最新安全员脚手架搭设方案(四篇)

安全员脚手架搭设方案篇一

乙方：

根据中华人民共和国根据中华人民共和国过“民法典”、“重庆市建筑工程管理条列”及有关法律、法规结合施工现场生产的需要，经甲、乙双方洽谈协商，就工程分包事宜协商一致，特签订本合同。

第一条、工程名称：

第二条、工程地点：

第三条、工程项目：甲方将承建的主体安全防护脚手架及外脚手架工程分包给乙方组织施工。

第四条、工期：

进场时间以甲方通知为准，工程工期根据建设(业主)单位和施工现场的实际情况，由甲方分段下达工期任务，乙方必须保证甲方合理的施工进度安排。

第五条、工作内容：

按文明施工要求随层搭设的安全防护钢管脚手架、现场临时安全防护棚及按甲方要求按规范所需要搭设的脚手架及附属设施拆架后分类将材料按甲方指定地点规格分别堆码上车，卸料平台的组装随层安拆。搭设过程中，清理清洗扣件及含甲方提供的钢管上下车。搭设安全防护钢管脚手架花杆，板油漆等费用。

第六条、工程质量、安全及文明施工要求：

乙方必须保证所承担的工程项目的质量、安全、文明施工符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范工程施工建筑及验收规范(jgb130—20__)和安全、文明施工检验标准(gbj59—99)的合格标准》。

第七条、甲乙双方的权利及义务：

(一)、甲方的权利及义务：

1、向乙方所需提供的钢管、扣件、油漆等分色带。

2、提供符合要求的绿色安全网。

3、随时对乙方进行质量、安全、进度、文明施工的检查、监督、评定。对检查发现的问题及时提出整改意见和方案。

(二)、乙方的权利及义务：

1、无条件配合指定专人与甲方施工员对工程。指定专人负责所承包工程的质量、安全、进度、文明施工，做好所承包的自检工作，负责处理自检出现的问题并承担相关安全绳、安全帽及职工住宿、对讲机等费用。

2、接受甲方现场管理人员的质量、安全、进度、文明施工的检查评定。及时处理甲方现场管理人员提出的整改方案和意见。

3、负责处理不按甲方要求施工，所造成质量、安全、进度、文明施工隐患进行的返工、整改人工费由乙方自行负责。若甲方派人整改费用由乙方承担。

4、负责所承建工程区域和所住生活区域的文明施工管理，施工现场做到机具、工具摆放有序、整洁、工完场地清。居住的区域做到五线一方筷，即鞋、衣服、毛巾、安全帽、餐具摆放成一线，被子叠成方块，无卫生死角(乙方未按以上内容组织实施根据影响范围给予经济处罚，根据需要甲方派员整改费用乙方负责)。

5、负责对工人的质量、安全、文明施工的教育和管理，搞好安全教育和安全技术交底，(乙方班组未展开安全教育和安全技术交底，以质量为依据处罚200元。)并将资料装订成册，(每日开展的班前安全活动没少开展一次或少记录一次，(以资料为依据)没处处罚10元)工程完工后交甲方存档备查。

6、因乙方操作人员在施工过程中违反安全操作规定，并承担因此而造成的一切经济损失。乙方操作人员严禁酒后上班作业，因酒后上班作业造成的后果均由乙方自行负责。乙方组织的人员必须是身体健康且无疾病，应符合从事专业应符合从事专业工种的素质和要求(年龄控制在55周岁以内)。如乙方未按上述条件组织工人出现的问题由乙方负全责。

7、乙方在组织施工时应特别注意安全。如出现工伤事故，费用开支在壹万元以内(含壹万元)由乙方自行负责;费用开支超出壹万元以上;超出部分按甲乙双方各50%承担

8、乙方应为其进场工作人员办理工伤保险，乙方未办其工作人员办理工伤保险，出了工伤事故，由乙方自行承担。

9、乙方无条件垫付每月民工工资。

第八条、合同款：

安全脚手架含四口五临边及临时工棚以及早需要临时搭设的一切防护措施等，在保证质量的前提下以建筑面积(阳台建筑面积按50%计算)8.00每平方米/元

(1)、施工中除甲方提供材料外，其余安全帽、安全带及其辅材、住宿等由乙方自行负责。

(2)、包括劳保用品、生产工具费、工期费、成品保护费、二次搬运费、技术措施费、赶工费、治安保卫费、安全防护、安全文明施工费、施工过程中所发生的停水、停电、雨斑、医疗费等甲方许搭设的一切临时设施、花杆油漆及粉色带、安全网搭设及修补。

