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二级中医医院评审标准版篇一

（试行）

第一章 总 则

第一条 为规范中医医院评审工作，加强对我省中医医院（含中西医结合医院、民族医医院、中医专科医院。下同）的监督管理，逐步建立和完善我省中医医院评价体系，促进中医医院提高医疗质量和服务水平，为人民群众提供以中医药技术为主的医疗、预防、保健服务，依据《医疗机构管理条例》、《中医医院管理评价指南（2008）版》等，制定本办法。

第二条 中医医院评审是在中医药行政管理部门领导下，由有关专家组成的中医医院评审委员会，依照本办法和《四川省中医医院评审标准》（试行），对医院的执业活动、服务质量、管理水平和中医药特色优势等进行综合评价的专业技术性活动。

第三条 中医医院评审包括医院等级评审、等级复查和抽查。

第四条 四川省各级各类中医医院申请等级评审均应按本办法参加评审。

第五条 中医医院评审坚持客观公正、科学准确、精简高效、促进中医医院坚持中医办院方向的原则。

第六条 中医医院等级分为三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等、一级甲等和一级乙等。

第七条 省中医药管理局组建四川省中医医院评审委员会，负责二级甲等（含二级甲等）以上中医医院、中西医结合医院、中医专科医院和民族医医院的评审工作。

各市州中医药行政管理部门组建市州中医医院评审委员会，负责其余等级中医医院的评审工作，并报省医药管理局备案。

第八条 中医医院评审周期为五年。评审结论的有效期与医院的评审周期相同。评审结论有效期满后，医院不得继续使用原评审结论。

第二章 申报及受理

（一）《四川省中医医院等级评审申请书》；

（五）其他相关材料。

上述材料的时限均为评审前三年（含评审年度）的情况和数据。

（一）各市州《医疗机构设置规划》文件；

（二）市州中医药行政管理部门申请医院等级评审的请示及审查结论；

（四）市州中医药行政管理部门对申报医院医疗事故发生情况的审查意见；

（五）市州中医药行政管理部门对申报医院接受行政处罚情况的审查意见；

（六）其他相关材料。第十一条 省中医药管理局收到各市州申请后，在45日内对申报材料进行审查。审查合格的安排省中医医院评审委员会组织评审。

有下列情况之一的，审查为不合格。

（一）申报材料未达到规定要求的；

（二）审查发现有一票否决的；

（三）评审材料及有关工作有弄虚作假的；

（四）不符合《医疗机构设置规划》的；

（五）因故处于纪检监察部门或司法部门调查期间，并将影响评审工作的。第十二条 省中医药管理局受理后，发现医院有第十一条规定情况之一，或重大违纪违规事件、重大医疗事故的，可以立即中止医院评审程序，并告知市州中医行政管理部门和申报医院。

第十三条 医院若发生自然灾害、重大突发事件等不可控因素导致评审无法进行的，应经所在市州中医药行政管理部门同意后及时报省中医药管理局核准。

第十四条 二级乙等及以下中医医院等级申报及受理程序，由各市州制定。

第三章 评审

第十五条 中医医院评审申请被受理后，应随时做好接受评审的准备，中医药行政管理部门不安排评审前的辅导检查。

第十六条 中医医院评审委员会应组建评审专家组进行评审。

（一）作风正派、坚持原则、责任心强；

（二）有医院管理经验或较高专业技术水平，综合素质好；

（三）原则上具备高级技术专业职务任职资格；

（四）身体健康，能胜任评审工作。

评审专家组组成情况在正式评审前不得向被评审医院泄露。

第十七条 评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当回避。医院也有权要求其回避。评审专家的回避由中医药行政管理部门决定。

第十八条 评审专家组现场评审时应采取听取汇报、与医务人员座谈、现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核、技术项目评估、突击检查等方式进行评审。

第十九条 评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。如在评审过程中有弄虚作假行为的应取消本次评审资格。

第二十条 评审结束时，评审专家组应召开会议，评议被评审医院取得的主要成效、存在的问题和工作建议并向医院通报。现场封存评审评分表，骑缝加盖医院公章后由评审组长报评审委员会办公室。

（一）评审工作概况；

（二）被评医院取得的主要成绩、问题及改进意见；

（三）各专业组意见；

（四）应当说明的其他问题；

上述材料应由评审专家组组长及专家签字。

第二十二条 评审委员会办公室在接到密封的评分表和评审报告后，应组织人员汇总统计评审得分，核对无误后呈报评审委员会。评审委员会审议后，将评审结果报省中医药管理局。

第二十三条 评审工作有关的各种原始材料由评审委员会办公室存档，保存期至少五年。

第四章 评审结论

第二十四条 中医医院评审的基本结论是“合格”与“不合格”。

中医医院评审实行1000分制。各级中医医院评审合格分值划分如下：三级甲等中医医院评分不得低于900分，三级乙等中医医院不得低于850分，二级甲等中医医院不得低于800分，二级乙等中医医院不得低于750分。

一级中医医院合格标准由各市州划定，报省中医药管理局备案。医院评审没有达到申报等次合格线的，由中医药行政管理部门根据实际得分或一票否决情况重新确定等次。

第二十五条 中医药行政管理部门应及时审核医院评审结论，对合格者予以公示，公示期15天。公示无异议的，中医药行政管理部门应发出医院等级确定通知，授予全省统一制作的等级匾牌，并书面通知评审委员会、有关中医药行政部门和被评审医院，同时报送上级中医药行政管理部门备案。公示有异议并经调查核实确有问题的，应暂缓发放医院等级确认通知。

第五章 复查与抽查

第二十六条 医院在评审结论有效期满前6个月，按照评审申报程序向原评审中医药行政管理部门申请复查。中医药行政管理部门也可以不定期对医院等级进行抽查。

申请材料按照第十条规定执行。

第二十七条 复查及抽查结论与评审相同的，中医药行政管理部门可根据复查或抽查专家组的结论，以及第二十四条的标准直接确定结论。

第二十八条 评审、复查及抽查结论为不合格的，应对原等次进行降等。

第二十九条 当医院隶属关系、机构类别或经营性质发生变化时，应在变更登记之日起3个月内报告评审中医药行政管理部门，并申请复查。超过三个月未按时申请复查的，中医药行政管理部门查实后可直接取消其评审结论，并通报相关部门和向社会公布。

