最新针灸科会诊记录示例(六篇)
在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是我为大家搜集的优质范文，仅供参考，一起来看看吧
针灸科会诊记录示例篇一
二、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需申请会诊。普通会诊由主管医师提出，主治医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
三、急会诊：因患者病情紧急、急需其他专业协助诊疗时能够电话或书面形式通知相关科室急会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。
四、院内大会诊：凡遇到下列状况，应及时申请院内大会诊;危重疑难病例需要有关科室协助诊治;患者病情危急需要及时抢救;重大手术前因病情复杂、涉及其他相关专业;以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业状况或合并症;家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。
五、院内多学科综合诊疗会诊：出现以下状况时，科室应申请组织院内多学科综合诊疗会诊。
(一)临床诊断困难(一般入院后超过3天不能确诊)或疗效不满意的疑难、危重病例;
(二)申请会诊超过3个专业的病例;
(三)出现严重并发症的病例;
(四)已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。
六、院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师外出会诊。
(一)外院医师会诊：因疑难病例或家属要求邀请院外专家来院会诊，务必有科主任提出书面申请《院外专家会诊邀请函》上报医务部，邀请函资料包括简要病史、查体、必要的辅助检查结果、初步诊断及会诊目的和要求等状况，医务部审核同意后与受邀医院相关职能部门联系，确定会诊时间，安排相关会诊事宜，由科主任主持会诊，必要时医务部或分管院长参加，主管医师作好详细会诊记录，院外专家签字确认。
(二)外出会诊：按照xxx《医师外出会诊管理暂行规定》执行。
七、会诊权限：科间会诊医师应由主任(副主任)医师、3年以上主治医师担任;紧急会诊可由值班医师先行处理，根据实际状况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。院内大会诊管理实行科主任负责制，务必保证随时能够找到会诊人员。院内大会诊，会诊医师应由主任(副主任)医师或科主任担任;点名会诊时，被点名的会诊医师应及时参加会诊，原则上不能安排其他人员顶替;被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任(副主任)医师或科主任担任。
八、会诊流程：
(一)科间会诊：科室邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊通知单”，送达被邀科室。被邀会诊的科室医师须按时会诊，书写会诊纪录并签名。
(二)院内大会诊：应由科室主任提出申请，填写《院内大会诊申请表》报医务部同意或由医务部指定并决定会诊日期。会诊时由申请会诊科室主任主持召开并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。会诊时，申请科室要主动介绍病情，务必由同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，证明完成会诊的具体时间。会诊后，应将会诊意见以及执行状况在病程记录中详细记录。
(三)院内多学科综合诊疗会诊：申请院内多学科综合诊疗会诊的科室应提前三天向医务部递交《医院多学科综合诊疗会诊申请表》(紧急会诊除外)并明确会诊主持人(主持人须副高或副高以上医师或科主任)。医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室。申请科室须提前将医务部核定后的《医院多学科综合诊疗会诊申请表》送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。
九、会诊管理：
