2023年学生安全协议责任书 学生安全责任书(21篇)
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学生安全协议责任书 学生安全责任书篇一
甲方(学校)：
1、把学生安全教育和管理放在学校工作的突出位置上，利用多种渠道反复深入地对学生进行交通、饮食、游泳、用电、防火及集体活动的安全教育，提高学生自我保护意识，防范于未然。
2、注意了解学生私自组织活动的苗头动态，通过电话、家访，告知家长或监护人并与家长或监护人紧密配合，预防事故发生。
3、学校定期进行校园安全检查，发现问题及时整改。
4、发现学生人身安全受到威胁时，应及时采取有效措施，必要时与公安机关紧密配合，保证学生的人身安全。
5、对旷课的学生，班主任应及时与家长或监护人取得联系。
6、加强住校学生管理，对夜不归宿的学生，专职人员和班主任应及时与家长或监护人联系。
7、学校组织集体活动应制定安全预案，树立“安全第一”思想。
8、适时向学生及家长或监护人告知学校有关重大活动的安排情况。
9、加强教师的工作责任心和职业道德教育，爱护学生，严禁体罚或变相体罚。
10、学校不得随意变更法定教育时间，如有特殊情况应报上级教育主管部门同意后及时通知家长或监护人。
11、来返学校的路上，坚决不得乘坐非客车的机动车辆。
乙方(家长或监护人)：
1、家长或监护人应自觉遵守《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》等有关法律法规，认真履行监护人职责，承担相应的法律责任。
2、根据学校作息时间表，督促子女自觉遵守学校作息制度，及时掌握子女上学、放学时间以外的行为动态。
3、经常对子女进行、交通、参加集体活动、饮食、用电、防火、防溺水、防暴等方面的安全教育，强化对子女的安全管理，防止安全事故发生。
4、密切注意子女的异常行为及去向。杜绝子女利用课余时间、双休日、节假日私自外出或结伴外出活动(如外出游泳、郊游、进入“三厅两室一网吧、旱冰场等)，发现情况应及时批评教育，防止意外事故的发生，否则责任由家长或监护人承担。
5、制止子女携带易燃易爆易伤人的物品及管制刀具入校，防止意外事故的发生。否则家长或监护人应承担监护责任。
6、对子女夜不归宿、旷课、逃课、吸烟、喝酒等不良现象应予以严肃批评，并加以管教。
7、发现子女的人身安全受到威胁、侵害时，应及时与学校、公安机关取得联系，共同维护其合法权益。
8、教育子女不得私自离校，子女因家中有事，需提前或中途离校的，家长应向班主任呈交书面申请，经班主任同意后方可离校，否则责任由家长自负。
9、家长或监护人应积极主动与学校、老师经常联系，共同做好子女的安全管理工作。
10、家长应督促子女遵守学校各项规章制度和有关法律法规，尊重和服从学校的管理。子女在学校外一切安全由家长或监护人负责。
本协议经甲、乙双方签字，保存备案。
甲方(盖章)： 乙方(签字)：
学生安全协议责任书 学生安全责任书篇二
贵家长：
学生安全，关系到千家万户的幸福安宁和社会的稳定，学校及家长的责任重大，为了杜绝不安全事故的发生，特定以下安全责任书。
一、学生应准时到校，按时回家，因病因事请假须有班主任(家长)签名的请假条，且要有家长(班主任)的联系方式。不准随意缺席、旷课，不允许放学后，在学校、街道上逗留，打台球、进"三厅"、上网吧，甚至夜不归宿。如果因以上原因造成本人或他人伤害的，学生本人及家长负全部责任。
二、禁止学生来校携带刀具、铁棍、钢管等危险物品或易然、易爆和有毒物品，如果发现立即没收，并且公开处理，如果由此造成本人或他人伤害的，学生本人及家长负全部责任。
三、禁止学生参与打架斗殴。学生之间的矛盾纠纷应由老师进行调解，严禁通过暴力手段解决。反之，学校将按有关规定给予校纪处分，造成轻微伤害的按事故责任承担医疗费，造成严重伤害的除承担医疗费外，并报送公安机关处理。
以上三条，学生家长和学生本人必须明确，自觉履行义务，承担相应责任。
学生家长签名：
学生签名：
时间：xx年xx月xx日
学生安全协议责任书 学生安全责任书篇三
贵家长：
您好!20__年寒假已至。为让孩子度过一个安全、健康、愉快的假期，请您在寒假做好孩子的安全教育、管理工作。
