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申请国家赔偿申请书篇一

申请人：***，男，年月日生，汉族，文盲，农民，住***，身份证号码：。

被申请人：***人民法院

法定代表人：。

请求事项：

1、由被申请人赔偿申请人羁押678天，损失146385元，监视居住183天损失56787元，精神抚慰金100000元，共计元。

2、由被申请人在***范围内对申请人消除影响，赔礼道歉，恢复名誉。

事实和理由：

年月日申请人因涉嫌抢劫被***公安局刑事拘留，同年月日被逮捕，羁押于***看守所。***人民法院年月日作出*刑初字第**号刑事判决：申请人犯抢劫罪，判处有期徒刑四年，并处罚金元。申请人不服提起上诉，*年4月22日*中级人民法院(*)*中刑二终字第**号刑事裁定以原审判决事实不清为由裁定撤销***人民法院(*)*刑初字第*号刑事判决，发回***人民法院重新审判。*年*月*日***公安局对申请人变更强制措施为监视居住，申请人于同日释放，年月日***公安局因对申请人监视居住期限届满作出*公刑解监字()年*号解除监视居住决定书，对申请人解除监视居住，申请人数次向***公安局、***人民检察院要求书面答复是否撤销案件、是否不起诉均未回复。

申请赔偿的理由如下：

1.本案是以心理测试为基础再去收集犯罪证据，但收集的犯罪证据中仅有申请人的供述、证人证言，现场勘验，指认笔录等，而无与本案发生的直接证据，如血衣、血裤、鞋子、毛发、血迹等，也无相应的科学鉴定证实申请人在作案现场进行作案，事实上申请人根本就未在作案现场。申请人的供述、现场指认及辨认笔录，证人证言均属间接证据，本案证据之间不能形成不可分割的.证据锁链，证据链之间的断裂无法衔接，根据在案证据不能排除其他人作案的可能性，证据的结论不能得出唯一性，故本案对申请人的刑事拘留、逮捕、起诉、一审有罪判决均是在事实不清，证据不足的情况下作出，均是错误的。本案一审作出有罪判决，二审发回重审，对申请人的强制措施也已解除，虽然公安机关不发给释放证明，人民检察院未作出撤销案件或不起诉决定、人民法院不作无罪判决，也不给结案书，但申请人于*年2月10日释放应视为已作无罪处理，故被申请人应为义务赔偿机关，应依照《国家赔偿法》第十七条、第二十一条的相关规定予以赔偿。

及侵犯公民人身自由权计算标准的通知》：各级人民法院在*年作出国家赔偿决定时，对侵犯公民人身自由权每日的赔偿金应为162.65元，故应赔偿申请人羁押期间的损失元。申请人被释放后监视居住**天，限制了申请人的部分人身权利，申请人不能外出经营、务工，对申请人造成了经济损失，故监视期间的损失也应予赔偿，依照上述标准共计赔偿损失元。

3.同时，申请人还经受了非人的折磨，特别是一审作出有期徒刑四年的有罪判决，申请人及其亲属均笼罩在极度的精神恐惧之中，真是惶惶不可终日，度日如年，对申请人及其亲属的身心造成了巨大的伤害，故应对申请人赔偿精神抚慰金10万元。

5.由于本案发生后对申请人作出的有罪判决在***范围内引起了轰动，特别是对申请人判处有期徒刑四年对申请人及其家属的名誉造成了极其恶劣的影响，故应在***范围内公开对申请人消除影响、恢复名誉、赔礼道歉。

综上所述，申请人认为本案事实不清，证据不足，现有证据不能对申请人定罪量刑，公安机关作出的强制措施已解除，申请人已于*年月日释放，且已对申请人作无罪处理，故依照《国家赔偿法》第十七条、第二十一条、第三十二条、第三十三条、第三十五条之规定由被申请人对申请人进行赔偿。以维护法律的尊严。

此致

***人民法院

申请人：***

*年月日

附证据：

1、***人民法院(*)*刑初字第*号刑事判决;

2、*中级人民法院(*)*二终字第*号刑事裁定;

3、*公刑解监字(*)年*号解除监视居住决定书。

申请国家赔偿申请书篇二

赔偿义务机关：_________区人民法院

请求事项：

1、赔偿精神抚慰金________万元

2、赔偿身体残害治疗补助费________万元

3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费________万元

4、赔偿申请人工资补差________万元

5、赔偿申请人补发工资______年及歧视性福利待遇________万元

6、赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用________万元

7、向申请人发还__________年多没收的.______号________祖产简单房二间(共_______平方丈)或按照现有房间价值赔偿。

8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共________元

事实和理由：

_____年_____月_____日，__________市______区公检法军事管制委员会就申请人有_______破坏宝像陷害他人一案作出(_______)区红军管字第_______号刑事判决书，判决被告人_______有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收(2_________年_______月_______日__________区人民法院已以信函形式回复__________县磁窑木器厂同意延长_______刑期半年)申请人_______不服，不懈地申诉。

此致

__________人民法院

申请人：______________

_____年_____月_____日

申请国家赔偿申请书篇三

赔偿要求：

1、请求赔偿因错误判决二造成申请人被剥夺人身自由1

年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的损失_________________元。

2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的`工资_________________元。

事实与理由：

申请人原系__________市__________县__________镇__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意杀邻居李某一案被判处故意杀人罪，处有期徒刑15年。后被害人自动出现，证明了其没有死亡，申请人也没有进行故意杀人。__________年__________月__________日__________法院经审判监督程序撤销了原判决，申请人被无罪释放。

错误判决不仅让申请人蒙受了巨大的冤屈，也使法律权威受到了打击。为了维护申请人的合法权益和法律权威，根据《中华人民共和国国家赔偿法》，向__________市中级人民法院提出以上赔偿要求，请依法予以解决。

