2023年因甲方原因停工索赔表 因甲方原因停工怎么赔偿(10篇)
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因甲方原因停工索赔表 因甲方原因停工怎么赔偿篇一
乙方(劳动者)：
甲、乙双方就乙方在20xx年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：
一、受伤事实确认：20xx年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，
1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，
2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，
3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能力，
4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，
5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障碍。
甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。
二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。
双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《**省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。
1、(一)医疗费
1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。
2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85%*2100)1785×补助期限25个月=44625元
3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计×=
4、停工留薪期待
遇：
第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;
第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇;
第三、计算初始日期，20xx年4月13日
第四、计算标准月薪2100元
第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;
第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇
四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。
五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。
甲方：
乙方：
(签章)：(乙方代表签名)：
经办人：身份证号：
因甲方原因停工索赔表 因甲方原因停工怎么赔偿篇二
甲方：
乙方：
甲、乙双方就乙方在20____年____月____日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：
一、受伤事实确认：
20____年____月____日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处：
1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，
2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，
3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理潜力，
4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生必须的影响，
5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生必须的障碍。
甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的.影响确认无误。
二、甲方在治疗期间
第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的情绪得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《省工伤保险实施办法》、《____省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动潜力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿资料。
三、医疗费
1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用贴合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。
2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85%)补助期限25个月44625元。
3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁。