1、请您对孩子进行自律、自护、自救方面的常识教育。帮助孩子从小树立“安全第一”的意识，教给孩子掌握一些必要的安全自护知识和安全防护技能。(安全用电、用气、防盗窃、防投毒、防抢劫、防、防火灾、防溺水、防坏人、防交通事故等)，培养学生在各种环境中保护自己的能力和辨别是非的能力。
2、请您教育孩子严禁燃放烟花爆竹;随意触摸电器，不私拉乱接电线。
3、请您注意培养孩子的食品安全意识，远离三无食品，预防食物中毒事件的发生。
4、请您教育和管理孩子不上网，不随意约会网友。不吸烟、不喝酒，自觉抵制邪教或不良信息的诱惑，不看不健康书籍和不健康影视制品，不玩不健康游戏。
5、请您教育孩子不单独外出游玩、不在外留宿、不接受陌生人的小恩小惠，不与陌生人交往。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或拨打报警电话。禁止孩子到江、河、湖、海等危险区域玩耍。
6、严格遵守交通法规，不乘坐无牌无证车辆，不追车，不爬车，不在公路上玩耍。
7、请您指导和监督孩子不到人员密集的场所聚集、玩耍，不参与各类非法集会、聚集活动，遵守社会公德，不拉帮结伙，不打架斗殴。
8、不携带火种或易燃易爆物品进入林区，不放火烧荒、焚烧废纸杂物等，特别是文明祭祀时，防止火灾发生。
假期发生的一切安全事故，由家长负全责。
___
20__年__月__日
学生安全协议责任书 学生安全责任书篇四
尊敬的学生家长：
为了保证您的孩子安全,请您对孩子加强安全教育,加大对您的孩子的监管。我校根据教育部出台的<<学生伤害事故处理办法>>，提醒学生和家长时刻注意安全,并签定<<学校与家长、学生安全责任书>>。
一、温馨提醒同学和家长：
1、保管好自己的财物和证件,谨防被盗或遗失;请勿轻信他人,谨防受骗，爱护公物,不侵占、不损害他人的生命财产安全。
2、妥善保管好自己的贵重物品,室内无人或晚上睡觉时要锁好门窗。
3、在与他人发生矛盾和纠纷时,请向老师、班主任、年级组长、领导或相关部门反映,不要用武力解决问题。
4、注意交通安全,自觉遵守交通规则,请勿乘坐非法营运车辆和车况不好的车辆。
5、禁止使用、收藏治安管制刀具和其它器械,禁止学生在无监护人监管的情况下在校外租房居住,校园内禁止使用一次性餐饮用具,禁止学生带宠物入校。
二、发生下列情况之一者,由学生本人承担责任：
1、学生上学、放学、返校、离校途中发生的安全事故，学生自行外出或者擅自离校期间发生的安全事故，放学后、节假日等学校工作时间以外,学生自行滞留学校或自行到校发生的安全事故。
2、学生在教室私自生火取暖,使用大功率电器,乱接电线发生的安全事故。
3、学生在校外无营业执照和卫生许可证的摊点购买食品发生饮食安全事故。
4、学生参加各项体育活动、实验等,均要在教师的指导下规范操作,学生未按照教师的要求私自违规操作发生的安全事故。
5、学生翻越或推拉围墙、栏杆、门窗,私自进入施工区,私自下河(塘)游泳发生的安全事故。
以上各条未涉及到的有关方面参照教育部出台的<<学生伤害事故处理办法>>执行。
家长签字：________________
学生签字：_________年级 _______
学生安全协议责任书 学生安全责任书篇五
为严格责任界限，确保学生在校期间的人身安全，根据国家教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规及文件，结合我校实际，经与学生家长协商，特签订本安全责任协议书。
一、因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校应当依法承担相应的责任：
1.学校的校舍、场地、其他公共设施、学校提供给学生使用的学具、教育教学设备不符合国家规定的标准，或者有明显不安全因素的;
2.学校的安全保卫、消防、设施设备等安全管理有明显疏漏，或者管理混乱，存在重大安全隐患，而未及时采取措施的;
3.学校对场地、校舍、生活设施、设备等维护不当的;
4.学校组织学生参加教育教学活动或者校外活动，未对学生进行相应的安全教育，并未在可预见的范围内采取必要的安全措施的;
5.学校违反有关规定，组织或者安排未成年学生从事不适宜未成年人参加的劳动、体育运动或者其他活动的;
6.学生有特异体质或者特定疾病，不宜参加某种教育教学活动，学校知道或者应当知道，但未予以必要的注意的;
7.学生在校期间突发疾病或者受到伤害，学校发现，但未根据实际情况及时采取相应的措施导致不良后果的;
