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工伤仲裁申请书篇一

被诉人：_____________（用人单位全称），法定代表人：____________，地址：____________省（市）_________市（区）__________路（街）____________号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

………………（其他申诉要求）

n、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据

一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会

申诉人：___________(签名右手姆指印)

_________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物证__________ 份

3.书证 _________ 份（包括工伤认定、伤残鉴定等）

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申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司职工，住襄樊市襄城区xx路xx号，电话：

被申请人：襄樊市xx公司(要求写全称，不可错一字)。

住所地：襄樊市襄城区xx路xx号。

法定代表人：xxx，系被申请人董事长(厂长，经理等)。

邮政编码：xxxxxx

仲裁请求：

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;

2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。

3、劳动争议仲裁申请书

事实和理由：

我从2005年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从08年开始办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在怎样做了

此致!

xx市劳动争议仲裁委员会

申请人：张三(签名)

x年x月x日

工伤仲裁申请书篇二

仲 裁 申 请 书

申请人：廖，女，1961年7月25日出生，汉族，身份证号5***7256543，住龙岩市新罗区隔口村。

被申请人：龙岩市**造纸有限公司，住所地龙岩市新罗区**村。法定代表人： 涂**，总经理，电话：2340969

申请请求：

1、请求被申请人赔付申请人因工受伤的工伤保险待遇43686.52元。

事实和理由：

2010年3月1 日，申请人开始在被申请人处上班，双方没有签订劳动合同，约定月工资为1800元。2011年3月3日，申请人在作业过程中受伤，致左胫腓骨中下段骨折，住院期间行钢板内固定术，住院至2011年4月1日。申请人住院期间的医疗费已由被申请人支付。经福建鼎力司法鉴定中心鉴定，申请人伤残程度为九级，取内固定物的费用评定为7000元。2011年10月2日，申请人在龙岩市第二医院门诊复查，花费医疗费673.48元。根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应赔付申请人因工受伤的医疗费673.48元、取固定物的费用7000元、鉴定费1300元、住院伙食补助费 ５８０元、交通费200 元、一次性伤残补助金16200元（1800元／月×9个月）、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金 １９０８０元【（76.５－５０）×０.４个月×１８００元／月】，合计43686.52元。申请人与被申请人无法达成赔偿协议。无奈，申请人提起仲裁，请求贵委支持申请人的仲裁请求。

此致

龙岩市劳动仲裁委员会

申请人：

二0一一年十月九日

工伤仲裁申请书篇三

工伤仲裁申请书

申请人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，汉族，住址：甘肃省、庆阳市、镇原县，羊千塬行政村。（联系电话：***）

被申请人：银川市成通建设工程有限公司，地址：银川市新华西街291号。法定代表人：韩春明（联系电话：0951-5034000）

请求事项：

请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费×××元（部分已付）、交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元，营养费×××元、住宿费×××元，护理费×××元，再次鉴定费×××元、二次手术（后续治疗）费×××元、精神损害抚慰金×××元、残疾赔偿金×××元、辅助器具费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元，伤残津贴 ×××元，以上共计：×××元。

请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实和理由：2013年07月07日16时30分左右在彭阳县城兴彭大街改造i标段修路过程中被罐车碰撞掉至地沟受伤，造成双侧根骨粉碎性骨折、左侧外踝，骰骨骨折、左侧距骨坏死。2014年01月09日经彭阳县劳动和社会保障局作出了彭人社字

[2013]26号工伤认定决定书，认定申请人为工伤。

2014年07月23日，申请人被鉴定为六级伤残。被申请人从事故发生至今，除支付了申请人的医疗费用外，拒不赔偿申请人的其余损失，无奈向贵委申请仲裁。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相关的工伤保险待遇，请贵委支持申请人的申请请求，保护申请人的合法权益。

此致

彭阳县劳动人事争议仲裁委员会

申请人(签名)：

年月日

路裕瑞损失清单

1、医疗费：被申请人已支付

2、交通费：×××元

3、鉴定费：×××元

4、伙食补助费：×××元

5、营养费：×××元

6、住宿费：×××元

7、护理费：×××元

8、再次鉴定费：×××元

9、后续治疗费：

10、辅助器具费：

11、精神损害抚慰金×××元

12、残疾赔偿金×××元

13、停工留薪工资：申请人工资× m个月=×××元

14、一次性伤残补助金：申请人工资×n个月=×××元

15、一次性伤残就业补助金：申请人工资×k个月=×××元

16、一次性工伤医疗补助金：x年×0.y×当地职工平均工资=×××元

17、伤残津贴：×××元

总计：×××元

工伤仲裁申请书篇四

工伤仲裁申请书

申请人：张三，男，1975年10月3日出生，汉族，住址：×××省×××市×××区×××。（联系电话：1301××××623）

被申请人：×××市×××有限公司，住所地：×××市×××工业园×××号。

法定代表人：×××，负责人。（联系电话：139××××9653）

请求事项：

请求裁决被申请人赔偿申请人交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元，护理费×××元，再次鉴定费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元，以上共计：×××元。