(3)、包括现场的管理费、企业利润、企业管理费、企业经营费等直接、间接费

(4)、付款：工程完工至十层后按已完工程量50%支付，封顶后脚手架拆出完成付足工程款85%，竣工验收后三个月内全部付清。

第九条、结算方式及要求：

1、施工中所用的材料全部采用领料制度，材料已经领用，均由乙方负责保管，直至工程完工归还库房或堆放在指定位置。

2、如甲方在现场发现扣件、模板、钢模、钢管乱堆、乱放或现场清理马虎，甲方管理人员有权责令乙方整改，如乙方不进行整改或整改后达不到甲方要求的的标准，甲方有权处罚或另派人进行整改，由此所产生的费用由乙方承担，甲方有权在乙方工资中扣除。甲方在乙方清理现场后到现场发现一个扣件、模板、钢模按所材料的10倍对乙方进行处罚，甲方有权在工程款中扣除。

3、钢管、未经甲方现场管理人员同意，乙方任何人员不得切割，如乙方人员对前述材料进行随意切割的，则按所切割材料的10倍赔偿。乙方在使用中因使用不当，弯曲过度、无法归还的，由乙方负责维修或赔偿。

4、扣件、钢管、钢模、安全网在工序完工后乙方自行清理现场。并按甲方指定的位置堆码整齐，如乙方未按甲方规定组织实施由甲方派员清理堆码，所产生的费用由乙方承担。甲方有权在工程款中扣除。甲方在乙方清理现场后对乙方清理现场进行检查，如发现有以上材料，则按所发现材料的10倍费用对乙方进行处罚。(扣件1%，超出部分照价赔偿)。

第十一条、其他约定：

1、乙方进行的所有施工人员必须服从甲方管理人员的管理，必须严格遵守施工现场制定的各项规章制度，必须严格执行施工现场制定的安全管理规定和安全操作规程，必须严格遵守劳动纪录和宿舍住宿，饮食卫生等各项制度，对违规者的处罚按安全管理规定四十个不准，十个要求，一个标准执行，现场处罚，当日兑现。

2、签定本合同时，乙方向甲方交付2万元的安全保证金;在施工人员全部出场后甲方一次性无息返还。

3、本合同签定后，乙方借故中途退出的甲方有权拒付所有的工程款，其损失由乙方自负。如因乙方的中途退出严重影响甲方施工进度或现场管理的，乙方须向甲方承担因此而造成的经济损失。

4、因乙方的原因使整个工程达不到质量、工期要求、以及有违法乱纪行为，甲方有权单方面终止合同，乙方必须无条件退场。

5、因乙方工作质量不能达到本合同第六条的约定，甲方有权责令乙

方无条件清退出场，乙方在退场后甲方有权拒付未付的工程款，乙方由此给甲方所造成的直接经济损失由乙方承担，甲方有权向其进行追偿。

6、乙方住宿自行负责，生活费由乙方自理，乙方人员丢失或损坏甲方公物的，要照价赔偿，所赔偿价格以甲方的购买票据或市场价为准。

7、乙方进场人员必须具备国家社会劳动保障部门制定的有关从业人员持证上岗的有关规定，如因未进行就业培训上岗或无操作证的，由此而发生的费用或有关行政主管单位的罚款全部由乙方负责。

8、乙方应将所有作业人员上岗证包甲方存档(含作业人员的基本情况、姓名、住址、年龄、省份证复印件)。

第十三条、争议的解决;

