最新安全质量责任承诺书 质量安全目标责任书(十篇)
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安全质量责任承诺书 质量安全目标责任书篇一
一、签订的相关方
甲方:________项目部项目经理:
乙方:________
二、双方的权利和义务
甲方的权利和义务
1、遵守、和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制度，完善安全生产条件，确保安全。
2、保证安全生产条件所必需的资金投入，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。
3、对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员不得上岗作业。
4、采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备时，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。
5、在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。
6、教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
7、为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
8、安全生产中涌现的优秀车间或优秀个人，公司将给予适当的奖励;发现重大安全隐患者，公司予以特别嘉奖。
9、对违规操作者视情节轻重给予50元到5000元的罚款，屡教不改者公司有权进行劝退。安全生产责任书范本。
10、对在生产中因个人过失或违章行为而造成险情或造成小的事故的，公司有权视情节轻重对其作出如下处理:警告、处分、开除并处罚款。
乙方的权利和义务
1、贯彻执行党的安全生产方针、政策和上级有关安全生产的命令、决定、通知、通报。
2、对所分管业务范围内生产中的安全、质量标准化达标负全面责任，并对项目经理负责。当安全与生产发生矛盾时，必须服从安全。并对采掘等生产过程中产生的“一通三防”、五大灾害、五大系统的问题和事故隐患的处理负全面责任。参加审定安全工程设计、作业规程、操作规程、安全技术措施。
3、全面抓好掘进生产工作，达到项目部每月生产指标。
4、负责制定、检查所分管业务部门规章制度和贯彻执行。
5、负责主持召集所分管业务部门研究解决安全生产中存在的问题与薄弱环节，制定改进措施，并保证实施，同时将实施情况向项目经理报告。
6、负责组织、领导所分管业务范围内的安全、质量检查，参加全项目部组织的安全质量大检查。
7、加强对施工现场的管理，依据技术设计检查各类施工是否达到设计要求，对达不到设计要求的督促整改，同时在现场指导;制止违章指挥和违章作业现象8、参加分管业务范围内发生的事故的抢救和追查分析处理工作。
三、其他
1、已签订并能自觉遵守安全规定的人员可上岗作业，凡未签订的人员一律不得上岗。
2、已签订但未按上述规定权利或义务执行工作的将给予严肃的处罚批评，如造成严重后果的，公司有权利追究其责任。
3、本一式两份，自签字之日起生效。
项目经理(签字):________
时间:________年________月________日-________年________月________日
项目生产经理(签字):________
安全质量责任承诺书 质量安全目标责任书篇二
项目安全质量责任书2
1、认真按照国家和地方有关法律、法规、制度、标准和规定，对本项目的安全生产负全面责任。凡因管理不严、责任制落实不善而造成的安全事故，依照国家法律应承担主要责任。
2、定期组织安全例会，定期对职工进行安全教育。对新职工必须进行“三级安全教育”。同时必须坚持安全交底工作。
3、施工现场的特种作业人员，必须做到持证上岗。无证人员严禁从事特种作业。
4、施工现场设备必须达到安全可靠，真正做到万无一失。
