2023年劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书格式(14篇)

时间： 2023-03-18 13:57 小编： zdfb

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劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书格式篇一

被申请人：________________

请求事项：_________________

事实与理由：_________________

此致

_______________人民法院

附：

1.债权文书复印件_____________件;

2.物证_____________(名称)_____________件;

3.书证_____________(名称)_____________件;

注：①本申请书供申请支付令时使用，用钢笔、毛笔或书写负印刷。

②“申请人”、“被申请人”栏，如系公民的，应写明姓名、性别、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等;如系法人或其他组织的，应写明名称、住所、法定代表人或主要负责人的姓名和职务。

③“申请人”署名栏，如系法人或其他组织的，应写明全称，由法定代表人或主要负责人签名，加盖单位公章。

附：

支付令申请书是申请人请求人民法院适用督促程序，以支付令的方式促使债务人偿付债务的法律文书。

支付令申请书是人民法院受理案件，开始督促程序的前提和依据，也是人民法院审查的重要内容之一。因此，申请书必须详细记明下列内容：①债权人与债务人的名称、地址等，请求给付的金钱、有价证券的各类和数量;②请求发布支付令所根据的债权债务文书和引起债权债务发生的事实和根据。此外，申请书还必须写明申请人的请求事项，即表明申请的目的在于发布支付令。

劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书格式篇二

申请人：xx，男，汉族，19xx年xx月xx日生，身份证号码：xx，住址：xxxxxx，电话：xxxx。

被申请人：xxxx，住址：xxxx，统一社会信用代码：xxxx。法定代表人：xx。组织机构代码：xxxx。电话：xxxx

仲裁请求

1、请求被申请人支付申请人20xx年10、11、12月，年1、2、3月的双倍工资30702.28元。

2、请求被申请人支付申请人加班工资11371.5元。月平均工资5850.13元，日工资为5850.13/21.75=268.97元。

20xx年11月加班6天，268.97x1.5x6=2420.73元。

年1月加班6.5天，268.97x1.5x6.5=2622.46元。

年2月加班6.5天，其中5.5天为春节假日，按三倍计算，为268.97x3x5.5=4438.01。1天为普通休息日，268.97x1.5x1=403.46，计4841.47元。

20xx年12月，年3月按加班6天计算，268.97x1.5x6x2=4841.46元。

加班费总计为14726.12元。

3、请求被申请人支付申请人一个月工资的经济补偿金5850.13元。以上总计：51278.53元。

事实与理由

申请人自20xx年10月16日起在被申请人处工作，后迫于单位领导的压力，申请人被迫于年3月底从被申请人处离职。

被申请人没有与申请人签订劳动合同，没有缴纳社会保险，且拖欠申请人的加班费，每月只休1-2天，过春节只休了1.5天。从没支付过加班费。因此应当支付申请人经济补偿金。申请人在被申请人处工作了5.5个月，应当计1个月的经济补偿金5850.13元。

为维护申请人的合法权益，请求仲裁委员会支持申请人的仲裁请求。

此致

敬礼

申请人：

年xx月xx日

劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书格式篇三

申请人：____，女，汉族，19____年____月____日生，住浙江省____________

被申请人一：浙江省________公司住所地：浙江省____________。

法定代表人：____

被申请人二：______有限公司住所地：嘉兴市__________

法定代表人：__________

1、裁决二被申请人支付申请人20____年____月工资2500元。

2、裁决二被申请人支付20____年____月至____月未足额发放的工资1808元。

3、裁决二被申请人支付20____年____月____日至____月____日的双倍工资9000元。

4、裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金8000元。

5、裁决二被申请人补缴20____年____月至20____年____月的社会养老保险1350元及补缴20____年____月至20____年____月未足额缴纳的社会养老保险3760元。

6、裁决二被申请人支付加班费17400元。

7、裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金4300元。

20____年____月____日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处，从事____工作，经申请人多次要求，被申请人才于20____年____月____日签订劳动合同。申请人在被申请人二处，平时工作尽心尽责，每天及时的完成工作任务。20____年____月____日，被申请人二无故解除用工关系，也没有结清20____年____月份的工资，平时加班工资也未发放。

申请人认为，二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出仲裁申请，望仲裁委查清事实，支持申请人的请求。