本合同未尽事宜，由甲乙双方协商解决;如协商解决未果，任何一方均须向重庆市北碚区人民法院提起诉讼。

第十四条、

本合同一式两份及附件一、二、均有同等法律效力。本合同在甲乙双方签字盖章后生效，甲乙双方各持两份。

甲方：乙方：

经办人：经办人：

合同日期：年月日合同日期：年月日

安全员脚手架搭设方案篇二

甲方：

乙方：

第一条、工程名称：

第二条、工程地点：

第三条、工程项目：工程分包给乙方组织施工。

第四条、工期：

进场时间以甲方通知为准，工程工期根据建设(业主)单位和施工现场的实际情况，由甲方分段下达工期任务，乙方必须保证甲方合理的施工进度安排。

第五条、工作内容：

第六条、工程质量、安全及文明施工要求：

第七条、甲乙双方的权利及义务：

(一)、甲方的权利及义务：

1、向乙方所需提供的钢管、扣件、油漆等分色带。

2、提供符合要求的绿色安全网。

3、随时对乙方进行质量、安全、进度、文明施工的检查、监督、评定。对检查发现的问题及时提出整改意见和方案。

(二)、乙方的权利及义务：

2、接受甲方现场管理人员的质量、安全、进度、文明施工的检查评定。及时处理甲方现场管理人员提出的整改方案和意见。

3、负责处理不按甲方要求施工，所造成质量、安全、进度、文明施工隐患进行的返工、整改人工费由乙方自行负责。若甲方派人整改费用由乙方承担。

8、乙方应为其进场工作人员办理工伤保险，乙方未办其工作人员办理工伤保险，出了工伤事故，由乙方自行承担。

9、乙方无条件垫付每月民工工资。

第八条、合同款：

安全脚手架含四口五临边及临时工棚以及早需要临时搭设的一切防护措施等，在保证质量的前提下以建筑面积(阳台建筑面积按50%计算)8.00每平方米/元

(1)、施工中除甲方提供材料外，其余安全帽、安全带及其辅材、住宿等由乙方自行负责。

(3)、包括现场的管理费、企业利润、企业管理费、企业经营费等直接、间接费

(4)、付款：工程完工至十层后按已完工程量50%支付，封顶后脚手架拆出完成付足工程款85%，竣工验收后三个月内全部付清。

第九条、结算方式及要求：

1、施工中所用的材料全部采用领料制度，材料已经领用，均由乙方负责保管，直至工程完工归还库房或堆放在指定位置。

第十一条、其他约定：

2、签定本合同时，乙方向甲方交付2万元的安全保证金;在施工人员全部出场后甲方一次性无息返还。

4、因乙方的原因使整个工程达不到质量、工期要求、以及有违法乱纪行为，甲方有权单方面终止合同，乙方必须无条件退场。

5、因乙方工作质量不能达到本合同第六条的约定，甲方有权责令乙

方无条件清退出场，乙方在退场后甲方有权拒付未付的工程款，乙方由此给甲方所造成的直接经济损失由乙方承担，甲方有权向其进行追偿。

6、乙方住宿自行负责，生活费由乙方自理，乙方人员丢失或损坏甲方公物的，要照价赔偿，所赔偿价格以甲方的购买票据或市场价为准。

8、乙方应将所有作业人员上岗证包甲方存档(含作业人员的基本情况、姓名、住址、年龄、省份证复印件)。

第十三条、争议的解决;

本合同未尽事宜，由甲乙双方协商解决;如协商解决未果，任何一方均须向重庆市北碚区人民法院提起诉讼。

第十四条、

本合同一式两份及附件一、二、均有同等法律效力。本合同在甲乙双方签字盖章后生效，甲乙双方各持两份。

甲方：乙方：

经办人：经办人：

合同日期：年月日合同日期：年月日

安全员脚手架搭设方案篇三

合同编号：_____________

甲方：___________________ 乙方：___________________

法定代表人：_____________ 法定代表人：_____________

联系电话：_______________ 联系电话：_______________

根据中华人民共和国根据中华人民共和国过“合同法”及有关法律、法规结合施工现场生产的需要，经甲、乙双方洽谈协商，就工程分包事宜协商一致，特签订本合同。

1.工程名称：______________________

2.工程地点：______________________

3.工程项目：______________________

4.工期：__________________________

进场时间以甲方通知为准，工程工期根据_________的实际情况，由甲方分段下达工期任务，乙方必须保证甲方合理的施工进度安排。

第五条工作内容：

第六条工程质量、安全及文明施工要求：

第七条甲乙双方的权利及义务：

(一)甲方的权利及义务：

1.向乙方所需提供的钢管、扣件、油漆等分色带。

2.提供符合要求的绿色安全网。

3.随时对乙方进行质量、安全、进度、文明施工的检查、监督、评定。对检查发现的问题及时提出整改意见和方案。

(二)乙方的权利及义务：

1.无条件配合指定专人与甲方施工员对工程。指定专人负责所承包工程的质量、安全、进度、文明施工，做好所承包的自检工作，负责处理自检出现的问题并承担相关安全绳、安全帽及职工住宿、对讲机等费用。