第三十条 医院等级实行浮动制。医院取得等次以后，经复查或抽查未达到《四川省中医医院评审标准》的，中医药行政管理部门应对其进行降等。

被降等的医院一年内不得申请医院等次评审。

第六章 监督管理

第三十一条 上级中医药行政管理部门应对下级中医药行政管理部门的评审工作进行监督、检查和指导。

第三十二条 在评审结论有效期间，如发现医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，评审中医药行政管理部门有权予以警告、限期整改等行政处罚；如经查实在接受评审过程中弄虚作假的，撤销原评审结论。

第三十三条 中医药行政管理部门工作人员、中医医院评审委员会委员和评审专家组成员应严格遵守国家法律法规和廉洁自律的规定，坚持评审标准，客观、公正、廉洁评审，不得徇私舞弊、弄虚作假、放宽标准。凡发现有违法违纪违规行为的，取消评审工作资格，通报所在单位和专业技术学会；造成影响评审结论等不良后果的，由所在单位按照有关规定给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，移送司法部门。

第三十四条

参评医院不得以任何不正当手段干扰评审工作，不得在评审过程中弄虚作假。如有上述情况，评审委员会应立即终止评审并取消医院评审资格，并追究医院领导和直接责任人的责任，已经完成评审的，撤销评审结论。

第三十五条

中医药行政管理部门应建立医院评审档案，定期对医院评审工作进行总结，对医院评审中发现的问题提出改进对策与措施，不断完善医院管理评审工作，建立医院管理长效机制。

第七章 附则

第三十六条 本办法的解释权由省中医药管理局负责解释。第三十七条 本办法自发布之日起施行。

二级中医医院评审标准版篇二

为了配合中医医院二甲顺利达标，加快完成各项指标的实施、落实，特制定以下计划，将评审标准实施分类，以尽快完成各项任务目标。

一、关于手术室可以顺利完成的指标

7.3.2文化建设中医医院员工言语、仪表规范

2.2.1建立手术室安全核查，风险评估制度与工作流程

2.2确立手术安全核查制度，防止患者、手术部位及术式发生错误

二、关于手术室需要院方协助下需要解决的具体问题：

3.4.5.3.2重点部门手术室分区，布局存在不合理，限制区、半限制区、非限制区存在三区分化不明确。一次性耗材室与值班室通用，缺少无菌消毒室，2手术间缺少空气消毒机。

3.4.4.3.1为医护人员提供符合国家标准的消毒与防护用品。手术室目前为零防护，无c型臂下防x射线铅衣，无感染手术防护眼镜及专用防护手套。

5.5手术室护理质量管理目标：

1.根据院方及护理部制定的计划中，制定本科室工作计划并逐级分层，落实到每个月工作中。所有工作完成情况均有记录。

2.每天晨会制定本日工作计划，将工作内容记录在工作日志中，每周按时总结于质控记录中，发现问题及时跟踪验证，并记录详细时间。

3.每季度定期考核并有记录（包括技能操作、制度及专业知识）4.合理编排手术，合理分配管理时间，合理安排人员结构，培养手术护士，提高护理质量，以手术为中心的弹性排班。5.定期组织科室人员参加院科业务学习、质量查房、安全日讨论、读书报告会等活动并详细记录。

6.手术绩效管理方法：通过工作量、患者满意度、科室定期考核对手术室进行管理控制，提高工作人员的积极性和自觉性。7.各级人员应遵守岗位职责。

3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测：

2.消毒灭菌物品监测：针对不能高压灭菌的物品，采用浸泡、气熏消毒的物品，每月进行物品消毒灭菌监测。

3.常用消毒剂的监测：含氯消毒剂的监测、戊二醛的监测。4.紫外线辐射强度指示卡的监测。

（二）环境卫生学监测

包括手术室环境、空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准。

手术室 段美玲

2012/9/8

二级中医医院评审标准版篇三

第一章 总 则

第一条 为促进中医医院（含中西医结合医院、民族医医院，下同）突出特色、提高疗效、促进发展、深化改革、加强管理，统筹利用全社会的中医医疗资源，充分发挥中医医疗体系的整体功能，逐步建立由中医药管理部门、行业学（协）会和专家参与的中医医院评审评价制度，根据《中华人民共和国中医药条例》、《医疗机构管理条例》和《医院评审暂行办法》，制定本办法。

第二条 中医医院评审是指根据中医医院基本标准和中医医院评审标准，中医药管理部门对中医医院规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

中医医院评审组织是指在中医药管理部门领导下,具体负责中医医院评审技术性工作的专门机构。评审组织可以由中医药管理部门组建或是受中医药管理部门委托的适宜第三方机构。

第三条 各级各类中医医院均应遵照本办法参加评审。

第四条 中医医院评审坚持政府主导、分级负责、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕中医特色、中医疗效、质量、安全、服务、管理，体现以病人为中心。

第五条 各级各类中医医院评审标准由国家中医药管理局统一制定。第六条 中医医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指中医药管理部门在评审期满时对中医医院进行的综合评审。不定期重点检查是指中医药管理部门在评审周期内适时对中医医院进行的检查和抽查。

第七条 通过中医医院评审，促进构建目标明确、布局合理、中医特色突出、中医疗效显著、服务功能完善的中医医疗服务体系，对中医医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。

第八条

国家中医药管理局和国家中医药管理局中医医院评审委员会负责全国中医医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。委员会下设办公室。

第九条 各省级中医药管理部门成立中医医院评审领导小组，负责本辖区的中医医院评审工作。领导小组组长由省级中医药管理部门的主要负责同志兼任。

第十条 三级和二级中医医院的评审由省级中医药管理部门组建或指定的评审组织负责具体实施。一级中医医院的评审由地市级中医药管理部门组建或指定的评审组织负责具体实施。

第十一条

上级中医药管理部门应当对下级中医药管理部门的评审工作进行监督和指导。

第十二条 评审组织负责以下事项：

（三）完成中医药管理部门交办的其他任务。

第十三条 省级以上中医药管理部门应当组建由中医药管理部门、中医药院校、行业学（协）会、医疗机构等方面的专家组成的评审专家库。

第十四条 评审专家由中医药管理部门选聘。评审专家应当按照规定参加中医药管理部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。