4、停工留薪期盼
a、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;
b、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇;
c、计算初始日期，________年____月____日
d、计算标准月薪2100元
e、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;
f、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇
四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列资料乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。
五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。
甲方：
乙方：
____年____月____日
因甲方原因停工索赔表 因甲方原因停工怎么赔偿篇三
甲方：_______
乙方：_______
经双方协商（甲方）经营出售的_______品牌空调商品，现委托给乙方安装，为了长期友好合作，双方应遵守以下条款：
一、乙方具有相应的技术资质证明、专业的安装队伍，熟悉制冷技术原理，具有熟练安装和维修制冷空调器的能力，有相应的工具装备。
二、乙方上门安装空调时，遵守品牌厂家的执行标准，做到仪表大方、着装整齐，不得在安装过程中向用户吃拿卡要，如果造成投诉，甲方依据厂家相应的处罚标准将对乙方进行处罚。
三、乙方在安装完成后，及时向甲方提供安装卡，以便甲方向厂家报单。
四、空调安装过程中因自身质量问题不能安装或不能正常使用的甲方应及时调换，如因乙方安装操作不当致使空调不能正常使用，乙方应在24小时之内上门维护，直至故障排除。乙方应遵守厂家制定的安装质保____个月的标准，在此期间空调因安装造成的故障，乙方应及时上门维护。
五、乙方应严格执行安全操作标准，安装过程中因操作不当造成自身安全问题，乙方自己承担责任。
六、甲方对乙方的安装费用进行按月及时结算，不得拖欠。
甲方：_______（盖章）乙方：_______（盖章）
代表签字：_______代表签字：_______
______年____月____日_____年____月____日
因甲方原因停工索赔表 因甲方原因停工怎么赔偿篇四
发包方(甲方)：_____________________
身份证号：_________________________
承包方(乙方)：_____________________
法定代表人/委托代理人：____________
身份证号：_________________________
依照《xxx合同法》及其它有关法律法规的规定，结合本市装饰装修的特点，甲乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，为了更好的确保施工安全顺利的进行完成，双方达成如下协议。
第一条：工程概况
1、工程承包方式：双方协商按下列第______种包方式。
(1)承包方包工、包料
(2)承包方包工、部分包料，发包人提供主要材料
(3)承包方包工，发包人负责提供材料
2、工期施工日期自_________年_____月_____日，于_________年_____月_____日竣工。
3、本合同工程承包总造价为____________元，大写金________________________。
第二条：甲方工作
(1)开工前____________天甲方提供经确认的施工图纸或做法说明并自乙方进行现场的前期工作和现场交底。
(2)为确实需要拆改原建筑结构或设备管线，甲方负责到有关部门办理相应有关审批手续，并承担相关费用。
(3)协调有关部门做好现场保卫及垃圾处理工作。
第三条：关于工期的约定
(1)甲方要求合同约定的工期是前竣工时，应征得乙方同意，并支付乙方因赶工期所采取的措施费用。
(2)工程项目或施工方式如需变更，双方应协商一致，签定书面变更协议.同时调整相关工程费用及工程工期。
(3)因乙方责任不能安期开工或中途无故停工，影响工期，工期不顺正。
(4)因设计变更或非乙方原因造成的停水、停电等不可抗力因素影响，导致停工8小时以上(一周内累计计算)。工期相应顺正。
第四条：关于工程质量及验收的约定
(1)由于甲方提供的材料、设备质量不合格或延期供质，而影响工程质量，其返工费用由甲方承担，工期顺延。
(2)工程竣工后，乙方应通知甲方直接验收，甲方接到验收通知两日内组织验收，办理验收移交手续，如甲方在规定时间内未能组织验收，须及时通知乙方，另定验收日期。但甲方应承认工序工程的验工日期，并承担乙方看管费和相关费用。
第五条：关于工程价款及结算的约定
关于签署本合同三日内，甲方向乙方支付储料款红程总造价的70%____________元的工程款(光人工不带料付30%，中期付40%)。工程全部完工，验收结算后甲方向乙方支付工程余下的30%元的工程尾款。(在签定合同三日内或在规定期限内工程款没有到位的乙方有权停工，甲方承担违约责任)。
第六条：设计变更
(1)、施工中甲方对原设计进行变更应在变更前3-5天通知乙方，如乙方已经做成形后，甲方应支付其费用如甲方增加项目，如合同面上有的按相同价格往上加，没有按市场价格。
(2)乙方严格按甲方提提供的图纸施工，如甲方图纸有改动的应提前3-5天通知乙方，如不通知一切损失由甲方负责。
(3)由于甲方原因导致延期开工或中途停工，误工所造成的损失，停工或误工一天，甲方支付乙方____________元，甲方不按合同的约定拨付工程款，每延期一天，按拖欠款额的____________%支付滞纳金。