此致

__________人民法院

申请人：_________________潘某

__________年__________月__________日

申请国家赔偿申请书篇四

赔偿请求人：李饶丰，汉族，现住cc区cc路cc号，电话：139026xxxx。

赔偿义务机关：惠城区人民法院

法定代表人：陈伟华

职务：院长

请求事项：请求因惠城区人民法院（以下简称法院）违法造成被查封的财产灭失，侵犯公民的财产权造成损害，赔偿请求人损失256286元。

以下两个相关联的案件，因法院的责任，造成了赔偿请求人的损害：

案一（即前案）：

原告：惠州市景龙梁氏实业有限公司；被告：惠州市金航电子有限公司、吴兆儒。此案由于被告拖欠房租，原告于20xx年10月向城区法院起诉（由水口法庭受理），诉前由立案庭查封了被告的生产设备等。最高人民法院法释（1998）15号第41条规定（以下简称《最高院规定》）：“对动产的查封，应当采取加贴封条的方式。不便加贴封条的，应当张贴公告。对有产权证照的动产或不动产的查封，应当向有关管理机关发出协助执行通知书，要求其不得办理查封财产的转移过户手续。”但法院只根据被告9月份的设备盘点表进行查封，没有清点、没有加贴封条或张贴公告。清单中有一部07年购买的货车，没有向交警发出协助执行通知书。

此案在审理中，即08年1月15日，被告突然转移财产。原告即将厂房通道锁住，同时以书面告知主审法官，请求法庭清点。法官在报告上签“已阅”（见附件1），但未进行清点。第二天被告以原告干扰其生产，影响员工工资为由，组织员工去政府上访。政府要求当地劳动站和法庭尽快处理。于是被告乘机提出搬走。在水口法庭要求和主持下，双方达成调解协议，约定：由法院及原告三方清点核对后搬离厂区，设备搬离必须经过法院同意 （见附件2）。但1月30日被告搬走时法院没有派人到场清点和监督。

此案于08年8月经二审审结，原告即申请执行。08年9月在水口法庭负责执行的杨法官要求下，我带他们去找过被告。

案二（即本案）：

我因与以上被告产生纠纷，于20xx年11月22日向惠州市仲裁委提出仲裁申请，诉前向城区法院申请查封了被告的账户、小汽车、住房，并查封以上被前案查封的设备，其中设备是轮候查封。但法院只复印前案的清单，没有到场核实前案查封的财产是否有变化，更没有贴封条和公告。20xx年1月15日仲裁裁定下达，同年2月12日我向惠州中院申请执行。经审查，发现本案主要部分是轮候查封，与前一查封案都是城区法院受理，为提高执行效率，方便前后查封并案分配，中院于08年6月移送给该院执行（【20xx】惠城执1087号）。

从中院移送至今已近3年，我多次向法院申请并案和参与分配，并追查被转移的财产、追究对方的法律责任（见附件3至6）。执行官告知我：1、水口法庭不愿接案；2、他和郑副院长几次询问水口法庭叶庭长，都答复前案的原告没有申请执行，因此目前无法并案，也不能去处理被查封的财产。我反复声明前案已在执行中，叶庭长是讲假话，我已带过杨法官去执行；08年9月至10月间，我和前案的原告四次联合向郑副院长和水口法庭书面报告被查封的财产已被转移，申请追查并扣押被查封的财产（见附件7至10）；但法院对我们的报告和请求一直置之不理。据了解，今年初被告已正式将被查封的财产全部转让给他人，本案已变成无财产可以执行了。

至今被告共去了三次法院。其中第一次（08年7月）是因被告不听传唤被决定拘留15天，但不知为何在对方拒绝申报财产的情况下提前解除拘留。前二次我都当法官的面强烈要求对方交代被查封财产的去向，被告拒不回答，法官也没按程序要求被告如实申报财产。直至09年9月中旬，被告第三次到法院与我协商支付欠款时，在我一再要求下法官才递给被告财产申报表，但被告仍拒绝申报。《最高院规定》（26和30条）：“在执行通知书指定的期限内，被执行人转移、隐匿、变卖、毁损财产的，应当立即采取执行措施”。“被执行人拒绝按人民法院的要求提供其有关财产状况的证据材料的.，人民法院可以按照民事诉讼法第二百二十七条的规定进行搜查”。 法院对其近3年都拒绝申报财产也不采取任何措施的做法是枉法的。

令人感到蹊跷的是，被告被查封的房产是09年11月27日到期，到期前我多次要求处理该房产，法官与评估公司去过，但没见到被告就作罢了。法院在到期后的12月初才去办续查封，但恰好在续封前几天，该房产被告已抵押给别人了。对这恶意转移财产，已构成刑事的犯罪行为，法院一直不去依法追究。

本案应执行201269。76元（不含利息），至20xx年3月止，已执行被封账户的1940元和小车拍卖款12780元、现金1万元，余欠254349元（含利息，见附件11和12）毫无进展。我于去年7月16日向城区人大信访，至9月中旬法官才通知我一起到水口法庭了解情况。经了解前案的情况：1、的确是水口法庭同意被告搬走的；2、前案早已由其执行，并已了结。

综上所述，城区法院的责任在于：

一、违反查封的程序：对被查封的货车如果依法向交警发出了协助执行通知书，是不会流失的。前后查封都是同一个立案庭进行的，如果其查封时依法加贴封条或张贴公告，水口法庭就会知道有轮候查封，就不会同意对方搬走。

二、严重失职：1、立案庭在办理轮候查封后没通知水口法庭，使前后查封没链接而产生漏洞。2、水口法庭在前案还在审理中的情况下，同意对方将被查封的财产搬走，又不按协议去清点，不去跟踪登记存放地点；经我们追问，他们无法答复财产搬到何方；甚至在我们联合报告财产转移情况并申请扣押时仍然置之不理，事实上是放弃监管、解除查封。3、对被查封的财产超期才续封，使被查封的财产被恶意抵押，而法院不采取任何追究措施损害了我的合法权益。

三、枉法和不作为：前案明明已经执行，法院仍编造理由不予并案；明知对方拒绝申报财产，明知对方已转移财产但法院仍置之不理，甚至提前释放对方，使其有充足的时间顺利转移财产。这是其对抗法律、纵容犯法、罔顾上级法院移送执行的意图所造成的。