第十五条 中医药管理部门应当建立健全工作制度，包括评审工作流程、专家工作制度和回避制度等，加强对评审工作的管理，确保评审质量。

第三章 评审申请与受理

第十七条 中医药管理部门应当按年度制订评审计划，并报上级中医药管理部门备案。

（二）本年度评审工作的时间安排；

（三）年度评审重点和组织实施方案；

（四）中医药管理部门规定的其他内容。

（一）医院评审申请书；

（四）省级中医药管理部门规定提交的其他材料。

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在10个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照中医药管理部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在15个工作日内予以受理。

第二十条 中医药管理部门在受理评审申请后，应当在20个工作日内向中医医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

第二十一条 中医医院在规定期限内没有申请评审的，中医药管理部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

第二十二条

新建中医医院和综合医院新变更为中医类别医院的，在取得《医疗机构执业许可证》并执业满3年后方可申请首次评审。

第四章 评审的实施

第二十三条 中医药管理部门对中医医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织；评审组织接到通知后，应当从中医医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。其中，组建三级中医医院评审小组时，应从国家中医药管理局组建的专家库中抽取本省（区、市）外的专家，承担“中医药服务功能”部分的评审任务。

第二十四条 评审专家与被评审中医医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向中医药管理部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由中医药管理部门决定。

第二十五条 中医医院周期性评审的主要内容和项目包括：

（一）评审申请材料；

（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；

评审主要对申报材料进行审核、对监测数据进行评价和对中医医院进行现场评审，现场评审采取听取汇报、实地考查、现场访谈、资料检查、理论与技术操作考核等相结合的综合评价方式。

第二十六条 评审小组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，并经评审小组长签字后提交给评审组织。

评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）评价结果；

（三）被评审中医医院的总分及评审结论建议；

（四）被评审中医医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（五）应当说明的其他问题；

（六）省级中医药管理部门规定的其他内容。

第二十七条 评审工作报告经评审组织审核同意后，报中医药管理部门。

评审组织认为必要时，可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。具体程序由省级中医药管理部门规定。

第二十八条 评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少4年。

第二十九条 中医药管理部门在收到评审工作报告后，应当在30个工作日内作出评审结论。

评审结论应以适当方式对社会公示，公示期一般为7至15天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级中医药管理部门备案。

第三十条 评审周期内，中医药管理部门应当组织对中医医院的中医药特色优势发挥情况与中医专科建设等进行不定期重点评价。

不定期重点评价的具体内容与办法由国家中医药管理局规定。

第五章 评审结论

第三十一条 各级中医医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。各级中医医院的分等标准由国家中医药管理局另行规定。

第三十二条 各级甲等、乙等中医医院的等级证书及标识的格式，由国家中医药管理局统一规定。

等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。

第三十三条 中医药管理部门应当对评审结论为“不合格”的中医医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。

第三十四条 中医医院应当于整改期满后5个工作日内向中医药管理部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。

第三十五条 中医医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，中医药管理部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

再次评审不合格的中医医院，由中医药管理部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

第三十六条 医院自动放弃评审的，由中医药管理部门根据具体情况，适当调低或撤销医院级别。

第三十七条 中医药管理部门作出不合格评审结论前，应当告知中医医院有要求听证的权利；中医医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，中医药管理部门应当在15个工作日内组织听证。

中医药管理部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。第三十八条 中医药管理部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知中医医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十九条 中医药管理部门应当将中医医院评审结论以适当方式在辖区内公布。

第六章 监督管理

第四十条 中医药管理部门应当加强对中医医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。

第四十一条 中医药管理部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

第四十二条 中医药管理部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十三条 评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，中医药管理部门、评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十四条 中医医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（三）省级中医药管理部门规定的其他情形。

（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（四）省级中医药管理部门规定的其他情形。

上述情形消失3个月后，中医医院可向中医药管理部门再次提出评审申请。

（三）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；

（五）省级中医药管理部门规定的其他情形。

第四十七条 中医药管理部门应当在每年2月底前将上一年度评审的中医医院名单、评价结论、评审工作总结及本年度评审工作计划报送上级中医药管理部门。

第七章 附则

第四十八条 本办法自发布之日起施行。1993年国家中医药管理局发布的《中医医院分级管理办法》同时废止。

二级中医医院评审标准版篇四

二 级 甲 等 医 院 评 审 申 报 书

一、医院简介：

医院编制床位张,实际开放床位张

医院占地面积约（m）,建筑面积（m）,其中业务用房面积（m）,每床建筑面积（m）

医院设职能科室个,临床科室个,医技科个。

二、人员情况

三、设备情况

医院诊疗设施齐全,中医诊疗设备均在正常运行中。医院基本设备拥有ct、mbi、dr、彩超、全自动生化分析仪、经颅多普勒、心电监护仪、腹腔镜、中低频热疗仪、多功能颈椎牵引治疗仪、中药加工机、中药煎药机，伏卧式多功能腰推治疗仪、薰蒸床、静脉曲张治疗仪、电子胃镜等先进的诊疗设备。

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2不同情况，制定有中医药相关各项考核指标。

队伍建设方面：目前，医院职工人，卫生技术人员总数人，卫生技术人员占职工总数比例89.9%，其中，执业医师（含执业助理医师）共计名，中医类别执业医师（含执业助理医师）名，中医类别执业医师占执业医师比例为%，非中医类别执业医师名，未取得执业医师资格医师名，护理人员人，药学专业技术人员人，中药专业技术人员人，中药专业技术人员占药学技术人员比例为%，院级领导中中医药专业技术人员比例为57.1%，医院主要职能科室负责人中，中医药专业技术人员比例为%。年度没有新招聘人员。2年度比2016年度没有增长。

临床科室建设方面：

医院设置有儿科、口腔科、中风科、骨伤科、康复科、肛肠科、中医妇科、中医皮肤科个临床科室。符合临床科室设置要求。其中，住院部一层为科，三层为科、科、科，四层为内科和中风科；门诊楼一层为科，二楼为科、中医、中医科。

10个临床科室中，内科开展的中医诊疗方案有中医妇科开展的中医诊疗方案有痛经（子宫内膜异位症）、崩漏；儿科开展的中医诊疗方案有小儿咳嗽（小儿急性支气管炎）、小儿泄泻（幼儿腹泻）。

2016年非药物中医技术治疗人数人次，门诊治疗总人次为人次，非药物中医技术治疗人次/门诊总人次5.59%；2017年度非药物中医技术治疗人数为人次，门诊治疗总人次为人次，非药物中医技术治疗人次/门诊总人次5.64%；2017年比2016年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次比例上升0.05个百分点。