5、保证安全检查定期进行，发现隐患立即处理，发现违章必须严格处理。确保施工设备、设施无隐患，作业人员严格遵守操作规程。
6、在现场施工中，模范地做到不违章指挥。
7、确立好本工程的管理体系，使之有效运行，保证完成公司下达的安全目标。
安全目标
1、千人死亡率 0‰
2、千人重伤率 0.4‰
3、重大安全责任事故 0‰
4、火灾事故 0
5、火灾事故损失 0
6、施工现场全部达到安全标准和文明施工标准
总经理(签字)： 项目负责人(签字)：
年 月 日 年 月 日
安全质量责任承诺书 质量安全目标责任书篇三
为了全面贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，加大隐患排查治理，强化员工的安全培训，提高员工安全工作的自觉性，真正做到安全工作“人人头上有指标”，充分发挥每个员工的积极作用。为把安全管理制度和岗位责任制度落实到生产全过程和每一个环节，实现零事，特制定安全员(甲方)和员工(乙方)安全责任协议，明确双方的职责义务，共同遵照执行。
一、安全责任目标
遵章守纪、按章作业，个人无违章。认真开展岗位区域的隐患排查，确保安全生产和质量标准化动态达标，确保每个员工、每个岗位无事故。
二、双方职责
甲方权利和义务：
1、及时向乙方贯彻上级部门的安全会议精神和对安全工作的要求。按照国家有关法律、法规、公司对安全工作的要求，对乙方的安全工作提出明确的安全生产指标并进行监督考核。
2、在对乙方安排、检查、落实、考核和评比生产任务的同时，要严格考核安全管理执行情况。
3、根据公司对安全工作的要求，为乙方提供齐全可靠的安全防护设施，并检查、落实乙方对安全设施的使用情况。
4、安全员深入乙方作业地点进行隐患排查，让员工了解掌握作业场所存在的危险因素及防范措施。对乙方在安全生产作业过程中存在的不规范行为要及时制止，对作业现场存在安全隐患要制定合理的防范措施并及时组织解决。
5、认真开展班前安全教育，安全考试，上岗前培训，坚持组织每月安全学习活动，提高员工的安全意识、操作水平和自保互保能力。
6、对于乙方发生严重“三违”和特严“三违”的现象，及作业过程中不规范操作造成工伤，给予乙方个人季度安全奖励不兑现。
乙方权利和义务：
1、遵守国家有关安全生产的法律、法规;遵守公司安全规章制度和劳动纪律。
2、严格执行三大规程，按章作业，规范操作，不违章蛮干。在工作中做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害、监督别人不被他人伤害”。
3、有权对本单位的安全生产进行监督，提出安全生产建议，作业过程中发现安全隐患进行反映。
4、操作前及操作过程中认真做好安全隐患检查，判断处理各类事故隐患，把事故隐患处理在萌芽状态。
5、有权拒绝不符合安全生产的安排和意见;紧急情况下有权停止作业和紧急撤离。
6、自觉主动参加公司、车间、班组组织的各种安全培训学习活动，正确使用劳动保护用品，不断提高安全意识、提高操作水平和自保互保能力。
7、要听从跟班组长、安全员的命令，做到“有令必行、有禁则止”。
三、考核及奖惩
甲方违反职责，乙方有权向公司提出申诉，由公司按有关规定对甲方进行责任追究和处罚。乙方违反职责，由甲方按公司的安全管理规定进行处理。并根据情节的严重程度按下述处理：警告、罚款、直至解除劳动合同。
四、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方代表：________(签字盖章)
乙方：________(签字盖章)
单位：________(盖章)
签约时间：____年____月____日
安全质量责任承诺书 质量安全目标责任书篇四
甲方：________ 乙方：________
为了加强项目施工安全管理，坚持安全第一、预防为主的方针，确实做到安全生产，人人有责，特签定本协议书。
一、工程概况：
1、工程名称：________________
2、工程范围：甲方委托乙方对____________
