在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？以下是小编为大家收集的优秀范文，欢迎大家分享阅读。

中小学生安全责任承诺书 学生安全责任承诺书篇一

住址：

现承诺教育子女遵守交通法规并履行监护责任（子女姓名，年龄，年级，班级，就读小学）。

告诫子女：在日常出行中严格遵守交通安全法规，在上、放学时及途中不搭乘农用车、三轮车、拖拉机及无牌无证、报废车等车辆；不搭乘超员车辆及其它具有安全隐患的车辆；不在公路上、铁路上追逐嬉戏，养成自觉遵守交通法规的习惯和意识；未满十二周岁不骑自行车和乘二轮摩托车；不在道路上扒车、追车、强行拦车或抛物砸车；不在车辆未停稳时上下车、跳车，不将身体任何部位伸出车外；横穿公路时要走人行横道，无人行横道的须直行并确认无安全隐患后方可通行，遵循：一停、二看、三通过；不得在车辆临近时突然加速横穿或者中途倒退、折返；并遵守其它交通法规。

理解并支持交管部门查纠违法载运学生车辆；发现车辆违法载运学生及时向交警部门举报。协助学校共同做好孩子的交通安全教育工作。

承诺学生家长签名：

年月日

中小学生安全责任承诺书 学生安全责任承诺书篇二

大学生是具有完全民事行为能力的自然人，能够为自已的行为承担相应责任。为了提高学生的安全意识，明确学生在外实习期间发生伤亡事故时学生与学生家长的责任，特签订学生安全责任协议书。

一、时间：自20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日

二、在外实习期间，学生如果仍需在校住宿或期间返校办理相关事务，必须严格遵守院系的相关管理制度。在宿舍不得有使用大功率电器、吸烟、喝酒、不整理内务等违纪行为，违者按院系相关规定处理。

三、若学校和系部需要学生按时参加学校统一安排、组织的一些活动，如信息采集、期末考试、就业信息情况统计等，应积极配合，不得缺席，违者按院系相关规定处理。

四、学生在外(包括从实习单位到学校往返途中)期间，出现学生一切人身伤亡事故的，由学生、学生家长或责任人承担责任，学校不承担任何责任。

(一)在外实习期间，因地震、雷击、台风、洪水等不可抗拒的自然因素造成学生人身伤亡的；

(二)在外实习期间，在实习单位，应遵守实习单位的规章制度，工作中发生人身伤亡事故的，学生本人、学生家长或者相关责任主体承担责任；

(三)在外实习期间，因自身行为不慎引起学生本人人身伤亡的，由学生本人承担相应责任；(四)在外实习期间，因他人行为引起学生人身伤亡的，由致害人承担相应责任；

(五)在外实习期间，学生因行为不慎造成他人人身伤亡或者故意侵害他人的，由学生本人承担相应责任；

(六)在外实习期间，因往返校内外途中所发生的一切安全事故，由学生家长和本人承担；(七)其他实习期间发生的人身伤亡事故。

学生签字：

家长签字：

20xx年xx月xx日

中小学生安全责任承诺书 学生安全责任承诺书篇三

为了确保常态化疫情防控工作，加强对走读学生的教育和管理，强化走读学生安全责任意识，走读学生要遵守如下要求：

1.严格遵守作息时间，按时到校、回家，中途不得逗留，在规定的时间内凭出入证进出校门，进入校门要检测体温。

2.所有走读生必须住宿在上报给学校的居住地，不得私自住宿在外。放学途中不扎堆、不聚集，不到人员密集场逗留。上学、放学途中戴好口罩，尽量避免触摸公共物品。

3.常态化疫情防控期间注意搞好个人卫生，特别是在此期间要配合学校和居住地卫生部门搞好疾病预防，不在校外饮食摊点就餐，不参加其他人聚会。

4.遵守交通规则，不得追逐打闹、并行。不乘坐无牌无证车，不骑摩托车上下学，如果家里有私家车则尽量用私家车接送学生。

5.学生家长要加强对子女的安全教育与监护，督促子女严格遵守学校各项规章制度，指导子女加强安全自护。走读学生的校外活动由家长负责，安全责任由家长承担。

若走读学生未遵守以上条款，所产生的后果，走读学生及家长要承担相应的法律责任和经济责任。

承诺人：年级班级：

家长签字：二级院签字：

学生工作部签字：2021年月日

中小学生安全责任承诺书 学生安全责任承诺书篇四

身为一名新时代的大学生，我深知安全责任的重要性，理解并支持学校开展的各项安全教育工作。为维护安全有序的校园环境，提高自身安全防范意识，让家长放心，本人郑重作出如下承诺：

