2022年工伤死亡赔偿调解协议(10篇)
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工伤死亡赔偿调解协议篇一
甲方：
住所：
乙方：
身份证号：
鉴于：（工亡事故概述及调解背景）
经甲乙双方自愿、平等协商一致，达成如下协议：
第一条 本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实的意思表示。
第二条 甲方支付乙方以下费用：一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金以及其他合理费在内共计人民币 元整（￥ 元）。乙方完全同意接受前述赔偿款额。
第三条 支付方式：
年 月 日由甲方支付 元（￥ 元）给 。指定收款账户（开户银行： ，账号： ，账户名： ，详见《附件3》）。
第四条 乙方同意委托 （具体授权委托手续见《附件4》）全权代为领取前述全部由甲方支付的费用后，由乙方内部自行分配、处理，其分配、处理方式、后果均与甲方无关。
第五条 甲方支付乙方前述全部费用后，双方债权全部结清，且所有纠纷一次性了断、终结。乙方不得再就此事向甲方主张任何权利、任何费用，也不得就本次事件向甲方提起任何诉讼、仲裁。
第六条 本协议签订后，双方均须全面遵守履行，如有任何一方违约的，违约方需向守约方支付违约金人民币三万元整。如乙方违反本协议约定，还需退还甲方支付的前述费用人民币 元整（￥ 元）。
第七条 本协议为一次性处理终结协议，协议签订后，双方再无其它争议。
第八条 本协议自甲乙双方签字（盖章）之日起生效。
第九条 本协议一式三份，甲方执一份，乙方执一份，一份交由人社部门备案，均具有同等法律效力。
第十条 “甲乙双方就本调解协议中涉及各类通知、协议等文件，以及发生争议纠纷时相关文件和法律文书送达时的送达地址及法律后果作如下约定：
1.甲方确认其有效的送达地址为 ；乙方确认其有效的送达地址为 。
2.前述地址适用范围，包括双方非诉时各类通知、协议等文件，以及就本合同发生争议纠纷时相关文件和法律文书的送达，同时包括在争议进入劳动人事争议仲裁、民事诉讼一审、二审、再审和执行程序。
3.任何一方的送达地址需要变更时应当履行通知义务，通过 的方式通知对方，确保对方知悉。未按前述方式履行通知义务，双方所确认的送达地址仍视为有效送达地址。”
第十一条 因履行本协议发生争议，甲乙双方可协商解决，如通过协商无法解决的，任何一方均可向本协议签订地人民法院提起诉讼，解决纠纷。
第十二条 经甲乙双方共同确认：对协议同项下条款文义有充分理解和把握，知悉所享有的权利及应承担的义务及违约后将承担的责任，且不存在重大误解等意思表示不真实的情形。
第十三条 其他约定。
甲方（盖章）：
法定代表人或授权委托人（签字）：
签订日期：
签订地点：
乙方（签字）：
签订日期：
签订地点：
附件：
1.乙方身份证复印件；
2.乙方《户口簿》复印件；
3.收款银行账号。
4.指定收款授权委托书；
工伤死亡赔偿调解协议篇二
申请人：_______________，男，_______年_______月_______出生，_______族，_____________________公司职工，住____________________________号，电话：_______________
被申请人：_______________有限责任公司，地址：______________________号
法定代表人：_______________职务：_______________
电话：_______________邮编：_______________
申请事项和理由：
申请人______________诉被申请人______________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____________年____________月____________日已审理完结，下达了[______________]______________法民初字第______________号民事判决书，并于____________年____________月____________日发生了法律效力。
该判决书规定，被告______________有限公司在本判决书生效后______________日内赔偿给______________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计______________万元。
但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____________年____________月____________日以前归还的______________万元，至今分文未付。
致使申请人的合法权益受到不应有的损害。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
______________区人民法院
申请人：______________
____________年____________月____________日
工伤死亡赔偿调解协议篇三
甲方：_____________________ 身份证号码：_____________________
乙方：_____________________ 身份证号码：_____________________
经双方协商一致，现甲方与乙方就 赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿意支付乙方家长一次性赔偿费用______元整。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，此事处理即告终结，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，甲乙双方之间不再有任何相关此事的权利、义务。甲乙双方不以任何形式和任何理由向学校提出其他任何赔偿费用要求。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，甲乙双方当事人各执一份，见证方执一份。经双方签字后生效，甲乙双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方：(签字)_____________________日期：____________________
乙方：(签字) _____________________日期：____________________
见证方：(签字)_____________________ 日期：____________________
工伤死亡赔偿调解协议篇四
原告：_______________市__________厂。地址：____________。
法定代表人：____________,厂长。
委托代理人：____________,女，
委托代理人：_______________，__________市大兴律师事务所律师。
被告：_______________市__________局。地址：_______________
法定代表人：_______________向__________,局长。
委托代理人：_______________李__________,男，38岁，__________市卫生局法规处副处长。
委托代理人：_______________章__________,__________市经纬律师事务所律师。
案由：_______________侵犯财产权。
(基本案情诉讼)关于经济赔偿问题，经本院调解，双方自愿达成协议如下：
被告__________市卫生局赔偿原告__________市__________厂经济损失人民币五万元(已给付)。
案件受理费八千五百一十元由被告__________负担(已交纳);
本案鉴定费一千六百四十元由__________自行负担。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长：_______________代理审判员：_______________代理审判员：_______________
本件与原本核对无异
_____________年__________月__________曰
(院印)
工伤死亡赔偿调解协议篇五
甲方：____________
乙方：____________
经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计_______________元。
二、付款时间及办法：
三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行安排分配和处理处分，其分配处理处分的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议签订后，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。如违约的，除由违约方赔偿另一方因此造成的损失外，还应承担违约金_______________元。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本
协议所涉及的法律后果，甲乙双方对此协议处理结算完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议。