重点专科建设方面：医院有3个重点专科科室：分别为科（省级重点专科），科和科（市级重点专科），其中，科开展的中医诊疗方案有各重点专科科室认真按照各科中医诊疗方案要求，从体格检查、病程记录、病历书写、辨证论治方面落实中医诊疗方案内容。

中药药事管理方面：医院建立有中药饮片采购制度，采购前根据流程提前做好采购计划采购药品，同时认真核对供应商资质并保存留档，并对供应商资质进行定期评估作好记录。

中医护理方面：中风科开展的中医护理技术项目有拔火罐法、熏洗法；内科开展的中医护理技术项目有艾灸疗法、刮痧法；骨伤科开展的中医护理技术项目有中药熏洗法熏药法395次，拔火罐341次，艾灸法次，熏洗法次。

中医药文化建设方面：门诊、住院部走廊都根据每个科的具体情况设置有不同中医药宣传内容，体现各科的特色，充分显示出中医药文化氛围；院外庭院设计、中药候药区的设计体现出浓厚的中医文化特色，有、凉亭.五、核心指标“综合服务能力”项目完成情况 基本要求和医院服务方面：我医院根据上级卫生行政主管部门精神指导结合自身发展特点制定（2018-2023年）五年发展规划，进一步落实了中医药特色的具体措施，提高了全院上下职工的积极性与主动性。

患者安全方面：

在诊疗活动中，各临床科室医护人员能够严格执行“查对制度”，能够使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确患者实施正确的操作。外科建立有完整的手术安全核查、风险评估制度，能够按照手术流程操作，手术部位标示符合要求。

药事管理方面：成立了药事管理与治疗委员会，下设抗菌药物管理小组，人员分工、职责明确。针对全院医师药师队伍，每年都要组织抗菌药物合理应用培训，同时对每位参训人员进行闭卷考试，成绩汇总以后留档。护理质量管理：医院护理部制定有2017-2022年优质护理服务规划，有年度开展优质护理服务示范活动的实施方案及目标，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

医院管理方面：医院各科室按规定全部聘用具有规定执业资格的卫生技术人员，进修人员、未取得执业资格的医师不得独自执业。各科室严格按照规定，安排值班表，做到不漏岗、不缺岗，做到人人头上有指标、有任务。医师病历书写符合《病历书写质量管理规范》的要求。急救科室急救、生命支持系统仪器设备目录清晰，设备定期维护保养，始终保持在待用状态。

六、“单项否决”项目完成情况

（一）依法执业

1、医院资质方面:无或伪造,出卖,转让或出租《医疗机构执业许可证》。

2、卫生技术人员资质方面：无违反《医疗机构管理条例》,《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》从事诊疗活动情况,无实习生,进修人员等不具备独立执业资格的人员独立执业情况。

3、医院经营方面:无对外出租、承包科室,院中院情况。

4、采供血管理方面:医院有相关制度,但无血库,开展输血业务，与县人民医院签订用血协议，由县医院血库提供血源。附相关制度。

5、传染病管理方面:无违反《中华入民共和国传染病防治法》,造成医源性传染病传播、流行或其它严重后果情况。

6、医疗质量安全管理方面:严格执行《医疗技术临床应用管理办法》，我院未开展第二、三类医疗技术项目情况。

7、设施设备方面：按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，已经申请上级卫生行政部门批准相关事项，未擅自装备甲、乙类品目的大型医用设备。大型医用设备使用人员具备上岗证。

8、药品管理方面：执行《中华人民共和国药品管理法》，无采购使用假冒伪劣药品，或使用过期、变质失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品；无配制、销售、使用过未经批准的医院制剂。

(二)医疗安全

我院在评审期内没有发生过负完全或主要责任一级医疗事故。也没有发生过经调解组织判定为负完全或主要责任的医疗争议。

(三)重大事件

财务无违纪、违法事件（包括设立小金库、帐外帐、开单提成等）。国有资产无自行处理、转移、出租或变更国有资产用途。没有发生过因管理原因直接造成的重大事件。

(四)指令性任务 医院能够按时完成卫生行政部门下达的卫生下乡、对口支援、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等指令性任务。同时，按照要求完成医药卫生体制改革和公立医院改革要求各项任务。

(五)诚信执业,医德医风

医院无不良事件,无乱收费、出具虚医疗文书、发布虚假、地法医疗广告及提供虐假申报材料情况,无因不合理用药、检查造成严重恶性事件。出院病人满意度80%以上。无收取药品、器械、转诊病人回扣或提成现象。无医德医风医疗质量安全问题。

(六)其它

我院污水、污物处理符合相关规定，消防已经验收合格。襄垣县中医医院“坚持“小综合、大专科’的发展思路,建成中医特色明显、综合服务功能较强的中医医院”。发展完善与人民群众的中医药服务需求相适应的中医药医疗服务体系,建立和完善中医药预防保健服务体系。完善中医发展管理体制和运行机制,建立中医药发展保障机制,推进中医药科教和文化建设,推进中医药信息化建设,促进中医药交流与合作,全面提升中医药服务能力和水平,为创建二级甲等中医院努力奋斗。

二级中医医院评审标准版篇五

第一章 总 则

第一条 为促进中医医院（含中西医结合医院、民族医医院，下同）突出特色、提高疗效、促进发展、深化改革、加强管理，统筹利用全社会的中医医疗资源，充分发挥中医医疗体系的整体功能，逐步建立由中医药管理部门、行业学（协）会和专家参与的中医医院评审评价制度，根据《中华人民共和国中医药条例》、《医疗机构管理条例》和《医院评审暂行办法》，制定本办法。

第二条 中医医院评审是指根据中医医院基本标准和中医医院评审标准，中医药管理部门对中医医院规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

中医医院评审组织是指在中医药管理部门领导下,具体负责中医医院评审技术性工作的专门机构。评审组织可以由中医药管理部门组建或是受中医药管理部门委托的适宜第三方机构。

第三条 各级各类中医医院均应遵照本办法参加评审。第四条 中医医院评审坚持政府主导、分级负责、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕中医特色、中医疗效、质量、安全、服务、管理，体现以病人为中心的理念。