(一)各科室应高度重视院内会诊工作，安排贴合本制度规定的人员在规定时间内到达会诊地点，医院将院内会诊制度落实状况纳入科室综合目标管理，与科室奖金、科主任津贴挂钩。
(二)各科室有互相监督院内会诊落实状况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务部备案。
(三)各临床科室每年从本科室的多学科综合诊疗会诊病例中至少挑选一例参加院内疑难危重、复杂病例多学科讨论会，技术委员会负责组织专家评定“疑难危重病例抢救组织奖”。
(四)医务部负责每月月底检查汇总全院会诊落实状况，对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者，院内通报批评并按照医院相关规定处罚。
(五)医院每半年对全院死亡病例、纠纷病例、申请院内多学科诊疗会诊病例进行总结、评价和反馈。由医务部主持，参加人员为医院医疗质量与安全管理委员会成员和相关科室人员及临床药师。
(六)对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照《临邑县人民医院医患纠纷处理办法》处理。
针灸科会诊记录示例篇二
我学习针灸是业余爱好，没有院校的系统学习时间和每天临床实践的机会，从一九七六年开始接触针灸，算来已是三十多年了，回想这三十余年时间，大致可以分为三个十年，三个阶段，三个层次。第一阶段是对针灸的好奇与迷惑;第二阶段是进取与开悟，第三个阶段是信心与自由。
在我在上初中的时候，全国上下正提倡赤脚医生“一把草药，一根银针”治病。教我们数学的兰老师，是一个转业军人，他在部队上，因看到他的一个战友，因会针灸治病，每天为部队附近的老百姓用针灸治病人数达百多人，引起了他对针灸治病的高度重视和极大的兴趣，他转业从事教育工作后，遇到当时提倡和推广针灸治病，他就利用我们的卫生课给我们讲针灸治病，非常好奇，兰老师自已也是凭着兴趣白手起家，边学边教，我们连教材都没有，考试是要求每个学生把一根银针扎在自己的合谷穴上不倒，就算及格了，为了让银针扎入合谷穴，当时痛得我汗水都流出来了，过后我的同学们大多就把针灸治病丢一边去了，只有我一个人坚持了下来，遇到家里人感冒了，就用针试试，老师说过合谷能治感冒，就扎合谷，但效果不好大多不好，所以对针灸治病也感到迷惑，后来师范毕业回到我的母校工作，教学之余又能和兰老师一起研究针灸了，并用针灸为学校周围的农民免费治病，治疗的情况是有时效果好，有时效果差。
这个阶段我的体会是：中医知识是零散的，治病的经验是缺乏的，只注重书上介绍的穴位功能，缺乏经络的观念，也没有中医基础理论作指导，所以根本谈不上整体观念和辩证论治。比如治疗感冒，书上说风池可以治感冒、合谷可以治感冒、大椎可以治感冒、还有风府、哑门、曲池等穴也表明可以治感冒，当遇到感冒病人的时候究竟该扎哪些穴位呢?是扎其中一个，还是所有和穴位都扎呢?扎了针能达到什么样的效果等，心中没底。
我和兰老师对我们的针灸实践进行了认真的总结，感觉还是基本功不够，所以我们买来了整套的大学针灸专业的教材进行系统学习，其中还包换了中医基础理论，是中医基础理论这本教材给了我们脏象学说的概念，掌握了人体五脏间的关系，我们还研究了经络学说以及飞腾八法与子午流注，中医的整体观念就渐渐的在我们的大脑里形成了。
1、整体观念的形成
特别要提的是飞腾八法，它是根据时辰的天干属性选取以八脉交会穴进行针灸治疗的按时取穴方法，其取穴运算周期为5天，应该属于时间医学的范畴。由于取穴要按时辰推算很麻烦，而且病人也不容易等到什么时辰来治病，特别是一些急性病也等不得。但我就丢掉了它的开穴时间，仅仅应用了它的八个人体重要穴位。即公孙、内关;临泣、外关;后溪、申脉;列缺、照海。对这八个穴位，有八脉交会八穴歌来描述他们：
公孙冲脉胃心胸，内关阴维下总同;
临泣胆经连带脉，阳维目锐外关逢;
后溪督脉内眦[zì] 颈，申脉阳跷[qiāo] 络亦通;
列缺任脉行肺系，阴跷照海膈喉咙。
这八个穴位两个一组，上下呼应，有疏通人体某一系统或某一区域的作用，比如，列缺、照海这对穴位，列缺是手太阴肺经之络穴，别走手阳明经，通于任脉。列缺任脉行肺系就说明了它是一个治疗呼吸系统疾病的重要穴位。照海属足少阴肾经，为足少阴与阴跷脉的交会穴，阴跷照海膈喉咙，就说明了它可以治疗膈与喉咙部位的疾病。综合起来不难看出，这对穴位对于呼吸系统疾病有独特的治疗作用。
我常用这对穴位治疗支气管哮喘病，效果非常好，对于呼吸困难的哮喘病人，只针刺这对穴位可以在10分钟之内缓解，有立竿见影之效，与西医用激素类药物从天突穴注射治疗哮喘有相同的效果，但安全性要比外用激素好得多。
