人的记忆力会随着岁月的流逝而衰退，写作可以弥补记忆的不足，将曾经的人生经历和感悟记录下来，也便于保存一份美好的回忆。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

农村房屋置换协议书篇一

乙方：________________

甲方房屋座落于_________区_________，房契号为_________。该物业符合北京市国土资源和房屋管理局规定的置换条件，并经本单位同意允许与其它物业进行置换。

乙方房屋座落于_________区_________，房契号为_________。该物业符合北京市国土资源和房屋管理局规定的置换条件，并经本单位同意允许与其它物业进行置换。

双方经协商，就上述房屋的置换事宜，订立本合同。

第一条：甲乙双方同意将上述两处房屋进行置换。由于地理位置、设备标准、破损程度、面积等存在差异，乙方同意支付甲方人民币_________元，做为补偿。

第二条：甲乙双方承诺，上述两处房屋进行置换均已征得本单位同意，并保证对方今后可参加本单位的房改。

第三条：双方同意在本合同签订后十日内，乙方将补偿款支付给甲方。

第四条：甲乙双方约定在_________年_________月_________日前将房屋交付给对方。

第五条：甲乙双方约定，甲方在交付给乙方物业时，应确保物业腾空，水、电、暖、煤气（天然气）、物业管理费、房费已结清；乙方相应作出同样的承诺。

第六条：甲乙双方同意，房屋置换后接受原物业管理单位对物业进行统一管理。

第七条：在办理手续过程中所发生的税费按北京市有关规定缴纳。

第八条：本契约生效后，除不可抗力外，双方不得撤消合同。如因单方原因造成本合同终止，应先退还房屋补偿款，同时违约方将支付人民币_________万元作为违约金支付给对方。

第九条：本合同自双方签字之日起生效，未尽事宜双方可另签补充协议，本契约的附件和双方签订的'补充协议，为本契约不可分割的组成部分，具有同等的法律效力。

第十条：本合同在履行过程中如发生争议，双方应协商解决。协商不成的双方同意按以下第（大写数字）种方式解决纠纷：

（一）提交北京仲裁委员会仲裁；

（二）任何一方均可向房地产所在地人民法院提起诉讼。

第十一条：本合同正本一式贰份，甲、乙双方各执壹份，副本贰份。

甲方：________________乙方：________________

地址：________________地址：________________

电话：________________电话：________________

代理人：________________代理人：________________

农村房屋置换协议书篇二

甲方：

乙方：

鉴于：

乙方为改善现有居住条件，拟用东侧在建楼下的部分门面房置换甲方间层街房，甲方同意予以置换。双方就乙方置换甲方z间街房一事经协商一致，达成如下协议，供双方共同遵守。

一、置换的标的

1、甲方__间__层街房位于__区__路与______东北角偏东（东西长米、南北宽米），建筑面积约平方米。

2、乙方拟置换房屋位________________面东（自东向西）第___间门面房，面积约平方米，同时乙方一次性向甲方支付5万元房屋置换补偿费用。

二、置换的程序

1、协议签订后，甲方应于________年____月____日之前负责将其拟置换的房屋里的.承租人清退。

2、乙方应在甲方将拟置换的房屋交付乙方的当日，将前述置换一层__间街房交付给甲方。

3、关于置换房屋的土地或门面房的过户手续：（双方咨询相关部门后协商确定）。

三、双方的陈述与保证

1、甲方以原有__间一层街房置换乙方______的门面房，甲方已经召开了____会议，并作出同意进行置换的决定（见附件一），之后，乙方对此的改造与施工时，甲方及甲方村民不得阻止施工。

2、甲方保证按本协议约定日期腾空置换的__间街房，对租期未满的街房，由甲方负责与承租人协商解除或终止（见附件二）。如因承租人或村民阻挡等原因致乙方无法施工，甲方愿承担相应的违约责任。