此致

敬礼！

申请人：____

20____年____月____日

劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书格式篇四

申请人：xxx，身份证号：xxx，住住址：xxx，通讯方式：xxx，代理人：xxx，电话：xxx。

被申请人：xxxx有限公司

法定代表人：xx，职务：xxx，住所地：xxx，通讯方式：xxx。

申请事项：

1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动合同的经济赔偿金，合计人民币元。

2、请求裁决被申请人支付因未签订书面劳动合同的双倍工资差额合计人民币元。

3、请求裁决被申请人支付x年x月x日至x年x月x日的.加班费合计人民币元。

事实与理由：

xx年xx月xx日申请人应聘到xxxx有限公司，职位为xxxx，月基本工资为xxxxx元，入职后被申请人以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为申请人购买职工基本社保。x年x月x日被申请人以申请人不能胜任工作岗位为由，在未经培训也未经调岗的情况下直接通知申请人被辞退了，并要求次日不用来上班了。

1、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签订书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申请人依法应当获得xxxxxx元的双倍工资差额赔偿。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第四十六条、第四十七条和第四十八条的规定，被申请人违法解除申请人与被申请人之间的劳动关系，应当支付经济赔偿金xxx元。

3、自x年x月x日至x年x月x日，申请人一直每周工作6天，每天工作达10小时，被申请人均未支付加班费，实际延长加班时长合计xx小时，休息日加班合计xx天，因此应支付加班费合计xxx元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申请人的主张。

此致

xxx劳动争议仲裁委员会

申请人：xxx

xxxx年xx月xx日

劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书格式篇五

反诉人(本案被申诉人)：___________________________限公司

地址：______________

法定代表人：_________________

被反诉人(本案申诉人)：_________________，女，____岁，____族，住____________________，电话号码_______________________。

因__________与_______________有限公司劳动争议纠纷一案，现提出劳动争议仲裁反请求。

反请求事项：

事实与理由：

此致

__________劳动争议仲裁委员会

反诉人：_________________

法定代表人：_________________

__________年_____月_____日

劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书格式篇六

申请人：________________

被申请人：________________

法定代表人：________________

申请请求：________________

1、请求依法裁决被申请人支付申请人_ 年3月至20__年2月期间的加班工资10233.2元。

2、依法裁决被申请人支付申请人_ 年2月份工资960元。

3、依法裁决被申请人自_ 年3月起每月按960元支付申请人生活费直至被申请人安排申请人工作止。

4、依法裁决被申请人补足申请人_ 年3月至20__年2月期间最低工资差额部分1200元。

5、依法裁决被申请人返还_ 年1月至_ 年2月期间的依法应由被申请人缴纳的社会保险费2600元。

6、依法裁决被申请人为申请人补交_ 年5月至_ 年12月期间以及_ 年3月至_ 年7月期间的社会保险。

事实与理由：

年5月，申请人进入被申请人处从事机械加工工作，自_ 年1月被申请人才为申请人缴纳社会保险，但缴纳社会保险时，被申请人要求承担全部保险费用的一半，否则就不为申请人缴纳。

申请人在被申请人处工作期间，双休日仅休息一天，节假日有时也加班，但被申请人未支付申请人相应的加班工资。被申请人每月支付的工资也低于最低工资标准。_ 年3月，被申请人找理由就没有安排申请人工作，但没有支付申请人相应的生活费。被申请人的上述行为已违反了劳动法的相关规定。综上所述，为了依法维护申请人的合法权益，特向贵委提起仲裁，请求依法裁决。

此致

___x市劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_________年_____月_____日

劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书格式篇七

申请人：

性别：

xx年xx月xx日出生，

汉族，

住址：

被申请人：

住址：

法定代表人：

申请事项：

1、请求确认自20xx年9月15日至20xx年5月18日期间申请人与被申请人之间存在劳动关系；

2、被申请人依法为申请人补缴自20xx年9月15日至20xx年5月18日期间的养老、医疗、失业、工伤及生育保险五项保险，具体数额由社会保险征稽部门确定；

3、请求被申请人依法向申请人支付自20xx年9月15日至20xx年3月13日期间加班工资人民币111384元〔12x（『850÷21.75』x10x3）＋（『850÷21.75』x104x2）〕；

4、请求被申请人依法向申请人支付未订立书面劳动合同11个月的双倍工资差额人民币23045元1471＋（8x2x『1471÷21.75』）x11〕；

5、请求被申请人依法向申请人支付违约解除劳动合同的赔偿金人民币54470元1471＋（8x2x『1471÷21.75』）x13x2〕。

事实与理由：

申请人于20xx年9月15日经人介绍，入职被申请人处工作，工种为环卫工。在职期间，申请人每天均严格遵守被申请人的各项规章制度，工作尽心尽责，按时上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市场交易旺季，为了完成当日工作任务，每天均不得不工作至20.00后才可下班；从来没有节假日，也没有休息日，这样的工作状态一直持续至20xx年3月12日。