2.接受甲方现场管理人员的质量、安全、进度、文明施工的检查评定。及时处理甲方现场管理人员提出的整改方案和意见。

3.负责处理不按甲方要求施工，所造成质量、安全、进度、文明施工隐患进行的返工、整改人工费由乙方自行负责。若甲方派人整改费用由乙方承担。

4.负责所承建工程区域和所住生活区域的文明施工管理，施工现场做到机具、工具摆放有序、整洁、工完场地清。居住的区域做到五线一方筷，即鞋、衣服、毛巾、安全帽、餐具摆放成一线，被子叠成方块，无卫生死角(乙方未按以上内容组织实施根据影响范围给予经济处罚，根据需要甲方派员整改费用乙方负责)。

5.负责对工人的质量、安全、文明施工的教育和管理，搞好安全教育和安全技术交底，(乙方班组未展开安全教育和安全技术交底，以质量为依据处罚____元。)并将资料装订成册，(每日开展的班前安全活动没少开展一次或少记录一次，(以资料为依据)没处处罚____元)工程完工后交甲方存档备查。

6.因乙方操作人员在施工过程中违反安全操作规定，并承担因此而造成的一切经济损失。乙方操作人员严禁酒后上班作业，因酒后上班作业造成的后果均由乙方自行负责。乙方组织的人员必须是身体健康且无疾病，应符合从事专业应符合从事专业工种的素质和要求(年龄控制在____周岁以内)。如乙方未按上述条件组织工人出现的问题由乙方负全责。

7.乙方在组织施工时应特别注意安全。如出现工伤事故，费用开支在____万元以内(含____万元)由乙方自行负责;费用开支超出____万元以上;超出部分按甲乙双方各____%承担

8.乙方应为其进场工作人员办理工伤保险，乙方未办其工作人员办理工伤保险，出了工伤事故，由乙方自行承担。

9.乙方无条件垫付每月民工工资。

第八条合同款：

安全脚手架含四口五临边及临时工棚以及早需要临时搭设的一切防护措施等，在保证质量的前提下以建筑面积(阳台建筑面积按__%计算)__每平方米/元

1.施工中除甲方提供材料外，其余安全帽、安全带及其辅材、住宿等由乙方自行负责。

2.包括劳保用品、生产工具费、工期费、成品保护费、二次搬运费、技术措施费、赶工费、治安保卫费、安全防护、安全文明施工费、施工过程中所发生的停水、停电、雨斑、医疗费等甲方许搭设的一切临时设施、花杆油漆及粉色带、安全网搭设及修补。

3.包括现场的管理费、企业利润、企业管理费、企业经营费等直接、间接费

4.付款：工程完工至____层后按已完工程量____%支付，封顶后脚手架拆出完成付足工程款____%，竣工验收后____个月内全部付清。

第九条结算方式及要求：

1.施工中所用的材料全部采用领料制度，材料已经领用，均由乙方负责保管，直至工程完工归还库房或堆放在指定位置。

2.如甲方在现场发现扣件、模板、钢模、钢管乱堆、乱放或现场清理马虎，甲方管理人员有权责令乙方整改，如乙方不进行整改或整改后达不到甲方要求的的标准，甲方有权处罚或另派人进行整改，由此所产生的费用由乙方承担，甲方有权在乙方工资中扣除。甲方在乙方清理现场后到现场发现一个扣件、模板、钢模按所材料的__倍对乙方进行处罚，甲方有权在工程款中扣除。

3.钢管、未经甲方现场管理人员同意，乙方任何人员不得切割，如乙方人员对前述材料进行随意切割的，则按所切割材料的____倍赔偿。乙方在使用中因使用不当，弯曲过度、无法归还的，由乙方负责维修或赔偿。

