勇于探索，突出专科特色。统一管理标准，强调制度管理。护理部结合专科护理的实际及时修订和完善了医院的护理制度、护理质量评价标准、应急预案、流程和指引。为适应现代护理工作的要求，护理部指导老年一科率先开展apn排班、层级护理、五常法管理，重新制定工作职责、流程和指引、总结经验，目前个老年科室开展了apn排班、层级护理（护理组长—护士—助护）、应用护理专科单。apn排班解决了护理不中断，减少交班次数，更有效地保障了病人的安全。在病房布置方面，各科室护士长能积极开动脑筋，美化病室的环境，为病人营造一个安全、温馨、和谐的住院场所。

六、注重

教学

（一）接受江门中医药学见习护生463人次，带教实习护士12人，荻海医院进修护士1人；接待护理同行来院参观87人次，接待卫校生来院做义工438人次。

（二）选派12名护理组长到南方医科大学举办的临床带教技能培训班学习；选派2名护士到香港学习精神病社区康复护理，37名护士分别参加了省级或国家级继续教育学习班，5名护士参加省、全国护理学术交流。

（三）举办院内护理业务11次，护士服务礼仪培训1期，护士职业素质教育5期，护理管理学习班1期，邀请市中心医院护理专家和卫校和老师授课，共968人次参加听课。

（四）护理部为了使护理人员的文化层次再上一台阶，举办了为期3个月的护理英语培训班，邀请专业英语老师授课。全院护理人员涌跃参加听课，这将为明年我院选拔护士参加全省精神科护理专科护士赴港考试打下了外语基础关。

（五）不断强化护理人员的护理操作技能。举办护理技能培训班2期、护理技能竞赛1次，并邀请中心医院护理和市护理学会护理专家作操作培训指导和评委。今年4月，护理部选派曹九英护长、岑洁容护士参加市卫生局主办的护理操作技能竞赛，取得了理论并列全市第一名、总分第三、第五名，获得了“江门创新能手”称号，曹九英护长还代表市参加省技能竞赛获得了理论三等奖和技能优秀奖。

（六）选派老年精神一科王桃护士长参加省护理学会举办的《静脉输液技能竞赛专家评委培训班》和《省护理工作中期评估专家组培训班》学习，对我院专科护理的发展和人才的培养起到积极的推动作用。

（七）为配合医院创建“三级精神病专科医院”的工作，护理部加强对毕业五年内护士的规范化培训。狠抓新护士的技能考核，要求每人熟练掌握12-16项护理操作，病区护长每月考核护士操作，护理部组织全院护士进行理论考试，参加人数为100，全院平均成绩93.5分，合格率为96.7。

七、改进服务流程，改善服务态度，切实做到以病人为中心

（一）优化护理人员结构、合理配置护理人员。护理部根据医院实际合理分配护理人力，老年精神一科积极配合护理部工作，克服困难，抽调护士到门诊注射液室帮忙，确保了注射室护理人员的配备。各科室能根据科内工作量实行弹性排班，从主观方面及时解决病人需要，并且美化病室的环境，为病人营造一个安全、温馨、和谐的场所。

（二）精神科克服人员紧缺，临床工作繁忙等诸多困难继续开展精神病人社区防治工作和出院病人的随访服务。1-11月，各病区完成出院病人电话回访人3891人次，家访271人次，回访率达93.2。在随访服务过程，得到病人及家属对护理工作的表扬多次，也收到许多合理的意见及建议。

（三）护理部每季度进行护理满意度调查，参与满意度调查的病人数达748人次，平均满意度98.32。对调查中病人认为不满意内容，要求科室提出整改意见并作为下一轮考核的重点。

（四）一年来，在全院护理人员的共同努力下，我们的护理质量有了较明显的提高，护理过失比去年同期下降11.2,有效投诉为0，护理满意度比去年提升1.34，收到病人的表扬信5封，锦旗12面，口头表扬多次。

八、注重护理文化建设、打造团队核心凝聚力护理文化建设是护理品牌建设的基础，护理品牌的建设是护理工作综合实力与团队核心凝聚力的表现。通过建立团队文化，创建学习型团队不断打造护理团队核心凝聚力。

