最新工伤赔偿协议合同纠纷起诉 工伤赔偿协议合同(汇总9篇)
在人们越来越相信法律的社会中，合同起到的作用越来越大，它可以保护民事法律关系。那么大家知道正规的合同书怎么写吗？下面是小编为大家整理的合同范本，仅供参考，大家一起来看看吧。
工伤赔偿协议合同纠纷起诉篇一
甲方： 有限公司(以下简称甲方)
乙方： (以下简称乙方) 身份证号码：
乙方在甲方公司任职其间，于 年 月 日发生工伤，后经劳动能力鉴定部门确认为 级工伤伤残，现经乙方提出申请，双方劳动关系自 年 月 日起解除，根据国家《工伤保险条例》及其他相关法律规定，甲、乙双方在平等协商的基础上，就此次事故乙方的工伤待遇支付事宜，自愿达成如下协议：
一. 【医疗费用】：总计 元，其中甲方已支付 元，待支付 元。
二、【误工费】：总计 元，其中甲方已支付 元，待支付 元。
五、【一次性伤残就业补助金】：总计 元，其中甲方已支付 元，待支付 元。
六、其他项目
七、上述项目总计 元(人民币大写 元)。甲方承担 元，已支付 元，待支付 元(人民币大写 元)，双方在签订协议后 天内，甲方一次性向乙方支付所余款项。
八、支付方式：
电汇/转账： 元(人民币大写 元)(注意：超过1万的不允许以现金方式) 乙方开户行： 乙方银行账户 。
乙方已完全知悉有关工伤待遇的相关法律规定，双方签定本协议并于甲方给付结束后，乙方同意放弃向甲方主张任何工伤赔偿及其他相关诉讼权利，乙方与甲方之间亦无其他任何债权债务关系。
以上协议符合有关法律规定，双方当事人签字后，即具有法律效力。
本协议一式三份，甲方两份，乙方一份。
甲方(公章)： 乙方：
身份证号：
年 月 日 年 月 日
工伤赔偿协议合同纠纷起诉篇二
乙方:xxx_____身份证号:________
就乙双方在甲方处工作期间不慎受伤事宜，经甲、乙双方充分协商，本着平等、自愿的原则，达成赔偿协议如下:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方给予的全部费用，合计人民币________元(大写:________)。
2、上述款项当于乙方签字确认后先行支付________元，余款元待乙方带给甲方报保险所需的手续、证件及协助办理后一次性支付。
3、乙方须协助甲方向保险公司办理伤残保险金理赔手续，且基于甲方向乙方支付上述赔偿金，乙方将其在保险公司取得保险金的权利全部转让给甲方。
4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和职责。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、伤害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何职责。
5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行所有约定项目与资料，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方(盖章)签字:________乙方(手印)签字:________
________年____月____日________年____月____日
工伤赔偿协议合同纠纷起诉篇三
被申请人：北京市______有限责任公司
地址：北京市朝阳区___街道___号
法定代表人：李__职务：董事长
电话：________邮编：1000__
申请事项和理由：
申请人王__诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____年__月__日已审理完结，下达了[_____]_法民初字第___号民事判决书，并于____年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王__工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市__区人民法院
申请人：王__
____年__月__日
附件：__人民法院民事判决书1份
工伤赔偿协议合同纠纷起诉篇四
甲方(单位)：____x有限公司，地址：
法定代表人：
乙方(工人)：__，男，__岁，住成都市________，身份证号：
乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：)。
3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：)，余款人民币元(大写：)于付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的.表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章：乙方签字：时间：时间：
见证人：
附:乙方身份证复印件
工伤赔偿协议合同纠纷起诉篇五