3、乙方按约定向甲方交付拟置换的________门面房，补偿费用在乙方施工完工后一次性支付给甲方。

四、违约责任任一方违反本协议约定，除应遵守本协议约定排除妨碍外，按日向守约方支付元的违约金。

五、争议解决方式

本协议履行过程中发生争议，协商不成的，向置换房屋所在地人民法院起诉。

六、其他

1、未尽事宜，双方协商解决，签订补充协议与本协议具有同等法律效力。

2、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，自双方签章之日起生效。

附件一：____会议决定

附件二：解除或终止租赁协议

甲方：乙方：

负责人：法定代表人：

地址：地址：

电话：电话：

二〇年月日二〇年月日

农村房屋置换协议书篇三

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定，在平等、自愿、协商一致的基础上，甲乙双方就下列房屋的租赁达成如下协议：

;第十二条提前终止合同。租赁期间，任何一方提出终止合同，需提前半年书面通知对方，经双方协商后签订终止合同书，在终止合同书生效前，本合同仍有效。如因国家建设、不可抗力因素甲方必须终止合同时，一般应提前三个月书面通知乙方。乙方的经济损失甲方不予补偿。

第十三条违约责任。租赁期间双方必须信守合同，任何一方违反本合同的规定，须按年度向对方交纳年度租金的50%向乙方加收滞纳金。第十四条因不可抗力原因导致该房屋毁损和造成损失的，双方互不承担责任。第十五条本合同未尽事项，由甲、乙双方另行议定，并签订补充协议。补充协议与本合同不一致的，以补充协议为准。本合同及其附件和补充中未规定的事项，均遵照中华人民共和国有关法律、法规和政策执行。

甲方：____________乙方：____________

甲方代理人：____________乙方代理人：____________

农村房屋置换协议书篇四

乙方：_________

甲、乙双方拟定对_________路_________号住宅进行拆迁共同开发重建商住楼。甲方负责拆迁建设，乙方愿以现有的土地使用权和建筑物及附属物(含住房、粮房或增建房)与甲方进行置换新房，为此根据《合同法》的有关规定，本着自愿平等、公平合理、互利互惠的原则，双方经友好协商达成如下协议，依次共同遵守。

一、建筑物及土地附属物(含住房、粮房或增建房和院落公摊共同用地)位置和面积。

乙方的房屋位于_________路_________号，建筑物及土地附属物(含住房、粮房或增建房)位于第排建筑面积为_________平方米(其中：临街商业用房面积平方米)。

1、乙方经全体家庭成员一致同意将自己所属的土地使用权面积(以土地使用证记载面积为准)以及土地上的建筑物、附着物，全部提供给甲方修建商住楼，甲方负责梯度的总体规划和命名，办理相关手续，修建资金由甲方自筹解决。

2、乙方需将现有的手续全部提供给甲方，同时要积极协助甲方完善土地、城建等相关手续。

3、乙方需在甲方规定的时间内自行完成搬运工作(费用自理)，涉及土地上所有的附着物、定着物由甲方负责清理。在拆迁过程中，土地权属、道路、水、电如有争议，由乙方负责解决，如因纠纷给甲方造成损失，由乙方负责赔偿。

4、乙方要负责协调好邻里及家庭成员的关系，若因邻里之间或家庭内部等原因影响到正常施工，乙方要负责赔偿甲方的经济损失。

5、建筑高度不低于十六层，(初步拟定1-3层为商业用房，4-16层为住宅)如根据城建部门的规划需加层。由甲方全权负责，乙方不得干涉。

临街商业用房按1：2.5进行置换，即：按临街商业用房面积置换1-3层同等商业用房面积，再置换4-16层两倍的住宅面积。其它住房按1：2进行置换，即：按现有面积置换4-16层两倍的住宅面积。

1、甲方的新建楼建成竣工后30日内给乙方置换面向路的商业用房一套，层平方米，住宅用房一套平方米(各含公摊面积)。

2、因不可分割的原因不能等同置换的面积，按市场价给予互补差价。

1、房子交付标准为：毛墙、毛地、白炽灯泡、进户门、取暖设施，没有卫生洁具及厨具，水、电、供气、供暖，实行一户一表，采取单独计费方式。各种管线入户，相关部门收取的配套入户费由乙方承担(如有线电视、电话、供电、供暖、供水、天然气壁挂炉等)。