查房证明在哪里办 查房证明需要什么材料篇六

2013年12月份护理查房

查房时间：2013年12月24日 查房科室：本部十一病区（心病科）主

持：郑朝晖主任 记

录：汤剑英

参加人员：郑朝晖主任、卿照前主任、本部各科护士长、十一病区护理人员 查房内容：高血压病的护理（眩晕病的中医护理）

郑朝晖主任：今天在本部的十一病区心病科进行护理查房，目的是高血压病的护理（眩晕病的中医护理），今天还请到了中医内科卿照前主任参加，大家欢迎。希望各位护士长一起认真学习、交流经验，以提高专业技能塑造全能人才。首先请责任护士贺旺荣进行今天查房的病例报告。病例报告：

贺旺荣：大家好﹗欢迎各位护理部郑主任、卿照前主任及各科护士长来我们科指导工作，今天查房的这位患者是曹振其，男性，77岁，中专文化，已婚，无业，家住湖南长沙县黄花村农科组，育有一子一女。患者因反复头晕3年加重2天于2013年12月13日入院。入院诊断：

中医诊断：眩晕病 肝火亢盛

西医诊断：1.高血压病2级，极高危。2.颈椎病。3.冠心病，心功能ⅱ级。

体格检查：t：36.0℃，p：62次/分，r：20次/分，bp：120/70mmhg。患者神清，心率62次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，病理征阴性。既往有“高血压”病史20余年，最高收缩压有160mmhg，间歇性服用硝苯地平，血压控制不详；有“冠心病”病史，未规则服药，否认药物过敏史。症见：舌质红，苔黄，脉弦数。

实验室检查：血糖：9.7mmol/l，尿素氮：9.23mmol/l,ca：1.97mmol/l，hcy：22.15ummol/l，x线示：双肺纹理增多。ct：脑萎缩。b超示：双肾囊性病变，前列腺增生。彩超：双侧轻度颈总动脉硬化。主要治疗：

予以ⅰ级护理，告病重，低盐低脂饮食。予以降压，护脑，抗血小板，调脂等对症支持治疗。中医辨证：患者神清、头晕、面红，舌红苔黄，脉弦数。护理措施：

1、一般护理：病房环境要清洁、安静，湿温度适宜，保持空气流通，避免吸入刺激性气体

或灰尘，严禁吸烟。

2、情志护理：患者因喘病反复发作，对生活及治疗缺乏信心，所以护理上要理解和关心患者，同时指导患者认识疾病的特性，帮助他们适应生活，愉快接受治疗。

3、饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物。宜少食多餐，忌产气性食物，忌辛辣、煎炸或过甜、过咸食物，禁食诱发喘病的食物。

4、用药护理：中药汤剂一般宜温服，并观察效果和反应。

5、病情观察：①严密观察患者有无神色、脉象、血压以及呼吸的频率、节律、深浅度的变化。②遵医嘱及时监测血气分析，了解缺氧和二氧化碳潴留程度，有无酸碱代谢紊乱，根据缺氧程度，正确合理氧疗。③观察痰液的颜色、性状，正确记录24h痰量。无力咯痰者，定时翻身拍背，采用二次咯痰法排痰。痰多粘稠不易咯出时，配合蒸气雾化。辩证施护：

（一）眩晕

1.眩晕发作时应卧床休息，改变体位时应动作缓慢，防止跌倒，避免深低头、旋转等动作。环境宜清静，避免声光刺激。

2.观察眩晕发作的次数、持续时间、伴随症状及血压等变化。

3.进行血压监测并做好记录。若出现血压持续上升或伴有眩晕加重、头痛剧烈、呕吐、视物模糊、语言蹇涩、肢体麻木或行动不便者，要立即报告医师，并做好抢救准备。

4.遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），可选择神门、肝、脾、肾、降压沟、心、交感等穴位。 5.遵医嘱穴位按摩，可选择百会、风池、上星、头维、太阳、印堂等穴位,每次20分钟,每晚睡前1次。

6.中药泡足，根据不同证型，选用相应中药制剂，每日1次。 7.遵医嘱穴位贴敷疗法：可选择的穴位双足涌泉穴，每日1次。

（二）头痛

1.观察头痛的性质、持续时间、发作次数及伴随症状。

2.进行血压监测并做好记录，血压异常及时报告医师并遵医嘱给予处理。

3.头痛时嘱患者卧床休息，抬高床头，改变体位时如起、坐、下床动作要缓慢，必要时有人扶持。

4.避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素。 5.遵医嘱穴位按摩，常用穴位有太阳、印堂、风池、百会等穴。

