无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。范文怎么写才能发挥它最大的作用呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

住院病历管理规范篇一

主 诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛x月

现病史：x月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。

2、食道癌

主 诉：进行性吞咽困难x月

现病史：x月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。

3、胃癌

主诉：腹痛、纳差x月，呕血x天，

现病史：x月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前x天出现呕血，伴有黑便。

查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：胃癌

4、大肠癌

主诉：大便习惯性改变x月

现病史：x月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。 查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹 软，腹部扪及约xcmxcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：大肠癌

5、原发性肝癌

主诉：腹痛、腹胀伴纳差x月

6、胰腺癌

主诉：腹痛伴全身皮肤发黄x月

现病史：入院前x月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。

查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。

诊断：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主诉：发热、盗汗,发现颈部包块x月

现病史:入院前x月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。

查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcmxxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。

诊断：淋巴瘤

8：前列腺癌

主诉:排尿困难x月

现病史：入院前x月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适，无大小便失禁。

查体：神清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。

诊断：前列腺癌

9、宫颈癌

主诉：不规则阴道流血x月

现病史：入院前x月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。

查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。

诊断：宫颈癌

10、子宫内膜癌

主诉：绝后后阴道不规则流血x月

诊断：子宫内膜癌

11、卵巢癌

主诉：腹胀、纳差x月，发现腹部包块x月

轻度水肿。

诊断：卵巢癌

12、乳腺癌

主诉：发现左乳包块x月

现病史：入院前x月，患者无意中发现左乳包块。约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发热，无恶心呕吐。 查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，左乳外上象限扪及cmxcm大小包块，质硬，活动度差，与周围组织粘连，腋窝淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心律整齐，腹软， 双下肢不肿。

诊断：乳腺癌

13、骨髓抑制

诊断：骨髓抑制

住院病历管理规范篇二

一、病历归档

1、 住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，(按照病历管理规定是出院24h后即归档)，遇节假日顺延。

2、 严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由病房工作人员派专人送达病案室，双方查收后签字。

3、 病历归档时间：每日下午(17:00前)。

4、 病案室按照(暂定由病房每日传送)出院病人名单，自出院时日起3个工作日计算病历迟送天数，如迟送超出3日即为不合格病历。迟送每超1天按1分累计，予以记录后上报医务部质控部门，医务部根据相关规定进行处理。

5、 病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的病历，并及时查找原因，确保病案按时归档质控。

6、 为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供原始病历外，一律不准外借。若因科研教学需要调阅病历，经相关部门领导批准后，可以在病案室内查阅。

7、 任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或因保管不善造成病历丢失的，按规定给予处罚。

1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。

2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成，并按质控标准进行质控。

3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后48h内到病案室修改(如遇责任医生外出开会等原因，需提出申请并告知病案室，经核实后适当顺延，但最长不能超过10天)。如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。

4、病案室工作人员对质控合格的病历进行icd编码和首页的录入，并上架归档。

5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。

三、病历复印

1、住院病历复印暂定出院后20天复印，由病房医护人员在患者出院时告知或发给患者由病案室提供的《住院病历复印温馨提示》单。按照规定到门诊一楼大厅“审证复印室”复印病历。

2、若患者需要进一步治疗，请务必在入院时告知患者提前复印相关化验单及检查报告单，否则，住院病历只能在出院后20天才能复印。

3、所有病历资料内容均需由病案室“审证复印室”窗口提供，盖病案室骑缝章有效，其他部门及工作人员不允许擅自复印提供。

住院病历管理规范篇三

第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

第十八条 入院记录的要求及内容。

（一） 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。

（二） 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三） 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（四） 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

（五） 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。

（七） 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八） 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

（九） 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

（十） 书写入院记录的医师签名。

第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。

第二十一条 患者入院不足24小时内死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

第二十三条 病程记录的要求及内容。

（二） 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（三） 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四） 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例的讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五） 交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之极，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（七） 阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八） 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。

住院病历管理规范篇四

1、印刷企业要自觉遵守《印刷业管理条例》等印刷业管理法规，自觉接受新闻出版行政管理部门的监管。

2、打印藏文资料，必须要有民宗局或文体广新局证明。并做好登记，登记时要求填写打印人姓名、身份证号码、联系电话等重要信息。

3、彩扩印照片时，发现照片来历不明、内容不清晰、佛像人物不熟悉等一律谢绝其服务。

4、严格按照印刷经营许可证规定的经营范围开展生产经营。印刷经营许可证登记事项需要变更，要及时到相关部门办理批准、变更、备案等手续。不得出租、出售、出借或者以其他任何形式转让印刷经营许可证。