为什么这对穴位能治哮喘呢?我查阅了一些资料，认为是病人由于体内炎症或激素分泌不足的原因，肺泡吸呼性支气管平滑肌收缩而影响肺的通气，针刺肾经的照海可以刺激肾上腺分泌肾上腺激素，而肾上腺激素就具有舒展平滑肌的功能，所以，它就能改善病人肺泡的通气。而列缺属肺的络穴，通过刺激残缺穴，也可以直接引起肺部呼吸性支气管平滑肌的舒张，我猜测，肺和心脏一样，它自身也可以产生相应的激素来调节其功能，所以针刺列缺、照海穴才有如此神奇的效果。
同样的道理，后溪通督脉，膀胱经的申脉通阳跷脉，我们即可以用后溪治与督脉的关系来治疗脊椎病、背痛、腰痛，也可以用这对穴位来治疗风寒感冒病人的全身疼痛等。
公孙冲脉胃心胸，内关阴维下总同;公孙和内关这对穴位即可以用于治疗胃心胸部位的心脏、心血管疾病，也可以用于治疗消化系统的疾病，还可以用于治疗女人梅核气和精神性疾病。
这八个穴位，分布在人体的手、脚及近邻部位，远离人体重要的内脏器官，针刺方便，配对使用，上下呼应，内含整体思想，在应用时，可以把它们作为整体取穴的穴位，再配疾病部位邻近的穴位，达到整体与局部配合取穴的作用。
除了八脉交会穴以外，我们最熟悉的四总穴歌中的四个穴位，肚腹三里留，腰背委中求，颈项寻列缺，口面合谷收。也有异曲同工之妙，简单的四个穴位就几乎能覆盖整个人体。
藏象学说(藏居于内，形见于外，故曰藏象)、经络学说、八脉交会穴、四总穴都是从总体去反映整体观念的，只要应用这些理论去指导实践，自然就具备了整体观念。
2、刺血疗法增信心
过去我认为，消炎还是抗生素最好，但通过实践发现，三棱针点刺消炎的效果远超抗生素。
后来我又买了一本《刺血疗法》的书，书上是用“立起沉轲，顿消固疾”来形容刺血疗法的神效，我把两本书结合起来看，就大大扩展了三棱针治病的范围。看一个我用三棱针点刺治癣的病例，我一位亲戚的小腿内侧长了一块癣，很久都治不好，我也知道医生怕医癣，越医越丢脸的说法，我就用三棱针沿他腿部长癣的周围刺了几针，再循经取穴在脚上的太冲、三阴交、血海处点刺。只刺了一次，他就外出打工了，没想到他后来给我说，就那一次就治好了他多年未愈的顽癣。
这样的例子很多，这大量的病例引起了我的思考，用三棱针点刺穴位，为什么能消炎?而且像疔疮、顽癣、带状疱疹等皮肤病，按照现代医学的观点来看，它们有的属于细菌感染、有的属于病毒侵害，而用三棱针点刺，未用任何药物，人体是凭什么杀菌灭毒的呢?它让我看到了人体战胜细菌病毒的能力远远超过了我们的想象，医生治病，仅仅是打开了人体中的药箱，是病人自身的能力战胜了疾病，“人体自有大药”这话一点不假，从现代医学的角度来看，人体自身分泌的几十种激素，每一种都是最好的药物，要治病，只要把它们充分利用起来不就行了，何须满世界的去寻觅良药呢?
我学习针灸第二个阶段的体会：首先是形成了整体观念。用针灸治病就不再仅仅盯着某个穴位的作用，而是更加关心经络，宁可失其穴，不可失其经，只要抓住了经，选哪个穴是次要的，再加上脏腑的表里关系，五行学说的子母生克关系，大大开阔了我治病选穴的思维;其次是通过三棱针刺血疗法的应用，不但增加了我解决问题的办法，也对我用针灸治病有了新的认识。
我为了加深对中医针灸的认识，主动承担了学校的生理卫生课程的教学任务，同时还参加了成都中医学院的中医函授，又拜了几位民间老师，更加增强了我对中医针灸的认识。
一九九四年上期，我在给学生讲神经系统中的反射和反射弧一节时，就结合反射的理论给学生讲了我用针灸治病的一些例子，因为这些例子都是发生在他们熟悉的老师身上，所以一下就激发了学生们的兴趣，立即就有三十多位学生坚持要跟我学习针灸治病，我也就学着我老师的办法，在九四年暑假里办起了针灸培训班，其实说兴趣小组更确切一些，办班的时候还引来了一个学生家长叫朱老师，他说他也想来学习针灸治病，后来在学习的过程中我才了解到他也在用一种方法治病，据说他是跟我们当地的黄弹匠(弹棉花的匠人)学习的，并在当地，甚至还去外地给人治病，十天的培训班很快就结束后，我们就成了好朋友了，朱老师给人的映像是老实巴交的农民，如果不是我的介绍，别人根本不会相信他能治病，我了解他们周围的人都不知道他会治病。假期里我就和他一起出去给周围的人治病，他用针挑，我用针刺，互相探讨，一般针灸能治的病他都能用针挑治疗，我不发现针挑疗法很有特色：
首先是它治一次要间隔五至七天时间再挑第二次，这样就相当省事;