第七条：验收标准甲方应在乙方完工一项，验收一项，以免造成更大的损失。
第八条：本合同签字盖章生效后，甲乙方须共同遵守并执行本合同每项条款，如合同执行过程中发生争议时，双方应协商解决或调解，若协商或调解不能解决，可以向人民法院起诉。
第九条：本合同一式两份，双方各持一份，自双方签字之日起生效，履行完成后自动终止。
第十条：补充条款：
__________________________________________________
甲方(签章)：___________________
_________年_____月_____日
乙方(签章)：___________________
_________年_____月_____日
因甲方原因停工索赔表 因甲方原因停工怎么赔偿篇五
甲方：
乙方：
为保证双方合法权益，依照《xxx合同法》、《xxx建筑法》及其他有关法律、行政法规、遵循平等、自愿、公平和诚实守信的原则，双方就本工程施工事项协调一致，订立本合同。
一、施工内容：
1、工程名称：
2、工程内容：
二、承包方式：
1、平方米包干：包括设备、工具、人工元/㎡大写：
2、所需工具由乙方自备。
3、甲方供材，每天送货，剩余材料拉回。
4、管理内容：
(1)遵守公司的各项规章制度，服从领导、听从指挥。
(2)无论任何班组如有工人偷到工地材料，罚款及后果由承包人承担。
(3)承包队所承包工程实行全过程管理，即从进入工地开始施工到竣工验收合格后的全方位管理承包。
(4)每完成一工作面后及时清理施工现场，并注意成品保护，及成品损坏由乙方按价赔偿。
三、合同工期：年月日开工至年月日竣工。
四、质量标准：甲方验收
1、严格按设计要求施工，必须满足规范规定。
2、对工程质量超出允许偏差，甲方将对乙方严格处罚。
3、造成严重后果的，发生的一切经济损失由乙方负责。
五、安全标准：安全无事故施工
1、严格执行安全操作规程，不违章作业。班组长应做好班前安全交底。认真学习安全，做到“三不伤害”，杜绝一切事故发生。因违反操作施工，发生伤亡事故除追究乙方责任外，并按有关规定罚款，造成经济损失及严重后果，乙方自负。
2、严格执行公司安全生产有关各项条例。
六、材料管理：
基乙方用料不合理，材料丢失、浪费造成的经济损失由乙方承担，甲方按原价从乙方承包费中扣除。
七、现场管理：施工现场要有专人负责管理，施工前同甲方一起检查，楼顶防水避雷针、住户窗户等设施是否完好，如原有缺损现象及时告知甲方，以免造成不必要的纠纷。在施工中如有损坏，照价赔偿。施工现场做到工完料净场地清。乙方不清理甲方另行安排处理所发生的费用，从乙方承包费中扣取。
八、付款方式：单位工程刮完腻子、打磨后刷完底漆，经甲方验收合格后付单位工程总额的60%，两边外墙漆完工后，付至工程总额的80%，余款全部工程竣工后两个月付清。
九、违约责任：
1、对中途停工造成的一切损失由乙方承担，己发生的人工等费用甲方概不负责。
2、对不按工地要求和违反工序施工造成其它工种怠工损失，由造成者(乙方)负责，乙方擅自停工，造成间接损失均按实际计算费用，全部由乙方负责。
3、乙方未按合同工期完成者，每延误一天扣罚承包费2%。
4、若因甲方原因或不可抗力的因素造成怠工、停工、工期相应顺延。
十、本合同未尽事宜由双方商定后予以补充。
十一、本合同一式二份，甲乙双方各执一份，自双方签字后生效。合同终止条件：
1、乙方按甲方要求完成各项指标，甲方付清承包费后合同自然终止。
2、甲方中途辞退乙方或乙方中途停工，本合同随之终止。
甲方：______
乙方：____
____年__月__日
____年__月__日
因甲方原因停工索赔表 因甲方原因停工怎么赔偿篇六
甲方：安徽省芜湖市万基工程建设有限公司
乙方：
工程施工地段，连云港江庄采石点——滨海港。
根据对工程直接性操作，需乙方组织施工车辆，双方应在平等互惠互利基础上，确保工程按期安全完工《根据xxx合同法》和相关规定，明确双方在合作权利、经济义务责任，经双方充分协商为此签订合同条款如下：
一、运输价格及付款方式
1、石料运输价格每吨___元，运距为___公里。
2、甲方提供的采石装卸地点，必须保证在双方约定的164公里之内(下货点除外)如超出约定里程，甲方按原定价格比例(每公里元/吨)无条件承担支付给乙方。
3、付款方式：凭甲方地磅单，按吨位每____天结算一次，甲方不得跟乙方车辆驾驶员或车主单独结算，一经发现造成后果由甲方承担乙方一切经济损失。
二、甲方职责
1、甲方必须保证乙方运输总量不低于20辆车运输12个月，并保证乙方每日每辆运输车正常运输2趟。
2、甲方应确保乙方车辆在装下场地及沿线道路等方面畅通并帮助乙方办理与装、下场地及沿线路段的一切通行手续(费用由甲方负责，对沿线路段的交通、交警、路政、市容等管理部门不能有任何干扰扣证、扣车等行为出现，一旦发生所有费用、损失均甲方承担，包括过路费。)
3、如甲方每天不按时结算运输款，造成停工因素，甲方应付乙方车辆每天、每辆停工损失费____元。
4、如甲方在施工中造成乙方停工(不得超过24小时)超越24小时甲方应付乙方每天、每一辆车____元(恶劣天气除外)。
5、甲方因政府事宜需停工，应提前通知乙方，甲方需要车辆，提前五天通知乙方。
三、乙方职责
1、乙方确保甲方所需要车辆在甲方工地施工。
2、乙方车辆进入场应听从甲方指挥和调动，如不听从指挥造成损失乙方负责。甲方指挥不当造成损失甲方负责。
3、乙方车辆在运输过程中，不得偷卖甲方货源，一经发现罚款所装货源的伍倍，(如特殊情况造成甲方货源无法到达卸货点，甲方得追究乙方责任。)特殊情况，如：交通事故。
4、如乙方车辆出现交通事故，甲方不负任何责任。但甲方有义务协助乙方处理。
5、自合同签订后，乙方应___天内保证车辆进场。