可见，是由于法院的责任，使本案从有财产可执行，变成无财产可执行。现根据《国家赔偿法》第二条、第四条和第三十六条的规定，申请国家赔偿。请核准。

此致

惠州市中级人民法院

赔偿请求人：李饶丰

20xx年3月10日

申请国家赔偿申请书篇五

申请人：李秀芹、女、1946年7月6日出生、汉族、住北京市昌平区沙河镇丰善村。

赔偿义务机关：北京市昌平区人民法院

地址：北京昌平区西环路南侧邮编:102200

申请事项：

申请人李秀芹因违法拘留赔偿一案，请求依法作出以下赔偿决定：

1、赔偿义务机关支付李秀芹被羁押15天赔偿金人民币2134.95元；

2，赔偿义务机关支付李秀芹精神损害赔偿金2万元。

3、赔偿义务机关在侵权行为影响的范围内，为李秀芹消除影响，恢复名誉，赔礼道歉。

事实和理由：

一，本案基本事实。

申请人之子陈洋（1979年3月16日出生），住北京市昌平区沙河镇丰善村后街89号，宅基地面积180平方米，房屋建筑面积192.75平方米。北京市土地整理储备中心依据京建昌拆许字第178号（一期）《房屋拆迁许可证》在昌平区沙河镇地区进行昌平区沙河镇巩华城区及北区土地一级开发项目的房屋拆迁工作。陈洋的宅基地房屋，在此拆迁范围之内，因拆迁安置补偿事宜双方协商未果，10月份北京市土地整理土地储备中心向北京市昌平区住房和城乡建设委员会，申请裁决。月3日该建委下发昌住建裁字第10号房屋拆迁纠纷裁决书，裁决陈洋自接到本裁决书之日起15日内将拆迁范围内房屋腾空，并与附属物一同交与土地整理储备中心拆除。

4月6日北京市昌平区住房和城乡建设委员会向赔偿义务机关申请执行，204月14日赔偿义务机关作出（2011）昌执字第号行政裁定书。

2011年5月16日凌晨4点钟左右的时候，申请人李秀芹居住在昌平区沙河镇丰善村前街29号宅基地房屋，起来准备上厕所，刚打开街门看见有200多名身穿绿衣服戴着红袖标的人，这时从南面串出4个彪形大汉，不由分说的就把李秀芹拽了过来，用手铐子把双手拷在背后，连拉拽的拖出200多米扔进警车，拉到北京市昌平区人民法院，这时看见自己的儿子陈洋也被抓到昌平区法院。当日，北京市昌平区人民法院将李秀芹送到北京市昌平区拘留所，申请人李秀芹在拘留期间，感觉自己冤枉，要求释放未果，最后彻底绝望，患病住院治疗4天，（2011年5月21日至2011年5月25日）由此，给其身体和精神上造成极大的伤害。

2011年5月30日北京市昌平区人民法院给李秀芹送达了（2011）昌执字第2092号提前解除拘留决定书，“内容记载被拘留人李秀芹于2011年5月16日经本院（2011）昌执字第2092号决定书决定，依法拘留15天”同日，北京市昌平区拘留所给李秀芹送达了京公昌解字第（2011）1160治安解除拘留证明书，因拘留期满，予以解除拘留。回家当日，李秀芹见到2011年5月16日被拘留的当天北京市昌平区人民法院给家属送达了（2011）昌执字第2092号司法拘留家属通知书。从拘留所出来至今李秀芹的个人生活受到监视，每天均有6人至7人跟着，现在李秀芹的`日常生活没有隐私而言，人身自由受到违法的监视，个人合法权益受到严重的侵害。

赔偿义务机关在司法拘留家属通知书中，说因李秀芹阻碍司法工作人员执行职务对司法人员进行侮辱，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零二条之规定，决定对李秀芹拘留15日，自2011年5月16日起至2011年5月30日止。现寄押于北京市昌平区拘留所。

和国民事诉讼法》若干问题的意见第114条之规定需要对诉讼参与人和其他采取拘留措施的，应经院长批准作出拘留决定书，由司法警察将被拘留人送交当地公安机关看管；该若干问题意见第121条规定、被拘留的人不服拘留决定申请复议的，上级人民法院应在收到复议后五日内作出决定，并将复议结果通知下级人民法院和当事人。

然而，本案赔偿义务机关并没有及时给李秀芹依法送达其作出的《（2011）昌执字第2092号司法拘留决定书》，剥夺了李秀芹对拘留决定不服，依法享有向上一级人民法院申请复议进行申辩的权利。

三、赔偿义务机关，确认申请人李秀芹阻碍司法工作人员执行职务，对司法工作人员进行侮辱无事实依据。

因此，赔偿义务机关以此为由对李秀芹进行司法拘留15日，没有任何事实依据，且拘留期间造成李秀芹患病住院治疗，在身体上和精神上均受到极大的伤害，严重的侵害了一个公民的合法权益。

综上事实：申请人李秀芹根据最《中华人民共和国国家赔偿法》第三十三条，第三十五条，第三十八条，第二十四条之规定，依法向贵院申请国家赔偿，望给予支持。

此致

北京市昌平区人民法院

申请人：

2011年9月6日

申请国家赔偿申请书篇六

赔偿请求人：***，男，73岁，蒙古族，现住*******，电话：*****。

赔偿义务机关：***县人民政府。

法定代表人：郭建平 职务：县长

住所地：**县****镇

请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人民政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。

1995年1月1日，本人响应***盟委、行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同，并在磴口县公证处作了公证。之后，我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。经过努力，我结合沙区的实际首创了井灌打井提水灌溉的方法，投资15万元打了5口深水井，投资21万元开垦可耕地300亩，在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，1996年9月12日，沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾（尹馒头弟弟）、李延宝（尹馒头大舅哥）五个人，开着两辆推土机到了我开发的土地上，借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能接受。但他们强行将推土机开入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树300多棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是已经开始耕种的好地。事发第二天，我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨反映了情况，又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。1996年10月3日，我向磴口县人民法院递交了民事诉讼状，状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，磴口县政府却徇私舞弊，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属问题成为该案的焦点。导致我的.案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经10年，却由于磴口县政府的从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到补偿。我认为，磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因，已严重侵害了我的合法权益。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十七条之规定：“公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿”和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定：“ 国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、法人和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利”，我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任。