其次是容易掌握，它不需要学习者有任何医学基础，不用经络、不用穴位、不用辩阴阳五行，只需要学会从病人身上去找反应点就行了;
第三是安全，它只挑体表皮肤，没有刺伤重要器官和组织的危险;
第四是器械简单，一根缝衣针，一把小刀，一个火罐，一瓶酒精，一瓶食盐就行了。酒精消毒，用缝衣针挑反应点皮肤表皮里的纤维，挑出来用小刀割断，它甚至可以不出血，完了用火罐拔一下，再在针挑处按几粒食盐就完了。
我给大家介绍一个典型的病例，患者是我小时候的朋友，他是石匠，因使猛力造成内伤，胸部胀痛，经中西医治疗花费约七千元，效果不好，我建议他找朱老师用针挑试试，没想到效果特别好，只挑了两次，问题就彻底解决。
九四年我办培训班除了结识了朱老师以外，我上次讲经络的实质时讲了，在一次吃饭的过程中，不小心噎着了，引起了我对食道运动的分析和思考，发现食道运动是一个一个相互联系的反射组成的反射链，激发了我的灵感，但一直没有整理出来，到2007年3月才开始动笔，查阅了大量与经络相关的文献资料和书籍，在研究的过程中，还发现了神经递质不但传导神经冲动，而且还对所支配的肌肉营养作用，使我认识到，经络不但是一个现在还未完全认识的调节系统，同时它还是建立在这个调节系统之上的营养系统，到12月才完成了我的论文《经络的实质及人体两大系统的新发现》，我的经络实质的反射链假说，可以解释许多过去人们不能解释的现象。
遗憾的是，兰老师于1998年去世了，朱老师也于2005年去世了，他们走了，但他们对针灸疗法的探索精神与传承却没有结束，还将永远继续下去。
由于工作调动，我又有幸结识了七十多年的蒋老师和八十多岁的刘老师两位民间中医，蒋老师擅长针法，他无师自通的自悟摸索出了“烧山火、透天凉”针法，任何病都以针刺治之，对许多疑难病证都有较好的效果。而刘老师是几代家传灸法，再经他的继承和发展，形成了自己独特的灸疗技术，任何疾病都用灸法，以灸法为主，配合按摩、皮肤针、拔罐、外敷、内服中药，对任何疾病他都用这一套，不管是常见的皮肤病、妇科病、不孕症、颈脊椎病、还是癌症，都用灸法，他能针，但很少使用，我只看到他在遇到顽固性呃逆时才在膈俞穴处刺一下，也主要是灸。
灸法，我原来对它不太重视，以前主要是用针刺，自从跟刘老师学习以后，才对灸法有了深入的了解，刘老师独创的灸疗方法，他用三支灸条悬灸，可以同时刺激督脉及两侧的夹脊穴，再配合局部重灸，效果非常好，特别是颈椎病、腰椎病更是有火到病除之效，刘老师的灸法的神奇之处是能打通每一个病人的全身经络，灸背部的穴位，其热感会传导到病人的手、脚、心、胃、小腹。
针法与灸法，他们都可以打通人体经络，恢复人体功能，但各有优势，针法简便、补泻手法可根据病人的感觉而随时调整，灸法治疗需要灸条，而且有烟有灰，但灸法对一些疑难病有其自身的优势。
据刘老师讲，他曾三天治愈一个水米不进的晚期胃癌病人，他通过检查，发现病人的胃癌是医院的误诊，其实是陈旧性内伤，灸一次，病人就能吃饭了，经灸治三天而愈;刘老师还讲过一次性治愈躁狂型精神病人的故事，是让病人口服中药后吐出顽痰，再上心理疏导而获得成功，现在这个病人已40余岁了，十多年来从未复发;还有什么三天治愈困绕病人多年的全身性皮肤病，治愈肺癌、胰腺癌等，对于颈椎病、腰椎病、妇科病、男科病，他几乎每天都在治疗，而且几乎都有很好的效果。
由于两位老师离我很近，常常利用工作之余，节假日就去和他们一起给人治病，探讨病例，听他们讲一些典型的案例，从他们的实践之中，大大增强了我用针灸治疗疾病的信心。
所以，我有幸掌握了蒋老师烧山火、透天凉针刺手法;刘老师独特的祖传灸法;也掌握了针挑和烧灯花儿等民间技法。
我学习针灸第三个阶段的体会是，治病选穴已经随心所欲了，不拘泥于固定的穴位，我也不再去记哪个穴位治什么病了，对于任何疾病，我都有办法用针灸治疗。
针灸科会诊记录示例篇三
第一条为了规范远程会诊站在我院的正常使用，保*远程会诊的效果和质量，规范工作技术人员*作，特制定本规定。
第二条本规定适用于我院远程会诊中心、远程教育中心。
第二章工作流程
第三条请求会诊科室工作程序
1、根据病情需要请301医院远程会诊者，由经治医师填写“远程医疗会诊申请单”，简要介绍病人情况，提出会诊目的与要求（可以指定拟会诊专科和专家，如不指定，则由接收会诊医院安排专家），经科室主任同意，报医务处及主管业务院长审批后,将申请单及会诊必须的各种检查单和资料送至远程会诊中心。
2、急会诊12小时内，普通会诊24小时内传出所有病历资料。
3、确定会诊时间后，会诊医师应在会诊前10分钟到达远程医疗会诊中心，必要时患者及家属可一同前往。会诊前5分钟由双方接通会诊线路，实施会诊。