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工伤赔偿合同协议
本合同旨在明确双方就工伤赔偿事宜达成的协议，以保证双方权益。以下是本合同的主要内容：
一、合同目的和背景
根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方因工作原因受伤或患病所致的工伤赔偿事宜达成如下协议：
二、双方权利与义务
1.甲方应在合同签订后及时向乙方提供工伤认定证明及赔偿金额计算依据。
2.乙方应在收到甲方的工伤认定证明及赔偿金额计算依据后，按照本合同约定向甲方支付工伤赔偿金。
3.甲乙双方应对本合同的执行过程保密，未经对方同意，不得向第三方透露。
三、赔偿金额、支付方式、期限
1.赔偿金额：根据甲方的工伤认定证明及赔偿金额计算依据，乙方应向甲方支付共计人民币[具体金额]元的工伤赔偿金。
2.支付方式：乙方应在本合同签订后[具体天数]日内，将工伤赔偿金一次性支付给甲方，支付方式为[具体支付方式]。
3.期限：本合同签订后，甲方应尽快向乙方提供工伤认定证明及赔偿金额计算依据。若因甲方原因导致赔偿金延迟支付，乙方不承担违约责任。
四、争议解决方式及法律适用
1.如本合同履行过程中发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，可以向合同签订地的人民法院提起诉讼。
2.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
五、其他约定
1.若乙方未按照本合同约定支付工伤赔偿金，甲方有权要求乙方支付违约金[具体金额]。
2.本合同一旦签订，甲乙双方均应严格遵守本合同约定。任何一方违反本合同约定，应承担相应的法律责任。
3.本合同未尽事宜，双方可另行协商补充。补充协议与本合同具有同等法律效力。
4.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。
甲方（签字）：____________________
日期：____________________
乙方（签字）：____________________
日期：____________________
工伤赔偿合同协议
一、合同缘由和目的
本合同由以下双方签署，目的是为了明确工伤赔偿的范围和金额，保障双方权益。根据国家有关法律法规，双方本着平等、自愿、公平的原则，就工伤赔偿事宜达成如下协议：
二、责任认定和申报
1.工伤事故的责任认定依据国家和地方相关法规，以及双方认可的事实。在责任认定过程中，甲方（雇主）应提供有关证据和依据，乙方（员工）应配合认定程序。
2.申报工伤保险的责任和义务：甲方负责向工伤保险部门申报工伤保险，乙方需提供必要的个人身份信息和工伤证明。
三、工伤保险待遇计算及支付方式
1.工伤保险待遇的计算标准：根据国家规定及地方政策，结合双方实际情况，待遇标准包括但不限于医疗康复费用、伤残津贴等。
2.支付方式和时间：工伤保险待遇的支付方式为银行转账，甲方应在乙方提供必要证明后的一个月内将相关款项支付至乙方指定的银行账户。
四、协议履行及争议处理
1.双方应严格遵守本合同的各项条款，如因甲方或乙方的原因导致协议无法履行，应承担相应的责任。
2.在履行协议过程中出现的争议，双方应友好协商解决；如协商无果，可向劳动仲裁部门申请仲裁或向法院提起诉讼。
五、其他条款
1.保密条款：本合同涉及的双方信息和约定，均应保密，不得擅自公开或泄露给他人。
2.协议变更方式：本合同如需变更，需经双方协商一致并以书面形式确认。
六、违约责任
1.如甲方未能按照本合同约定支付工伤保险待遇，乙方有权要求甲方在约定时间内支付，并可要求甲方支付逾期利息。
2.如乙方未能按照本合同约定提供必要个人身份信息和工伤证明，甲方有权拒绝支付工伤保险待遇。
3.如因甲方或乙方的原因导致本合同无法履行，违约方应向守约方支付违约金，并赔偿由此造成的损失。
七、适用法律及争议解决
1.本合同的签订、效力、解释、履行以及争议解决均适用中华人民共和国的法律。
2.若在本合同履行过程中发生争议，双方应首先友好协商解决；协商无果的，可向当地人民法院提起诉讼。
八、其他约定事项
1.双方在签订本合同时，应确认本合同中涉及的所有条款均已阅读并理解。如有任何疑问，双方应及时沟通并解答。
2.在合同履行过程中，如因法律法规变化或不可抗力等因素导致本合同无法履行或不能完全履行，双方应及时协商解决。
3.本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期为三年。期满后如需继续履行，双方可协商续签事宜。
4.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。如有任何修改或补充，应以书面形式经双方确认。
5.本合同的所有附件、协商记录以及与履行本合同有关的文件均应作为本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力。