8.学校教师或其他工作人员违反教师职业道德，侮辱、殴打、体罚或变相体罚学生，或在履行职责过程中违反工作要求、操作规程及其他有关规定的;
9.对未成年学生擅自离校等与学生人身安全直接有关的信息，学校发现或者知道，但未及时告知未成年学生的监护人，导致未成年学生因脱离监护人的保护而发生伤害的;
10.学校有未依法履行职责的其他情形的。
二、学生或未成年学生监护人由于过错，有下列情形之一，造成学生伤害事故，应当依法承担相应的责任:
1.学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度、纪律，实施按其年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人的行为的;
2.学生的行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的;
3.学生或者监护人知道学生有特异体质或患有特定疾病，但未告知学校的;
4.未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或已被学校告知，但未履行相应责任的;
5.在放学或放假期间，学生自行到校活动、自行滞留学校期间发生意外事故的;
6.学生突发急病，学校已经及时采取了救护措施仍发生意外的;
7.学生自行上学、放学或返校、离校途中发生事故的;
8.学生自我伤害造成伤残死亡的;
9.学生自身或者学生之间各种原因造成意外伤害的;
10.学生在学校明令禁止的活动区域内活动或自带危险物品、器具造成伤害的;
11.在对抗性或者具有危险性的体育竞赛活动中(学校的场地、器械、保护措施并无缺陷)发生意外伤害的;
12.学生或者未成年学生监护人有其他过错造成伤害的;
三、学校免责范围
(一)因下列情形之一造成的学生伤害事故，学校已履行了相应责任，行为并无不当的，不承担责任:
1.伤害事故的发生于学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷的;
2.学校或老师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免的发生的;
3.来自学校外部且学校无力防范的突发性、偶发性侵害造成的; 4学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，学校不知道或者难以知道的;
5.学生自杀、自伤的;
6. 在对抗性或者具有危险性的体育竞赛活动中发生意外的;
7.学校教职工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的;
8.学生未到校或私自离校，学校已经通知监护人，学生因此造成社会伤害或意外事故的;
9擅自到校内设立警示标识或明令禁止的区域玩耍造成意外事故的;
(二)下列情形下发生的造成学生人身损害后果的，学校行为并无不当的，不承担事故责任，事故责任应当按有关法律法规或者其他有关规定认定：
1.在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生意外的;
2.在学生不请假自行外出或者擅自离校期间发生意外的;
3.在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生发生意外的;
4.其他在学校管理职责范围以外发生的。
四、本协议自签字之日起生效，有校期为学生在校学习期间。
五、本协议未涉及之处以国家教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》及相关法律法规之规定为准。
学校(盖章)：
学生监护人签字:
学生签字：
班 级：
学生安全协议责任书 学生安全责任书篇六
暑假到了，为了过一个安全快乐的暑假，我保证做到：
1、遵守交通规则，不在马路上玩耍，不要随意或未经家长许可擅自骑车上路。
2、要注意用电、用火安全，学习正确使用电器和炉灶，不玩火。
3、预防溺水，不在无人监护的情况下私自下水游泳，更不擅自到沟河、湖泊等没有安全设施的水域游泳。
4、安全旅游，外出旅游要有家长随行或经过家长同意的亲戚朋友随行，确保安全。
5、自救自护，利用所学习的一些自救自护的常识，有效防范自然灾害，发生紧急情况自救逃生。