3、工程地点：________________
二、乙方全体施工人员必须遵守国家规定的安全生产六大纪律，遵守甲方的安全管理制度和《工地文明施工规定》，熟知、掌握本工种的安全规程和操作规范。
三、乙方及其各班组要建立安全施工领导小组，设立专职安全员与甲方保持联系，并定期对其职工进行安全教育，经常进行安全施工检查(特别是班前教育检查)，且和职工个人要签定安全责任书，不签者由此产生的一切后果均由乙方承担。
四、为保证施工安全管理及安全责任，乙方必须明确现场管理人员：
乙方项目负责人：________ 联系电话：____________
乙方现场安全负责人：________ 联系电话：____________
五、乙方必须确保所有进场施工的人员，年满十八周岁且身体健康。老、弱、病、残、孕、家属、小孩及童工不得进入现场，否则，产生一切后果均乙方自负，甲方不承担任何责任。
六、乙方必须确保所有职工按规定正确使用防护措施，不得滥用或不用;保证进入施工现场带好安全帽，严禁工人穿拖鞋、硬底易滑鞋、易透鞋及赤膊上班;特殊工种操作人员持证上岗，严禁使用无证、不懂机电、设备操作技术的人员。若有违反，全部责任均由乙方承担。
七、乙方非现场施工人员禁止进入施工规划区域内，否则造成的一切后果由乙方个人自负。
八、乙方在施工期内各班组及个人要增强安全意识，做好自身安全保护，出现大小事故均由乙方负责，甲方概不负责。(注：本条适用于由乙方自身各种原因引起的安全事故)
九、在施工期间，由于乙方管理不严而对第三方造成伤害的，由乙方承担全部责任。
十、在施工期间，乙方人员与其他承包队发生打架行为，各承包队责任自负，并且甲方将按〈〈工地文明施工规定〉〉进行处罚。
十一、乙方施工人员外出发生走失或任何不安全事件，责任由乙方自负，甲方概不负责。
十二、本责任书一式四份，甲乙双方各二份做为工程承包合同附件。
十三、若有新增内容条款，作为本合同的附件，与本合同具有同等法律效力。
十四、本合同自双方签字之日起生效，承包施工结束后自行失效。
甲方(签字盖章)：________ 乙方(签字盖章)：________
负责人：________ 负责人：________
经办人：________ 经办人：________
联系电话：____________ 联系电话： ____________
签订日期：____年____月____日
签订地点：____________________
安全质量责任承诺书 质量安全目标责任书篇五
甲方：_______镇_______村_______组﹙以下称甲方﹚
乙方：_____________镇 ﹙以下称乙方﹚
为了搞好房屋建筑施工安全的管理工作，让甲方今后在此居住全家安康幸福，子孙兴旺。因此，杜绝发生一切安全事故，经双方协商签订本协议。
第一条：本工程为私人房屋建筑施工。
第二条：甲方安全责任：进场施工前甲方须对乙方代表进行现场口头的安全事项说明，其内容是：将该房屋建筑有关联的安全注意事项﹙即砌砖，搭架，升架，打楼面及进行一切高空施工﹚向乙方讲清楚。
第三条：乙方安全责任
(1)乙方代表为安全责任人，负责该房屋建筑工程项目的日常安全管理工作，严格遵守现场安全规章制度，并负责监管安全施工作业。
(2)开工前必须对所属人员进行建房注意事项等安全教育，不安排未经安全教育人员进入建筑场地。
(3)乙方的任何人员均不得在施工地打架斗殴、酗酒。严禁酒后上班。
(4)乙方负责此项房屋建筑的全部安全责任，如果在建筑中发生生产安全事故，由乙方自己承担全部的事故责任和经济责任。
第四条：甲、乙双方严格遵守本合同条款，履行各自的职责，搞好房屋建筑施工。
第五条：本协议双方签字后生效，一式两份，甲、乙方、各执一份。
甲方：______________
乙方：______________
证实人：______________
20_____年_____月_____日
安全质量责任承诺书 质量安全目标责任书篇六
甲方：中建五局土木工程有限公司
宁波世纪大道北延一期工程ⅱ标段项目部
乙方：混凝土施工班组