6.遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），可选择内分泌、神门、皮质下、交感、降压沟等穴位。隔日更换1次，双耳交替。

7.遵医嘱穴位贴敷：贴敷两侧太阳穴。 8.目赤心烦、头痛者，可用菊花泡水代茶饮。

（三）心悸气短

1.观察心悸发作是否与情志、进食、体力活动等变化有关。

2.心悸发作时卧床休息，观察患者心率、心律、血压、呼吸、神色、汗出等变化。 3.心悸发作有恐惧感者，应有专人陪伴，并给予心理安慰。必要时遵医嘱给予镇静安神类药物。

4.遵医嘱耳穴贴压（耳穴埋豆），可选择心、交感、神门、枕等穴位。

5.遵医嘱穴位按摩：可选择内关、通里，配穴取大陵、心俞、膻中、劳宫、照海等穴位。

（四）呕吐痰涎

1.急性发作呕吐剧烈者暂禁食，呕吐停止后可给予流质或半流质易消化饮食。 2.出现恶心呕吐者及时清理呕吐物，指导患者采取正确体位，以防止发生窒息，可按揉双侧内关、合谷、足三里等穴，以降血压止吐。

3.呕吐甚者，中药宜少量多次频服，并可在服药前口含鲜生姜片，或服少量姜汁。 4.呕吐停止后协助患者用温开水或淡盐水漱口以保持口腔清洁。

5.饮食宜细软温热素食，如生姜枇杷叶粥或生姜陈皮饮，忌食生冷、肥甘、甜腻生痰之品。

护理问题及护理措施 1.舒适度的改变：头晕

（1）给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头晕。（2）知道病人休息和饮食，血压不稳定/症状加重时必须卧床休息。（3）协助病人满足生活需要。

（4）改变体位时要缓慢，从卧位至站立前先坐一会儿。（5）监测血压，发现血压变化，立即报告医师。2.睡眠型态紊乱

（1）消除或减轻情绪紧张的促进因素，鼓励病人保持最佳心理状态。（2）告诉病人睡眠与血压的关系。（3）晚餐后控制水分摄入，减少夜尿次数。3.知识的缺乏

（1）鼓励病人对疾病治疗及预后提问，倾听其诉说，对疾病和未来生活方式的顾虑。（2）饮食以低盐低脂饮食为原则。少食含胆固醇高的食物，如动物的内脏、蛋黄等。肥

胖者应降低每日热量的摄入。

（3）指导病人合理用药：

a.降压药物尽可能口服，逐步降压，以防血压过低，引起心、脑、肾的供血不足。b.现有的降压药种类和品种很多，各种抗高血压药理作用不同，用药要因人而异，应在医生指导下服用。

c.必须坚持长期服药，并了解药物的作用及出现副作用时应及时报告医生，调整用药。

d．应用降压药物过程中，宜病人说明，避免突然改变体位，以免血压突然降低引起晕厥而发生意外。

（4）教会病人自测血压

（5）告知病人突然血压升高时，应全身放松。静卧休息，立即舌下含服降压药，稍觉缓解后即到医院就诊。如出现心前区疼痛或一侧肢体麻木、无力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均应及时就诊。4.潜在并发症——高血压危象

（1）绝对卧床休息，减少搬动病人，告知病人缓慢改变体位。（2）限制探视，减少刺激因素、防止情绪激动或紧张。（3）持续高流量吸氧。

（4）遵医嘱给予速效降压药、镇静药及脱水剂等。（5）告诉病人避免屏气用力。讨论：

郑朝晖主任：今天请到中医内科卿照前主任来参加我们的这次查房，请卿主任为我们讲解眩晕病临床症状有哪些？

卿照前主任：1．眩晕多呈突发性旋转性眩晕。睁跟时自觉周围物体沿一定方向与平面旋转，或左右摇晃感。闭目时上述症状减轻。因此发作时病人常采取一定的体位闭目静卧，不敢转动。尽管有时因惊骇而倒地，但神志完全清楚。病人常伴有恶心呕吐、面色苍白、出冷汗及血压下降。数分钟或数小时后自然缓解。症状消失，转入间歇期。间歇期的长短因人而异，有终生只发作一次者，也有反复多次发作者。

