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卫生院慢病管理篇一

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案。

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、

建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的健康促进

根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在我院建立宣传栏，宣传高血压、糖尿病防治知识，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过乡村医生发放给基层人群。

２、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

五、评估

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

六、督导和考核

１、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

２、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

卫生院慢病管理篇二

王店卫生院慢性病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理计划如下：

一． 工作目标

1、完成2011年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。

2、完成2011年12月糖尿病建档数538人。

3、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35

岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首

诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣

传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、建档工作目标

1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%；

2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压、糖尿病工作目标

1、新发现病至少建档高血压患者2000名，糖尿病患者200名；

2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；

4、对高危人群的干预有记录及效果评价。

王店卫生院

二0一0年十二月三十日

卫生院慢病管理篇三

古城镇卫生院

2011年慢性病管理实施计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为建立健全符合我镇经济社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范》以及上级卫生部门关于高血压患者和ⅱ型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本年度工作计划。

一、工作目标

（一）总目标：

通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

（二）年度目标：

1、开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作，对高血压、糖尿病病人建档率≥80%，管理率≥35%。35岁以上人群首诊血压检测率≥80%。

2、高血压、糖尿病病人控制率达到60%。

二、项目范围和内容

（一）高血压患者管理

早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。

1、高血压患者发现

发现途径：

（1）机会性筛查

就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。

血压测量点：如在乡镇医院、村卫生室等场所设臵血压测量点，增加检出机会。

（2）重点人群筛查

开展35岁及以上居民首诊测血压；

高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。

（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。

（4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。

（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。

2、高血压患者的规范管理

对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照《中国高血压防治指南（2009年基层版）》和《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。乡镇医院或村卫生室（站）每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。

3、高血压患者的干预

（1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；

（2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；

（3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；

（4）精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。

加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。

（二）ⅱ型糖尿病患者管理

早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低ⅱ型糖尿病并发症的发生。

1、ⅱ型糖尿病患者发现

发现途径：

（1）机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者；

（2）高危人群筛查：建议高危人群(如有糖尿病家族史等)每年应至少进行一次血糖检测；

（3）健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者；

（4）健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者；

（5）主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。

2、ⅱ型糖尿病患者的管理

对确诊的ⅱ型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按《中国糖尿病防治指南》和《ⅱ型糖尿病患者健康管理服务指南》进行管理。卫生院或者村卫生室（站）应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议ⅱ型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。

3、ⅱ型糖尿病患者干预措施

（1）宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。

（2）饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。

（3）运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。

（4）精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。

在对ⅱ型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。

（三）其他慢性病的管理

对辖区内其他慢性病患者进行登记，如肿瘤、精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。

2011

府谷县古城镇卫生院年2月11日

卫生院慢病管理篇四

xxx镇卫生院慢性病防治工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据阿左旗慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

2、建立居民35岁以上首诊量血压制度。

3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，村卫生室协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，我院随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知

识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制

各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，服务人口基线调查率大于5%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗

记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现及筛查登记高血压患者；

2、对高血压患者进行规范化管理，管理率>60%，`其血压控制

率≥60%；

3、居民高血压防治知识知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并登记糖尿病患者；

2、对糖尿病患者进行规范化管理，管理率>30%，血糖控制率

到>50%；

五、实施计划建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人

群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖

尿病综合防治机制。

卫生院慢病管理篇五

宰羊中心卫生院2011年 慢性病管理工作计划

慢性非传染性疾病（简称慢病）是一类与不良行为和生活方式密切相关的疾病，如心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究证实，慢病的发生与吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏体力活动、精神因素等有关。慢病具有病程长、病因复杂、迁延性、无自愈和极少治愈、健康损害和社会危害严重等特点。2011年我院在上级各部门的领导下，按照《慢性非传染性疾病预防控制规范》及国家、省、市慢性病预防控制工作的相关要求，为保证我乡慢病防治工作稳步推进，结合石卫办[2009]130号《石棉县基本公共卫生服务项目分项实施方案的通知》的要求，结合我乡实际，慢病工作计划如下：