为确保本工程砼施工过程的安全，经本工程项目部与砼施工班组协商，特订立本安全责任书。
一、范围：砼施工、便用过程中，保证本工种人员无任何事故，不因其砼施工质量问题而发生事故。
二、要求：
1、砼施工时，严格按照砼施工操作规程工作。
2、砼施工机械专人使用，注意安全，施工完毕，恢复原始状态，避免事故发生。
三、奖罚措施：
1、保证本队组无任何事故，砼施工符合施工安全规范，至竣工各项检查达优良以上一次奖励500元。
2、若本队组在施工过程中发生事故或砼施工问题引发其他工种事故，则扣除人工费5%—10%。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
安全质量责任承诺书 质量安全目标责任书篇七
为落实安全责任制，全面实现项目经理部安全工作目标，特与项目经理部经理签订如下安全生产目标责任书：
一、目标：
杜绝重大伤亡事故、设备事故及火灾事故;重大隐患整改率100%，一般隐患整改率98%以上;工人进场三级安全教育率达100%;特种作业人员上岗持证率100%。
二、职责与要求：
1、项目经理是项目安全生产第一责任人，对项目安全生产工作负全面责任。
2、严格执行安全生产法规、规章制度，与项目管理人员签订安全生产责任书。
3、按照相关规定建立项目安全管理机构和配备安全管理人员，并依据企业相关制度，建立和完善项目相关制度。
4、组织制订项目安全生产目标和施工安全措施计划，并贯彻落实。
5、参与或主持本项目安全管理策划、安全工作计划和安全管理文件等工作。
6、负责安全生产措施费用的及时投入，保证专款专用。
7、组织并参加对项目管理人员和作业工人的安全教育。
8、组织并参加项目定期的安全生产检查，落实隐患整改。
9、参加对现场大型机械设备、特殊防护设施的验收。
10、组织召开安全生茶例会，研究解决安全生产中的重大问题。
11、组织编制项目应急预案，并进行交底和演练。
12、及时、如实报告生产安全事故，负责事故现场保护和伤员救护工作，配合事故调查和处理。
三、考核办法：
对施工管理人员的目标及责任制考核，项目部每季度依据《施工管理人员目标责任制考核表》、《责任制考核表》进行考核，对考核情况根据有关规定给予表扬奖励或给予批评及经济处罚。
四、其它要求：
本责任书一式两份自签定之日起生效，项目部、项目经理各一份。
项目经理：
20xx年xx月xx日
安全质量责任承诺书 质量安全目标责任书篇八
为加强班组安全生产管理，落实安全生产责任制，促进各项预防措施的落实，杜绝重特大事故，减少一般伤亡事故;创造良好的工作环境和秩序，完成项目部年度安全、治安管理目标任务;特签订本责任书(班长为安全生产第一责任人。)本责任书自20xx年x月1日起至20xx年xx月31日止。责任班组为
一、安全生产责任及目标
1、根据本项目的安全生产保证体系和工区负责人(或工长、项目专职安全管理人员)要求，落实班组成员的安全生产职责。
2、指派班组兼职安全员，若未指派班组其他成员担任兼职安全员，班组长既为本班组兼职安全员。
3、负责对班组成员进行工前、工中和工后安全教育，落实“告知”义务。并要作好记录。
4、做好工前安全检查，必须要求作业人员在工前、工中做好个人安全防护，并对所使用的工具、设备以及作业环境、个人防护用品进行安全检查，发现异常情况应立即停止作业，排除隐患后才能继续工作。
5、负责组织落实上级领导及安全管理人员要求整改的安全隐患或问题，积极参加“安全生产月”或上级组织的有关安全生产的活动。
6、对班组成员的违章、违纪行为进行必要的教育、处罚。
7、安全控制指标：死亡、重伤：无。
8、不因班组的原因造成重大的交通事故和重大的火灾事故。
9、不发生治安案件和刑事案件。
二、奖惩办法
1、奖励
经年终考评，凡认真完成上述安全工作目标的班组，按项目安全生产及治安领导小组研究决定的奖励办法及标准给予奖励。
2、处罚
(1)经年终考评，凡没有完成上述安全、治安工作目标的单位，按项目安全生产及治安领导小组研究决定的处罚办法及标准给予处罚。
(2)实行“一票否决”制，凡是发生有重伤以上的事故;或发生恶性治安、刑事案件的班组，取消该班组和有关责任人年终评先受奖的资格。