现就磴口县政府政府在我案件审理期间所作违法行政行为一一列举如下：

1、在案件审理过程中及土地权属未明的情况下，磴口县政府违法向占地杨五发放土地证

1996年10月3日，我向磴口县法院起诉沙金苏木苏木长秦杰私自重新划地授意杨五等人侵权抢地。1998年12月14日磴口县法院判决，“双方所签合同符合当前国家开发政策，应为有效。但四至界限不清，双方应完善合同内容，保持现状，继续履行各自义务，沙金苏木赔偿杨玉林机井损失、开垦地费用10500元。”1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占应恢复原状为由，向巴盟中级法院上诉。巴盟中级法院于1999年4月27日裁定，“原判决事实不清，证据不足，发回重审”。1999年5月18日，磴口县法院重审后裁定，“因所争议的土地所有权和性质有争议，需确认后再行审理，裁定中止。”原因是1998年3月12日磴口县土地局给沙金苏木土地管理站站长杨五办理了磴国用（1998）字第a141013号集体土地使用证。

我认为，根据《土地登记规则》第20条规定，“尚未确定土地使用权、所有权的土地，由土地管理部门进行登记造册，不发土地证书”。磴口县土地局给杨五办理磴国用（1998）字第a141013号集体土地使用证的行为是错误和违法的。这里边不排除土地局向土地局工作人员杨五徇私的可能。

3、在铁的事实面前，磴口县人民政府于20xx年11月15日以磴口县人民政府文件磴政字〔20xx〕159号作出了《关于沙金苏木温都尔毛道（团结）嘎查额尔特地区的土地重新确权决定》，再次将争议土地认定为团结嘎查集体所有。

我由于对磴口政府20xx年6月28日作出的磴政地权字〔20xx〕第1号土地权属文件做出了《关于沙金苏木温都尔毛道（团结）嘎查额尔特地区的土地确权决定》不服，先后向巴盟行署申请行政复议，被维持；向磴口县法院提起行政诉讼，被维持；又向巴盟中级法院提起上诉，被维持；我又于20xx年向内蒙古高级人民法院递交了行政申诉状。内蒙古高级人民法院于20xx年6月13日以〔20xx〕内行监字第41号行政判决书，认定磴口县政府的确权决定适用法律错误，判决撤销了临河法院〔20xx〕法行字第12号行政判决，撤销了磴口县政府地权字〔20xx〕第1号土地确权决定，并判决由磴口县政府重新做出具体行政行为。但磴口县政府对高院判决书中提出的司法建议，一直不予理会，迟迟不作出新的行政行为。直至我向巴盟中级人民法院申请强制执行后，磴口县人民政府才于20xx年11月15日以磴口县人民政府文件磴政字〔20xx〕159号作出了《关于沙金苏木温都尔毛道（团结）嘎查额尔特地区的土地重新确权决定》。但令人匪夷所思的是，磴口县人民政府竟然仅以内蒙古高院行政判决书作为确权的法律依据，就再次作出了该片土地仍为团结嘎查集体所有的确权决定。

综上所述，磴口县人民政府在我的案件审理过程中，为了逃避责任，多次滥用职权，违法行政，徇私舞弊，给我造成极大的损害，严重侵害了我的合法权益，磴口县政府对此应承担不可推卸的责任。为此，我要求磴口县人民政府对我的损失承担国家赔偿责任（具体赔偿项目及金额附后）。

此致

**县人民政府

申请人：xxx

日期：20xx年x月xx日

申请国家赔偿申请书篇七

赔偿义务机关：________________人民法院

请求事项：

1、赔偿精神抚慰金________万元

2、赔偿身体残害治疗补助费________万元

3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费________万元

4、赔偿申请人工资补差________万元

5、赔偿申请人补发工资5.5年及歧视性福利待遇________万元

6、赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用________万元

7、向申请人发还________年多没收的原止________房二间(共________平方丈)或按照现有房间价值赔偿。

8、发还被没收的`房租、即原店面铺房，房租共________元

事实和理由：

________年________月________日，________市________区公检法军事管制委员会就申请人有________破坏宝像陷害他人一案作出(_______)区________军管字第_______号刑事判决书，判决被告人_______有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收(________年________月________日________区人民法院已以信函形式回复________县________厂同意延长_______刑期半年)申请人_______不服，不懈地申诉。

此致

__________人民法院

申请人：______________

________年________月________日

申请国家赔偿申请书篇八

赔偿请求人：李xx，汉族，现住xx区xx路xx号，电话：xxxx。

赔偿义务机关：xx区人民法院

法定代表人：陈xx

职务：院长

请求事项：请求因xx区人民法院（以下简称法院）违法造成被查封的财产灭失，侵犯公民的财产权造成损害，赔偿请求人损失256286元。

事实根据和理由：以下两个相关联的案件，因法院的责任，造成了赔偿请求人的损害：

原告：惠州市景龙梁氏实业有限公司；被告：惠州市金航电子有限公司、吴兆儒。此案由于被告拖欠房租，原告于20xx年10月向城区法院起诉（由水口法庭受理），诉前由立案庭查封了被告的生产设备等。最高人民法院法释（1998）15号第41条规定（以下简称《最高院规定》）：“对动产的查封，应当采取加贴封条的方式。不便加贴封条的，应当张贴公告。对有产权证照的动产或不动产的查封，应当向有关管理机关发出协助执行通知书，要求其不得办理查封财产的转移过户手续。”但法院只根据被告9月份的设备盘点表进行查封，没有清点、没有加贴封条或张贴公告。清单中有一部20xx年购买的货车，没有向交警发出协助执行通知书。

此案在审理中，即20xx年1月15日，被告突然转移财产。原告即将厂房通道锁住，同时以书面告知主审法官，请求法庭清点。法官在报告上签“已阅”（见附件1），但未进行清点。第二天被告以原告干扰其生产，影响员工工资为由，组织员工去政府上访。政府要求当地劳动站和法庭尽快处理。于是被告乘机提出搬走。在水口法庭要求和主持下，双方达成调解协议，约定：由法院及原告三方清点核对后搬离厂区，设备搬离必须经过法院同意（见附件2）。但1月30日被告搬走时法院没有派人到场清点和监督。