7、乙方担任起一切运输责任，杜绝施工途中打架斗殴，聚众闹事，触犯合同条款影响施工队正常生产造成恶劣影响一次性罚款10000-50000元，情节严重的追究其法律责任。肇事者应受法律制裁与罚款。
四、本合同未尽事宜，甲、乙双方协商补充。
五、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份。在合同期间，如有一方违约，违约方应向持方赔偿经济损失_____元。
六、本合同经甲、乙双方签字后生效。
补充协议：_____________________。
甲方签字：
乙方签字：
日期：
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因甲方原因停工索赔表 因甲方原因停工怎么赔偿篇七发包方：________
身份证号：________
承包方：________
身份证号：________
甲方将位于江津区建设工程经双方协商承包给乙方，经双方协商同意，就该建房工程的施工承包事宜达成如下协议：
一、此次建房的施工承包方式为乙方包工包料。乙方负责出工建设并自行解决建筑施工所需的所有设备、建房所用的全部原材料，施工过程所需的水电费用由乙方支付，施工人员的吃住行以及过路人、旁观人和施工人员的安全（包括税费、管理费）由施工方全部负责。
二、施工要求
1、乙方需严格按照施工图纸完成施工任务，不得随意更改，如需更该，需征得甲方同意。
2、乙方自本合同签订后开始施工，工期为________月（合计________天），即自起至止。乙方需要严格按照工期要求合理安排施工进度，保证按期交房。如因不可抗力因素（自然灾害）导致停工，其工期顺延。
3、乙方在施工过程中所需材料必须使用红砖、国际钢材、拉发基水泥。建筑结构相关要求如下：
基础：钻井个、柱子________cm、钢筋________根________、箍筋________个。
地圈梁：高________cm、宽________cm、钢筋5根________、箍筋________个，间距________cm。构造柱：________cm，钢筋________根、________楼面板筋________个双层，间距________cm，楼面厚度10cm。
梁柱________，板面________地坪打好，排水________，管子________根，屋面天沟宽________cm，楼梯铁门一道，隐蔽部分请甲方监督。不包含所有门窗。
4、水、电、气：建房手续费用由甲方支付，乙方协助办理。
三、工程价款及付款方式
工程报价：每平方元，主体、楼梯、阳台以实做建筑面积结算为准，本单位包含税收。
1、基础完工付总造价的________%。
2、按每层楼面打好付每层的造价的________%。
3、主体完工后付总造价的________%。
4、内外抹灰完工后付________%。
5、办理的一切证件（产权证、建房手续由施工方办理），一年内付钱全部余款。
6、如甲方未按时支付工程款，乙方有权停工，停工期间产生的一切经济损失由甲方全部负责。
四、工程内容：包括旧房屋拆除、弃渣转运、基础、主体三层砖混结构、室内外抹灰、街面外墙漆、屋顶瓦盖、水电气到户门口、化粪池一口。其中：门市高度________米，住房每层高度________米。工程内容不含门窗（门市门除外）。
五、安全责任：施工过程中所发生的安全事故由乙方自行承担。
六、其他约定：施工或如涉及居民阻工导致停工，应由甲方赔偿负责协调解决。
七、违约责任：
1、乙方承诺：如建好的房屋出现重大质量问题，足以影响甲方生活安全的，甲方可向乙方索赔，索赔金额不低于全部建房款。
2、本合同一式签署，双方不得反悔，若任意一方反悔，除正常的工程材料款结算清外，须赔偿另一方违约金________万元。
八、本协议履行过程中发生争议的，双方应友好协商解决，协商不成的均可向江津区人民法院提起诉讼。
九、本协议自甲乙双方在协议文本上签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各一份。
甲方签字：________
乙方签字：________
签约时间：________年_______月_________日
因甲方原因停工索赔表 因甲方原因停工怎么赔偿篇八
发包方(甲方)：
承包方(乙方)：
根据《xxx合同法》、《xxx建筑法》及有关法律法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，结合本工程实际，为明确双方的责任、权利和义务，经甲乙双方协商一致订立本合同。
第一条 工程概况
工程名称：北高营旧村改造 #楼地基处理cfg桩。
工程地点：石家庄北高营村内。
承包范围及内容：cfg桩成孔、成桩，桩检测，挖电梯井及集水坑，清理桩头及桩间土并运至指定位臵(不含外运)，铺碎石褥垫层。
第二条 质量标准
按国家标准施工合格。
第三条 承包方式
包工包料。
第四条 工程期限和工期顺延
工程期限：打桩有效工期20天。
工期顺延：施工中如遇下列情况经甲方同意后可顺延工期：
a.因不可抗力的影响;
b.设计变更、修改而增加的工作量，使乙方工程进度无法按照原计划进行;
c.因气候因素而造成停工;
d.因场地周围协调关系而造成停工;
e.因甲方原因准备工作没有做好而造成停工;
f.非乙方原因的停电、停水造成停工;
g.因不可预见障碍物须处理造成的工期延长;
h.甲方代表签字同意给予顺延的其他情况。
第五条 工程承包价款
#楼共计 立方米，按单价 元/立方米，工程款为元(大写：)。
付款方式：工程完工经验收合格、资料齐全后30日内一次付清。
第六条 甲方责任及义务
(一)协助解决乙方人员的住宿场所;