三、 附则
1、本责任书的执行情况，由项目安保处和施工负责人负责检查和考评，考评结果送“项目经理部安全生产及治安领导小组”审定。
2、若本责任书的第一责任人发生变动，由接任者继续履行。
3、若本责任书所界定的责任班组撤消时，本责任书自动失效。
4、本责任书一式两份，双方各执一份，以便检查考核。
施工负责人(签字)：
班组负责人(签字)：
班组长质量职责
1、加强班组质量教育，树立“质量第一”的意识，积极开展qc小组活动。
2、负责班组质量指标的分解，落实和完成。
3、督促班组工人严格遵守工艺纪律，严格执行操作规程，保证不合格品不出班组，对本班组产品质量负责。
4、认真做好原始记录，定期组织召开本班组质量分析会，对出现的质量问题分析原因，提出改进措施，并对质量问题纠正措施在班组的落实负责。
5、开展技术革新和合理化建议活动，努力提高产品质量和生产效率。
6、组织好生产过程的各种原始记录及统计工作保证各种原始记录的完整性，准确性和可追溯性。
7、组织好本车间员工的质量教育工作，积极开展qc小组活动。
安全质量责任承诺书 质量安全目标责任书篇九
混凝土分项分部工程是工程的核心，也是工程的主抓环节，为使混凝土分项工程符合国家要求，工作中安全事故为零，特定本责任书：
1. 地下室剪力墙，及每层的剪力墙在浇筑前，先铺操作平板，顺墙方向满铺，宽度不小于600mm，严防脚踩钢筋影响钢筋质量，造成钢筋工返工，造成的返工费用由混凝土工班组承担。工人操作时，站在平板上，不允许脚踩钢筋。
2. 地下室外剪力墙为c30.p6抗渗混凝土，内墙剪力墙，顶板为c30普通混凝土。
3. 先浇筑外墙剪力墙c30.p6抗渗混凝土，浇筑混凝土前在底部接茬处，先浇筑(用铁锹)5cm厚的与墙体成分相同的水泥砂浆。地下室剪力墙应分层浇筑，第一次浇筑厚度为50-60cm，以后每次浇筑厚度为90-100cm,总共分五次浇筑至顶。
4. 振捣：插入式振动器移动间距，不宜大于振动棒作用的1.5倍。洞口浇筑时，使洞口两侧浇筑高度对称均匀，振捣棒距洞边30cm上，必须从两侧同时振捣防止洞口变形，大洞口的下部应开口，并补充混凝土及时振捣，振捣混凝土从边逐点进行，不得漏振，做到快插慢抽，每一振点的延续时间，以表面呈现浮浆和不再沉落为达到要求。
5. 操作中发现有变形、移位，立即停止作业各有关工种相应配合进行处理。
6. 梁顶面的振捣除按上述要求振捣，将上口甩出的钢筋加以整理，用木搓子按预定标高线，将表面找平，墙面中间，两侧必须搓平，中间拉线找平，混凝土表面平整度4mm，每层标高±10mm，混凝土最少搓3遍以防止开裂，杜绝施工中大堆板，眼观找平。
7. 施工中注意安全，一机一闸一漏电，用电接电线找电工左可超，电动机要垫在干燥处，电缆线不要在托在混凝土上面，要塔设±1.5m以上。临边作业，要系安全带、工作中脚穿雨鞋，头戴安全帽，在布料机放的地方要增设立柱，布料机在使用过程中增设系绳，保证布料机不出问题不倾斜、不伤人。
8. 混凝土的养护，普通混凝土7天，抗渗混凝土14昼夜以达到表面湿润为好，要勤浇水养护。
9. 混凝土的添加剂要按计量配比，每盘用量不用多，也不用少，确保外加剂准确，在抽查过程中发现一次违章行为罚款100元。
10、 混凝土班组长负责其在场人员的安全教育工作，如发生伤亡事故由混凝土班组负责。
11、 混凝土班组要爱护公物，如发现人为破坏，照价赔偿。混凝土工种要严格要求工人文明施工，不得打架斗殴，如违反一次，罚款500元。
12、 安全生产必须贯穿于整个单位工程的过程中， 施工生产的全过程是一项长期的工作。全体施工人员必须深刻牢记安全的重要性和必要性，牢记“安全第一，预防为主”的指导方针，严格执行安全生产法规， 遵守安全施工规定， 才能使工程施工实现安全生产的管理目标。
13、 管理到位、精心操作、安全第一、预防为主、克服麻痹、打破常规、做好工作、优质结构、安全事故为零。
14、 公司对混凝土班组奖罚制度，每层混凝土拆模板验收，无蜂窝漏筋，顶面标高拉制在±1cm菱角整齐，钢筋墙两排中间，侧面平整，一次性现场奖人民币800元。如果不符合要求视情节严重给予罚款。