2、室内装修由甲方统一安排时间，统一集中装修，乙方在规定的时间内必须完成装修。逾期视为自动放弃装修。

3、物业管理及费用参照国家相关规定标准与所有用户持相同标准收费，费用住户自理。

1、新楼开工时，乙方按照甲方提供的4-16层新建房屋(含正房和非正房)的图纸编号顺序确定乙方应置换的新房。

2、新房交付时间从最后一户拆迁户搬出去的第二天起算，三年内交房。

(一)甲方的权利和义务

1、协议签订后甲方有权给乙方设定搬迁时限(不少于30天)。超载搬迁时限30天，甲方有权无条件强制执行本协议约定进行拆迁，由此造成的损失由乙方承担。

2、乙方搬迁后，甲方有权拆除其建筑物及土地附属物和拥有的土地使用权。

3、甲方保证交付乙方新房质量符合国家有关的标准。

4、甲方有权要求拆迁户提供现在的土地使用证和房产证等证件，无条件配合甲方办理相关手续和签字(包括必要时提供身份证)。

(二)乙方的权利和义务

1、有权通过甲方的施工领导组织考察新建楼房的施工质量，若发现有不符合国家相关标准的质量问题(在有依据的前提下)，甲方应改正。

2乙方有权要求甲方快速的办理房产证并保证与所有住户同一时间拿到房产证。

3、自行解决因拆迁旧房换新房所产生的'亲属、家庭内部的矛盾。保证不参与外部与甲方因拆迁发生的任何矛盾，必要时应无偿协助甲方调解。

4、乙方现有的房屋的债务，租赁及产权问题完全自付，任何经济纠纷都由乙方负责，甲方不承担任何责任。

1、甲方逾期给乙方交付新房，应向乙方按月支付房屋市场价格的千分之三的违约金，超过一年，甲方除应依前述约定向乙方支付违约金外，乙方可要求退房，甲方应按照市场价给乙方支付应分配新房相应面积的赔偿款。

2、由于甲方原因造成工期延误按本合同约定的违约金支付，但由于乙方及自然灾害等不可抗拒力原因造成工期延误的工期顺延。

3、协议签订后，乙方必须在规定的时间内完成搬迁工作，并将原有的《土地使用证》、《房产证》交给甲方，逾期每延误一天，赔偿甲方经济损失壹万元人民币，同时有权按第五条第一款执行。

九、本协议在履行中若发生纠纷双方首先应协商解决，协商解决不成时，任何一方均可提起控诉讼。

十、本协议经甲、乙双方签字生效。乙方签字人代表乙方全家同意履行该协议，家庭成员如有异议不影响本协议的效力。

甲方(签字)：________

乙方(签字)：________

中证人：________

____年____月____日

____年____月____日

____年____月____日

农村房屋置换协议书篇五

甲方：

乙方：

鉴于：

乙方为改善现有居住条件，拟用东侧在建楼下的部分门面房置换甲方间层街房，甲方同意予以置换。双方就乙方置换甲方z间街房一事经协商一致，达成如下协议，供双方共同遵守。

一、置换的标的

1、甲方x间x层街房位于x区x路与xxx东北角偏东（东西长米、南北宽米），建筑面积约平方米。

2、乙方拟置换房屋位xxxxxxxx面东（自东向西）第、、间门面房，面积约平方米，同时乙方一次性向甲方支付5万元房屋置换补偿费用。

二、置换的程序

1、协议签订后，甲方应于xxxx年xx月xx日之前负责将其拟置换的房屋里的承租人清退。

2、乙方应在甲方将拟置换的`房屋交付乙方的当日，将前述置换一层x间街房交付给甲方。

3、关于置换房屋的土地或门面房的过户手续：（双方咨询相关部门后协商确定）。

三、双方的陈述与保证

1、甲方以原有x间一层街房置换乙方xxx的门面房，甲方已经召开了xx会议，并作出同意进行置换的决定（见附件一），之后，乙方对此的改造与施工时，甲方及甲方村民不得阻止施工。

2、甲方保证按本协议约定日期腾空置换的x间街房，对租期未满的街房，由甲方负责与承租人协商解除或终止（见附件二）。如因承租人或村民阻挡等原因致乙方无法施工，甲方愿承担相应的违约责任。