4.扣件、钢管、钢模、安全网在工序完工后乙方自行清理现场。并按甲方指定的位置堆码整齐，如乙方未按甲方规定组织实施由甲方派员清理堆码，所产生的费用由乙方承担。甲方有权在工程款中扣除。甲方在乙方清理现场后对乙方清理现场进行检查，如发现有以上材料，则按所发现材料的____倍费用对乙方进行处罚。(扣件____%，超出部分照价赔偿)。

第十条其他约定：

1.乙方进行的所有施工人员必须服从甲方管理人员的管理，必须严格遵守施工现场制定的各项规章制度，必须严格执行施工现场制定的安全管理规定和安全操作规程，必须严格遵守劳动纪录和宿舍住宿，饮食卫生等各项制度，对违规者的处罚按安全管理规定四十个不准，十个要求，一个标准执行，现场处罚，当日兑现。

2.签定本合同时，乙方向甲方交付____万元的安全保证金;在施工人员全部出场后甲方一次性无息返还。

3.本合同签定后，乙方借故中途退出的甲方有权拒付所有的工程款，其损失由乙方自负。如因乙方的中途退出严重影响甲方施工进度或现场管理的，乙方须向甲方承担因此而造成的经济损失。

4.因乙方的原因使整个工程达不到质量、工期要求、以及有违法乱纪行为，甲方有权单方面终止合同，乙方必须无条件退场。

5.因乙方工作质量不能达到本合同第六条的约定，甲方有权责令乙方无条件清退出场，乙方在退场后甲方有权拒付未付的工程款，乙方由此给甲方所造成的直接经济损失由乙方承担，甲方有权向其进行追偿。

6.乙方住宿自行负责，生活费由乙方自理，乙方人员丢失或损坏甲方公物的，要照价赔偿，所赔偿价格以甲方的购买票据或市场价为准。

7.乙方进场人员必须具备国家社会劳动保障部门制定的有关从业人员持证上岗的有关规定，如因未进行就业培训上岗或无操作证的，由此而发生的费用或有关行政主管单位的罚款全部由乙方负责。

8.乙方应将所有作业人员上岗证包甲方存档(含作业人员的基本情况、姓名、住址、年龄、身份证复印件)。

第十二条争议的解决：

1.本合同适用中华人民共和国有关法律，受中华人民共和国法律管辖。

2.本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。双方约定，凡因本合同发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第种方式解决：

(1)将争议提交仲裁委员会仲裁;

(2)依法向人民法院提起诉讼。

第十三条本合同一式两份均有同等法律效力。本合同在甲乙双方签字盖章后生效，甲乙双方各持两份。

甲方(盖章)：_____________ 乙方(盖章)________________

授权代理人(签字)：_______ 授权代理人(签字)：___________

住址：_____________________ 住址：______________________

联系电话：_________________ 联系电话：__________________

开户银行：_________________ 开户银行：__________________

账号：_____________________ 账号：______________________

_________年____月____日 _________年______月____日

签订地点：__________________ 签订地点：__________________

安全员脚手架搭设方案篇四

甲方：_______________

乙方：_______________

第一条工程名称：______________________

第二条工程地点：______________________

第三条工程项目：______________________

第四条工期：__________________________

进场时间以甲方通知为准，工程工期根据_________的实际情况，由甲方分段下达工期任务，乙方必须保证甲方合理的施工进度安排。

第五条工作内容：

第六条工程质量、安全及文明施工要求：

乙方必须保证所承担的工程项目的质量、安全、文明施工符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范工程施工建筑及验收规范（jgb130—20__）和安全、文明施工检验标准（gbj59—99）的合格标准》。

第七条甲乙双方的权利及义务：

（一）甲方的权利及义务：

1.向乙方所需提供的钢管、扣件、油漆等分色带。

2.提供符合要求的绿色安全网。

3.随时对乙方进行质量、安全、进度、文明施工的检查、监督、评定。对检查发现的问题及时提出整改意见和方案。

(二)乙方的权利及义务：

2.接受甲方现场管理人员的质量、安全、进度、文明施工的检查评定。及时处理甲方现场管理人员提出的整改方案和意见。

3.负责处理不按甲方要求施工，所造成质量、安全、进度、文明施工隐患进行的返工、整改人工费由乙方自行负责。若甲方派人整改费用由乙方承担。

4.负责所承建工程区域和所住生活区域的文明施工管理，施工现场做到机具、工具摆放有序、整洁、工完场地清。居住的区域做到五线一方筷，即鞋、衣服、毛巾、安全帽、餐具摆放成一线，被子叠成方块，无卫生死角（乙方未按以上内容组织实施根据影响范围给予经济处罚，根据需要甲方派员整改费用乙方负责）。