第五条 各级各类中医医院评审标准由国家中医药管理局统一制定。

第六条 中医医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指中医药管理部门在评审期满时对中医医院进行的综合评审。不定期重点检查是指中医药管理部门在评审周期内适时对中医医院进行的检查和抽查。

第七条 通过中医医院评审，促进构建目标明确、布局合理、中医特色突出、中医疗效显著、服务功能完善的中医医疗服务体系，对中医医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。

第八条

国家中医药管理局和国家中医药管理局中医医院评审委员会负责全国中医医院评审的领导、组织、质量控制及监督管理。委员会下设办公室。

第九条 各省级中医药管理部门成立中医医院评审领导小组，负责本辖区的中医医院评审工作。领导小组组长由省级中医药管理部门的主要负责同志兼任。

第十条

三级和二级中医医院的评审由省级中医药管理部门组建或指定的评审组织负责具体实施。一级中医医院的评审由地市级中医药管理部门组建或指定的评审组织负责具体实施。

第十一条

上级中医药管理部门应当对下级中医药管理部门的评审工作进行监督和指导。

第十二条

评审组织负责以下事项：

（三）完成中医药管理部门交办的其他任务。

第十三条 省级以上中医药管理部门应当组建由中医药管理部门、中医药院校、行业学（协）会、医疗机构等方面的专家组成的评审专家库。

第十四条 评审专家由中医药管理部门选聘。评审专家应当按照规定参加中医药管理部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。

第十五条 中医药管理部门应当建立健全工作制度，包括评审工作流程、专家工作制度和回避制度等，加强对评审工作的管理，确保评审质量。

第三章 评审申请与受理

第十七条 中医药管理部门应当按制订评审计划，并报上级中医药管理部门备案。

（二）本评审工作的时间安排；

（三）评审重点和组织实施方案；

（四）中医药管理部门规定的其他内容。

（一）医院评审申请书；

（四）省级中医药管理部门规定提交的其他材料。

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在10个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照中医药管理部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在15个工作日内予以受理。

第二十条 中医药管理部门在受理评审申请后，应当在20个工作日内向中医医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

第二十一条 中医医院在规定期限内没有申请评审的，中医药管理部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

第二十二条

新建中医医院和综合医院新变更为中医类别医院 4 的，在取得《医疗机构执业许可证》并执业满1年后方可申请首次评审。

第四章 评审的实施

第二十三条 中医药管理部门对中医医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织；评审组织接到通知后，应当从中医医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。其中，组建三级中医医院和中西医结合医院评审小组时，应从国家中医药管理局组建的专家库中抽取本省（区、市）外的专家，承担“中医药服务功能”部分的评审任务。

第二十四条 评审专家与被评审中医医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向中医药管理部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由中医药管理部门决定。

第二十五条 中医医院周期性评审的主要内容和项目包括：

（一）评审申请材料；

（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；

评审主要对申报材料进行审核、对监测数据进行评价和对中医医院进行现场评审，现场评审采取听取汇报、实地考查、现场访谈、资料检查、理论与技术操作考核等相结合的综合评价方式。

第二十六条 评审小组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，并经评审小组组长签字后提交给评审组织。

评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）评价结果；

（三）被评审中医医院的总分及评审结论建议；

（四）被评审中医医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（五）应当说明的其他问题；

（六）省级中医药管理部门规定的其他内容。

第二十七条 评审工作报告经评审组织审核同意后，报中医药管理部门。

评审组织认为必要时，可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。具体程序由省级以上中医药管理部门规定。

第二十八条 评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少4年。

第二十九条 中医药管理部门在收到评审工作报告后，对拟作出三级乙等（含三级乙等）以下等级评审结论的，应当在30个工作日内作出评审结论。省级中医药管理部门拟作出三级甲等中医医院评审结论的，应将评审报告、打分汇总表、核心指标检查记录表等材料复印件报送国家中医药管理局备案审批同意后，方可正式作出三级甲等的评审结论。

评审结论应以适当方式对社会公示，公示期一般为7至15天。6

公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级中医药管理部门备案。

第三十条 评审周期内，中医药管理部门应当组织对中医医院的中医药特色优势发挥情况与中医专科建设等进行不定期重点评价。

不定期重点评价的具体内容与办法由国家中医药管理局规定。

第五章 评审结论

第三十一条 各级中医医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。各级中医医院的分等标准由国家中医药管理局另行规定。

第三十二条 各级甲等、乙等中医医院的等级证书及标识的格式，由国家中医药管理局统一规定。

等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。

第三十三条 中医药管理部门应当对评审结论为“不合格”的中医医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。

第三十四条 中医医院应当于整改期满后5个工作日内向中医药管理部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。

第三十五条 中医医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，中医药管理部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

再次评审不合格的中医医院，由中医药管理部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

第三十六条 医院自动放弃评审的，视为评审结论为不合格，由中医药管理部门根据具体情况，适当调低或撤销医院级别。

第三十七条 中医药管理部门作出不合格评审结论前，应当告知中医医院有要求听证的权利；中医医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，中医药管理部门应当在15个工作日内组织听证。

中医药管理部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。第三十八条 中医药管理部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知中医医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十九条 中医药管理部门应当将中医医院评审结论以适当方式在辖区内公布。

第六章 监督管理

第四十条 中医药管理部门应当加强对中医医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。

第四十一条 中医药管理部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

第四十二条 中医药管理部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十三条 评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干预 8

正常评审工作的，中医药管理部门、评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十四条 中医医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（三）省级以上中医药管理部门规定的其他情形。

上述情形消失3个月后，中医医院可向中医药管理部门再次提出评审申请。

（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（四）省级以上中医药管理部门规定的其他情形。

标识：

（三）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；

（五）省级以上中医药管理部门规定的其他情形。

第四十七条 医院评审结论为不合格的，中医药管理部门应当视情节轻重依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。

第四十八条 中医药管理部门应当在每年2月底前将上一评审的中医医院名单、评价结论、评审工作总结及本评审工作计划报送上级中医药管理部门。

第七章 附则

第四十九条 本办法自发布之日起施行。1993年国家中医药管理局发布的《中医医院分级管理办法》同时废止。

二级中医医院评审标准版篇六

为了配合中医医院二甲顺利达标，加快完成各项指标的实施、落实，特制定以下计划，将评审标准实施分类，以尽快完成各项任务目标。

一、关于手术室可以顺利完成的指标

7.3.2文化建设中医医院员工言语、仪表规范

2.2.1建立手术室安全核查，风险评估制度与工作流程

2.2确立手术安全核查制度，防止患者、手术部位及术式发生错误

二、关于手术室需要院方协助下需要解决的具体问题：

3.4.5.3.2重点部门手术室分区，布局存在不合理，限制区、半限制区、非限制区存在三区分化不明确。一次性耗材室与值班室通用，缺少无菌消毒室，2手术间缺少空气消毒机。