4、会诊时先由经治医师汇报病史、回答专家提问，可结合临床进行咨询讨论、教学和科研。
5、经治医师参考专家的会诊意见，结合本单位实际情况和患者病情发展，实施具体的诊治。按病案要求记录整理会诊资料并归入病案中保存。会诊意见仅供经治医师参考，不承担法律责任。
第四条远程会诊中心工作程序
1、远程会诊中心收到科室的会诊申请后，根据会诊目的及要求，审核患者资料是否齐全、质量是否达标，必要时请对方补齐资料或重新传送。经过整理后，发至*301
针灸科会诊记录示例篇四
初诊记录
年 月 日 时 科别
姓名 性别年龄 职业
主诉：患者最痛快的主要症状或体征，发病的部位、性质及持续时间或慢性病的复发、加重时间。
病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。
体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征，特别要注意舌象、脉象。
实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。
诊断：
中医诊断：包括疾病诊断与症候诊断
西医诊断：包括主要疾病和其他疾病
处理：
1、 中医论治：记录治法、方药、用法等。
2、 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
3、 进一步检查项目。
4、 饮食起居宜忌、随诊要求，注意事项。
复诊记录
年 月 日 时 科别
记录以下内容：
1、 前次诊疗后的病情变化、简要的辩证分析、补充诊断、更正诊断。
2、 各种诊疗措施的改变及其原因。
3、 同一医生守方超过3次后需要重新眷写处方。
4、 3次没有确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。
医师签名：
针灸科会诊记录示例篇五
人才类型： 普通求职
应聘职位： 医院/医疗/护理/美容保健类:中医(针灸推拿)、 其它类 其它 其它类 文员或行政文员
工作年限： 8 职称： 初级
求职类型： 全职 可到职- 随时
月薪要求： 1500--2000 希望工作地区： 广州 东莞
个人工作经历： — 就职于韶关市翁源县某医院门诊部康复科任职中医士
负责针灸推拿等康复治疗
— 就职于广州市某医院门诊部中医骨伤科任职中医士
负责针灸推拿，并担任该科新员工的培训辅导等工作
— 就职于广州市某医院门诊部中医科任职中医士
负责针灸减肥及康复推拿等工作，对针灸减肥有一套独特的
治疗方法，能够独立诊断操作
— 就职于广州市番禺区某社区卫生服务中心康复科任职中医士
负责针灸减肥及针灸推拿等康复治疗
针灸科会诊记录示例篇六
中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：。
性别：男年龄：5岁民族：。出生地：。
婚况：未婚职业：。单位：。
邮政编码：。
常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋vi、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体格检查t37℃p92次/分r20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2。
5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（ ），双侧扁桃体ii0肿大，腭垂居中。
颈部：形：对称，无异常肿块。态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0。 5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，duroziez氏征（-）。
腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：hoffmann(-),babinski(-),gordon(-),chaddock(-),kernig（-)。
实验室检查：血分析：wbc12。 6x10e9/l,granv。
2%。胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。
鼻咽。