5.负责对工人的质量、安全、文明施工的教育和管理，搞好安全教育和安全技术交底，（乙方班组未展开安全教育和安全技术交底，以质量为依据处罚____元。）并将资料装订成册，（每日开展的班前安全活动没少开展一次或少记录一次，（以资料为依据）没处处罚____元）工程完工后交甲方存档备查。

6.因乙方操作人员在施工过程中违反安全操作规定，并承担因此而造成的一切经济损失。乙方操作人员严禁酒后上班作业，因酒后上班作业造成的后果均由乙方自行负责。乙方组织的人员必须是身体健康且无疾病，应符合从事专业应符合从事专业工种的素质和要求（年龄控制在____周岁以内）。如乙方未按上述条件组织工人出现的问题由乙方负全责。

7.乙方在组织施工时应特别注意安全。如出现工伤事故，费用开支在____万元以内（含____万元）由乙方自行负责；费用开支超出____万元以上；超出部分按甲乙双方各____%承担

8.乙方应为其进场工作人员办理工伤保险，乙方未办其工作人员办理工伤保险，出了工伤事故，由乙方自行承担。

9.乙方无条件垫付每月民工工资。

第八条合同款：

安全脚手架含四口五临边及临时工棚以及早需要临时搭设的一切防护措施等，在保证质量的前提下以建筑面积（阳台建筑面积按＿＿%计算）＿＿每平方米/元

1.施工中除甲方提供材料外，其余安全帽、安全带及其辅材、住宿等由乙方自行负责。

3.包括现场的管理费、企业利润、企业管理费、企业经营费等直接、间接费

4.付款：工程完工至____层后按已完工程量____%支付，封顶后脚手架拆出完成付足工程款____%，竣工验收后____个月内全部付清。

第九条结算方式及要求：

1.施工中所用的材料全部采用领料制度，材料已经领用，均由乙方负责保管，直至工程完工归还库房或堆放在指定位置。

2.如甲方在现场发现扣件、模板、钢模、钢管乱堆、乱放或现场清理马虎，甲方管理人员有权责令乙方整改，如乙方不进行整改或整改后达不到甲方要求的的标准，甲方有权处罚或另派人进行整改，由此所产生的费用由乙方承担，甲方有权在乙方工资中扣除。甲方在乙方清理现场后到现场发现一个扣件、模板、钢模按所材料的＿＿倍对乙方进行处罚，甲方有权在工程款中扣除。

4.扣件、钢管、钢模、安全网在工序完工后乙方自行清理现场。并按甲方指定的位置堆码整齐，如乙方未按甲方规定组织实施由甲方派员清理堆码，所产生的费用由乙方承担。甲方有权在工程款中扣除。甲方在乙方清理现场后对乙方清理现场进行检查，如发现有以上材料，则按所发现材料的____倍费用对乙方进行处罚。（扣件____%，超出部分照价赔偿）。

第十条其他约定：

2.签定本合同时，乙方向甲方交付____万元的安全保证金；在施工人员全部出场后甲方一次性无息返还。

4.因乙方的原因使整个工程达不到质量、工期要求、以及有违法乱纪行为，甲方有权单方面终止合同，乙方必须无条件退场。

6.乙方住宿自行负责，生活费由乙方自理，乙方人员丢失或损坏甲方公物的，要照价赔偿，所赔偿价格以甲方的购买票据或市场价为准。

8.乙方应将所有作业人员上岗证包甲方存档（含作业人员的基本情况、姓名、住址、年龄、身份证复印件）。

第十二条争议的解决：

本合同未尽事宜，由甲乙双方协商解决；如协商解决未果，任何一方均须向＿＿＿＿人民法院提起诉讼。

第十三条本合同一式两份均有同等法律效力。本合同在甲乙双方签字盖章后生效，甲乙双方各持两份。

甲方：_________________ 乙方：_________________

经办人：_______________ 经办人：_______________

_______年_____月_____日 ______年_____月______日