6、关注食品安全，能辨别食品卫生状况，不买“三无”产品，保障自身的饮食卫生。
另外，暑期期间认真完成各科老师布置的暑期作业，开学带暑假作业到校报名。
学生安全协议责任书 学生安全责任书篇七
大学生是具有完全民事行为能力的自然人，能够为自己的行为承担相应的责任。为了提高学生的安全意识，强化学生的纪律观念和法律意识，明确学生人身伤害事故发生时学校与学生双方的责任，保护学生、学校的合法权益，保证学校工作的顺利进行，由台州学院学生处(甲方)与学生(乙方)签订学生安全责任协议书。
一、 学校责任
学校应当加强学生安全教育和校园管理工作，采取切实有效措施，维护学校秩序和学生的人身安全。因为下列各种因素造成学生人身伤害的，学校应当承担相应责任。
(一)学校的校舍、场地、其他公共设施，以及学校提供给学生使用的学具、教育教学和生活设施、设备不符合国家规定的标准，或者有明显不安全因素的;
(二)学校的安全保卫、消防、设施设备管理等安全管理制度有明显疏漏，或者管理混乱，存在重大安全隐患，而未及时采取措施的;
(三)学校向学生提供的药品、食品、饮用水等不符合国家或者行业的有关标准、要求的;
(四)学校组织学生参加教育教学活动或者校外活动，未对学生进行相应的安全教育，并未在可预见的范围内采取必要的安全措施的;
(五)学校知道教师或者其他工作人员患有不适宜担任教育教学工作的疾病，但未采取必要措施的;
(六)学校违反有关规定，组织学生从事不宜学生参加的活动的;
(七)学生有特异体质或者特定疾病，不宜参加某种教育教学活动，学校知道或者应当知道，但未予以必要的注意的;
(八)学生在校期间突发疾病或者受到伤害，学校发现，但未根据实际情况及时采取相应措施，导致不良后果加重的;
(九)学校教师或者其他工作任何体罚或者变相体罚学生，或者在履行职责过程中违反工作要求、操作规程、职业道德或者其他有关规定的;
(十)学校有未依法履行职责的其他情形的。
二、 学生责任
学生应当自觉遵守学校的规章制度和纪律，提高安全意识，不断增强自我防范能力。如果出现下列因素造成学生人身伤害的，学生自己承担相应责任。
(一)学生违反学校禁止性规定的;
(二)学生有特异体质或者特殊疾病，未向学校汇报的;
(三)学生违反实验操作规则的;
(四)学生私用电器的;
(五)学生自杀、自伤的;
(六)未经学校有关部门同意，学生个人或学生社团组织外出活动的;
(七)学生在上学、放学、离校、返校途中发生的;
(八)学生自行外出或者擅自离校发生的;
(九)寒暑假期间学生在校外或者学生自行滞留学校及自行到校发生的;
(十)学生参加对抗性或者具有风险性的体育竞赛活动的。
三、 其他责任
(一)地震、雷击、台风、洪水等不可抗的自然因素造成学生人身伤害的，而学校已经履行了相应职责，行为并无不当的，学校不承担责任;
(二)学生在校期间，因他人行为不慎引起人身伤害的，由致害人承担相应责任;
(三)他人故意侵害学生的，由侵害人承担责任;
(四)学生因行为不慎造成他人人身伤害或者故意侵害他人的，由学生承担相应责任。
四、 附 则
(一)本协议适应于全日制本、专科学生;
(二)本协议自签订之日起开始生效;
(三)本协议如与有关法律、法规相违背，以国家法律、法规为准;
(四)本协议一式两份，学校及学生本人各一份;
(五)本协议解释权在学生处。
甲方： (盖章) 乙方：学生(签名)
学生安全协议责任书 学生安全责任书篇八
为了确保学生的安全，保证学生健康成长，杜绝危险事故发生，请贵家长、班主任和学校密切配合，做好学生的安全教育工作，明确责任，学校制定安全责任书如下：
一、学生自入学校上学、上课期间，应在校内活动，严禁私自出校门。要求住宿生与中午在校内就餐的学生，禁止吃饭时间(包括早、中、晚)出校门。如果因私自外出(包括夜间私自出校门)，出现事故，责任自我承担。
二、要求全体学生服从学校管理，遵守学校的规定，严禁校内违纪现象发生(如打架、上网)，禁止学生外出。如果勾引校外人员造成事故，学校将根据《重大违纪现象的处理规定》严肃追究责任。
三、严格请假制度。学生因事、因病确需出校门，必须严格履行请假手续：
①住宿生：由班主任、宿舍管理教师签字假条，一式四份(班主任、宿舍管理教师、政教处、大门各一份)。
②走读生：班主任签字假条，一式三份(班主任、政教处、大门各一份)。同时，学生应通知家长在学校门口接，才能离开学校;严禁学生放学后在校外逗留;学生因事、因病不能到校，家长应及时同班主任取得联系，严禁学生私自离开家门。