3.4.4.3.1为医护人员提供符合国家标准的消毒与防护用品。手术室目前为零防护，无c型臂下防x射线铅衣，无感染手术防护眼镜及专用防护手套。

5.5手术室护理质量管理目标：

1.根据院方及护理部制定的年度计划中，制定本科室年度工作计划并逐级分层，落实到每个月工作中。所有工作完成情况均有记录。

2.每天晨会制定本日工作计划，将工作内容记录在工作日志中，每周按时总结于质控记录中，发现问题及时跟踪验证，并记录详细时间。

3.每季度定期考核并有记录（包括技能操作、制度及专业知识）4.合理编排手术，合理分配管理时间，合理安排人员结构，培养手术护士，提高护理质量，以手术为中心的弹性排班。5.定期组织科室人员参加院科业务学习、质量查房、安全日讨论、读书报告会等活动并详细记录。

6.手术绩效管理方法：通过工作量、患者满意度、科室定期考核对手术室进行管理控制，提高工作人员的积极性和自觉性。7.各级人员应遵守岗位职责。

3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测：

2.消毒灭菌物品监测：针对不能高压灭菌的物品，采用浸泡、气熏消毒的物品，每月进行物品消毒灭菌监测。

3.常用消毒剂的监测：含氯消毒剂的监测、戊二醛的监测。4.紫外线辐射强度指示卡的监测。

（二）环境卫生学监测

包括手术室环境、空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准。

手术室 段美玲

2012/9/8

二级中医医院评审标准版篇七

兹有医院，根据《湖南省中医医院等级评审标准》进行了自查自评，基本符合级等医院要求，特申请评审验收。附《中医医院等级评审书》自查汇总一份。

申请单位：（公章）

年月日

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附件9

贵局（院）递交的“中医医院申报级等评审”申请已受理，我办将于级中医医院等级评审书》的要求，安排好工作、提供相关资料、配合评审验收。

— — 157

二级中医医院评审标准版篇八

2016年5月6日--7日，**省中医药管理局专家组对我院进行二级中医医院等级评审工作，在专家反馈会上，检查组专家客观、公正地提出我院存在很多不足问题。为进一步促进我院继续保持发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效和中医医疗质量，及时整改存在问题，确保整体医疗质量和医疗安全，特制定本实施方案。

一、整改目标

通过**省中医药管理局二级中医医院评审工作的开展及我单位在评审过程中发现的存在问题限期整改，促进了我院进一步发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效，确保中医医疗质量，深化公立中医医院改革，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、存在问题

（一）、管理组存在问题：

1、医院实行了绩效管理，但没有实行成本管理。

2、没有支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施。

3、医院面积相对比较狭小，硬件建设相对于医院的业务发展稍显落后。

4、没有方便残疾人的无障碍设施，医院发电机房比较脏乱。

5、医院中医药知识宣传显得有些凌乱，病人的感谢信、创文明卫生宣传、政策宣传没有固定的区域、风格与医院宣传没有统一。

（二）、专科组存在问题：

1、场地狭小，门诊、住院部治疗间拥挤，设备未展开。

2、治疗方法单一，仅局限在传统康复治疗，无现代康复设备、技术及人员。

（三)、药事组存在问题：

1、中药房和中成药面积狭小，没有达标。

2、煎药室布局不太合理，屋后有露天水沟影响整体环境。

3、煎药记录不完整，先煎药物没有写明具体药名，烊化药物没有写明具体药名。

4、查阅相关资料，并抽查上处方10张，有医生签字模糊不清，签字与留样不一致的情况。

5、抽查50张西药处方（含麻、精处方药品处方20张），有10张不符合要求，主要问题为医生开具处方没有使用规定的药品通用名称，如吗丁啉、安定片、补佳乐等等，临床上吗丁啉应开多潘立酮片，安定片应开地西泮片，补佳乐应开戊酸雌二醇片。

6、目录外抗菌药物临时采购相关制度和程序不完善。

（四）、护理组存在问题：

1、中医特色护理质量评价工作记录欠完整，具体表现在：科室执行了周查与月考核，记录完整，但是在科室月质量评析会上独缺专项质量讨论内容。

2、责任护士对科室常见病种的健康教育未分时段进行，宣教内容不突出。

3、护理人员的职称职责与医院实际层级职责不合，考核护理人员未能完全掌握层级的职责。

4、科室护理人员对科室本优质护理服务工作计划不能完全掌握。

（五）、检验、输血组存在问题：

1、实验室场地面积小，实验室流程布局不合理。

2、实验室仪器及配套设施配备不齐，二级医院必备的仪器设备还需要五分类血细胞计数仪、溶浆机、血小板振荡仪，特检设备缺化学发光仪；病原微生物实验室缺感应龙头和洗眼装臵这些基本配套设施。

3、微生物培养标本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例标本，按照卫生部抗菌药物使用的要求，细菌培养标本必须占全院使用抗菌素人数的30%，就我们目前的细菌培养标本对临床合理用药不能提供支持。

4、室间质控项目没做全，二甲要求达到七项以上，我院只有六项，血细胞计数缺质量优良的室内质控品。

5、检验单双签名执行不符合，为lis默认设臵，24小时审核者均为科室主任，在实际工作中，中午班和晚夜班一人值班时自己签名审核。

（六）、影像组存在问题：

1、机房面积小，不达标。

2、人员偏少，人才梯队建设不合理，人员资质不够。

3、疑难病例讨论深度不够。

4、科室医师大型医疗设备上岗证部分已过期。

5、科室有详细的操作规范但未严格落实。

（七）、感控组存在问题：

1、成立了独立的院感传染病管理科，但未参与医院的绩效考核。

2、医疗废物管理不规范，科室医疗废物登记本项目设臵不规范，重量与暂存点不一致。

3、传染病科室漏报严重（13%），补报率较高。

4、医务人员院感知识知晓不足，洗手步骤不到位。

5、清创包内剪刀有黑色污渍。

6、医院重点部门布局及流程不符合院感要求。

(八)、临床科室建设方面存在问题

1、人员梯队不足，有些科室科主任、学术带头人没有高级职称。

2、继续教育做得不够。

3、西医院校毕业的医务人员中医诊疗方案、辨证论治、中医特色治疗等中医知识及技能掌握不足。

4、诊室、治疗室场地狭小。

三、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1、从2016年6月起，医院财务科成立医院成本核算小组，对各科室实行绩效及成本核算。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，钟敏财务科主任。整改期限：2016年6月30日前。