(二)负责办理开工前的一切手续及开工证明，因开工手续不完善而造成停工的一切责任及经济损失由甲方负责，并给予乙方相应的经济补偿;
(三)协调施工期间出现的问题，办理工程签证及结算手续提供正规有效的施工图纸;
(四)负责“三通一平”工作，清除一切影响施工的地上地下管线、障碍等杂物。
第七条 乙方责任及义务
(一)服从甲方现场安排，做到安全生产、文明施工，严格按施工方案施工，保证工程质量;
(二)教育本方职工严格按安全生产规格和操作规程规章作业施工，确保安全生产，因乙方原因造成的安全事故，其一切责任及经济损失由乙方承担;
(三)施工期间对危险区域设立警戒线，确保第三者的安全;
(四)完工后提供作业范围内的技术资料;
(五)电费由乙方负担;
(六)按甲方图纸及要求施工。因乙方施工质量所引起的一切损失由乙方承担;
(七)乙方对工程的保修期限为设计文件规定的合理使用年限;
(八)不得将该工程分包、转包，甲方一经发现，有权单方终止合同，由此造成的所有经济损失均由乙方承担。
第八条 材料机具供应
乙方自备。
第九条 合同有效期限
本合同自双方签字盖章后生效。在全部工程竣工、办完交工验收、确认工程款结清后失效。
第十条 本合同一式4份，甲、乙双方各执2份。未尽事宜，双方友好协商解决。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
因甲方原因停工索赔表 因甲方原因停工怎么赔偿篇九
甲方：_________
乙方：_________
甲、乙双方就乙方在20____年____月____日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：
一、受伤事实确认：
20____年____月____日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处：
1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，
2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，
3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理潜力，
4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生必须的影响，
5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生必须的障碍。
甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。
二、甲方在治疗期间
第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的情绪得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《省工伤保险实施办法》、《____省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动潜力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿资料。
三、医疗费
1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用贴合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。
2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85%)补助期限25个月44625元。
3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁。
4、停工留薪期盼
a、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;
b、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇;
c、计算初始日期，________年____月____日
d、计算标准月薪2100元
e、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;
f、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇
四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列资料乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。
五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。
甲方：_________
乙方：_________
____年____月____日
因甲方原因停工索赔表 因甲方原因停工怎么赔偿篇十
受理单位或受理人:
我(本人)因(原因、事因、病因等)，于年月日至年月日(请假起止时间)，请假天(请具体时间)，请批准。(或特此请假，恳请批准!)
尊敬的______:
我因(请假原因:事因、病因等原因，简单陈述即可)，于____年____月____日至____年____月____日(请假起止时间)，请假____天(请假具体时间)，请批准(请假辞)。写作模板
此致
敬礼!
尊敬的______:
我因(请假原因:事因、病因等原因，简单陈述即可)，于____年____月____日至____年____月____日(请假起止时间)，请假____天(请假具体时间)，请批准(请假辞)。
此致
敬礼