此案于20xx年8月经二审审结，原告即申请执行。20xx年9月在水口法庭负责执行的杨法官要求下，我带他们去找过被告。

我因与以上被告产生纠纷，于20xx年11月22日向惠州市仲裁委提出仲裁申请，诉前向城区法院申请查封了被告的账户、小汽车、住房，并查封以上被前案查封的设备，其中设备是轮候查封。但法院只复印前案的清单，没有到场核实前案查封的财产是否有变化，更没有贴封条和公告。20xx年1月15日仲裁裁定下达，同年2月12日我向惠州中院申请执行。经审查，发现本案主要部分是轮候查封，与前一查封案都是城区法院受理，为提高执行效率，方便前后查封并案分配，中院于20xx年6月移送给该院执行（【20xx】xx执1087号）。

从中院移送至今已近3年，我多次向法院申请并案和参与分配，并追查被转移的财产、追究对方的法律责任（见附件3至6）。执行官告知我：

1、水口法庭不愿接案；

2、他和郑副院长几次询问水口法庭叶庭长，都答复前案的原告没有申请执行，因此目前无法并案，也不能去处理被查封的`财产。我反复声明前案已在执行中，叶庭长是讲假话，我已带过杨法官去执行；20xx年9月至10月间，我和前案的原告四次联合向郑副院长和水口法庭书面报告被查封的财产已被转移，申请追查并扣押被查封的财产（见附件7至10）；但法院对我们的报告和请求一直置之不理。据了解，今年初被告已正式将被查封的财产全部转让给他人，本案已变成无财产可以执行了。

至今被告共去了三次法院。其中第一次（20xx年7月）是因被告不听传唤被决定拘留15天，但不知为何在对方拒绝申报财产的情况下提前解除拘留。前二次我都当法官的面强烈要求对方交代被查封财产的去向，被告拒不回答，法官也没按程序要求被告如实申报财产。直至20xx年9月中旬，被告第三次到法院与我协商支付欠款时，在我一再要求下法官才递给被告财产申报表，但被告仍拒绝申报。《最高院规定》（26和30条）：“在执行通知书指定的期限内，被执行人转移、隐匿、变卖、毁损财产的，应当立即采取执行措施”。“被执行人拒绝按人民法院的要求提供其有关财产状况的证据材料的，人民法院可以按照民事诉讼法第二百二十七条的规定进行搜查”。法院对其近3年都拒绝申报财产也不采取任何措施的做法是枉法的。

令人感到蹊跷的是，被告被查封的房产是20xx年11月27日到期，到期前我多次要求处理该房产，法官与评估公司去过，但没见到被告就作罢了。法院在到期后的12月初才去办续查封，但恰好在续封前几天，该房产被告已抵押给别人了。对这恶意转移财产，已构成刑事的犯罪行为，法院一直不去依法追究。

本案应执行20xx69。76元（不含利息），至20xx年3月止，已执行被封账户的1940元和小车拍卖款12780元、现金1万元，余欠254349元（含利息，见附件11和12）毫无进展。我于去年7月16日向城区人大信访，至9月中旬法官才通知我一起到水口法庭了解情况。

经了解前案的情况：

1、的确是水口法庭同意被告搬走的；

2、前案早已由其执行，并已了结。

对被查封的货车如果依法向交警发出了协助执行通知书，是不会流失的。前后查封都是同一个立案庭进行的，如果其查封时依法加贴封条或张贴公告，水口法庭就会知道有轮候查封，就不会同意对方搬走。

1、立案庭在办理轮候查封后没通知水口法庭，使前后查封没链接而产生漏洞。

2、水口法庭在前案还在审理中的情况下，同意对方将被查封的财产搬走，又不按协议去清点，不去跟踪登记存放地点；经我们追问，他们无法答复财产搬到何方；甚至在我们联合报告财产转移情况并申请扣押时仍然置之不理，事实上是放弃监管、解除查封。

3、对被查封的财产超期才续封，使被查封的财产被恶意抵押，而法院不采取任何追究措施损害了我的合法权益。

前案明明已经执行，法院仍编造理由不予并案；明知对方拒绝申报财产，明知对方已转移财产但法院仍置之不理，甚至提前释放对方，使其有充足的时间顺利转移财产。这是其对抗法律、纵容犯法、罔顾上级法院移送执行的意图所造成的。

可见，是由于法院的责任，使本案从有财产可执行，变成无财产可执行。现根据《国家赔偿法》第二条、第四条和第三十六条的规定，申请国家赔偿。请核准。

此致

xx市中级人民法院

赔偿请求人：李xx

20xx年3月10日

申请国家赔偿申请书篇九

瑶族乡人民政府：

我是xx乡xx村屯村民，我有一块杉木地在新村对面，xx年1月份我在该地已种上杉木苗1400多珠，我对该杉木已护理4年，大的已长有一层楼高。xx年2月5日有新村一群儿童在河边放炮(注：街边卖的震天雷炮)，飞过河落在我的杉木地脚边爆炸后起火把我的杉木烧掉1000珠左右，还有家和家三家的杉木共被烧坏4000多珠。以种为例每珠纯收入100元计算，造成经济损失80000多元。就以我这块地为例这4年多来我投工投劳和买木苗共用去5000多元。

事后经过调查得知是新村和他父亲当天从xx街买得炮到家后，大儿子点燃的炮起火烧山。后经新村和两屯群众大力救火，否则损失还要多。为了我们的损失得到适当赔偿特恳请政府领导为我作主。在2月5日事发当天我也到政府办公室口头汇报过这件事，也向派出所林业站汇报过，事情过去一个多月了，望乡领导安排有关人员及时帮我们处理好这事。

特此申请

申请人：

医疗事故赔偿申请书

申请国家赔偿申请书篇十

刑事赔偿制度是我国国家赔偿制度中的一个重要组成部分,其范围的确定更是赔偿的关键环节,它的范围宽窄关系着权利人的保障与救济,也涉及到司法权的有效运用。那你对于刑事国家赔偿