一、慢性病综合防治工作

1、开展重点慢病（高血压、糖尿病、精神、肿瘤等）健康建档建立和随访管理工作。在今后采用卫生部“慢病管理软件”进行电子信息化管理，暂时无条件的采用纸质档案管理，并逐步过渡到电子化信息管理。

工作要求：重点慢病建档覆盖率100％，高血压、糖尿病、肿瘤、精神病建档率100％，慢病患者规范化管理100％。

2、拟在年末进一步扩大示范我乡慢病服务范围，增加建档数量和管理病人数量，并使用卫生部“社区慢病管理软件”进行人群分类

管理，开展慢病病人的自我管理和病人管理效果评估，开展健康教育和健康促进相关活动。

工作要求：高血压、糖尿病、肿瘤、精神病建档率100％，慢病患者规范化管理率100％。

3、要做到社区居民慢性病防治知识知晓率、健康行为形成率达85%以上；社区居民高血压和糖尿病防治知识知晓率≥80％；门诊35岁以上病人首诊测血压率达90%以上；慢病随访每年不低于4次，高危人群半年随访一次。

4、认真做好死亡病例网络报告和监测工作，人群死亡病例网络直报达100%以上，报告及时达100%，《死亡医学证明书》填写准确率大于95%，无缺、漏项和逻辑错误，《死亡医学证明书》的根本死亡原因确定idc-10编码正确率大于98%。

二、项目范围和内容

（一）、范围全乡4个行政村

(二)、项目内容

1.高血压患者管理

根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

(1)高血压患者发现

发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过 2

程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生院联系；人群居民健康档案建立过程中询问等。

(2)对确诊的高血压患者，乡镇卫生院要进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。

(3)高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，还可根据实际情况进行血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、ｂ超、k（钾）、na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。

2.ⅱ型糖尿病患者管理

根据《ⅱ型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上ⅱ型糖尿病患者进行规范管理。健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与乡镇卫生院联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的ⅱ型糖尿病患者乡镇卫生院要进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。ⅱ型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的单位建议增加糖化血红蛋白、血

常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部ｂ超和认知功能、情感状态的初筛检查。

三、健康教育与健康促进

1、开展 “健康一二一”示范活动。

开展居民对合理膳食和身体活动知识知晓率抽样摸底调查，围绕“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”的内涵，以合理膳食和适量运动为切入点，开展多种健康教育活动。

2、进一步强化重点慢病知识宣传力度。

定期举行慢病防治知识健康教育讲座，坚持使用健康处方，以慢病相关宣传日为主线，组织人员下乡、入户等多种形式进行慢病知识宣传，扩大健康教育范围，提高居民慢病知识知晓率。

四、搞好人员培训

1、加强我院管理人员培训。积极参加上级疾病预防控制中心组织举办的慢病相关知识培训班，提高自身慢病管理水平，为慢病工作的进一步开展奠定良好的基础。

2、开展辖区卫生服务人员培训。定期组织乡村卫生机构的慢病管理人员进行慢病相关知识及管理知识的培训学习，进一步提高慢病防治工作能力，逐步达到规范管理。

具体实施步骤如下：

一、按照县疾控中心要求及时成立慢病管理领导小组。

二、3月15日开始对我乡65岁以上老年人、重症精神性疾病患者、糖尿病人和高血压患者进行健康体检工作，每周向疾控中心上报慢病管理的进展情况。

三、由于多数老年人行动不便，我们决定抽调人员采取了入户体 检的方式开展工作，以最大的努力尽可能地方便群众。

四、按照考核方案的要求完成对慢病人员一年进行四次随访，及时 填写和不断地完善随访记录。

五、按照上级要求按时完成健康档案基本信息录入工作。

宰羊中心卫生院

二零一一年三月十日

卫生院慢病管理篇六

乡镇卫生院20xx年慢性病管理工作计划

xx乡卫生院20xx年慢性病管理工作计划

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。

一、主要工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病

患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立区疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度，对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民健康档案，健康体检，基层卫生院免费测血压、血糖方式发现高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

四、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

五、基层一般人群的健康促进

根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。

２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

xx乡卫生院

二o一二年一月八日