1、主动接受安全教育，增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识，提高自我防范、保护能力。

2、遵守大学生行为准则，远离赌博、酗酒、斗殴、聚众起哄，不参与其他影响和干扰学校正常秩序的违法违纪活动。

3、遵守校内作息时间。不在宿舍内喝酒、吸烟，不使用明火。

4、不使用违章电器，不违章使用电器，不使用不合格电器或者廉价产品（例如不合格或者廉价充电宝）。不私接电线、乱搭网线、私自拆装电表；不在宿舍内存放或使用大功率电器（电饭锅、热得快、电热毯等），不在被褥内对电器充电。

5、按时归宿，不留宿异性及非宿舍成员，严禁夜不归宿现象发生。

6、养成健康的上网习惯，自觉遵守国家计算机网络安全管理的规章制度，不利用计算机网络传播、散布诈骗、淫秽、反动等有害信息，不利用计算机网络从事危害国家安全、社会稳定的活动。

7、户外活动时不攀爬高处、高山，不下海戏水、游泳，不到险要的地方玩耍。

8、日常出勤做到有事请假，如期返校，非节假日不擅自离开学校。

作为一名大学生，我能正确认识和理解安全知识，通过学习上述安全管理内容，我将本着“安全第一”的原则，避免和消除相应的危险，对自己的人身和财产安全负责。

承诺人： 家长：

年 月 日

中小学生安全责任承诺书 学生安全责任承诺书篇五

序号

姓名

本人电话

家长电话

打工地点

本班共有学生 人，准备外出打工 人，其余 名学生均不打工。班主任已将以上学生外出打工之事告知其家长。

班主任（签名）： 学院盖章

主管领导（签名） 年月日

中小学生安全责任承诺书 学生安全责任承诺书篇六

为确保学生小饭桌就餐人员饮食安全，根据《食品安全法》及其实施条例、《xxxx关于加强食品生产加工小作坊和食品摊贩监督管理工作的意见》、《xxxx学生小饭桌食品安全监督管理暂行办法》等相关法律法规要求，特作出如下承诺：

一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律、法规，牢固树立食品经营单位负责人是食品安全第一责任人的理念；

二、建立健全食品安全管理制度并严格执行，配备专职或兼职食品安全管理人员；

三、严格执行从业人员持《健康培训合格证》上岗制度，做好从业人员食品安全知识培训并建立健康档案和培训档案；

四、做好食品原料索证索票和验收工作，建立食品级食品原料进货台账；

五、不滥用或超范围使用着色剂、防腐剂、膨松剂等食品添加剂，不采购、贮存、使用亚硝酸盐；

六、不使用劣质食用油或“地沟油”，不加工、销售凉菜、四季豆、豆浆等高风险食品；

七、餐饮具使用前必须清洗消毒，未经消毒的餐饮具不提供学生使用；

八、保持厨房内外环境整洁、卫生，食品加工备餐过程中，做到生食和熟食分开存放，防止交叉污染，每餐食品冷藏留样48小时；

九、不擅自改变餐饮服务经营类别和扩大经营范围，不擅自改动经营场所布局，不擅自改变经营场所用途；

十、热情欢迎监管部门和社会各界监督，如有违反愿承担相应法律责任。

承诺人：

20xx年xx月xx日

中小学生安全责任承诺书 学生安全责任承诺书篇七

实习学生离校外出期间的人身安全和财务安全，事关社会和学校的安全与稳定，学校、学生本人及学生家庭都应对此各负其责，学生本人更是责无旁贷。为有效防范安全事故发生，提高安全意识，明确安全责任，加强自我管理，保证顺利完成实习，我承诺做到以下几点：

