最新护理不良事件检讨书给药错误(优质4篇)
无论是身处学校还是步入社会,大家都尝试过写作吧,借助写作也可以提高我们的语言组织能力。范文书写有哪些要求呢?我们怎样才能写好一篇范文呢?下面是小编为大家收集的优秀范文,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。
护理不良事件检讨书给药错误篇一
1、树立全心全意为患者服务的思想,经常深入病房了解病房,改善服务态度,对病人要关心、细心、耐心、责任心和热情、注意语气、语调,病人需求不能满足要认真解释。
2、深刻的反省自己,认真的吸取教训,对工作认真负责,要严格遵循操作规程,时刻注意严格要求自己执行操作前、中、后查对,而且注意方法,要正确查对姓名、床号、药物名称、剂量、浓度、用法、用药时间、不直呼患者的姓名,过程中要注意力集中,一丝不苟、忙而不乱,遇到问题要冷静处理护理不良事件检讨书、应及时请示汇报的要汇报,防止差错的发生。
3、无论在做什么操作的时候,都要提倡“精益求精、细致入微”的护理精神。从自己做起,培养良好的工作习惯和严谨、求实、慎独的工作作风,杜绝工作的随意性,对自己的行为负责,对患者的生命安全负责,提高护理质量。
4、吸取经验教训,时刻不放松对自己的提醒,加强护理安全,加强风险意识,任何时刻保持头脑的清醒,处变不惊,随机应变,严格执行医院和科室的各项规章制度。
5、经常巡视病房,及时应接红灯,密切观察病情,凡病人不适或病情发生变化,要及时报告老师及医生处理。
6、继续加强自己的理论知识和操作,护理知识业务学习。尊重他人,虚心想老师还有其他医务人员学习,欢迎他们对我的知道或则指出错误。为以后的护理工作奠定基础及护理技能的发展作出准备。7、对病人进行操作前,耐心解释,取得理解,尊重患者和家属。满足患者合理要求,想患者和家属解释每一项操作的内容、配合的方法、执行的必要性。只有得到患者与家属的理解才能配合我们的工作顺利进行。
检讨人:xx
xx年xx月xx日
护理不良事件检讨书给药错误篇二
你们好,我叫xx,是xx科的工作人员,现就xx月xx日,这一事件做出检讨。
1、具备良好的思想道德素质、科学文化素质、专业素质、心理素质。具有崇高的道德品质,较高的慎独修养,正确的道德行为才能正视现实,面向未来,忠于职守,救死扶伤。工作性质要求我们必须掌握护理学基础知识与基本技能,需要有专业知识,才能具有敏锐的综合分析能力及错误洞察能力,勇于创新进取。健康的心理、乐观、开朗、情绪稳定才能杂繁忙的工作中做到忙而不乱,有条不紊的处理事情。同时要求较强的适应能力,良好的耐力及自我控制能力,灵活敏捷、相互尊重,团结协作才能使工作顺利进行。
2、强化法制观念,严格遵守规章制度。医院和科室的各项徽章制度是长期医疗时间的科学总结和经验总结。因此,我们思想上要重视护理质量,强化法制观念,护理道德观念、服务观念,严格执行各项医疗护理规章制度、操作规程和岗位责任制度。防止护理差错,保证医疗安全,提高护理质量。
3、加强学习,提高护理及护理专业知识还有业务技术水平。护士是专门职业的从事者。拥有专门知识特殊技能,对护理知识及相关药物使用都要掌握,实事求是,提高自己对专业知识的认识,加深理解。增强自己专业信心,促进自己在专业上的成长和发展。
4、专心致志,全力投入工作。护理工作需要我们专心致志的,全力的投入,才能保证护患安全。重视自律,作为护士在进行任何一项护理操作前都要按要求做到"三查七对’以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责,思想集中,一丝不苟,忙而不乱,来不得半点马虎,一丝的马虎大意都隐藏着巨大的护理风险。在严格执行"三查七对"的同时不能凭主观印象,遇到不明白或者不肯定的问题应及时请教、汇报,防止差错,杜绝。
5、明确服务对象,体会工作责任的重要性。护士工作的对象是只有一次生命的人,诊视生命。尊重患者的生命权是我们护士的职责,所以护理工作首先考虑的应该是患者的生命安全,同时要提高责任心。因为责任心是我们护士对患者负责的一种自觉心理,是重要的心理素质,也是执行规章制度,防止差错的重要保证。