2、调整优化医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施，将鼓励措施落实到位。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先平副院长，钟敏财务科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、加强与县委、县政府的联系，争取政策的支持，加快新院的搬迁工作，新院的搬迁要广开思路、集思广益，科室的设臵要科学化，不宜大而全，突出中医特色科室的建设，建设风格要将中医文化、侗族文化及**的和平文化有机的结合起来，成为**的新地标。新院的建设要考虑病人的切身需求，设臵方便病人的辅助设施，还要考虑残疾人群的需要。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（二）、专科建设方面：

一、搬迁新院时，医院建设一栋独立中医针灸推拿康复楼，届时请上级市三级甲等中医医院针灸专科为我科设计、布局。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，钟敏 5

财务科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

二、转变思想观念，走出去请进来。

1、我院针灸科今年2月份已与怀化市三级甲等中医医院针灸结成帮扶科室，怀化市中医医院长期派专家来我院担任科室主任，指导科室建设管理及专业技术指导，目前该科已派一名小针刀专家在我科指导小针刀治疗技术，并为我科培养一名合格的小针刀治疗医生。

2、我科每年派2-3人员外出参加相关学术会议，学习先进的治疗技术及管理经验。

3、今年招聘二名针灸推拿应届毕业生，为明年搬迁新医院储备人才。

4、根据我院中医重点专科的需求添臵必要的现代化中医诊疗设备。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，唐光武科主任，王辉科主任。

整改期限：2016年6月30日前。（三)、药事方面：

1、新院建设计划中，医院已将中药房调剂室面积定为80平米以上，中成药调剂室面积定为40平米以上。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、对煎药房后面的臭水沟进行清洁疏浚，并按照专家建

议近期将对该臭水沟进行暗沟改建。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、重新制定完善的煎药记录表，要求煎药人员对中药特殊煎法的药物进行记录，且写明具体药名。药剂部门负责人将定期对煎药记录工作的检查，发现未记录或记录不完整情况按相关绩效考核方案进行处罚。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、要求医生在开具处方和药师在调配处方时，签名字迹工整，不要潦草，药剂部门要定期对处方进行抽查，发现有此类签名模糊的处方要及时上报医院对相关人员进行处罚。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、组织处方权医生和药师进行处方规范化学习。重新梳理医院系统药品字典，将医院现有的药品名称全部规范成通用名称，对于麻醉、精神及计生药品等手写处方，要求药师在以后的调剂过程认真把关，拒绝调剂不规范的处方，并将此类处方打回原处。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

6、组织药事管理委员会会议，重新研究并制定《目录外抗菌药物临时采购制度》和《目标外抗菌药物临时采购程序》，并根据内容要求临床科室及药剂科在今后的采购工作中落实到位。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，龙艳科主任，各临床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（四）、护理方面：

1、及时召开二级甲等中医医院评审验收总结会议，讨论分析存在问题的原因及持续整改方案。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长。整改期限：立即整改。

2、护理部随查各临床护理单元整改措施落实情况，对不能及时进行整改及整改措施落实不到位者，按照“护理部绩效考核细则”进行严肃处理。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长 整改期限：2016年6月30日前。

3、护理部及时修订护理人员职称职责与层级职责内容，将二者内容进行综合梳理，便于各临床护理单元层级管理及合理使用护理人员，明确职责，保证护理安全。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长 整改期限：立即整改。

4、要求各临床护理单元护士长认真落实整改措施，对

科室各种工作计划、方案及措施等，认真加以培训，定期进行考核。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

5、加强中医护理健康教育制度的落实，针对患者实际情况采取个性化、人性化、阶段式的健康教育，让患者真正知晓并执行相关健康教育内容。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

6、加强对中医特色护理评价工作的督查，严格落实考核、讨论评析制度，完善质量管理程序，不断改进护理工作质量。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

（五）、医学检验和临床输血方面：

1、针对实验室场地面积小，实验室布局不合理的问题，我院在建新院的时候设计规划好实验室用房，不仅要实验室面积够用，而且要将实验室流程设计合理，符合实验室生物安全管理要求。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，张智慧科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、针对我院检验科仪器设备及基本设施配备不齐的问题，科室及时申请购臵报告，申请购臵二级医院必备仪器设备及洗眼装臵和感应龙头基本设施。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，杨伟副院长，张智慧科主任，王辉科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

3、对于我院微生物室细菌培养标本量少，检验科首先做好室内质量控制各个环节，申请参加室间质量控制，保证细菌培养结果准确可靠，另外尽量多开展培训学习并通过医院医务科等领导职能部门规范抗生素使用细菌培养要求，加强宣传管理，提高细菌培养检验标本量，尽量能为临床用药提供指导。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任，各临床科室科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、室间质量控制我院检验科今年已经申请参加**省临床检验中心的临床微生物学项目，达到参加七个项目的室间质量控制要求。血液细胞计数室内质控品已经申请质量和稳定性都很好的室内质控品，按要求做好所有项目的室内及室间质量控制。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，张智慧科主任。整改期限：立即整改。

5、针对我院检验科检验单双签名不符合规定的问题，10

请lis工程师将默认的审核者改成自己选择，按要求选择和自己搭班的工作人员为审核者，在中午班、夜班及节假日一人值班时自己检验自己审核并在审核者处签名。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任。

整改期限：立即整改。

6、检验科向医务科申请能多派人员到上级医院学习进修，及时掌握新兴检验技术及技能，积累经验，更好的为我院临床科室提供全面准确的实验室支持。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（六）影像方面：

1、机房面积因受场地限制短期内以无法解决，在搬迁新院时按中医医院建设标准设计改善。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，杨伟副院长，李复军科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、医院积极引进人才，重视人才梯队建设，督促现有工作人员积极学习考证。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，杨伟副院长，李复军科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、疑难病例讨论深度问题采取请进来的措施，邀请中