2．耳鸣患耳初为低调吹风声耳鸣，久之则成高音调持续性耳鸣。眩晕发作时多突然耳鸣加剧，间歇期耳鸣程度自然减轻或消失。

3．耳聋早期不自觉耳聋，多次眩晕发作后始感明显。一般为单侧。偶呈双侧性。耳聋在眩晕发作时加重，间歇期好转，呈波动的性听力损害，严重时可无波动。听力损害的总趋势，常随发作次数每况愈下。

4．头胀满感眩晕发作期间，部分患者有患侧头部或耳内胀满感、沉重、压迫感，或耳周围灼热感。

5．眼震在发作高潮时观察患者的眼球，一般可见到有快慢相的不自主的颤动。6．听力检查显示感音神经性耳聋。

眩晕是人体自身的空间定向和平衡功能失调，所产生的一种以人体对空间的定向敢接和平衡功能障碍 为主的主观症状，是一种运动幻觉的疾病，那么眩晕的病因都有什么 眩晕的分类：真性眩晕、假性眩晕。肖娟护士长：眩晕病的健康指导有哪些？ 范果护士长：

（一）生活起居

1.病室保持安静，舒适，空气新鲜，光线不宜过强。

2.眩晕轻者可适当休息，不宜过度疲劳。眩晕急性发作时，应卧床休息，闭目养神，减少头部晃动，切勿摇动床架，症状缓解后方可下床活动，动作宜缓慢，防止跌倒。3.为避免强光刺激，外出时佩戴变色眼镜，不宜从事高空作业。4.指导患者自我监测血压，如实做好记录，以供临床治疗参考。5.指导患者戒烟限酒。

（二）饮食指导

1.指导患者正确选择清淡、高维生素、高钙、低脂肪、低胆固醇、低盐饮食。

2.肾气亏虚证：饮食宜富营养，如甲鱼，淡菜，银耳等，忌食煎炸炙烤及辛辣烟酒。日常可以黑芝麻、核桃肉捣烂加适当蜂蜜调服。

3.痰瘀互结证：少食肥甘厚腻、生冷荤腥。素体肥胖者适当控制饮食，高血压患者饮食不宜过饱，急性发作呕吐剧烈者暂时禁食，呕吐停止后可给予半流饮食。可配合食疗，如荷叶粥等。

4.肝火亢盛证：饮食以清淡为主，宜食山楂、淡菜、紫菜、芹菜等，禁食辛辣、油腻及过咸之品。

5.阴虚阳亢证：饮食宜清淡和富于营养、低盐，多吃新鲜蔬菜水果，如芹菜、萝卜、海带、雪梨等，忌食辛辣烟酒、动物内脏等。可配合菊花泡水代茶饮。

（三）情志调理

1.多与患者沟通，了解其心理状态，进行有效针对指导。

2.肝阳上亢情绪易激动者，讲明情绪激动对疾病的不良影响，指导患者学会自我情绪控制。

3.眩晕较重，心烦焦虑者，减少探视人群，给患者提供安静的休养空间，鼓励患者听舒缓音乐，分散心烦焦虑感。

4.多与患者介绍有关疾病知识及治疗成功经验，增强患者信心，鼓励患者积极面对疾病。

（四）功能锻炼护理

根据患者病情，在医师指导下可适当选择舌操、降压操等进行功能锻炼，在眩晕缓解期，可在医师指导下进行眩晕康复操进行功能锻炼。总结：

郑朝晖主任：谢谢大家，谢谢卿照前主任！今天的学习很有益，通过今天的学习，各位护士长都学到了专科护理知识，希望大家加强学习，应用于临床。希望下次查房时请科内中医医生对患者进行望闻问切，对大家进行中医知识指导。