十、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。
十一、协议附件
甲方：____________
乙方：____________
见证人：____________
工伤死亡赔偿调解协议篇六
_____行初字第____号
原告_____(写明起诉人的姓名或名称等基本情况)。
被告_____(写明被诉的行政机关名称和所在地址)。
第三人_____(写明姓名或名称等基本情况)。
(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行政判决书样式相同。)
案由：____
______(简要写明当事人的诉讼请求和案件的事实)。
经本院调解，双方当事人自愿达成如下协议：
______写明协议的内容)。
______(写明诉讼费用的负担)。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长 _____
审判员 _____
审判员 _____
____年___月___日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员 ____
工伤死亡赔偿调解协议篇七
甲方：_____________(出租人)
乙方：_____________(承租人)
双方经友好协商，根据《民法典》及国家、当地政府对房屋租赁的有关规定，就租赁房屋一事达成以下协议。
第一部分房屋概况
第一条甲方保证向乙方出租的房屋系________________(本人，共有)拥有完全所有权和使用权。
(如果房屋是共有，则还应增加：已经共有人同意，附书面同意报工伤定要损伤赔偿调解书范文
报工伤定要损伤赔偿调解书范文
甲方(用人单位)：________________________
乙方(工人)：________________，男，________岁，身份证号：________________
乙方于________年________月________日在________________施工工地施工时不慎发生伤害事故，左手腕骨骨裂。
事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币________元(大写：________元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。
乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。
乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。
乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(负责人)签字：________________
乙方签字：________________
________年________月________日
________年________月________日
工伤死亡赔偿调解协议篇八
甲方(单位)：________________，地址：_______________法定代表人：_______________
乙方(工人)：_______________，男，__________岁，住___________________，身份证号：_______________
乙方于__________年__________月__________日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计__________元(大写：_______________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币__________元(大写：_______________)。
3、本协议签订后__________日内，甲方向乙方支付人民币__________元(大写：_______________)，余款人民币元(大写：_______________)于__________年__________月__________日付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的___________‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的___________%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的___________%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章：_______________乙方签字：_______________
__________年__________月__________日__________年__________月__________日
工伤死亡赔偿调解协议篇九
甲方（赔偿义务人）：_______________
委托代理人：_______________联系方式：_______________
乙方（赔偿权利人）：_______________
委托代理人：_______________
鉴于_____________年_________月________日______时许，乙方步行途经___________市__________区___________桥__________大厦c座门口时，因遭遇大风天气，被臵于楼顶的由甲方制作安装并维护的广告牌砸伤（具体伤情以医院诊断报告为准）。乙方受伤后，甲方积极履行救助义务，立即将乙方送至_____________医院及_____________医院住院治疗。前期甲方已积极支付乙方住院治疗等费用如下：_______________
1、住院费：_______________元（住院发票）；
2、_________月________日付医杂费：_______________元（签收）；
3、_________月________日付医杂费：_______________元（_______________签收）；
4、_________月________日付医杂费：______________元（签收）；
5、_________月________日付医杂费：_______________元（签收）；
7、_________月________日、_________月________日付护工费、饭费合计_____________元（医院收据）。以上合计：_______________人民币_____________元（上述费用已涵盖上述费用已涵盖医疗费、治疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾辅助器具费等费用）。
_________年_________月________日病情稳定后出院。现甲乙双方就赔偿相关事宜，经充分友好协商，依据相关法律法规之规定，达成如下协议，供双方共同遵守
一、甲乙双方均同意按照由甲方按_____________鉴定中心司法鉴定意见书中确定乙方八级伤残规定的标准对乙方进行赔偿。
二、甲乙双方均同意一次性处理该事件。甲方同意在支付乙方前期费用的基础上，再一次性支付乙方人身损害赔偿款项【包括但不限于医疗费（包括后续治疗费）、误工费、护理费、康复费用、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费以及精神损害抚慰金等】共计_____________圆（￥：_______________万元）人民币。
三、甲乙双方在本协议签订后，乙方有责任向甲方提供其在就医期间发生的所有原始单据、鉴定意见书及相关材料。
甲方（赔偿义务人）：_______________
委托代理人：_______________
乙方（赔偿权利人）：_______________
委托代理人：_________________
___________年_________月________日
工伤死亡赔偿调解协议篇十
原告：_______________市__________厂。地址：____________。
法定代表人：____________,厂长。
委托代理人：____________,女，
委托代理人：_______________
被告：_______________市__________局。地址：_______________
法定代表人：_______________
委托代理人：_______________
委托代理人：____________
(基本案情诉讼)关于经济赔偿问题，经本院调解，双方自愿达成协议如下：
被告__________市卫生局赔偿原告__________市__________厂经济损失人民币五万元(已给付)。
案件受理费八千五百一十元由被告__________负担(已交纳);
本案鉴定费一千六百四十元由__________自行负担。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长：_______________代理审判员：_______________代理审判员：_______________
本件与原本核对无异
_____________年__________月__________曰