1、严格遵守中华人民共和国的法律、法规，外出实习期间不做任何违法乱纪的事情。遵守所在单位的工作纪律、安全操作规程及有关规章制度。

2、严格遵守各项安全规定，加强安全防范意识，并对本人的人身和财产安全负责。实习期间做到：注意自己的人身和财产安全，防止不法侵害；注意交通安全；经常保持与家长、导师和辅导员联系。

3、严格遵守交通规则；严禁进网吧、歌厅等具有安全隐患的场所；不参与赌博、酗酒、传销，不滋事，不打架斗殴；不私自下河塘洗澡；避免与陌生人员交往，提高警惕，以防上当受骗；杜绝一切危险活动，以防意外事故发生，确保人身及财产安全。

4、如因违反上述规定所造成的一切有关个人的人身和财产安全的事故，完全由本人承担全部责任，与学校无关。

本《承诺书》于永州职业技术学院实习学生外出实习期间（含往返路途）有效，共一式二份，由学生本人、系部各持一份。

承诺人（本人签名）：_________（系班）x年x月x日

实习单位：_____________联系电话：_________ x年x月x日

学生家长阅后同意学生实习并自负安全责任签字：__________x年x月x日

实习学生家长联系人：_______联系电话：___________ x年x月x日

系部辅导员确认后签字：________ x年x月x日

中小学生安全责任承诺书 学生安全责任承诺书篇八

大学生是具有完全民事行为能力的自然人，能够为自已的行为承担相应责任。为了提高学生的安全意识，明确学生在外实习期间发生伤亡事故时学生与学生家长的责任，特签订学生安全责任协议书。

一、时间：自xxxx年xx月至xxxx年xx月

二、在外实习期间，学生如果仍需在校住宿或期间返校办理相关事务，必须严格遵守院系的相关管理制度。在宿舍不得有使用大功率电器、吸烟、喝酒、不整理内务等违纪行为，违者按院系相关规定处理。

三、若学校和系部需要学生按时参加学校统一安排、组织的一些活动，如信息采集、期末考试、就业信息情况统计等，应积极配合，不得缺席，违者按院系相关规定处理。

四、学生在外***包括从实习单位到学校往返途中***期间，出现学生一切人身伤亡事故的，由学生、学生家长或责任人承担责任，学校不承担任何责任。

1.在外实习期间，因地震、雷击、台风、洪水等不可抗拒的自然因素造成学生人身伤亡的;

2.在外实习期间，在实习单位，应遵守实习单位的规章制度，工作中发生人身伤亡事故的，学生本人、学生家长或者相关责任主体承担责任;

3.在外实习期间，因自身行为不慎引起学生本人人身伤亡的，由学生本人承担相应责任;

4.在外实习期间，因他人行为引起学生人身伤亡的，由致害人承担相应责任;

5.在外实习期间，学生因行为不慎造成他人人身伤亡或者故意侵害他人的，由学生本人承担相应责任;

6.在外实习期间，因往返校内外途中所发生的一切安全事故，由学生家长和本人承担;

7.其他实习期间发生的人身伤亡事故。

学生签字：xxx

家长签字：xxx

xxxx年xx月xx日

中小学生安全责任承诺书 学生安全责任承诺书篇九

中考，是一次挑战，更是一种机遇。困难与希望同在!挑战与机遇并存!多年的发愤苦读，多年的忘我拼搏，只待中考的'最后一搏!为了确保学生正常、安全地参加中考(6月13日——6月16日)，也便于对学生的管理，学校要求考生的吃、住、行均由校方统一安排。因其他原因家长要求自己陪护中考，须签订如下承诺书。