请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实和理由：

2011年5月12日上午7时许，申请人在当班工作期间，右手不慎被机器卡伤，造成右手掌、背侧皮肤撕脱伤，右手拇指脱套伤，右手

1、2掌腕关节开放性脱位。2011年11月5日，×××市劳动和社会保障局作出了×××劳社伤认字[2011]423号工伤认定书，认定申请人为工伤。2013年8月13日，申请人被鉴定为7级伤残。被申请人从事故发生至今，除支付了申请人的医疗费用外，拒不赔偿申请人的其余损失，无奈向贵委申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相关的工伤保险待遇，请贵委支持申请人的申请请求，保护申请人的合法权益。

此致

×××市劳动人事争议仲裁委员会

申请人(签名)：

年月日

张三损失清单

1、医疗费：被申请人已支付

2、交通费：×××元

3、鉴定费：×××元

4、伙食补助费：×××元

5、护理费：×××元

4、再次鉴定费：×××元

5、停工留薪工资：申请人工资× m个月=×××元

6、一次性伤残补助金：申请人工资×n个月=×××元

7、一次性伤残就业补助金：当地职工平均工资×k个月=×××元

8、一次性工伤医疗补助金：x年×0.y×当地职工平均工资=×××元

总计：×××元

工伤仲裁申请书篇五

工伤仲裁申请书

申请人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，汉族，住址：甘肃省、庆阳市、镇原县，羊千塬行政村。（联系电话：***）

被申请人：银川市成通建设工程有限公司，地址：银川市新华西街291号。

法定代表人：韩春明（联系电话：0951-5034000）

请求事项：

请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费×××元（部分已付）、交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元，营养费×××元、住宿费×××元，护理费×××元，再次鉴定费×××元、二次手术（后续治疗）费×××元、精神损害抚慰金×××元、残疾赔偿金×××元、辅助器具费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元，伤残津贴 ×××元，以上共计：×××元。

请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。事实和理由：

2014年05月08日11时30分左右在池州市曙光建设集团有限公司承建池州市兴锋电子软件产业园工程作业时受到事故伤害，造成颈椎外伤伴不全瘫。经颈前路c4椎体次全切钛网植骨 + c2/3单间隙减压椎体融合 + 钢板内固定手术治疗，2014年07月30日经池州市劳动和社会保障局作出了池人社工伤[2014]158号工伤认定决定书，认定申请人为工伤。

2014年10月24日经池州市劳动和社会保障局作出了编号2014100007 2014年07月23日，申请人被鉴定为六级伤残。被申请人从事故发生至今，除支付了申请人的医疗费用外，拒不赔偿申请人的其余损失，无奈向贵委申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受相关的工伤保险待遇，请贵委支持申请人的申请请求，保护申请人的合法权益。

此致

彭阳县劳动人事争议仲裁委员会

申请人(签名)：

年 月 日

路裕瑞损失清单

1、医疗费：被申请人已支付 2、交通费：×××元 3、鉴定费：×××元 4、伙食补助费：×××元 5、营养费：×××元 6、住宿费：×××元 7、护理费：×××元 8、再次鉴定费：×××元 9、后续治疗费： 10、辅助器具费：

11、精神损害抚慰金×××元 12、残疾赔偿金×××元

13、停工留薪工资：申请人工资× m个月=×××元 14、一次性伤残补助金：申请人工资×n个月=×××元 15、一次性伤残就业补助金：申请人工资×k个月=×××元

16、一次性工伤医疗补助金：x年×0.y×当地职工平均工资=×××元 17、伤残津贴：×××元

总计：×××元

工伤仲裁申请书篇六

工伤仲裁申请书范文

申诉人：，身份证号：，住址：省(市)市(区)路(街)号。

被诉人：(用人单位全称)，法定代表人：，地址：省(市)市(区)路(街)号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计元(已给足的项目能够不写)。

二、承担责任并赔偿损失元。

(其他申诉要求)

n、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系年，年月日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严峻损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，依照中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

省(市)市(区)劳动争议仲裁委员会

申诉人：___________(签名右手姆指印)__________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物证__________ 份

3.书证 _________ 份(包括工伤认定、伤残鉴定等)

申请人：张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司职工，住襄樊市襄城区xx路xx号，电话：

被申请人：襄樊市xx公司(要求写全称，不可错一字)。

住宅地：襄樊市襄城区xx路xx号。

法定代表人：xxx，系被申请人董事长(厂长，经理等)。

邮政编码：xxxxxx

仲裁请求：

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;

2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。

3、劳动争议仲裁申请书

事实和理由：

我从2005年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从08年开始办理社会保险。可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，但是人事部不同意辞呈讲我的理由不对。我只好告诉他们我8月1号就不去上班。事实上他们也作好了工作安排。我不知我现在如何样做了

此致!

襄樊市劳动争议仲裁委员会

申请人：张三(签名)

x年x月x日