2022年拔牙手术知情同意书模板(3篇)
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拔牙手术知情同意书模板篇一
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：_____________
_____年____月____日_________年____月____日
谈话医生(签字)：_________
_________年____月____日
拔牙手术知情同意书模板篇二
病历号码：_________
一、需实施手术的原因。
二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。
贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的注意，手术中或麻醉恢复_________期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。
此致_________医院(诊所)
立同意书人(签章)：_________
身份证号码：_________
住址：_________
电话：_________
与病人的关系：_________
_________年____月____日
附件
三、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的，可由其家属签署。
四、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写与病人的关系。
五、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。
六、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。
甲方：_______乙方：_______签订时间：_______
拔牙手术知情同意书模板篇三
拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。
姓名________ 性别________ 年龄________ 职业_____________
籍贯______________________ 住址_________________________
1.有无拔牙史（有 无）
2.有无药物及麻醉过敏史（有 无）
3.有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等） （有 无）
4.有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有 无）
5.是否处于月经期或妊 娠期（是 否）
6.是否空腹（是 否）
7.是否急性炎症期（是 否）
在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。
经治医生：_____________
同意拔牙病员：_________
______年______月_____日
_________________口腔科
拔牙注意事项
1.紧咬纱球1小时后，轻轻吐出
2.24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。
3.24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，
4.拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。
6.一般拔牙后2－3月需镶假牙。
__________口腔科