6.本合同之附件包括但不限于：附件一《工伤事故认定标准》、附件二《工伤保险待遇标准》、附件三《保密协议》、附件四《协议变更方式》。
7.本合同之附件与本合同具有同等法律效力。如附件与本合同有冲突之处，应以本合同为准；如附件与本合同有不一致之处，应以附件为准。
工伤赔偿合同
甲方（公司）：________________有限公司
地址：______________________________
电话：______________________________
统一社会信用代码：____________________
乙方（员工）：________________________
地址：______________________________
电话：______________________________
身份证号码：________________________
鉴于乙方在甲方公司工作期间，因工作原因受到工伤，甲方同意就工伤事宜向乙方进行赔偿，双方经友好协商，本着平等自愿的原则，达成如下协议：
一、合同目的及背景
本合同旨在明确甲方对乙方因工伤造成的损失进行赔偿的具体责任和义务，确保双方权益的合法性和公平性。
二、双方权利与义务
1.甲方的权利与义务
（1）负责指派专人负责处理乙方工伤事宜，包括但不限于提供医疗保障、协助乙方进行工伤认定和索赔。
（2）应按照本合同约定向乙方支付相应的工伤赔偿金。
（3）有权要求乙方提供必要的工伤认定和索赔的资料和文件。
2.乙方的权利与义务
（1）有权获得甲方提供的医疗保障和协助进行工伤认定和索赔。
（2）应积极配合甲方处理工伤事宜，并提供必要的资料和文件。
（3）应在本合同约定的期限内将工伤认定书、医疗证明等相关文件交给甲方。
三、赔偿金额、支付方式、期限等细节
1.赔偿金额：根据乙方所受工伤的等级和本地区社会保险政策规定，甲方应向乙方支付的工伤赔偿金额为________________元（大写：________________元整）。
2.支付方式：甲方应在签订本合同后____天内将赔偿金额一次性支付给乙方，具体支付方式为________________（如银行转账、现金支付等）。
3.支付期限：本合同签订之日起____天内，甲方应向乙方支付全部赔偿金额。
四、争议解决方式及法律适用
1.双方在履行本合同过程中发生的任何争议，应首先通过友好协商解决。若协商无果，任何一方均有权将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。
2.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国的法律。
五、其他条款
1.本合同的任何一方均不得将本合同及本合同项下的任何权利和义务转让给第三方。
2.本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3.本合同自双方签字或盖章之日起生效，至乙方领取到工伤赔偿金之日终止。
甲方（公司）：________________有限公司（盖章）
工伤赔偿合同协议
甲方（用人单位）：
地址：
联系方式：
乙方（受伤员工）：
地址：
联系方式：
根据相关法律法规，结合甲乙双方的实际情况，为保障双方合法权益，达成如下协议：
一、协议目的
鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤，为确保乙方得到合理的赔偿和必要的医疗待遇，双方依据法律法规，达成如下协议，以便共同遵守。
二、双方权利与义务
1.甲方应提供必要的医疗待遇，确保乙方得到及时、有效的治疗和康复。
2.甲方应为乙方安排适当的劳动能力鉴定，并根据鉴定结果依法支付相应的赔偿金。
3.乙方应积极配合甲方进行医疗鉴定，并保证提供真实、完整的病历资料。
4.乙方在享受赔偿金和医疗待遇的同时，应遵守甲方的规章制度，维护甲方企业的正常运转。
三、赔偿金额及支付方式
1.赔偿金额：根据国家相关法律法规及乙方伤情，甲方应支付的赔偿金额为人民币______元。
2.支付方式：甲方应在双方签署本协议后，将赔偿金额一次性支付至乙方指定的银行账户。
四、协议效力及争议解决方式
1.本协议自双方签署之日起生效，有效期为三年。期满后，如双方无异议，协议自动续期。
2.若因履行本协议发生争议，应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
五、附加条款
1.乙方承诺对本协议内容及与甲方协商过程严格保密，未经甲方书面同意，不向任何第三方透露。
2.本协议签署后，乙方应停止向甲方主张任何与此相关的权益要求。
3.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。未尽事宜，依照《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》及相关法律法规处理。