四、在饭空和课余期间要教育学生严禁打架斗殴、吵闹、起哄及与校外人员非正常联系，滋事生非。
五、禁止学生乱拉电线、动插座等带电物品，若发现不安全因素，及时制止。
六、严禁到校外各种水库、水塘、大口井洗澡和溜冰，出现问题，责任自负。
七、要教育学生遵纪守法，遵守安全规则，加强安全意识教育、交通安全教育、消防安全教育、社会治安安全教育、饮食卫生及传染病预防教育、预防自然灾害教育、预防触电、溺水和煤气中毒教育、校内外活动安全教育、生活中各类安全常识教育等。尤其是要对学生进行交通安全、防火安全、防溺水安全、紧急情景下的疏散安全、受到不法侵害的安全保护、防拐骗等方面的教育，提高学生的防范事故的本事和紧急状态下自救自护本事。
八、学生上学和放学回家的路上，学生安全管理，由家长负责。
九、严禁学生在上学期间乘座“三无”车辆上学和回家，如因乘车上学和回家出现安全事故责任自负。
十、严禁学生出门带火种;严禁学生在防火期内上山;学生节假日、双休日及其他非在校时间，由家长负责监督管理学生的护林防火工作。
十一、自本责任书签订之日起，如出现事故，属于学生不服从管理，出现的一切后果，由学生本人、学生家长自行承担一切责任。
本责任书开学后第一天由班主任组织签订完毕，交学校政教处统一存档。
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20__年__月__日
学生安全协议责任书 学生安全责任书篇九
安全无价，责任重于泰山。学校与家庭应共同担负起学生的安全教育工作与监护职责。为了学生安全，现就学校与家庭双方应担负的责任协议如下，双方须通力合作，齐抓共管，保证学生的安全。
甲方(学校)：有效日期：xx年 3月9日----xx年7月5日
1、认真贯彻《安全生产法》，牢固树立“安全第一”思想，高度重视学生安全工作。
2、把学生安全教育和管理放在学校工作的重要位置上，利用多种渠道加强对学生进行交通、劳动、饮食、游泳、用电、防火、防骗及集体活动等安全教育，提高学生自我保护意识，防患于未然。
3、注意了解学生私自组织活动的苗头、动态，通过电话、家访告知家长或监护人，并与家长或监护人配合，做好工作，预防事故发生。
4、定期进行校园安全检查，发现问题及时整改，消除事故隐患。
5、发现学生人身安全受到威胁时，应及时采取有效措施，必要时与公安机关配合，保护学生的人身安全。
6、对旷课的学生，班主任应及时与家长或监护人取得联系。
7、加强学校秩序的管理。上课时间，无家长或监护人的请假，不得中途让学生私自离校，学生因病因事要离校时，须持有班主任签发的放行条。
8、组织集体活动应制定安全预案，学校有重大活动的安排情况，应适时向学生告知，并要求学生转告家长。
9、加强师德教育和法律法规学习，增强教师的责任意识，严禁体罚或变相体罚学生。
10、不得随意变更法定教育时间，如有特殊情况，应报上级教育主管部门同意后及时通知学生转告家长。
乙方(家长或监护人)：有效日期：xx年 3月9日----xx年7月5日
学生安全协议责任书 学生安全责任书篇十
为了确保学生的人身安全 , 严格责任界限 , 健全学校教育、 家庭教育、社会教育一体化网络 , 学校与家庭应共同担负起学生的安全教育与监护职责。现根据教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规的规定 , 结合我校实际 , 特制定本安全协议书 :
甲方：xx小学
乙方：家长或监护人
甲方职责：
1.把学生安全教育和管理放在学校工作的突出位置上，利用多种渠道反复深入地对学生进行交通、消防、饮食、防汛、防震、传染病预防、集体活动的安全教育，提高学生自我保护意识，防患于未然。
2.通过电话、家访，告知家长或监护人学生在校的不安全动态，并与家长或监护人紧密配合，预防事故发生。
3.定期进行校园安全检查，发现问题及时整改，为学生提供安全的学习和生活环境及设施设备。
4.发现学生人身安全受到威胁时，应及时采取有效措施，必要时与公安机关紧密配合，保护学生的人身安全。
5.没有按时到校的学生，班主任应及时与家长或监护人取得联系。
6.学校组织集体活动应制定安全预案，树立“安全第一”的思想。
7.适时向家长或监护人告知学校有关重大活动的安排情况。
