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医疗机构执业申请书 医疗机构执业申请书填写篇一

我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。

根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼！

申请人：李春亭

二0xx年十月十六日

医疗机构设置报告

1、申请单位名称：李春亭诊所

申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了《乡村医师证》，二00八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了《中医执业医师证》，并已注册，身份证号：413xx80054。

2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。

3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。

4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。

5、拟设的医疗机构名称：李春亭诊所。

6、拟设医疗机构的服务方式：社区医疗服务 时间：早晨7点至晚9点 诊疗科目：内科，以门诊为主，无床位

7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人

8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等

9、与其它医疗机构都在1公里之外

10、医疗机构的通讯方便，供电良好，上下水道通畅，无消防急患

11、资金来源：自筹资金，投资金额二万元

12、用房二间，面积25 m2x3间=75m2

二0xx年十月十六日

医疗机构执业申请书 医疗机构执业申请书填写篇二

设置单位（人） 明朝敬 （章）

组建负责人 王潮勋 （章）

登 记 号

(医疗机构代码)

申请日期 20xx年 10月15 日

批准文号 字（ ）第 号

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、 医疗机构代码 按照卫办发[20xx]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.

3、 表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、 表1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、 表1服务对象 填写要求同4。

6、 表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的'主管单位的法定代表人的姓名。

7、 表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。

8、 表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。

11、表3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、表3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表4普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

15、表5出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数出院人数

16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

17、表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

18、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日。