6、重视和加强心理素质的理论学习和培养。加强心理学理论学习,培养过硬的心理素质,能运用心理学的知识科学进行心理自我调节,从而在繁忙而琐碎的工作中避免因注意力分散、思维定势、粗心大意、过分相信自己,凭"想当然"办事所导致的差错事故。
我以积极的思想态度和行动去承认自己在工作中的错误。对于这件事情的发生最主要的原因是自己对药物的认识肤浅和位能按照要求执行、"三查七对",造成病人的损失和影响了医院和科室的声誉。然而最重要也最庆幸是没有对患者人身和生命造成安全事故,还有挽回的余地。为此,我深刻的反省自己和谴责自己不负责任的态度和行为,并告戒自己要吸取教训。同时也希望其他医护人员从我这件事情中吸取教训,鞭策自己在以后的工作中更加认真负责。
经历过这次"蛋白"事件后,使我深刻的认识到一个人的成长是需要磨练、挫折和付出代价的,那样的成长经历才够刻骨铭心,才能永远吸取教训,对自己警钟长鸣,才能在以后的工作中严格要求自己,才能比别人进步的更快。同时,也认识到一个人的成长,除了要总结经验更重要的还是要吸取教训。在平常的工作中,领导和老师们对我们声声强调、提醒和督导那是对我们下一代何等的关心与爱护。此刻回想起来,我更加深刻的认识和懂得领导和老师对我们的培养是那么的包含心血和厚望重托,培养一代有一代有道德、有思想、有素质、工作认真负责、临乱不乱、出变不惊、高业务素质、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得来的。
现在我所学的都是老师们手把手、言传身教、劳心费神、包含心血的精心培养的.结果,我十分的感谢领导和老师们对我栽培与教导。早已把自己当成这个温馨、处处充满关爱与鼓励的大家庭中的一分子的我,当然希望可以留在我们这个大家庭中继续共同奋斗,共同前进。同时更加希望可以在护理部的指导下、在科室护士长和科室各位老师的继续培养下为医院还有科室事业的发展,人类护理事业的发展做出自己应有的贡献,实现自己的价值。
如果我离开了这个大家庭,我也不会委靡不振,在其他的工作单位我同样努力工作和虚心学习,同时也珍惜在这里学到的本领和做人道理,珍惜这段时间我们共同相处产生的感情。感谢你们,是你们在我的人生事业的开始阶段教会了我、培养了我。
做人就要做一个坚强的人,自信的人、勇于承担责任和承认错误并且吸取教训虚心学习的人。人生事业的路程才刚刚起程,在哪里跌倒就在那里爬起,在人生之路继续顽强拼搏与自强不息,成功的一天总会到来。
护理不良事件检讨书给药错误篇三
我于20xx年7月19日由理疗班同事告知在7月17日理疗中因理疗班护士操作不当,造成32床阿姨发生电灼伤,即与进入病房查看病人情况,发现后颈右侧发根处有一0.5×0.5大小左右水泡,已结痂。当即通知管床医生,并遵医嘱予碘酒擦拭及红光照射及对病人做出道歉。由于当日我主要负责本组病人的出入院、治疗、护理及护理文书的书写,加上护士长外出检查,就未能第一时间联系护士长。发现该事件时间为星期五,周一上班后,我第一时间向护士长做出汇报,护士长很重视,立即与我进入病房查看病人伤口情况,就病人发生电灼伤后治疗情况进行详细了解,并嘱托我及本组成员继续做好病人的治疗及护理,同时再一次向病人做出道歉。离开病房,护士长即通知不良事件责任人立即对此事进行上报,并对其进行了批评。但终因未能及时上报不良事件,造成现在的严重不良影响,使我内心感觉到无比焦虑,对此我向领导及同事们表示非常抱歉并做出深刻检讨。
通过这次不良事件,我认识到自己在除日常护理工作外存在的缺失,对工作原则执行力度的不足,规章制度落实的不到位。我对自己没有将工作做好而感到深深自责,如果这样的工作作风延续下去,甚至会影响到其他同事的工作情绪。如果在我们这个集体中形成了这种对工作原则、规章制度不执行、不落实,我们工作的提高将无从谈起。
一,关于我思想觉悟上存在的严重不足。做为一个参加工作16年多的护士,还在这样本容易解决的问题上犯如此错误确实需要自我反省。态度是落实成败的关键,遇到困难不要寻找任何借口,而是努力寻求办法解决问题,积极的寻求解决问题的方法。改正自己遇到问题不要凭经验办事,从内心告诫自己执行力的提升需要本人改变心态,形成习惯,把被动转变为主动,面对任何工作把执行变为自发自觉的行动。