15、 以上要求混凝土工必须遵守，如出现不符合要求及事故，一切后果公司将追究法律责任，本责任书一式两份，签字生效，期至20xx年完工。
项目负责人： 混凝土负责人：
20xx年 月 日 20xx年月 日
安全质量责任承诺书 质量安全目标责任书篇十
1主题内容和使用范围
为贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，强化安全管理，使新英加油站生产安全工作安全、健康有序进行，确保我站安全生产奋斗目标的实现，依据安全生产“五同时”以及我站安全生产责任制的要求，各级部门及各类人员必须明确安全生产责任，并建立层层落实的责任机制。现制定本责任状，并共同遵守以下条款:
2职责与权限
2、1职责:明确安全生产责任，并建立层层落实的责任机制。
2、2权限:双方协商同意签订责任状。
3管理内容与方法
甲方:________加油站
乙方:________加油站班组成员
甲方做到:委予乙方管理职权和管理范围，提供安全生产条件，对乙方进行经常性的监督、检查和指导，提出改进工作的意见和建议，并对乙方按中规定的内容实行目标责任考核。
3、1考核单位:
3、2考核内容:轻伤、重伤、“六大事故”(重大人身伤亡事以1人起算)。
3、3奖励:凡具备下列条件的班组和个人，可由加油站安全生产领导小组推荐讨论给予一次性表彰和奖励。
3、3、1发现重大事故隐患，及时采取措施，避免了事故发生。
3、3、2在重大隐情或者重大事故中，为抢救国家财产或者员工生命财产的有功人员。
3、3、3采用先进技术或管理办法为改善劳动条件，实施安全生产效果显著者。
3、3、4对安全生产提出了合理化建议，采纳后效果显著者。
3、3、5对在创建安全合格班组活动中，达到安全优秀班组的按加油站规定标准奖励。
3、4处罚:
3、4、1发生“六大事故”的班组和个人按的具体规定处罚。
3、4、2对违反安全生产规章、制度的处罚:
(a)员工一般违章行为每人次处罚100元。
(b)违章人员认识态度恶劣或违章情节严重的称为严重违章;凡是在一年内出现第二次违章行为的称重复性违章;以上两种情况每人次处罚200元，并实行停产学习教育，情节严重的还应给予行政处分，停产学习期间按待岗规定处理。
(c)在自己身边有人违章而不制止，一经发现视同违章处罚100元。
(d)凡本年度有过违章行为的人员，年终不得授予各种荣获称号和物质奖励(技术创新和抢险救灾除外)。
(e)各岗位员工必须按本岗位的规定劳保正确穿戴使用，如检查时发现未正确穿戴劳保及防护用品的100元/次。
(f)凡上级部门检查时发现违章违纪现象被处罚的班组和个人，处罚金额由当事人员和班组承担。
(g)凡车间、厂部、公司及上级主管部门下发的“隐患整改通知书”逾期不按规定整改的，如果属于班组自身原因，每次处罚班组500元。
(h)各专业部门检查考核所罚款项，属于自身原因，由班组自己承担。
(i)凡被处罚的单位或个人由厂部安全员开具“班组违章违纪处罚通知单”依据，到财务交纳罚款，凡接到处罚单据在3日内不主动交纳罚款金的，每天递增20%的处罚。
乙方做到:
(a)坚持站长/班长负责制，完成加油站安排的各项生产经营任务，认真履行安全生产责任制，检查落实班组成员的安全生产职责。
(b)认真贯彻落实党和国家的安全生产方针、政策、法规及上级有关安全生产的指示，加强安全生产的领导和管理，做到思想到位，责任到位，工作到位。
(c)严格按照加油站的安全生产管理办法，结合实际，认真组织开展工作，把各项工作、制度、要求落到实处，保证安全目标实现。
(d)乙方按按时缴足风险抵押金。
(e)乙方有隐瞒事故不报的，一经发现，扣除当年的全部抵押金。
签证部门发现甲乙方有不遵守中条款的有权制止，并要求立即纠正。
甲方:________
乙方:________班组员工
甲方代表签字:________乙方代表签字:________
签字时间:________年________月________日