20xx年3月12日下午，被申请人突然口头通知申请人“水果市场内的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暂时不要来上班了，两个月后等路面整修完毕后再回来上班”。一个月后的20xx年4月27日，申请人询问被申请人法定代表人邱天灼何时能回来上班，他讲“路面还未修好，暂时还不能上班”。之后，见到工友的工作量多时，申请人就主动与他（她）们一起参加劳动。至20xx年5月18日，因为路面已经修好，申请人再次询问被申请人何时能上班，得到的答案却是“路搞好了，不用人了”！至此，申请人被被申请人强行辞退。

自20xx年9月15日至2xxx年5月18日，申请人在为被申请人兢兢业业工作的这些年里，被申请人即没有与申请人签订书面劳动合同，也从未给申请人购买过任何种类的社会保险，更没有向申请人支付加班工资。申请人为此曾多次向被申请人主张合法权益，要求被申请人为申请人交纳社会保险费及加班工资，但是均未果。

综上，鉴于被申请人的行为严重违反了《中华人民共和国劳动法》及《中华人民共和国劳动合同法》的相关规定，迫于无奈，申请人为维护自己的合法权益不受侵犯，决定依法向贵委提起劳动仲裁，恳求贵委依法支持申请人的全部仲裁请求。

此致

海口市琼山区劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

20xx年xx月xx日

劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书格式篇八

申请人：，男，汉族，x年5月18日出生

住址：

身份证号：

代理人：郭

北京市律师事务所律师

联系电话：

被申请人：北京*科技有限公司

法定代表人：

联系电话：

联系地址：

仲裁请求：

1、请求撤销被申请人于x年8月25日作出的的《解除劳动合同通知书》并继续履行劳动合同;

2、请求裁决被申请人补发从x年8月25日起至裁决生效之日止的工资(按3.5万元/月计算)和经济补偿金(按照工资的25%计算);

3、请求裁决被申请人支付从x年1月至x年2月期间未签订书面劳动合同应支付的双倍工资计38.5万元(按3.5万元/月计算，共11个月工资)。

事实与理由：

被申请人于x年与申请人建立劳动关系，但在建立劳动关系后直至x年2月6日，被申请人未能按照《中华人民共和国劳动合同法》(以下简称“劳动合同法”)的规定与申请人签订书面的劳动合同。根据劳动合同法第八十二条的规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资，申请人在被申请人的平均工资为3.5万元，故被申请人应当为此另行支付38.5万元的二倍工资。

年8月25日，被申请人在没有任何证据的情况下以申请人违反被申请人劳动人事手册第12.2.4.3条和劳动合同法第39条第2款规定，非法解除与申请人的劳动关系，并从x年8月25日起，被申请人停止支付申请人的工资，根据相关法规，被申请人支付违法解除劳动关系期间的工资并承担工资总额25%的经济补偿金责任。

为维护劳动者的合法权益，特申请劳动仲裁，依法支持支持申请人的请求。

此致

朝阳区劳动人事争议仲裁院

申请人(签字)：

日期：

劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书格式篇九

原告：_________________张__________，性别：_________________男，1967年9月18日出生，汉族，身份证号码____________，河南省滑县人，住所：_________________河南省滑县留固镇__________村__________组，联系电话：_____________________________;

被告：_________________中山__________有限公司，住所地：_________________中山市小榄镇__________工业区__________路__________号，法定代表人：_________________李__________，职务：_________________董事长，联系电话：_________________07602635_______________。

原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服中山市劳动争议仲裁委员会中劳仲_____案字(20__)第_______________号仲裁裁决书，特向贵院提起民事诉讼。

诉讼请求：_________________

1、判令被告向原告支付由原告垫付的20__年_____月份、_____月份和_____月份销售费用，合计人民币_________________元;

2、判令被告向原告支付拖欠的20__年_____月份和_____月份的工资，合计人民币_____________元;

3、判令被告向原告支付拖欠的20__年_____月份和_____月份的平时加班工资，合计人民币_____________元;

4、判令被告向原告支付被拖欠工资总额的25%的经济补偿金，合计人民币_____________元;

5、判令被告向原告支付单方解除劳动合同的经济补偿金,合计人民币_____________元;

6、判令被告向原告支付未按时支付经济补偿金的额外经济补偿金人民币_____________元;

7、判令被告向原告支付未提前30天书面通知解除劳动关系的代通知金人民币_____________元;