二,通过这件事,我对本次不良事件中自己存在的问题进行了分析。对自己没有在第一时间将问题上报护士长,而给护士长在工作上造成障碍,深深感到抱歉。通过此次不良事件,也使我认识到,出现错误不可怕,可怕的是不能从错误中吸取教训,获取经验,从而使自己不要在同样的问题上再摔“跟头”。我深刻体会到必须将规章制度置顶于日常工作之上,才是护理工作安全进行的保障。所以,此次不良事件的发生对于我是一次警醒,在以后的工作中会不断提醒我该怎么做,能怎么做。
鲁迅先生说过,我们只有认真反思,寻找错误后面的深刻根源,认清问题的本质,才能给集体和自己一个交待,从而得以进步。因此我将通过自己的行动来表示自己的觉醒,以加倍的努力来继续认真工作!
xxx
20xx年xx月xx日
护理不良事件检讨书给药错误篇四
;给药错误事件分析
一、给药错误上报情况
2016年第一季度共上报给药错误不良事件9例,其中一月份3例,二月份4例,三月份2例。
二、给药错误基本情况(见表1)
表1 2016年第一季度给药错误不良事件基本情况
班次:白班发生率高于夜班
时段:工作日发生率高于周末
发现时机:用药中高于用药后
三、给药错误事件引起的不良后果
从给药错误引起的后果来看,用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发现给错药物后能够及时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗,给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响,没有引起患者病情加重、住院时间延长,也没有引起严重后遗症,具体见表2。
表2 2016年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计
四、给药错误原因分析
在质控中心设计不良事件上报信息时,应用系统分析法将不良事件发生的原因分为患者、护士、环境设备、管理四大因素,在给错药物一般情况统计中,患者基本都是清醒、合作病人,不是造成给药错误的主要原因,因此原因分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。
(一)护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较(见下图)
图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较(二)护士因素分析
在上报信息中,与发生给药错误相关的护士因素占主要比例,且护士因素涉及到的分支因素较多,各分支因素之间有并列存在的现象,因此各分支因素统计总数为20人次,其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素(见下图)。
图1 给错药物护士因素分析
(三)环境及硬件因素、管理因素(见表3)
表3 给药错误发生原因中环境及硬件因素、管理因素统计
五、结论
1.从给药错误发生基本情况来看,错误发生主要集中在病房,白班高于夜班,工作日高于周末及节假日。因病房是护士给药集中地点,工作日是给药的集中时间,白班特别是上午为给药的集中时段,此时液体种类多,配置复杂,如果治疗室有多人配液,环境比较嘈杂,容易分散配液护士的注意力,不能专注执行查对流程,因此发生配液错误几率更高。
2.目前护理人员的缺编也是导致护士忙于完成任务、忽视关键环节核对的因素之一。部分医院在治疗量大的时间,只有一名治疗护士负责配置整个病区的液体,这种长期的重复性配液使得护士出现思维定势,操作时处于无意注意状态,虽然核对了但是发现不了问题。因此在大量输液时,护理管理人员还应针对给错药物“好发时段”加强特殊时间段和薄弱时间段的护理力量,以降低护理风险。
3.从给药错误发生时机来看,备药(摆药、配药)过程发生给药错误的比例最高,可能与护士在摆药、摆液时未执行双人核对有关,因此给药错误的降低关键还在准备环节的预防措施。