3、乙方按约定向甲方交付拟置换的xxxx门面房，补偿费用在乙方施工完工后一次性支付给甲方。

四、违约责任任一方违反本协议约定，除应遵守本协议约定排除妨碍外，按日向守约方支付元的违约金。

五、争议解决方式

本协议履行过程中发生争议，协商不成的，向置换房屋所在地人民法院起诉。

六、其他

1、未尽事宜，双方协商解决，签订补充协议与本协议具有同等法律效力。

2、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，自双方签章之日起生效。

附件一：xx会议决定

附件二：解除或终止租赁协议

甲方：乙方：

负责人：法定代表人：

地址：地址：

电话：电话：

二〇年月日二〇年月日

农村房屋置换协议书篇六

甲方：

乙方：

甲方的房屋座落于（）区（），房契号为（）。该物业符合北京市国土资源和房屋管理局规定的置换条件，并经本单位同意允许与其它物业进行置换。

乙方的房屋座落于（）区（），房契号为（）。该物业符合北京市国土资源和房屋管理局规定的置换条件，并经本单位同意允许与其它物业进行置换。

双方经协商，就上述房屋的置换事宜，订立本合同。

第一条：甲乙双方同意将上述两处房屋进行置换。由于地理位置、设备标准、破损程度、面积等存在差异，乙方同意支付甲方人民币（）元，做为补偿。

第二条：甲乙双方承诺，上述两处房屋进行置换均已征得本单位同意，并保证对方今后可参加本单位的房改。

第三条：双方同意在本合同签订后十日内，乙方将补偿款支付给甲方。

第四条：甲乙双方约定在（）年（）月（）日前将房屋交付给对方。

第五条：甲乙双方约定，甲方在交付给乙方物业时，应确保物业腾空，水、电、暖、煤气（天然气）、物业管理费、房费已结清；乙方相应作出同样的承诺。

第六条：甲乙双方同意，房屋置换后接受原物业管理单位对物业进行统一管理。

第七条：在办理手续过程中所发生的税费按北京市有关规定缴纳。

第八条：本契约生效后，除不可抗力外，双方不得撤消合同。如因单方原因造成本合同终止，应先退还房屋补偿款，同时违约方将支付人民币（）万元作为违约金支付给对方。

第九条：本合同自双方签字之日起生效，未尽事宜双方可另签补充协议，本契约的附件和双方签订的补充协议，为本契约不可分割的组成部分，具有同等的法律效力。

第十条：本合同在履行过程中如发生争议，双方应协商解决。协商不成的双方同意按以下第（大写数字）种方式解决纠纷：

（一）提交北京仲裁委员会仲裁；

（二）任何一方均可向房地产所在地人民法院提起诉讼。

第十一条：本合同正本一式贰份，甲、乙双方各执壹份，副本贰份。

甲方：

乙方：

签约日期：

农村房屋置换协议书篇七

甲方：

乙方：

联系电话：

甲、乙双方拟定对路号住宅进行拆迁共同开发重建商住楼。甲方负责拆迁建设，乙方愿以现有的土地使用权和建筑物及附属物(含住房、粮房或增建房)与甲方进行置换新房，为此根据《中华人民共和国合同法》的有关规定，本着自愿平等、公平合理、互利互惠的原则，双方经友好协商达成如下协议，依次共同遵守。

一、建筑物及土地附属物(含住房、粮房或增建房和院落公摊共同用地)位置和面积。

乙方的房屋位于路号，建筑物及土地附属物(含住房、粮房或增建房)位于第排建筑面积为平方米(其中：临街商业用房建筑面积平方米)。

二、置换原则：

1、乙方经全体家庭成员一致同意将自己所属的土地使用权面积(以土地使用证记载面积为准)以及土地上的建筑物、附着物，全部提供给甲方修建商住楼，甲方负责梯度的总体规划和命名，办理相关手续，修建资金由甲方自筹解决。

2、乙方需将现有的手续全部提供给甲方，同时要积极协助甲方完善土地、城建等相关手续。

3、乙方需在甲方规定的时间内自行完成搬运工作(费用自理)，涉及土地上所有的附着物、定着物由甲方负责清理。在拆迁过程中，土地权属、道路、水、电如有争议，由乙方负责解决，如因纠纷给甲方造成损失，由乙方负责赔偿。