本人因家庭实际情况需要，申请自己陪护孩子完成中考，并承诺如下：

1、中考往返搭乘车况好的车辆，路途中出现安全及时间延误等问题，责任自负。

2、中考期间注意饮食卫生，不暴饮暴食，不食用“三无”食品，确保孩子的饮食安全。

3、保证孩子准时参加每场考试，亲自同行、负责接送，不让孩子单独行动，自觉遵守交通规则，避免意外事故发生。

4、自觉遵守《考生守则》和《考试违规处理办法》，诚信考试，如因违反而受到相应的处理，造成后果，责任自负。

5、提醒孩子准备好各种学习、考试用具，携带准考证参加考试。

6、坚决不让孩子擅自出外活动，如若出现安全事故影响考试，责任自负。

7、加强监护，坚决不让孩子到河里玩水洗澡、不让孩子进入网吧、游戏机室等娱乐性场所。

8、中考结束后，及时将孩子带回家中，不让其在外地逗留，如若出现问题，责任自负。

9、期间如遇有紧急情况，须及时与学校取得联系。

中考期间因家长没有履行上述职责而导致相关事故，由家长承担全部责任。(本承诺书一式两份，学校与家长各执一份)

学生姓名：xx

学生家长：xx

联系电话：xx

中考期间详细居住地址：xx

班主任：xx联系电话：xx

石台县崇实中学

20xx年5月27日

中小学生安全责任承诺书 学生安全责任承诺书篇十

大学生是具有完全民事行为能力的自然人，能够为自已的行为承担相应责任。为了提高学生的安全意识，明确学生在外实习期间发生伤亡事故时学生与学生家长的责任，特签订学生安全责任协议书。

自 年 月至 年 月

在宿舍不得有使用大功率电器、吸烟、喝酒、不整理内务等违纪行为，违者按院系相关规定处理。

（一）在外实习期间，因地震、雷击、台风、洪水等不可抗拒的自然因素造成学生人身伤亡的；

(二) 在外实习期间，在实习单位，应遵守实习单位的规章制度，工作中发生人身伤亡事故的，学生本人、学生家长或者相关责任主体承担责任；

（三）在外实习期间，因自身行为不慎引起学生本人人身伤亡的，由学生本人承担相应责任；

（四）在外实习期间，因他人行为引起学生人身伤亡的，由致害人承担相应责任；

（五）在外实习期间，学生因行为不慎造成他人人身伤亡或者故意侵害他人的，由学生本人承担相应责任；

（六）在外实习期间，因往返校内外途中所发生的一切安全事故，由学生家长和本人承担；

（七）其他实习期间发生的人身伤亡事故。

学生签字：

家长签字：

年 月 日

中小学生安全责任承诺书 学生安全责任承诺书篇十一

在中秋、国庆节离校期间，我严格遵守离校前签署的安全承诺书相关要求和规定，现进一步将相关内容承诺如下：

一、我在乘坐交通工具往返时做到了带口罩，注意环境通风，做到了经常洗手，与陌生人尽量保持距离；

二、在离校期间，我没有提前返校，在假期结束时返校途中，我坚决做到了避免交叉传染，避免给同学的身体健康带来不安全因素；

三、放假期间，我做到了只在家处理个人事务，没有外出旅游，没有到人员密集、空气流通不畅的封闭场所去，没有参加人多的大型聚会等活动，没有与看起来身体不适和有发烧及咳嗽症状的人密切接触；

四、放假期间，我努力做到了注意个人卫生，特别是咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后要洗手；