高级医师参与影像科疑难病例讨论。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，李复军科主任，蒲宝军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、对于大型医疗设备上岗证已过期问题，今年将参加换证考试，对符合资质的但尚未取得大型医疗设备上岗证的人员要求参加今年的考试。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，李复军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、进一步强化监督管理及日常工作检查让操作规范严格落实。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，李复军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（七）、医院感染管理方面：

1、医院按照《医院感染管理办法》《**省医院感染管理专职人员管理办法》之要求，加强医院感染管理科与传染病管理科管理工作，制定院感绩效考核方案。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，钟敏科主任，唐小菊科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、临床科室医疗废物登记本眉栏设臵按照医疗废物五 12

大分类设臵。医院在医疗废物暂存间添臵称重设施，对医疗废物实行称重实事求是登记，暂存间每天汇总。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、医院、科室加强传染病上报管理，将其纳入绩效考核。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，钟敏科主任。

整改期限：立即整改。

4、加强院科两级培训，加强手卫生培训，增加医务人员院感应知应会知识提问环节并纳入绩效考核。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，钟敏科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、加强科室器械清洗质量自查，手术器械干燥抹布为消毒的的低纤维絮抹布。取消石蜡油棉垫润滑器械，采用浸泡式或喷雾式器械润滑油，防止二次污染。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，易纪清科主任，滕小英护士长。

整改期限：2016年6月30日前。

6、在新建医院时，重点部门建筑设计图必须经过院感专家的审核才能动工，以使其流程布局达到院感要求。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（八）临床科室建设方面：

1、加强人才培养和引进，优化人员结构。对医院现有人员每年开展不少于4次以上的专业知识和业务水平的培训的同时，有计划地从中医药大学引进中医药专业人才，每年每个科室安排1名人员赴上级医院进修，积极参加省、市乃至全国学术会议及继续教育培训班，交流经验，向别人学习，不断提高医院整体诊疗水平。鼓励和支持在职卫技人员积极申报评审晋升高级专业技术职称，刻苦钻研业务技术。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，罗茹馨科主任，各临床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、院科两级加强对西医人员的西学中培训和考核，并将考核成绩纳入绩效考核。通过培训考核，了解中医的整体观念和辨证论治精神，初步掌握中医基本知识和基本技能，对临床常见病、多发病能够进行辨证论治。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，各临床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。

3、医院整体搬迁时充分考虑各科室建设指南的要求，做到面积、流程合理。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

四、成立我院二级中医医院等级评审整改领导小组 为保证我院二级中医医院等级评审整改工作正常运行，及时纠正各种检查存在问题，我院成立二级中医医院等级评审整改领导小组。

组 长：杨全安院长 副组长：刘望初党支部书记

姚茂清副院长

黄 石副院长、医务科长

尹先平副院长、内一科主任

杨 伟副院长、外科主任 黄 敏（护理部主任）

成 员：肖 俊（糖尿病科主任）

张 鹏（骨伤科主任）

补明秀（妇产科主任）

唐光武（针推科主任）

祁万彬（治未病科主任、质控科主任）尹 辉（急诊科主任）易纪清（麻醉科科主任）张智慧（检验、输血科主任）李复军（放射科主任）蒲宝军（功能科主任）唐小菊（院感科科长）

钟 敏（财务科主任）

龙 艳（药剂科主任）

王 辉（设备科主任）喻新耀（后勤科主任）

罗茹馨（人事科主任、基层指导科主任）

下设办公室，整改领导小组办公室主任由黄石副院长兼任。

我院二级中医医院评审整改领导小组工作职责：制定整改实施方案，负责督促各组整改措施落实情况，将整改落实情况纳入科室绩效考核内容，促进医院全面、协调、可持续发展。

本整改方案从下发之日起实施。

2016年5月10日

二级中医医院评审标准版篇九

各科室：

2012年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。

一、住院医师规范化培训：（责任科室：医务科、科教科）

专家组反馈意见：

住院医师规范化培训工作需要进一步加强。

整改计划：

进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发?2015?66号）、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发?2015?208号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。医务科、科教科制定年度住院医师规范化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、 中医经典理论：包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。

二、重点专科（责任科室：人事科、医务科）

专家组反馈意见：

以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。

三、病例辨证处方（责任科室：医务科）

专家组反馈意见：

严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》《、山东省中医病历书写规范》书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性；定期组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登在《医院质量信息》上。

四、疑难病例讨论（责任科室：医务科）

专家组反馈意见：

切实提高中青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全院医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，一方面对临床医生在处理复杂、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例能力，更好的服务于病人。

五、中医治疗难点、

专家组反馈意见：

部分临床科室中医治疗难点不明确，分析不足。建议进一步探索中医临床工作中存在的难点问题，并认真分析，提出切实可行的解决思路和措施。

整改计划：

加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推进中医药服务能力提升工程。避免“西学中”人员中医知识与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习的办法，提高临床医师的中医诊疗水平，辨证准确率。各科室要对中医治疗难点，定期进行分析总结，医务科定期进行督导检查。

六、临床科研（责任科室：科教科）

专家组反馈意见：

临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院内资助，打下基础再申报高一级的科研课题。

整改计划：

进一步完善医院科研工作制度和奖励机制，激发医务人员从事科研的积极性和创造性，提高我院学术水平和医疗质量，促进我院科技工作的发展，参照相关院校科研工作激励办法，并结合医院实际情况，对医院作为第一单位的本院正式聘任人员的科研项目、科技成果、学术论文、学术著作、专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行奖励。

七、继续教育（责任科室：科教科）

专家组反馈意见：

继续教育项目偏少，建议加大对继续教育项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办继续教育项目。

整改意见:

医院将通过多种渠道开展继续医学教育工作，提高医务人员的业务水平，增强卫生技术服务能力，通过聘请上级医院专家举办学术讲座、开展临床示教，组织院内科室进行业务学习、自主网络学习等，不断满足医务人员提高理论水平和临床技能等方面的需要。同时将继续医学教育工作作为医务人员年度考核的重要内容，制订了相关管理条例与计划，投入资金购置了模拟人、心肺复苏模拟机、气管插管模拟机、笔记本电脑、幻灯机等，实行继续教育学分制。医务人员每次学习结束后，要将学习材料上报医务科，累积学分。力争在1年内将医院继续医学教育工作步入规范化的发展轨道。

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