4、乙方要负责协调好邻里及家庭成员的关系，若因邻里之间或家庭内部等原因影响到正常施工，乙方要负责赔偿甲方的经济损失。

5、建筑高度不低于十六层，(初步拟定1-3层为商业用房，4-16层为住宅)如根据城建部门的规划需加层。由甲方全权负责，乙方不得干涉。

三、置换比例：

临街商业用房按1：2.5进行置换，即：按临街商业用房面积置换1-3层同等商业用房面积，再置换4-16层两倍的住宅面积。其它住房按1：2进行置换，即：按现有面积置换4-16层两倍的住宅面积。

四、置换新房数量：

1、甲方的新建楼建成竣工后30日内给乙方置换面向路的商业用房一套，层平方米，住宅用房一套平方米(各含公摊面积)。

2、因不可分割的原因不能等同置换的面积，按市场价给予互补差价。

五、交房标准：

1、房子交付标准为：毛墙、毛地、白炽灯泡、进户门、取暖设施，没有卫生洁具及厨具，水、电、供气、供暖，实行一户一表，采取单独计费方式。各种管线入户，相关部门收取的配套入户费由乙方承担(如有线电视、电话、供电、供暖、供水、天然气壁挂炉等)。

2、室内装修由甲方统一安排时间，统一集中装修，乙方在规定的时间内必须完成装修。逾期视为自动放弃装修。

3、物业管理及费用参照国家相关规定标准与所有用户持相同标准收费，费用住户自理。

六、新建房的分配方式和交付时间：

1、新楼开工时，乙方按照甲方提供的4-16层新建房屋(含正房和非正房)的图纸编号顺序确定乙方应置换的新房。

2、新房交付时间从最后一户拆迁户搬出去的第二天起算，三年内交房。

七、拆迁和建设期间双方的权利和义务：

(一)甲方的权利和义务

1、协议签订后甲方有权给乙方设定搬迁时限(不少于30天)。超载搬迁时限30天，甲方有权无条件强制执行本协议约定进行拆迁，由此造成的损失由乙方承担。

2、乙方搬迁后，甲方有权拆除其建筑物及土地附属物和拥有的土地使用权。

3、甲方保证交付乙方新房质量符合国家有关的标准。

4、甲方有权要求拆迁户提供现在的土地使用证和房产证等证件，无条件配合甲方办理相关手续和签字(包括必要时提供身份证)。

(二)乙方的权利和义务

1、有权通过甲方的施工领导组织考察新建楼房的施工质量，若发现有不符合国家相关标准的质量问题(在有依据的前提下)，甲方应改正。

2乙方有权要求甲方快速的办理房产证并保证与所有住户同一时间拿到房产证。

3、自行解决因拆迁旧房换新房所产生的亲属、家庭内部的矛盾。保证不参与外部与甲方因拆迁发生的`任何矛盾，必要时应无偿协助甲方调解。

4、乙方现有的.房屋的债务，租赁及产权问题完全自付，任何经济纠纷都由乙方负责，甲方不承担任何责任。

八、违约责任：

1、甲方逾期给乙方交付新房，应向乙方按月支付房屋市场价格的千分之三的违约金，超过一年，甲方除应依前述约定向乙方支付违约金外，乙方可要求退房，甲方应按照市场价给乙方支付应分配新房相应面积的赔偿款。

2、由于甲方原因造成工期延误按本合同约定的违约金支付，但由于乙方及自然灾害等不可抗拒力原因造成工期延误的工期顺延。

3、协议签订后，乙方必须在规定的时间内完成搬迁工作，并将原有的《土地使用证》、《房产证》交给甲方，逾期每延误一天，赔偿甲方经济损失壹万元人民币，同时有权按第五条第一款执行。

九、本协议在履行中若发生纠纷双方首先应协商解决，协商解决不成时，任何一方均可提起控诉讼。

十、本协议经甲、乙双方签字生效。乙方签字人代表乙方全家同意履行该协议，家庭成员如有异议不影响本协议的效力。

十一、本协议一式叁份，甲、乙双方中证人各执壹份。

甲方(签字)：

乙方(签字)：

____年____月____日

____年____月____日

农村房屋置换协议书篇八

甲方（拆迁人）：景县龙华镇龙华村村民委员会

地址： 电话：

乙方（被拆迁人）：

地址： 电话：

甲方规划在乙方房屋所在宅基地地块兴建新社区，需拆除乙方的房屋，根据有关政策规定，甲乙双方经协商，就房屋拆迁置换、补偿达成如下协议：

第二条：被拆迁房是正房的：按建筑面积1：1置换楼房，地上建筑物不再评估补偿。被拆迁房是偏房的，按偏房建筑面积1：0.7置换楼房，地上建筑物不再评估补偿。空地面积每亩补偿叁万元。