查房证明在哪里办 查房证明需要什么材料篇七

护理查房记录

科室：普外科 时间：2016-5-11 主讲人：栗子 参加人员：

一、简要病史：患者29床谢xx，男性，55岁，汉族，已婚。于2016-6-26入住神经科，体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压132/82mmhg，病人自诉:一周前无明显诱因出现全身皮肤黄染，无上腹部不适，未经特殊治疗。既往患“冠心病”10年余，长期服用“脑心通胶囊”，患“脑梗塞”10年，门诊以“脑梗塞”收入神经二科。患者神志清，精神尚可，饮食、入眠尚可，近2天因饮食不洁出现腹泻、大便稀，小便黄，体重无明显变化。患者于2016-6-27晚间出现排尿困难，给予留置导尿处理，引流出深黄色尿液，无特殊不适。2016-6-28上腹部ct检查提示：1.胆总管末端管壁增厚、毛糙并管腔狭窄、其以上胆总管及肝内外肝管、胆囊管扩张，胆囊增大。建议进一步检查排除阴性结石、占位性病变。2.双肾肾周筋膜炎、左肾表小类圆形低密度灶---考虑小囊肿，建议进一步检查。3.肝脏内小点状致密影，请结合临床。经我科医师会诊后建议：清淡饮食、完善相关检查、保肝药物治疗、我科随诊。2016-6-29上腹部ct+增强提示：1.十二指肠降部内侧壁结节占位灶并胆总管开口狭窄、胆道系统扩张，考虑十二指肠癌所致。2.左肾小囊肿，请我科医生会诊后转入我科进一步治疗。生命体征稳定，全身皮肤粘膜黄染，腹部平坦，未及局限性包块，全腹无明显压痛，尿道口无明显红肿，留置尿管。

二、患者相关检查：上腹部ct+增强提示：十二指肠降部内侧壁结节占位灶并胆总管开口狭窄、胆道系统扩张，考虑十二指肠癌所致。

三、患者主要治疗：完善相关检查诊断为：1.梗阻性黄疸2.胰头癌？3.冠心病 缺血性心肌病型心功能ⅱ级。由于患者病情复杂，医生提出：1.建议患者及其家属转上级医院进一步诊疗，2.请专家会诊手术，3.保守治疗。详细交代病情后，患者及家属要求选择留本院请外院专家会诊手术。向患者告知术前、术中、术后可能出现的风险及注意事项，现患者一般情况可，积极完善术前准备，待术。患者于2016-7-4在全麻下行胰十二指肠切除+胆囊切除+脾脏切除+肠粘连松解术。手术顺利，术后麻醉未醒转重症医学科。2016-5-5患者神志清，精神差，气管插管已拔，鼻塞吸氧，记出入量，查体温36.5℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压110/72mmhg全身皮肤粘膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，双侧呼吸音粗，心律齐，未闻及病理性杂音，双下肢不水肿。

四、根据患者病情提出护理诊断：

1.疼痛：与手术切口有关。

2.舒适度的改变：与手术伤口和各种引流管道有关。

3.有皮肤完整性受损的危险：长期卧床，皮肤黄疸，多根引流管，营养失调。

4.感染：与手术切口和肝功能异常有关，与留置尿管有关。 5.知识缺乏：缺少有关疾病知识 6.焦虑：缺乏相关知识，担心愈后。

五、讨论相应的护理措施：

护士xx：我说一下关于疼痛的护理1.向患者和家属解释疼痛的原因，可以多和患者聊天，听广播转移注意力。2.采取舒适体位，减轻疼痛感。3.疼痛难忍时可遵医嘱给予止疼药减轻患者疼痛。护士xx：我说一下关于舒适度的护理 1.给与患者舒适体位。2.用柔软的毛巾擦拭全身，穿棉质内衣，经常换洗。

护师xx：我说一下关于皮肤完整性受损的护理 1.保持皮肤清洁、干燥，床单位整洁。2.剪短患者指甲，告知患者不可抓挠。3.注意引流管周围皮肤，勤翻身，使用气垫床。

护士xx：我说一下关于感染的护理1.严格无菌操作，减少陪护人员，防止交叉感染。2.遵医嘱使用抗生素。3.每日两次做会阴擦洗，告知家属每天擦拭会阴部，防止尿道感染。

护师xx：我说一下关于知识缺乏的护理：1.向患者及家属宣教疾病相关知识。

护士xx：我说一下焦虑的护理 1.多与患者沟通，消除焦虑情绪，积极配合治疗。2.及时满足患者的需要。3.保证患者充足的睡眠。护士xx：我来补充一下由于患者身上的管道较多，一定要注意管道护理。1.妥善固定，防止脱出，告知患者及家属管道护理的重要性。2.每日更换引流袋，注意观察引流液的性状、引流量、颜色，严格执行无菌操作，观察置管周围皮肤有无红肿，每班交班。

护士长李xx：我再补充一下健康教育 1.在医生的指导下服用消炎利胆的药物。2.尽量穿宽松柔软衣服，防止引流管受压。3.能进食后，多吃抗癌食物，饮食应低胆固醇，低脂肪，忌饮酒，忌辛辣刺激食物。4.要鼓励患者表达自己的感受，减轻病人焦虑情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。