4.与给药过程中,给药环节核对缺失/错误占主要比例。一些护士未按“患者安全十大目标”要求,即至少用2种以上识别患者的方法来确认患者身份,仅以患者姓名或床号甚至凭个人印象来认定,或者不重视腕带信息的核对,导致用药错误的发生。因此给药过程中查对不严查、违反护理操作规程是导致给错药物的主要原因。
5.在管理因素中,护士培训考核不到位所占比例较高,因此部分管理人员在给药相关过程的流程培训和监督管理还存在一些问题,以致病房药品管理混乱,护理人员特别是年资低的护士不能很好地掌握核对流程及方法、缺乏安全意识和法律意识,加之工作忙时没能做到人员的合理搭配,最终导致给错药物事件的高发。
六、改进对策:
1.护理管理人员护理不良事件管理制度的制定和监督者,科室管理人员应从流程和系统支持入手,给护士创造安静的治疗环境。在自身具备药物相关专业知识、安全规定、法律常识的基础上,健全科室给药流程,并加强对护士强化风
险意识培训,适当使用查对提示标识时刻提醒护士,保证药物及时、准确、高效。对于低年资护士还应加强培训和考核力度,使其从刚刚步入工作岗位时就形成良好的查对习惯,把给错药物后的弥补转变成给药以前的预防。
2.在大量输液时,护理管理人员还应针对给错药物“好发时段”加强特殊时间段和薄弱时间段的护理力量,以降低护理风险。
3.因备药过程发生错误的比例较高,因此建议医院深入落实优质护理服务相关要求,加大对临床护理工作的支持力度,建立配液中心、中心药站等辅助系统,从源头上减少备药过程差错的发生。配液中心将配置好的液体送到病房后,病房护士应与配液中心工作人员严格履行交接流程,并认真查对液体信息,无误后双方签字。
4.目前我市给药错误事件中还存在执行错误医嘱或口头医嘱的现象,由此反映出护士在执行给药医嘱过程中与医生沟通欠缺或盲目执行医嘱。因此护士应严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序,做到正确执行医嘱。对有疑问的医嘱护士应及时向医师查询,严防盲目执行,除抢救外不得使用口头或电话通知医嘱。只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下,对医师下达的口头医嘱护士应复诵,经医师确认后方可执行,并在执行时实施双人核对,操作后保留安瓿,经二人核对后方可弃去。抢救结束后督促医生即刻据实补记医嘱。
5.质控中心结合给错药物不良事件的发生情况,结合我市《临床护理技术操作执行手册》及患者安全目标要求,再次制定我市静脉输液给药标准操作规程(sop)如下:
(1)处理医嘱:医生下达药物治疗性医嘱后,由主班护士认真核查医嘱的准确性。查对药名、剂量、浓度、方法、时间及医嘱类别等是否准确、完整,对有疑问的医嘱应及时向医师查询,双方确定无误后方可保存执行。
(2)核对医嘱:由主班护士与另一名护士持输液治疗单和执行单进行双人核对,无误后在执行单上双人签字。
(3)准备液体:主班护士持执行单准备液体及药品,查对液体及药品的相关内容:如药名、剂量、浓度、性质、批号、有效期、药物使用方法、用药时间等,并按执行单给药顺序进行分组摆液及药品。摆液后由主班护士与责任护士双人核对(或两人分次单独核对),确认药品无误后双人在执行单上签字。
(4)配置液体:由责任护士配置液体,每组液体配制前将药物与执行单核对。配制药物时应分别在抽吸药品前、中、后查对药品的相关内容:如药名、剂量、浓度等。配置液体后将输液瓶签粘贴在输液瓶上,注明配液时间、配液人签字。
(5)输注液体:
①责任护士持执行单核对患者腕带或床头卡信息(患者姓名、年龄),确认
患者信息与执行单一致。
②挂液前查对执行单与药品瓶签上的药品名称、剂量、浓度等是否相符。询问患者姓名。
③穿刺前查看瓶签,确认药品无误。
④输液后确认药品是否与执行单各项内容相符。输液完毕由责任护士在执行单或临时医嘱单上注明执行时间并签字。
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