第三条：甲方一次性补偿乙方搬家费 元，临时安置租赁费 元（过渡期 年 月 日开始到 年 月 日止共计十八个月，每月临时安置租赁费 元）空地补偿 元。

第四条：房屋建筑结构为砖混，户型设计，（78m2、88 m2、98 m2、108 m2、128 m2多种户型供乙方选择），楼房按装进户防盗门和楼宇对讲门，室内地面粘贴地砖，厨房、卫生间粘贴墙面砖，室内墙面刮仿瓷涂料，室内采暖方式为地暖，外墙保温，中空玻璃，并却每户预留煤气管道。

第五条：甲乙双方签订协议后，乙方务必于 年 月 日前搬迁完毕。在签订此协议的同时，乙方应即时将房产证、土地证及有效证件交付给甲方，有甲方办理房地产产权注销手续，没有以上证件的乙方应负责提供甲方办理土地证明所需的一切手续，同时提供户主身份证复印件一张，如果交付后仍有遗留问题上，由乙方自行解决。

第六条：产权置换房屋交付后，本协议的置换房屋面积与交付的房屋产权证登记面积发生误差的，以产权登记面积为准，并产权登记后10日内，双方据实结算置换房屋的.价格，重新结算产权置换的差价。

第七条：违约责任：甲方如不能按约回迁安置乙方，视为甲方违约，甲方一次性现金补偿给乙方 元，如乙方违约不要求安置的按被拆迁房屋当时的评估价人民价 元给予甲方补偿。

第八条：置换楼房质量要求达到合格标准，保质期按国家标准执行。

第九条：需要办理房产证时，甲方提供办证的一切手续，由乙方自行办理，费用自理。

第十条：本协议为房屋拆迁最终协议自双方签字盖章之日起生效。

第十一条：本合同一式四份，甲方叁份，乙方壹份。

甲方（章）：景县龙华镇龙华村村民委员会 

代表人：

乙方： 代表人：

年 月 日

甲方（搬迁单位）：木鱼镇人民政府

乙方（被拆迁人）：

因青天袍度假区滑雪场项目建设需要，甲方需对乙方房屋及附属物实施搬迁。根据《中华人民共和国土地管理法》和《中华人民共和国土地管理法实施条列》和湖北省相关拆迁法规、文件之规定，甲、乙双方经过平等、自愿、友好协商，就乙方房屋拆迁补偿安置事宜达成如下协议：

一、甲方对乙方位于木鱼镇青天袍村龙降坪稻场湾在规划范围内的房屋及附属设施实行一次性征收。

二、乙方所搬迁房屋的土地使用权属于集体所有。

三、搬迁安置方式及金额。甲、乙双方同意采用货币补偿方式进行补偿安置，乙方房屋及附属设施等各类补偿款合计为人民币壹拾伍万元整（：150000.00元）。

四、乙方放弃采用房屋置换方式进行安置补偿的权利，不得要求甲方再行支付其它补偿费用，不得要求甲方再向其提供保障性住房指标或新建安置房屋宅基地。

五、乙方必须在甲方项目建设要求的日期内，腾

空原房屋，将房屋及其被征用土地交付给甲方，由甲方负责统一拆除。

六、乙方在搬迁过程中不得擅自拆除被征用房屋的构建设施。若乙方擅自拆除被征用房屋，所有安全责任由乙方自行承担，甲方概不负责。

七、乙方应本协议签字后 日内将土地、房产等相关证件交付给甲方，甲方在 年 月 日前一次将上述房屋搬迁补偿安置款支付给乙方。

八、甲乙双方必须严格履行协议中的各项条款，任何一方不得擅自更改或违反条款约定，否则承担相应法律责任。

九、本协议自甲、乙双方签字后起生效。

十、本协议一式四份，甲方三份，乙方一份。

甲 方（盖章）： 乙 方：

代表人（签字）：

年 月 日