8、判令被告向原告支付20__年_____月至20__年_____月因被告违法解除劳动合同所受工资损失合计人民币_____________元，并支付应得工资收入的25%的赔偿金人民币__________元;并支付20__年_____月_____日至本案审结的工资损失。

9、判令由被告承担本案的仲裁费用和诉讼费用。

事实与理由：_________________

一、原仲裁裁决认定原告侵犯被告的商业秘密是错误的

原仲裁裁决称：_________________“但申诉人作为被诉人业务人员，在被诉人处工作期间，与他人共同出资成立有限责任公司，经营与被诉人公司同类的营业，侵犯了被诉人的商业秘密”，这一认定是错误的。

根据《反不正当竞争法》第十条关于商业秘密的规定，企业的经营信息或者技术信息若想构成商业秘密，必须满足四个条件，即不为公众所知息、能为权利人带来物质利益和具有实用性，并要求权利人采取了保密措施。同时，根据《中华人民共和国劳动法》(以下简称《劳动法》)和相关法律法规以及《公司法》第六十一条关于竞业禁止的规定，在没有特别约定的情况下只有公司的董事和经理负有竞业禁止的义务，对于一般的员工，只有在用人单位与劳动者约定了竞业禁止义务，并由用人单位单独向劳动者支付竞业禁止补偿金时，劳动者才承担竞业禁止的义务。因此，原告不负有竞业禁止义务。

另外，没有任何证据证明被告公司存在符合法律规定的商业秘密，也没有任何证据证明原告侵犯了被告公司并不存在的“商业秘密”。因此，原仲裁裁决在没有任何证据证明的情况下，仅仅因为原告注册成立了与原告经营范围类似的公司，就认定原告侵犯被告的商业秘密是错误的。

二、.仲裁裁决认定原告严重违反劳动纪律是错误的

原仲裁裁决称：_________________“且申诉人利用被诉人为其提供电脑、办公电子邮箱等工作条件，服务上述公司，并试图以上述公司名义与被诉人的客户洽谈业务，严重违反劳动纪律”，这一认定是严重的认定事实错误。

根据《民事诉讼法》第六十七条和《宪法》第四十条的规定，被告以侵犯原告通信自由和个人隐私的手段收集的用以证明原告试图以其它公司名义与被告的客户洽谈业务的证据是不具有合法性的。另外，没有证据证明被告制订的所谓劳动纪律和规章制度经过了民主程序并进行了公示，根据《劳动法》第四条和《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定是不能用来作为证据的，原仲裁裁决在没有任何事实证据证明被告又符合法律规定的劳动纪律，也没有任何证据证明原告违反了“劳动纪律”的情况下，仅仅依据来源非法的证据就认定原告严重违反了劳动纪律是严重错误的。

此致

xx人民法院

具状人：_________________

__________年_____月_____日

劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书格式篇十

申请人：______________________________运输公司

地址：______省______市______区______路______号

法定代表人：__________________________，董事长

被申请人：____________________________有限公司

地址：________市________区_______大道_______号

法定代表人：__________________________，总经理

申请人与被申请人之间因国际海上货物运输滞期费纠纷，根据______合同的_____条款，于______年___月___日向中国海事_____委员会提出_____申请。由于被申请人已负债累累，入不敷出，特申请_____保全，要求冻结______工业进出口贸易公司通过中国银行____________分行支付给被申请人的货款人民币____________万元。

申请人提供人民币____________万元的担保。如因申请人的错误，致使被申请人因财产保全受到损失。

此致

_______________________委员会

申请人：______________运输公司

法定代表人：____________

______年______月______日

劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书格式篇十一

申请人：________________，男，1958年11月8日生，汉族，住__________县__________乡__________村社前组1号，身份证号码：_________________。手机：_________________。

被申请人：____________________钨业有限公司，地址：_________________兴国县__________乡__________村475号。法定代表人：_________________________。电话：______________。

申请请求

一、裁决确认被申请人与申请人签订的《协议书》无效。

二、裁决被申请人支付申请人20xx年8月-20xx年8月停工留薪期工资28548元。

三、裁决被申请人向申请人支付20xx年12月-20xx年2月生活费10003.5元。

四、裁决被申请人支付一次性伤残补助金35607元。

五、裁决被申请人支付一次性工伤医疗补助金35607元。

六、裁决被申请人支付一次性伤残就业补助金68475元。

七、裁决被申请人支付劳动能力鉴定费260元。

事实与理由

20xx年2月起，申请人在被申请人井下作业从事风钻工，20xx年10月20日，申请人前往赣州疾控中心诊断职业病并支付了诊断费138元。20xx年7月13日，申请人被诊断为“矽肺观察对象”。