违法犯罪行为及时向有关管理部门报告。

6、在印刷活动中严格执行承印验证制度、承印登记制度、印刷品保管制度、印刷品交付制度、印刷活动残次品销毁制度。

7、刷企业接受出版单位委托印刷图书、期刊，必须验证并收存出版单位盖章的《图书、期刊印刷委托书》，并在印刷前报出版单位所在地或州新闻出版局备案；印刷企业接受所在地省外的出版单位的委托印制图书、期刊的，印刷委托书还必须报四川省新闻出版局批准或备案。

印刷企业接受出版单位委托印刷报纸的，必须验证报纸出版许可证；接受出版单位委托印刷报纸、期刊的增版、增刊还必须验证主管行政部门批准出版增版、增刊的文件。

印刷企业接受委托印刷境外出版物的，必须验证并收存四川省新闻出版局的批准文件和有关著作权的合法证明文件；印刷的境外出版物必须全部运输出境，不得在境内发行、散发。

8、刷企业接受委托印刷内部资料性出版物，必须验证并收存省或市、州新闻出版局核发的《内部资料性出版物准印证》；接受委托印刷宗教内容的内部资料性出版物还必须验证并收存省人民政府宗教事务管理部门的批准文件。

9、接受委托印刷注册商标标识，必须验证《商标注册证》或者由商标注册人所在地县级工商行政部门签章的《商标注册证》复印件，并核查委托人提供的注册商标图样；接受注册商标被许可使用人委托印刷注册商标标识，还必须验证注册商标使用许可合同。

印刷企业接受委托印刷广告宣传品、作为产品包装装潢的印刷品，必须验证委托印刷单位的营业执照或者个人的居民身份证；接受广告经营者的.委托印刷广告宣传品，还必须验证广告经营资格证明。

印刷企业接受委托印刷境外包装装潢印刷品和其他印刷品，必须验证并收存委托方的委托印刷证明，并在印刷前报四川省新闻出版局备案；印刷的包装装潢印刷品和其他印刷品必须全部运输出境，不得在境内销售。

10、他印刷品的特殊承印管理规定：

印刷标有密级的文件、资料、图表等，按照国家有关法律法规或者规章的规定办理。 公安部门指定承担印刷布告、通告、重大活动工作证、通行证、在社会上流通使用的票证的印刷企业，必须验证并收存委托印刷单位的主管部门的证明和公安部门的准印证明。

印刷机关、团体、部队、企事业单位内部使用的有价票证或无价票证，印刷有单位名称的介绍信、工作证、会员证、出入证、学位证书、学历证书或其他学业证书、机动车驾驶证、房屋权属证书等专用证件，印刷企业必须验证并收存委托印刷单位的委托印刷证明及个人的居民身份证。

承印前述印刷品的印刷企业不得擅自留存样本、样张，确因业务参考需要保留的，应征得委托单位同意并加盖“样本”“样张”字样，妥善保管，不得遗失。

印刷企业接受委托印刷宗教用品，必须验证省人民政府宗教事务管理部门的批准文件和省新闻出版局核发的准印证。

从事其他印刷品经营活动的个人不得承印前述各种印刷品。

11不假冒或盗用他人名义进行印刷，不盗印，不非法加印，不销售或擅自散发受委托印刷的印刷品，不擅自将受委托印刷的印刷品再委托其他印刷企业印刷。不擅自将委托方的原稿、纸型、印刷底片等出售、出租、出借或以其他方式转让。

12印刷企业应当妥善留存承印验证的各种证明文件及出版物样本2年，备查。 印刷企业法定代表人是企业遵纪守法第一责任人，要认真组织印刷企业全体职工切实履行上述责任，做到责任到岗、责任到人，狠抓落实，如有违反将依法承担责任。

年 月政管理部门一份备案。

责任单位（印刷企业盖章）：

法定代表人（签字）：

日

附件6

暂缓、不予核验、注销企业名单

填报单位： 新闻出版局 共 家 填报时间： 年 月 日

注：请在“年度核验处理意见”栏明确填写：暂缓、不予核验、注销。

住院病历管理规范篇五

一、病历归档

1、住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，(按照病历管理规定是出院24h后即归档)，遇节假日顺延。

2、严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由病房工作人员派专人送达病案室，双方查收后签字。

3、病历归档时间：每日下午(17:00前)。

4、病案室按照(暂定由病房每日传送)出院病人名单，自出院时日起3个工作日计算病历迟送天数，如迟送超出3日即为不合格病历。迟送每超1天按1分累计，予以记录后上报医务部质控部门，医务部根据相关规定进行处理。