五、我做到了放假期间，每天检测体温，并且在返校前进一步检查了体温，在确认体温正常后才开始返校；

六、我承诺做到返校一周内主动接受学院体温测试；如果发现自己或身边同学有流感疑似症状时，第一时间报告辅导员老师；

七、我承诺做到返校后一周内不去其他宿舍串门，自己也会主动谢绝其他宿舍人进入本宿舍串门；

八、如果因为我自己未履行放假前签署的相关承诺书要求而导致自己周围同学感冒、发烧等现象，我会根据情况严重程度主动的接受学院给予的相关处罚，直至开除学籍。

承诺人(学生)签字

家长(监护人)签字

中小学生安全责任承诺书 学生安全责任承诺书篇十二

为了确保常态化疫情防控工作，加强对走读学生的教育和管理，强化走读学生安全责任意识，走读学生要遵守如下要求：

1、严格遵守作息时间，按时到校、回家，中途不得逗留，在规定的时间内凭出入证进出校门，进入校门要检测体温。

2、所有走读生必须住宿在上报给学校的居住地，不得私自住宿在外。放学途中不扎堆、不聚集，不到人员密集场逗留。上学、放学途中戴好口罩，尽量避免触摸公共物品。

3、常态化疫情防控期间注意搞好个人卫生，特别是在此期间要配合学校和居住地卫生部门搞好疾病预防，不在校外饮食摊点就餐，不参加其他人聚会。

4、遵守交通规则，不得追逐打闹、并行。不乘坐无牌无证车，不骑摩托车上下学，如果家里有私家车则尽量用私家车接送学生。

5、学生家长要加强对子女的安全教育与监护，督促子女严格遵守学校各项规章制度，指导子女加强安全自护。走读学生的校外活动由家长负责，安全责任由家长承担。

若走读学生未遵守以上条款，所产生的后果，走读学生及家长要承担相应的法律责任和经济责任。

承诺人：________________

年级班级：________________

家长签字：________________

二级院签字：________________

学生工作部签字：______年____月___日

中小学生安全责任承诺书 学生安全责任承诺书篇十三

实习学生离校外出期间的人身安全和财务安全，事关社会和学校的安全与稳定，学校、学生本人及学生家庭都应对此各负其责，学生本人更是责无旁贷。为有效防范安全事故发生，提高安全意识，明确安全责任，加强自我管理，保证顺利完成实习，我承诺做到以下几点：

1、严格遵守中华人民共和国的法律、法规，外出实习期间不做任何违法乱纪的事情。遵守所在单位的工作纪律、安全操作规程及有关规章制度。

2、严格遵守各项安全规定，加强安全防范意识，并对本人的人身和财产安全负责。实习期间做到：注意自己的人身和财产安全，防止不法侵害;注意交通安全;经常保持与家长、导师和辅导员联系。

3、严格遵守交通规则;严禁进网吧、歌厅等具有安全隐患的场所;不参与赌博、酗酒、传销，不滋事，不打架斗殴;不私自下河塘洗澡;避免与陌生人员交往，提高警惕，以防上当受骗;杜绝一切危险活动，以防意外事故发生，确保人身及财产安全。

4、如因违反上述规定所造成的一切有关个人的人身和财产安全的事故，完全由本人承担全部责任，与学校无关。

本《承诺书》于永州职业技术学院实习学生外出实习期间(含往返路途)有效，共一式二份，由学生本人、系部各持一份。

承诺人(本人签名)： ( 系 班)

年 月 日

实习单位： 联系电话：

学生家长阅后同意学生实习并自负安全责任签字：

年 月 日

实习学生家长联系人： 联系电话：

系部辅导员确认后签字： 年 月 日

中小学生安全责任承诺书 学生安全责任承诺书篇十四

安全是学生家庭幸福、快乐学习、健康成长的重要保证，更是一种珍爱生命的积极人生态度。为了强化学生的安全意识，杜绝意外事故发生，做到防患于未然，根据有关法律规定，结合我校实际，特与学生签定如下安全责任承诺书，内容如下：

一、提高自我防范、保护能力，增强防火、防盗、防骗、防毒、防意外伤害意识。

二、不参与、酗酒、打架斗殴、聚众起哄等干扰他人正常生活的违法违纪行为。

三、在宿舍内不吸烟、酗酒、点蜡烛、放鞭炮、使用明火；不乱接电源线、网线和使用违规用电器，使用电器时，本人必须在场，做到“人走电关”；不使用酒精炉、煤气炉；不在宿舍经商，拒绝推销人员进出宿舍；休息或离开宿舍时随手关门；不在校外租房居住；晚上10：00前必须回宿舍，不夜不归宿，不在宿舍留宿异性和外来人员；不豢养宠物。