申请书

申请人(受害人)：吴________，男，1968年9月出生，______省______市人，住_______省_____市_____县_____镇______村，联系电话：______________ 。

赔偿请求

(一)请求赔偿因错而造成申请人被剥夺人身自由的损失6万元;

(二)请求赔偿因没收财产而导致申请人财产的损失120xx元。

事实和理由

申请人被判决入狱前系_______省______县一出租车司机。20xx年底，_______县公安局破 一起出租车抢劫案，因怀疑申请人涉嫌抢劫人员提供线索并参与动后分赃，而将申请人拘传讯问。开始申请人一直据理辩解，办案人员见申请人不承认便进行刑讯逼供，对申请人进行体罚和变相连续讯问，不让睡觉也不让喝水吃饭，其残酷程度超出正常人的生理需要和心理承受极限。因申请人并非铜头铁身，受不了上述非人待遇，怕僵持下去有生命危险，便违心承认了上述抢劫活动。后______县人民检察院提起公诉，_______县人民法院依此判处申请人有其徒刑3年，并处没收财产1万元。申请人不服提出上诉，被______省______市人民法院判决驳回。

在服刑期间，申请人不服，委托律师向省人民检察院提出申诉。省人民检察院于20xx年2月申请人获释，两年已经过去。在此期间申请人为维护法律的权威和申请人的合法权利，故根据第十五条、第十六条之规定，特向法院提出以上赔偿要求，请依法予以解决。

此致

_______省______市人民法院

申请人：吴 _____________

_______年______月_____日

赔偿请求人：余剑 性别：男 民族：汉 联系电话：

联系地址(邮件)：雅安市雨城区xxx104号(xxxx宿舍)

赔偿义务机关：成都市公安局锦江区分局

地址：成都市锦江区莲桂南路66号

法定代表人：陈智 职务：分局长

复议机关：成都市公安局 地址：成都市文武路136号

法定代表人：左正 职务：局长

案由：赔偿请求人因被违法刑事拘留一案向赔偿义务机关提出国家赔偿，在逾期未得到答复后，又向其上一级机关提出了复议。复议机关在作出了一次“张冠李戴”的“行政复议决定”后，赔偿请求人正式取得赔偿义务机关的《成都市公安局锦江区分局刑事赔偿决定书(成公锦刑赔字【20xx】001号)》，又重新向复议机关提出复议申请。现，赔偿请求人不服复议机关的《成都市公安局刑事赔偿复议决定书(成公赔复字【20xx】2号)》(以下简称：复议决定书)的复议决定，特向成都市中级人民法院赔偿委员会提出国家赔偿申请。

请求事项：

一、依法撤销《成公赔复字【20xx】2号》复议决定书;

五、判决赔偿义务机关赔偿因侵犯赔偿请求人人身自由30天的赔偿金5470.5元;

六、判决赔偿义务机关赔偿限制赔偿请求人人身自由、留置派出所2天的赔偿金364.7元。

事实根据和理由

一、复议决定书歪曲有关事实，对赔偿请求人指出的赔偿义务机关违法办案的事实不问不管，继续赔偿义务机关自办案以来一贯装疯卖傻的做法，且根据赔偿义务机关等对赔偿请求人“认定”的“犯罪事实”的前后表现来看，有违一般常识，自相矛盾。

(一)复议决定书中的“经审理查明”，即所谓的赔偿请求人“案由”，完全不是事实，并捏造了一些情况。如赔偿请求人真有象复议决定书中所说的“犯罪事实”，那现在就不是赔偿请求人向赔偿义务机关提出国家赔偿，而是人民法院在依法审判赔偿请求人了!

(二)开动的“国家机器”，在没有征得房屋所有权户主同意的情况下，都能强行指定监视居住的居所，何况这个地址，已经白字黑字地写在了相关的法律文书之上，但现在，赔偿义务机关等却辩称邮寄不到相关文书。对此，赔偿请求人完全怀疑赔偿义务机关根本就没有作为，因为一直以来，赔偿义务机关在违法办案的情况下已是骑虎难下，随后就对赔偿请求人采取推诿、搪塞、避而不见的做法，以“鸵鸟”的姿态面对自己犯下的错误，以“公权”消耗公民的“人权”，以时间的流逝来掩盖他们的错误。

二、赔偿请求人在未见《刑事拘留书》的情况下，于20xx年4月7日被赔偿义务机关刑事拘留，这应是非法拘留，已属于严重违法。而与此相关联的《刑事拘留通知书》也一直未送达赔偿请求人的家属或赔偿请求人本人，甚至在赔偿请求人解除羁押后，多次向赔偿义务机关讨要，也被赔偿义务机关以各种理由搪塞。至今——包括向复议机关提出复议后——《刑事拘留通知书》也未给赔偿请求人。

三、赔偿请求人于20xx年4月5日在成都市春熙广场孙中山像旁边自制小白花，期间并无任何违法犯罪行为，不料却被巡警挡获至赔偿义务机关下属春熙路派出所。此间，巡警、赔偿义务机关等并未履行当场盘问的有关规定，这违反了《公安机关适用继续盘问规定》第八条，第九条等，《四川省公安机关留置盘问规定》第二条等规定，因此，赔偿义务机关的办案从一开始就处于违法状态下。

随后，赔偿义务机关国保大队介入调查。在此前后，赔偿义务机关只履行了一次留置嫌疑人的有关规定，且无完善的法律程序，至今未予改正。再加上前述未履行当场盘问的情况，这又违反了《公安机关适用继续盘问规定》第十一条，第十二条等，《四川省公安机关留置盘问规定》第八条，第十条等规定，继续在违法办案。

对于赔偿请求人在赔偿义务机关下属派出所的超过48小时的时间，赔偿请求人请问赔偿义务机关，你们是怎样根据《宪法》、《公安机关适用继续盘问规定》、《四川省公安机关留置盘问规定》等法律法规来保障赔偿请求人最基本的人权的?赔偿请求人被留置派出所的2天时间，无基本人权保障，比在拘留所的处境更恶劣。

对此，赔偿请求人也向赔偿义务机关提出过，也在《国家赔偿复议申请》中提出了，即便是复议机关在20xx年8月13日向赔偿请求人了解情况之后，复议机关也是完全回避这些问题，不敢承认赔偿义务机关的一系列违法事实。