甲方（用人单位）：[盖章]
法定代表人（或授权代表）：[签字]
日期：______________
乙方（受伤员工）：[签字]
日期：______________
工伤赔偿合同
一、合同缘由和目的
甲方（受伤员工）：________
乙方（用人单位）：________
鉴于甲方在乙方公司工作期间，因工作原因受到工伤，为明确双方在工伤赔偿事宜中的权利和义务，特订立本合同。
二、赔偿标准和数额
1.医疗费用：甲方因工伤治疗所产生的医疗费用，由乙方全额承担。具体费用以实际治疗情况为准，包括但不限于挂号费、检查费、手术费、医药费等。
2.伤残津贴：甲方因工伤导致伤残的，乙方应按照国家相关规定及公司政策，给予甲方相应的伤残津贴。具体数额将根据甲方的伤残等级和休假情况确定。
3.护理费用：如甲方因工伤生活不能自理，乙方需安排专人进行护理，并承担相应的护理费用。具体数额将根据甲方的实际需要确定。
4.交通费用：甲方因工伤需要到外地就医或转院的，乙方应承担由此产生的交通费用，包括但不限于交通工具费、住宿费、伙食费等。
三、责任认定和处理流程
1.申请：甲方在工伤发生后，应立即向乙方提出书面申请，并提供相关证明材料。
2.调查：乙方在收到申请后，应组织进行调查，确认是否属于工伤，并确定工伤等级。
3.鉴定：如双方对工伤认定存在异议，可向劳动保障部门申请鉴定。
4.协商：如鉴定结果确认属于工伤，双方应根据国家相关规定及公司政策，协商确定赔偿标准和数额。
四、协议效力和变更、解除
1.本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期为______年。
2.在合同有效期内，如因法律法规或政策变动导致甲方或乙方不能履行合同的，双方应友好协商解决。如协商无果的，可向劳动保障部门申请调解或诉讼。
3.在合同有效期内，如甲方或乙方提出变更或解除合同的，应提前______天书面通知对方，并说明理由。双方应友好协商解决，如协商无果的，可向劳动保障部门申请调解或诉讼。
4.在合同有效期内，如甲方或乙方违反合同约定，应承担相应的违约责任。如违约行为导致对方损失的，应承担相应的赔偿责任。
5.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。本合同如有未尽事宜，双方可另行协商补充条款，补充条款具有与本合同同等法律效力。
五、其他条款
1.保密条款：在本合同有效期内及终止后，任何一方均不得向第三方泄露因本合同而获知的对方商业秘密和隐私信息。
2.协议终止：如因法律法规或政策变动、甲方或乙方死亡或宣告破产、合同约定的终止事由出现时，本合同可终止履行。
3.争议解决方式：如因本合同的履行发生争议，双方应友好协商解决；协商无果的，可向劳动保障部门申请调解或诉讼。
4.申请撤销：在合同有效期内，如甲方或乙方认为对方违反合同约定或相关规定，可向劳动保障部门提出申请撤销本合同的部分或全部内容。
工伤赔偿协议合同纠纷起诉篇六
协议人(以下简称乙方)：_x
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;
五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。
甲方：乙方：
____年____月____日____年____月____日
工伤赔偿协议合同纠纷起诉篇七
法定代表人：__，职务：__
乙方：
1、__，__之妻。身份证号码：
2、__，__之子，身份证号码：
3、__，__之父。身份证号码：
4、__，__之母。身份证号码：
乙方__之夫__系甲方工人，因工作原因于____年_月_日发生工伤事故，因医治无效于____年_月__日死亡。__，性别 ，岁，身份证号码：_______________，供养亲属及直系亲属身份情况：
父亲：__，年龄：__岁，出生日期：___年__月__日，家庭住址： ;
母亲：__，年龄：__岁，出生日期：___年__月__日，家庭住址： ;
配偶：年龄：__岁，出生日期：___年__月__日，家庭住址： ;
子女：年龄：__岁，出生日期：___年__月__日，家庭住址： ;
为妥善解决__死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
一、赔偿金额：
甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
乙方及其近亲属自愿放弃基于___工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
二、付款方式和期限：
甲方于____年_月__日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：___人民币 元，___人民币元，___人民币 元，___人民币 元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