四、自觉遵守交通法规，不在马路打闹嬉戏，过马路走天桥或斑马线；不乘坐“三无”车辆。

五、自觉遵守国家计算机网络管理法律法规，不利用网络从事危害国家安全，损害他人声誉的活动；不通宵上网；不浏览非法网页；不沉湎网络游戏。

六、热爱生活，珍爱生命，正确面对困难与挫折，理智处理情感问题和矛盾纠纷，保持身心健康。

七、不单独到山上、河湾或偏僻处学习、游玩；不私自下河游泳或从事其他冒险活动；不擅自组织或参与未经带队老师允许的各种外出旅游活动。

八、外出学校时需要向带队老师请假并得到批准，回来要向带队老师报到。

九、不到无正规营业执照、无卫生保证的摊点用餐。有病及时就医，需要帮助时及时告知老师。

上述承诺，本人将严格遵行，如有违反，自愿承担相关责任和后果。

（注：本安全承诺一式两份，学院、学生各执一份）

学院

年级

专业

学生（签字）：

20xx年xx月xx日

中小学生安全责任承诺书 学生安全责任承诺书篇十五

为严格责任界限，确保学生在校期间的人身安全，根据国家教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及文件，结合我校实际，经与学生家长协商，特签订本安全责任协议书。

1.学校的校舍、场地、其他公共设施、学校提供给学生使用的学具、教育教学设备不符合国家规定的标准，或者有明显不安全因素的;

2.学校的安全保卫、消防、设施设备等安全管理有明显疏漏，或者管理混乱，存在重大安全隐患，而未及时采取措施的;

3.学校对场地、校舍、生活设施、设备等维护不当的;

4.学校组织学生参加教育教学活动或者校外活动，未对学生进行相应的安全教育，并未在可预见的范围内采取必要的安全措施的;

5.学校违反有关规定，组织或者安排未成年学生从事不适宜未成年人参加的劳动、体育运动或者其他活动的;

6.学生有特异体质或者特定疾病，不宜参加某种教育教学活动，学校知道或者应当知道，但未予以必要的注意的;

7.学生在校期间突发疾病或者受到伤害，学校发现，但未根据实际情况及时采取相应的措施导致不良后果的;

8.学校教师或其他工作人员违反教师职业道德，侮辱、殴打、体罚或变相体罚学生，或在履行职责过程中违反工作要求、操作规程及其他有关规定的;

9.对未成年学生擅自离校等与学生人身安全直接有关的信息，学校发现或者知道，但未及时告知未成年学生的监护人，导致未成年学生因脱离监护人的保护而发生伤害的;

10.学校有未依法履行职责的其他情形的。

1.学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度、纪律，实施按其年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人的行为的;

2.学生的行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的;

3.学生或者监护人知道学生有特异体质或患有特定疾病，但未告知学校的;

4.未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或已被学校告知，但未履行相应责任的;

5.在放学或放假期间，学生自行到校活动、自行滞留学校期间发生意外事故的;

6.学生突发急病，学校已经及时采取了救护措施仍发生意外的;

7.学生自行上学、放学或返校、离校途中发生事故的;

8.学生自我伤害造成伤残死亡的;

9.学生自身或者学生之间各种原因造成意外伤害的;

10.学生在学校明令禁止的活动区域内活动或自带危险物品、器具造成伤害的;

11.在对抗性或者具有危险性的体育竞赛活动中(学校的场地、器械、保护措施并无缺陷)发生意外伤害的;

12.学生或者未成年学生监护人有其他过错造成伤害的;

(一)因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校已履行了相应责任，行为并无不当的，不承担责任;

1.伤害事故的发生于学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷的;

2.学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免的发生的;

3.来自学校外部且学校无力防范的突发性、偶发害造成的;4学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，学校不知道或者难以知道的;

5.学生自杀、自伤的;

6.在对抗性或者具有危险性的体育竞赛活动中发生意外的;

7.学校教职工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的;

8.学生未到校或私自离校，学校已经通知监护人，学生因此造成社会伤害或意外事故的;

9擅自到校内设立警示标识或明令禁止的区域玩耍造成意外事故的;

(二)下列情形下发生的造成学生人身损害后果的，学校行为并无不当的，不承担事故责任，事故责任应当按有关法律法规或者其他有关规定认定：

1.在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生意外的;

2.在学生不请假自行外出或者擅自离校期间发生意外的;

3.在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生发生意外的;

4.其他在学校管理职责范围以外发生的。

学校(盖章)：

学生监护人签字;

学生签字：

班级：

20xx年x月x日