8.加强教师的工作责任心和职业道德教育，爱护学生，严禁体罚或变相体罚学生。
9.上好安全教育课、法制教育课，搞好必要的应急安全演练，提高学生的安全意识和自救能力。
10.已投保的学生在校园活动中发生安全事故或受到意外伤害 , 学校有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。
乙方职责：
1.家长或监护人应自觉遵守《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》等有关法律法规，认真履行监护人的职责，承担相应的法律责任。
2.根据学校作息时间表，督促子女自觉遵守学校作息制度，及时掌握子女上学、放学时间以外的行为动态。
3.经常对子女进行交通、消防、饮食、防汛、防震、用电、传染病预防、防踩踏、防溺水、防煤气中毒、防暴等方面的安全教育，强化子女的安全管理，防止发生安全事故。
4.密切注意子女的异常行为及去向，杜绝子女利用课余时间、节假日、双休日私自外出或结伴活动(如外出游泳、郊游等)，发现情况应及时进行批评教育，并告知班主任，防止意外事故的发生，否则责任由家长或监护人承担。
5.制止子女携带易燃易爆易伤人的危险物品进入校园，防止意外事故的发生，否则家长或监护人应承担监护责任。
6.对子女不良现象应及时严肃的批评教育和指正，并加以制止与管教。发现子女的人生安全受到威胁、侵害时，应及时与学校、公安机关取得联系，共同维护其合法权益。
7.对子女有先天性疾病或精神性疾病等特殊性体质的应及时告知学校，否则由此引发的安全事故，一切责任由家长或监护人承担。
8.教育子女不得私自离校。子女因家中有事、生病需提前或中途离校的，家长应向班主任呈交书面申请，经班主任批准后，由家长接回。放假、返校时间必须由家长接、送到校门，否则由家长自负责任。
9.根据《甘肃省中小学幼儿园安全管理办法》的规定，小学一、二年级学生和幼儿园幼儿须由家长或监护人亲自持接送卡按学校规定的时间按时接、送学生，不得提前把孩子送到学校，不允许委托无关人员接送孩子，否则由此引发的安全事故，一切责任由家长或监护人承担。
10.学生在上学、放学接送途中，家长需确保学生安全。学生由家长亲自接送，接送学生时家长不得饮酒醉驾，不得乘坐“三无”及超员车辆，摩托车接送保证一人一车，学生必须佩戴头盔，如出现对学生的意外伤害事故由家长自行负责。
11.家长或监护人应主动与学校、老师经常联系，告知或听取学生在家、校的具体表现，共同做好子女的安全管理工作。家长或监护人应经常与子女进行沟通、交流，关注子女的心理健康，及时进行心理疏导。
12.家长应督促子女遵守学校的各项规章制度和相关的法律法规，尊重和服从学校的管理，子女在校外一切安全由家长或监护人负责。
本协议一式二份 ,双方各执一份 ,自签字之日起生效 ,有效期为学生在本校学习期间。如有欠妥之处以教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》之规定为准。
甲方：xx小学
乙方(学生)：
(学生家长)：
学生安全协议责任书 学生安全责任书篇十一
考虑个别同学的特殊需要，经本人申请、家长签字、学校同意，中午可以离开学校回家吃饭。为了学生安全，为明确责任、避免纠纷，经学校、学生本人及家长共同协商，达成如下协议。
1、回家吃饭的学生办理中午校园出入证，中午持证件可以出入校园，无证者一律不准出入校园。
2、离开校园的同学只允许回家吃饭，不允许到外边小吃部等地方吃饭。本篇文章来自资料管理下载。若发生食品卫生相关意外伤害，一律由家长和学生负责，学校没有任何责任。
3、家长可以到学校送饭，学生不需要办理校园出入证。食品安全由家长负责，出现问题与学校无关。
4、学生不允许吃外卖的食品，若出现食物中毒等相关卫生事件，学校不承担责任，由学生本人负责。
5、学生凭出入证离开校园后到进入校园前这一段时间内发生一切安全事故都与学校无关，责任由家长承担，学校不承担任何责任。(包括交通安全、打架斗殴、绑架勒索等意外伤害等责任)
6、家长在本协议签字即认可本协议内容，协议即时生效。
班级：
申请人：
家长：
学生安全协议责任书 学生安全责任书篇十二
为了进一步加强学生安全管理工作,建立健全安全管理制度,落实安全防范措施,依法处理学校各类安全事故,切实保障学生安全,维护正常的教学秩序,为学生健康成长创造良好的环境,学校特与家长签订学生安全责任书。