至于复议决定书中所说的赔偿请求人的“大量”“罪证”，则完全是子虚乌有的、单方面的说辞。

春熙路是成都繁华及潮流的代表地点之一，附近的巡警及民警等随身都配备有大量的高科技装备，其中就包括了许多视频及音频设备。赔偿请求人在被巡警等干涉及带至春熙路派出所期间，就有好几个警察随身跟随摄、录像，以便获取赔偿请求人的“罪证”。赔偿请求人请求法院调取赔偿请求人涉案卷宗的警察取证视频，以及“大量带有反动信息内容的印刷物”，还包括赔偿请求人涉案的关键证据——一朵赔偿请求人自制的小白花——如果赔偿义务机关还保存有的话，以厘清本案事实。

四、赔偿请求人在被留置派出所超过48小时后，于20xx年4月7日被赔偿义务机关刑事拘留，在拘留将满7日之时，不知何故，又将赔偿请求人的“罪名”变更为“涉嫌煽动颠覆国家政权罪”，拘留时间也被延长。赔偿请求人在被赔偿义务机关拘留满30日后，于20xx年5月6日变更强制措施为“监视居住”。

关于赔偿请求人收到《解除监视居住决定书》的时间等情况，赔偿请求人已向赔偿委员会提交了一份《关于成都市公安局锦江区分局逾期不解除监视居住的情况说明》，以此说明赔偿义务机关违法、说谎、欺瞒等事实。

对于赔偿义务机关逾期不解除监视居住一事，赔偿请求人在《国家赔偿申请书》、《国家赔偿复议申请》中都指出了，但在复议决定书中，复议机关就同在本案中对待赔偿义务机关的多次违法一样，对其还是采取包庇的做法。

五、赔偿请求人于20xx年4月7日至20xx年5月6日被赔偿义务机关在毫无犯罪事实和证据的情况下，错误做出“刑事拘留”的决定，且未履行相关法律程序，是违法拘留，应立即改正，并承担相应的赔偿责任。

六、因赔偿义务机关一直未对赔偿请求人涉案一事做出明确的结论，致使赔偿请求人与原用工单位的劳动仲裁及诉讼，一直不能按时完结，严重侵犯了赔偿请求人的合法权利，因此，赔偿义务机关有责任善后。

综上所述，赔偿义务机关作出的违法拘留及强制措施对赔偿请求人及其家庭带来了很大的伤害，而所有的伤害完全是由赔偿义务机关抱着“敌对思维”的旧思想，违法滥用职权造成的，所以，赔偿义务机关理应依法履行赔偿义务。为此，赔偿请求人根据《国家赔偿法》第十一条，第十二条，第十七条第(一)项，第二十一条第二款，第二十二条，，第二十五条第二款，第三十三条，第三十九条等条款的规定，依法提出赔偿申请，请人民法院赔偿委员会做出判决。

此致

成都市中级人民法院赔偿委员会

赔偿请求人：

二〇一三年十一

赔偿请求人：马建明，男，原上海经济报社记者、投诉部主任兼法律顾问。

被请求赔偿义务机关：一、上海市公安局黄浦分局;二、上海市黄浦区人民检察院。

赔偿请求人马建明因举报原上海经济报总编辑俞远明的违法乱纪事实遭诬告陷害，两赔偿义务机关轻信俞远明的诬告，对没有任何犯罪事实的赔偿请求人，以所谓“损害商业信誉罪”的“罪名”拘传1天、羁押401天，造成赔偿请求人人身和财产严重损害，特依法申请国家赔偿。

申请赔偿具体要求：

4、赔偿因身体伤害和误工减少的收入198318.05元;

5、赔偿因身体受到伤害的医疗费(正在治疗中，费用按实结算);

8、赔偿精神损失费50000元。

事实和理由：

赔偿请求人原系上海经济报社的资深记者，1971年参加工作，1984年11月，作为参加上海经济报创刊的首批记者经商调进报社工作。1987年，赔偿请求人为揭露官僚主义造成国家财产的重大损失，撰写并顶住来自各方的重重阻力发表了新闻调查《谁之过?!》一文，引起全国新闻界的轰动，被舆论称之谓“《谁之过》风波”。该报道曾惊动了中纪委、国家监察部、国家审计署，最终使渎职者受到查处。历时5年的“《谁之过》风波”，使赔偿请求人成为上海新闻界以“敢于碰硬”而著称的新闻记者(详见当年《民主与法制》、《新闻记者》、《中国记者》、《解放日报》等多家报刊关于“《谁之过》风波”的报道)。

作为上海经济报社的主要骨干记者，赔偿请求人在新闻从业的近20xx年中，多次被报社指派参加采访党和国家领导人和外国元首来沪的新闻报道工作，并经常参与各种重大新闻事件的采访报道活动。1998年，曾作为报社特派记者，前往九江抗洪第一线，参加九江抗洪的重大新闻报道……赔偿请求人的工作业绩一直得到报社的肯定，历任摄影记者、记者、编辑、总编办公室副主任、投诉部主任、365天天投诉热线接待中心主任等职务，1998年起还兼任报社的法律顾问，负责处理报社的日常法律事务。

赔偿请求人的上述工作经历和社会经历足以证明自己的清白。然而，赔偿请求人却因揭露和举报时任上海经济报总编辑俞远明等人的腐败行为遭到诬告陷害。

俞远明曾任新闻报总编辑，因严重违反新闻纪律、大搞有偿新闻，受到市委宣传部撤职查处，并被调离新闻岗位。20xx年9月，他通过非正常途径，来到上海经济报任总编辑。但他一上任，又重新推行他过去那套出卖版面、搞有偿新闻的错误做法，致使上海经济报办报质量下降，发行量跌到历史最低水平，仅1万多份。而国家新闻出版总署明确规定，公开发行的报纸发行量不得低于2万份，否则一律停办。一份好端端的报纸，被俞远明搞到面临停办的困境，赔偿请求人和报社的一批老职工(指在本报社工作20xx年以上的)看在眼里、急在心上，觉得有必要向上级反映真实情况。从20xx年下半年开始，我们先后以《谁来救上海经济报?——对上海经济报真实现状的情况反映》、《俞远明要把上海经济报引向何处?——对上海经济报总编辑俞远明严重违反新闻纪律的举报》等题，向有关主管部门上海市经委、上海市委宣传部、上海市新闻出版局、上海市工商行政管理局以及中共中央宣传部、国家新闻出版总署、国家工商行政管理总局等单位反映情况(详见已向公安、检察机关提供的举报信复印件)。我们的举报，引起了上级的重视，并派人进行了调查(调查情况详见《关于举报上海经济报情况的核查报告》)。