被申请人没有给申请缴纳社会保险，同年年8月，申请人要求被申请人支付诊断费和诊断期间的生活费，被申请人拒绝支付费用收缴申请人的《出入证》并开除申请人。申请人不服，向兴国县劳动仲裁委申请仲裁要求支付违法解除劳动关系的赔偿，劳动仲裁不受理后，又向兴国法院主张赔偿，兴国县法院以申请人的诉讼请求没有确认劳动关系为由裁定驳回申请，申请人向赣州中院上诉，赣州中院维持，无奈申请再次向兴国县劳动仲裁委确认与被申请人的劳动关系，兴国县劳动仲裁委再次不予受理，申请人仍不服又向兴国法院起诉要求确认与被申请人存在劳动关系和请求赔偿。

申请人生活异常艰难，20xx年11月20日，被迫无奈私下与被申请人签订了《协议书》，领取了被申请人支付的生活费120xx年元，20xx年9月21日，赣州市疾控中心诊断申请人为矽肺观察对象，20xx年2月4日，赣州市疾控中心诊断申请人为：_________________“矽肺壹期”。

20xx年6月14日，兴国县人社局作出兴人社伤认字(20xx年)第19号工伤决定书，认定申请人为工伤。20xx年2月26日，申请人经赣州市劳动能力鉴定委员会鉴定为柒级伤残。

申请人认为，申请人与被申请人虽签订了协议书，但是该协议是申请人在没有鉴定伤残的情形下签订的，该协议是明显不公平的，且赔偿金额相差十多倍，故申请人根据《最高人民法院关于劳动争议解释三》第十条第二款规定请求认定无效。同时请求支付工伤保险待遇，被申请人已支付的120xx年元可以在工伤保险待遇在抵扣。现申请劳动仲裁请依法裁决。

此致

__________县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：

年月日

劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书格式篇十二

申请人：(姓名,性别,民族,出生年月,身份证号，联系电话)

住址：

（有委托代理人的，应写明代理人的姓名、工作单位等情况；联系电话、地址)

被申请人：单位全称(工商注册登记名称)

法定代表人：电话：

地址：邮编：

请求事项：（要达到的目的和要求。要具体明确）

事实与理由：应简要说明双方建立劳动关系的时间、方式以及劳动合同的主要内容；双方争议的时间、地点、原因和经过等，争议的具体内容和争议的焦点；提出请求事项的主要法律依据。证据和证据来源（证人姓名、住址、联系电话等）。

此致

**劳动仲裁委员会

申请人：

年月日

附件：

1。副本份；

2。物证件；

3。书证件。

1、劳动争议仲裁申请下载打印须使用a4级，言语末的落款应为申请人的亲笔签名或盖章。

2、仲裁请求应逐项写明具体要求体要求，有金钱给付请求的应有明确金额。

3、副本份数，应按被申请人数提交。

4、申请人身份证明及复印件；

5、申请人与被申请人存在劳动关系的证明材料，证明材料包括：劳动合同、暂住证、工作牌、厂牌、工卡、工资表（单）、求职登记表、解除（或终止）劳动关系通知或证书等。申请人提交证明材料时，应附原件及复印件各一份，审核后退回原件。

6、本申请适用于劳动者申请仲裁，用人单位申请的自行制作。

劳动仲裁申请书劳动仲裁申请书格式篇十三

申请人：xxx，男，汉族，1xxx年xx月xx日出生，现住xxx市xxx区xxx路xxx号。联系电话：xxxxxx。

被申请人：xx有限公司，住所地：xx市xx区xxx路xxx号。电话：xxx。

法定代表人：xxx ，职务：xxx

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元（月平均工资2600元*2）。

二、裁决被诉人向申请人支付xxx年6月至xxx年6月加班费共54455.15元，其中：

1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元；

2、休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元。

以上二项合计：xxx元。

申请人于xxxx年10月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。xxxx年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为700元，每日工作8小时、每周工作5天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上（公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的xxxx年6月至xxxx年6月间的考勤记录）。

另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资 940元（xxxx年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元）为基数计算，xxxx年6月至20xx年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费 18670.34元（940元/21.75*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年）未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元（940元 /21.75*2倍*8个小时*3天*12个月*2年）未付。

为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于xx年xx月xx日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

xxx市劳动争议仲裁委员会

申请人：xxx（签名）

年月日