1、家长是学生的法定监护人，是学生校外安全的责任人，根据《中华人民共和国未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》，父母或其他监护人应依法履行对子女的监护职责和抚养义务。
2、家长负责加强对子女的安全教育工作，提高子女的安全防范意识。父母或其他监护人要经常对子女进行法律知识教育、安全知识教育，教育学生注意防火、防电、防食物中毒、防交通事故、防人身伤害、防疾病等，禁止不到法定年龄的学生骑车上学，以确保学生安全。
3、父母或其他监护人应对子女进行道德教育、文明礼貌教育。要教育学生在校内要自觉遵守校纪，不打架、不骂人、不攀高爬低、不到危险的地方去玩。如学生不遵守校规校纪，追逐打闹，或因其它违纪情况造成人身伤害的，会由班主任及时通知家长，学校依法负责处理事件，根据情节轻重，责成当事人家长负责应承担的经济损失。
4、父母或其他监护人负责并督促学生按作息时间按时到校，学生因病或其它事不能按时到校的，父母或其他监护人必须要提前向班主任老师请假。要经常与孩子沟通,了解学生学习、生活中的困难及时疏导、帮助。
5、父母及其他监护人要负责学生上学、放学路上的安全，按学校规定接送学生。
6、学生在上学或放学途中，家长应督促他们按时到校，按时离校。不准在途中玩耍。学生因病因事不能到校，家长必须向班主任老师履行请假手续，学生上学或放学要求家长接送，确保孩子上学或放学途中的安全，如果出现任何事故责任自负。
7、学生要严格遵守交通规则，只准乘坐有证件的客运车辆等，否则发生事故的，由学生自己负责。
8、父母或其他监护人要全面负责学生在假期内的安全工作，确保学生安全。
注：家长一经与各班和学校签定了此责任书，就要教育，管护好自家学生。若因家庭教育管理不到位而引发的学生不安全事故，学校概不负责。
___
20__年__月__日
学生安全协议责任书 学生安全责任书篇十三
甲方
乙方：
为了确保学生在校内外的人身安全，经甲乙双方在平等自愿、客观公正的原则下协商一致，协议如下：
一、 由下列之一造成的学生伤害事故，甲方依法承担责任。
1、 学校管理制度有疏漏，存在安全隐患，未及时采取补救措施的;
2、 学校使用的教育教学设施、设备不符合国家、省、市安全标准的;
3、 学校组织教育教学活动，未按规定对学生进行必要安全教育的;
4、 学校向学生提供的食品、饮用水或其他物品不符合有关规定的卫生、安全标准的;
5、 学校老师或者其他工作人员在负有组织、管理学生的职责期间，发现学生行为具有危险性，但未进行必要的管理、告诫或者制止的;
6、 教职员擅离工作岗位，虽在工作岗位但未履行职责或者违反工作要求操作规程的;
7、 教职员侮辱、殴打、体罚或者变相体罚学生的;
8、 依法应当由学校承担责任的其他情形;
二、 由下列情形之一造成的学生伤害事故，乙方或者第三人承担责任。
1、 学生自行上学、放学或返校、离校途中发生的;
2、 学生违反学校安全管理制度，造成不安全事故发生的;
3、 学生违反交通规则，造成不安全事故发生的;
4、 学生自行外出、自行组织活动或者擅自离校期间发生的;
5、 在放学或放假期间，学生自行到校活动或者自行滞留学校期间发生的;
6、 学生有特异体质、异常心理状态或特殊疾病，学生监护人未告知的;
7、 学生突发疾病，学校及时采取救护措施的;
8、 学生自我伤害造成伤残、死亡的;
9、 学生自身或者学生之间原因造成的;
10、学生违反学校纪行与规章制度，经学校教育拒不改正，实施按其年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及自身或他人安全的行为的;
11、在对抗性或者具有危险性的体育竞赛活动中发生的意外伤害的;、
12、除学校和学生以外第三人造成的;
13、教职员在校外实施与其职务无关的个人行为引起的;
14、不可抗力造成的;
15、依法应当由监护人或者第三人承担责任的其他情形的。
三、 协议一式两份，甲、乙双方各持一份。
四、 协议有效期为 年 月 日—— 年 月 日
甲方代表(签字) 甲方(公章)
乙方代表(签字)
学生安全协议责任书 学生安全责任书篇十四
1、遵守《义务教育法》、《未成年人保护法》、《预防未成年人防治法》等有关法规，认真履行监护人的职责，承担相应的法律责任。