三、违约责任：
1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币 元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
3、乙方保证在签署本协议时，确认其为___的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
四、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
3、本协议一式 份，甲乙双方各执 份，自双方签章之日起生效。
甲方(签章)： 乙方签字：
年 月 日 年 月 日
附件：1.户口簿复印件;2.父母配偶身份证复印件。
工伤赔偿协议合同纠纷起诉篇八
性别
身份证号码
备注
甲方
系___妻子
系___父亲
系___母亲
系___儿子
乙方
系___车驾驶员
丙方
系___车所有人
一.事故发生时间：____年____月____日；地点：____
二.事故概况：____年____月____日中午，___驾驶____与____在____发生交通事故，___送__医院经抢救无效死亡。
三.协议条款：
甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在__分局交通警察支队的见证下,经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：
1.乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计__万元(小写：__元)整，其中包括已预付人民币__万元和剩余款项__万元。
2.甲方同意接受上述赔偿款项，认同__分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。
3.甲方要积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜。
4.本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金__万元，剩余款项__万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。
5.丙方支付上述款项时甲方应出具收据。
6.甲方到场签字人（或委托人）保证有全权代理权。
7.本协议一式四份，甲方和乙、丙方各执一份，__分局交通警察支队留存一份，四份具有同等的法律效力，自双方签字（盖章）之日生效。
甲方（或委托人）：
乙方：
开户行：
丙方：
账号：
见证人：
工伤赔偿协议合同纠纷起诉篇九
甲方：
地址：
法定代表人(经营者)：
用工单位：
乙方：身份证号码：
乙方于xxx年xxx月xxx日10：57左右，在xxxx有限公司外派从事销售工作时，乘坐的车辆在g65出城方向发生车祸，导致其左手、头部、鼻部受伤，经重庆市南川区人民医院治疗。
xxx年3月21日经重庆大渡口区劳动能力鉴定委员会(初次)鉴定，鉴定结论为：九级伤残，无生活自理障碍。
甲、乙双方本着平等、自愿、协商一致原则上次性处理达成如下赔偿协议：
(一)一次性伤残补助金：9*3370=30330.00元
(二)一次性工伤医疗补助金：4*5616=22464元
(三)住院期间伙食补助费：7*8=56元
(四)伤残鉴定费：400元
(一)一次性伤残就业补助金：9*5616=50544元
(二)停工留薪期工资：3*3500=10500元
(三)就医交通费：350元
(四)生活津贴：3600元
以上待遇重庆市工伤保险基金支付部份待基金下账后3个工作日内一次性支付给乙方xxx元,应由乙方支付的xxx元，签订协议之日甲方一次性支付给乙方，乙方应当向甲方出具收款证明，具体以收款证明为准。
、甲乙双方同意，乙方与甲方的劳动关系自xxxx年xx月xx日解除。
、乙方自愿放弃基于双方劳动关系及解除所产生的各项权利(含所享有的程序性权利：仲裁、诉讼)。
、双方签订本协议后，乙方在实际收到本协议相应赔偿款后，乙方同意放弃以任何理由、任何方式向甲方及其他相关方以仲裁或诉讼方式主张民事赔偿或其他补充赔偿的权利，乙方承诺不再追究甲方以及相关方相应人员的任何法律责任。
、本协议是在甲、乙双方都对《劳动法》、《劳动合同法》、《工伤保险条例》、《社会保险法》及其他相关法律、法规非常熟悉的基础上签订的，本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，是双方真实意思表示，双方愿意自觉遵守。
、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，调解机构一份。自三双方签字盖章之日生效。
甲方签章：(盖章)乙方(签字按印)：
甲方代表：
年月日年月日
一次性赔偿协议书
工伤赔偿协议书图