5、病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的病历，并及时查找原因，确保病案按时归档质控。

6、为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供原始病历外，一律不准外借。若因科研教学需要调阅病历，经相关部门领导批准后，可以在病案室内查阅。

7、任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或因保管不善造成病历丢失的，按规定给予处罚。

1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。

2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成，并按质控标准进行质控。

3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后48h内到病案室修改(如遇责任医生外出开会等原因，需提出申请并告知病案室，经核实后适当顺延，但最长不能超过10天)。如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。

4、病案室工作人员对质控合格的病历进行icd编码和首页的录入，并上架归档。

5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。

三、病历复印

1、住院病历复印暂定出院后20天复印，由病房医护人员在患者出院时告知或发给患者由病案室提供的《住院病历复印温馨提示》单。按照规定到门诊一楼大厅“审证复印室”复印病历。

2、若患者需要进一步治疗，请务必在入院时告知患者提前复印相关化验单及检查报告单，否则，住院病历只能在出院后20天才能复印。

3、所有病历资料内容均需由病案室“审证复印室”窗口提供，盖病案室骑缝章有效，其他部门及工作人员不允许擅自复印提供。

住院病历管理规范篇六

一般做签证，如果提到了户口本复印件，那么指的都是从第一页(有所在城市的公安局敲章)复印到最后一页，无论是迁出亲属还是过世亲属的记录都需要复印。有多少也复印多少也。哪怕只有一页户主，后面再无其他户籍人员也是要复印的。

因为做签证要求的户口本的复印件指的是全本复印件，

是为了看到整本户口本内人员的信息。

有的公安局因为工作疏忽，跳页记录的情况也有发生。所以说只有提供了全本的复印件，才可以看到这个户口内所有的人员真实情况。

举个例子：

上海的户口本上一共有16页，都很清楚的标明。所以一般需要提供到最后一页。

而外地很多户口本上没有页数，那么复印到第一个空白页也是可以的。

住院病历管理规范篇七

1、提供与原件相符的房产复印件，材料真实无误。

2、提供与原件相符的土地证复印件或土地批准书。

3、房屋四至清楚无争议，房屋四至签章为房屋真实的四邻关系，四邻签章无遗漏，签章过程中事先有告知，是相邻居民的真实意愿体现。

4、建设方案经四邻同意，建设方案上的签章与四邻关系相符，且不影响房屋周边道路及下水道。

5、建设地点四至范围清楚。申请用地界线与四邻无争议，无乱指界情况。申请审批用地面积与确权面积相符。同意按规划要求退让道路红线。

6、对前后排房屋规划标高存在高差情况，挡墙同意和主房进行统一设计，统一施工，一起验收。保证挡墙与主房间距在60cm内，墙与墙之间用来做排水沟。

7、因建房与四邻引起纠纷，由本人自行协调解决。

8、严格按规划审批的层数、面积、高度、出挑建设，危旧房改造坚决服从规定，层数在2.5层以下，若有违反规划审批情形，本人承诺服从建设部门管理，无条件拆除违章部分建筑。

9、建筑材料堆放服从县城建监察大队管理，建筑垃圾在验收前自行清理赶紧。

以上承诺若有不实之处，建设局一旦发现，本人同意按有关规定无条件撤销已审批的用地规划许可证和工程规划许可证。若已进行建设，造成纠纷，此建筑物愿意按违章建筑进行处理，造成损失由本人承担，县城建监察大队有权不予房屋竣工验收。

本承诺书一式三份，建设局一份，县城建监察大队一份，承诺人一份。

承诺人：

xx年xx月xx日

住院病历管理规范篇八

为加强安全工作，维护正常教育教学秩序，根据《教育法》、《未成年人保护法》、《学生伤害事故处理办法》等法律法规，我校制定如下管理办法。

一、职责管理：

学校安全工作应坚持教育先行、预防为主、多方配合、责任到人的原则，实行谁主管谁负全责的管理制度。负责本部门安全工作的指导、管理、监督和检查，并对发生的重大安全事故及时予以协调、解决。

校长是安全工作第一责任人。全体教职工都是安全工作者。

安全工作的主要任务是：宣传、贯彻国家有关安全的法律法规和方针政策，实施安全防范教育，提高师生安全意识和防范能力，及时排除不安全隐患，防止事故发生，确保师生人身安全和公共财产不受损失。