俞远明面对举报进行疯狂的报复，所有举报人凡署名的均遭到打击迫害。赔偿请求人作为举报的发起人之一，更是遭到骇人听闻的重重迫害，先是被俞远明非法辞退，正当赔偿请求人运用法律手段维护自己的权利时，俞远明竟捏造材料向公安机关诬告赔偿请求人“损害商业信誉”，企图借公、检、法之手，达到报复陷害举报人的目的。

遗憾的是，两赔偿义务机关竟先后轻信俞远明的诬告，采用俞远明捏造的材料作为“立案”的依据，制造了所谓的“上海第一例损害商业信誉罪案”，而实际上却是一起诬告陷害举报人的冤假错案。

第一赔偿义务机关先于20xx年12月3日对赔偿请求人错误“拘传”1天，并对赔偿请求人的住宅进行“抄家”，还扣押了赔偿请求人的合法财产。接着，第一赔偿义务机关又在毫无犯罪事实和证据的情况下，于20xx年3月15日对赔偿请求人错误实行“刑事拘留”。

此后，第二赔偿义务机关更在没有确凿犯罪事实和证据的情况下，于同年3月25日错误批准“逮捕”赔偿请求人。尤其严重的是，第二赔偿义务机关不顾赔偿请求人及律师提供的无罪申辩和证据，在本案经过两次退回第一赔偿义务机关“补充侦查”后仍没有任何犯罪事实和证据的情况下，又于20xx年11月12日对赔偿请求人错误进行“起诉”。更为离奇的是，本案在开庭审理时，第二赔偿义务机关却拿不出任何事实和证据能够证明赔偿请求人有罪。于是，又先后于20xx年12月24日和20xx年3月30日两次向法院要求“退回补充侦查”，致使在事实已经证明赔偿请求人无罪的情况下，仍被一再延期羁押。直至《刑事诉讼法》规定的程序全部“走完走绝”，黄浦区人民法院即将宣告赔偿请求人无罪时，第二赔偿义务机关才不得不于20xx年4月14日向黄浦区人民法院提出“决定撤回起诉”，“原沪黄检刑诉(20xx)223号起诉书即行作废，”要求法院“予以注销”。20xx年4月15日，黄浦区人民法院作出裁定：准许第二赔偿义务机关撤诉(详见黄浦区人民法院(20xx)黄刑初字第555号《刑事裁定书》)。按照法律规定，既然本案已经撤诉，两赔偿义务机关应当在24小时内释放赔偿请求人。但两赔偿义务机关却仍继续无故拖延，一直拖到4天后的4月19日，才将赔偿请求人“释放”，而且竟然没有履行任何法律手续。至此，无罪的赔偿请求人已被无辜羁押达401天。

综上所述，冤狱对赔偿请求人及其家庭带来了难以弥补的伤害，而所有的伤害完全是由两赔偿义务机关违法行使职权造成的，两赔偿义务机关理应依法履行赔偿义务。为此，赔偿请求人根据《国家赔偿法》第六条第一款，第十条，第十一条，第十五条第(一)、(二)项，第十九条第一、二、三款，第二十六条，第二十七条第(一)项，第三十条等条款的规定，依法提出赔偿申请，请赔偿义务机关在法定的期限内作出赔偿。

此致

上海市黄浦区人民检察院

赔偿请求人： 马建明

20xx年5月18日

申请国家赔偿申请书篇十一

赔偿义务机关：_________________

法定代表人：_________________

复议机关：_________________

法定代表人：_________________

_______________因_________________申请_______________。

事实与理由：

此致

_______________人民法院赔偿委员会

赔偿请求人_______________(签名或盖章)

_____________年__________月__________日

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申请国家赔偿申请书篇十二

国家赔偿

申请书

赔偿请求人：……(写明姓名或名称等基本情况)。

赔偿义务机关：……(写明名称、住所地)。

法定代表人：……(写明姓名、职务)。

复议机关：……(写明名称、住所地)。

法定代表人：……(写明姓名、职务)。

×××(赔偿请求人姓名或名称)因……(申请国家赔偿的案由)，申请×××(赔偿义务机关名称)……(申请国家赔偿的具体要求)。

……(事实与理由：主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据;已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据;根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由)。

……(证据和证据来源，证人姓名和住址)。

此致

×××人民法院赔偿委员会

附：……(本国家赔偿申请书副本三份和有关法律文书及证明材料目录)

赔偿请求人×××(签名或盖章)

××××年××月××日

赔偿请求人：

赔偿义务机关：

法定代表人： 职务：

请求事项：

事实与理由：

此致

××人民法院

附：国家赔偿申请书副本 份，证据目录及证据 份。

赔偿请求人签名盖章

xxxx年xx月xx日

【说明】

1.国家赔偿申请书是公民、法人或者其他组织对国家机关或者其工作人员行使职权时损害自己的合法权益请求赔偿时使用的文书。

3.请求事项写明申请国家赔偿的具体要求。

4.事实和理由写明国家机关或者其工作人员行使职权时损害自己的合法权益应予赔偿的事实根据和法律依据。

5.证据目录写明提交的所有证据。

6.申请书尾部写明日期，当事人是自然人的由本人签名，当事人是法人或者其他组织的由法定代表人或者负责人签名并加盖单位公章。

申请国家赔偿申请书篇十三

赔偿请求人：______________，，，族，现住_______________，电话：______________。

请求事项：_________________

事实根据和理由

此致_______________

赔偿请求人：______________

____年_____月_____日