校长应牢固树立“安全第一”思想和法制观念，熟练掌握和自觉遵守国家颁布的各类安全法律法规和行业安全规定，熟悉组织各类大型活动的安全措施和审批权限;根据地域、环境、季节变化，定期对师生进行安全教育，检查安全工作，及时消除隐患，积极防范事故发生并妥善处置突发性事故。

教职工应自觉遵守国家安全法律法规和行业安全规定，认真履行安全教育职责，学会运用法律手段保护学生和自身的合法权益;掌握组织各类大型活动的安全知识、申报制度、处理突发事故的方法，以及紧急状态下组织学生自救自护的办法，具备分辨安全、危险的能力和防范事故的能力。

二、安全教育和培训

安全教育应以学生为主，同时对教职员工开展教育。

安全教育包括以下内容：

(一)交通安全教育;(二)消防安全教育;

(三)食品卫生安全教育;(四)用电安全教育;

(五)实验、实习及社会实践安全教育;(六)体育运动安全教育;

(七)网络安全教育;(八)劳动及日常生活安全教育;

(九)其他方面的安全教育。

有针对性地进行安全防范意识培养、安全知识教育和安全技能训练，重视加强紧急情况下撤离、疏散、逃生等安全防护教育，增强师生自救、自护和互救的能力。

根据学生年龄特点、认知能力和法律行为能力，确定各年级段安全教育目标，形成教育递进层次。

1、预备年级安全教育应使学生初步树立安全观念，了解和日常生活中的基本安全知识，熟记常用的报警、援助电话，具备初步的分辨安全与危险的能力，掌握紧急状态下避险和自救的简便方法。

2、初一、初二年级安全教育应使学生自觉遵守安全法规，保护公共安全设施;熟悉、家庭、社会中须知的安全知识，掌握紧急状态下自救自护的基本方法，具备一定的危险判断能力和防范事故、抵御暴力侵害的能力。

住院病历管理规范篇九

住院病例

姓名：xxx 职业：工人

性别：女 住址：xx市xx路xx号

婚姻：已婚 可靠程度：可靠

主诉：劳累后心悸、气促10年，加重2年，发热伴下肢水肿3天。

现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全”（用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。

曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万u,一日2次，“链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37.s.c 39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。曾自服“apc”o.5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。

既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。

呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。

循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。

消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。

血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。

内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。

神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。

运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。

个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。

婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。

月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。

家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。

体格检查

t37.8c p108次/分r38次/分bp98/6ommhg

发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。

皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。

琳巴结：右领下可触及一个约1

头部及其器官：

头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。

耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。

鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’·平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。

两侧腮腺不肿大，无压痛。

颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。

胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。

肺脏：

望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。

触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。

望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm，触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。

叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示：

听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及sm4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：dm中等度，隆隆样，局限不传导；p2a2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。

血管：

挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。

腹部：

望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。

叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。

神经系统：腹壁反射和肚

二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。

实验室检查及器械检查：

血象： 10s /l（400万/mm3），血红蛋白loog/l（log写），白细胞12 x 103/l（12000/mm3），中性分叶核粒细胞0.60（60%），杆状核粒细胞0.20（20%），血沉：40mm/h，x线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。

心电图：左房肥大（呈二尖瓣型p波），双侧心室肥大。

病情摘要

xxx,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。,可以参加s常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”, 以后经常咽痛。

体检：t37.8c p108次/分r38次/分bp13.1/8.0 kpa（98/6omrnhg）。

半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，p2a2,心尖部可闻及sm4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，dm中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12

心电图：左房肥大，双侧心室肥大。

初步诊断：

1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大

心功能班级

2.上呼吸道感染

住院病历管理规范篇十

迁入户口介绍信（存根）

编号：

派出所：

兹有我单位员工  等人现住我辖区

—请见信给予办

理户口手续为盼。

附人员：

年 月 日

注：

1、理顺户口需持小户口本、血型、16周岁以 上人员的一寸黑白大头照片2张。

2、毕业生落户需持户口迁移证、报到证（原件、复印件）、身高。

迁入户口介绍信

编号：

派出所：

兹有我单位员工  等人现住我辖区  —请见信给予办理户口手

续为盼。

附人员：

年 月 日

注：

1、理顺户口需持小户口本、血型、16周岁以上人员的一寸黑白大头照片2张。

介绍信

xxx派出所：

兹有我公司职工xxx与忻州市忻府区新建南路xxx（初婚）于x月xx日结婚，于20x月xx日生一男孩，取名为xxx，系第一胎，现申请给儿子xxx上户，请给予办理上户手续为盼。

特此介绍。

xxx有限责任公司