2、根据学校作息时间表，督促子女自觉遵守学校作息制度，子女不能上学应及时向班主任请假，要及时掌握子女非在校时间的行为动态。子女未进入校园，在校外一切安全由家长或监护人负责。
3、经常对子女进行交通、参加集体活动、饮食、用电、防火、防溺水、防暴、防骗等方面的安全教育。强化对子女的安全教育，防止事故发生。家长应教育子女遵守交通规则，禁止子女乘“三无”(无驾驶证、无行车证、无营运证)的车辆;未满12周岁的学生，不得骑自行车、电动车、摩托车。
4、节日、假日及离校期间，家长应密切关注子女的行踪，做到知去向，知归时，知同伴，知活动内容。如发现子女有异常行为，应立即予以询问、调查、制止，并及时与学校、班主任取得联系，共同做好消除安全隐患工作。杜绝子女利用课余时间、双休日、节假日私自或结伴外出活动(如外出游泳、郊游、进入“三厅两室一网吧”<营业性歌厅、舞厅、录像厅、电子游戏室、桌(台)球室、网吧>等)，发现问题应及时教育，防止意外事故的发生。
5、制止子女携带易燃易爆及管制刀具等危险物品上学。
6、对子女夜不归宿、旷课、逃课、吸烟、打架等不良现象应严加管教。
7、发现子女的人身安全受到威胁、侵害时，应及时与学校、公安机关取得联系，共同维护其合法权益。
8、教育子女上课时间不得私自离校，因病、因急事需子女中途离校的，家长或监护人应及时向班主任请假，经班主任同意后方可带子女离校。否则，由家长自负一切责任。
9、家长或监护人应积极主动地与学校、教师经常联系，互通情况，共同做好子女的安全教育工作。
10、家长应督促子女遵守学校的各项规章制度和有关法律法规，服从学校管理。
本协议书每学期签订一次，经双方签字后由学校存档。
甲方：xx小学 乙方：家庭
班 级：▁▁▁▁▁▁▁▁ 家长(监护人)：▁▁▁▁▁▁▁
班主任：▁▁▁▁▁▁▁▁ 学生：▁▁▁▁▁▁▁▁
学生安全协议责任书 学生安全责任书篇十五
根据中央和省、市、县有关安全工作的要求和责任到人的原则，为了确保学生的人生安全，认真抓好学生安全教育以及管理的需要，经班主任、家长商议签订本责任书。
一、班主任要采取多种形式广泛开展安全知识的宣传教育，增强学生的安全意识，提高自我保护能力。
二、班主任要做好学生的安全工作，建立班级安全制度。
三、班主任平时要加强教室、楼道、操场等地方的安全检查，及时向学校报告有关情况，消除安全隐患。
四、学生在校内遇到危险情况时，班主任要挺身而出，保护学生的人身安全。
五、家长是学生的主要监护人，对学生的安全负有主要责任，要认真学习安全知
识和安全法规，家长不要让学生乘坐超载、超速、无证车辆，注意交通安全，如家长未按要求，学生出现安全问题，概由家长负责。
六、家长或监护人要经常提醒学生注意安全，并加强安全教育，严禁学生下河、
塘、堰、池洗澡或玩水。
七、当在园内发生安全事故时，家长或监护人应积极地与班主任配合，采取积极
措施救助受伤学生。
八、符合下列条件的即可确定学校无过错，不负责任：(1)损害事件的发生与学校的设施无关，或者虽与学校的设施有关，但学校的设施并无缺陷;(2)学校或教师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生;(3)学生自杀、自伤，或在对抗性或具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的;(4)其它意外因素造成的。
九、本责任书从签字之日起生效，由学校保管。
家长签字：
班主任签字：
学生安全协议责任书 学生安全责任书篇十六
暑假将至，为促使各位家长明确责任、积极配合学校做好学生安全工作，确保学生生命安全，保证学生健康成长，过一个愉快祥和安全的假期，根据上级有关文件精神，结合我校实际，特与家长签订本安全目标责任书，内容如下：
1、加强对子女的安全教育，增强子女的“安全第一”的意识，教会子女一些自我防范、自我保护的知识和本领。
2、监督子女遵守社会公德，弘扬社会正气，积极参加有益的社会实践活动，崇尚科学，反对迷信，反对邪教。
3、在假期内，看管好自己的子女，采取有利措施，严防各种意外事故的发生。
(1)严禁子女擅自到水库、溪河、池塘等地玩耍，防止溺水事故发生。
(2)不准子女玩火，严禁野外用火，预防火灾等。
(3)教育子女注意交通安全，不乘坐无牌、无证的车辆，不乘坐三轮机动车。不满12岁严禁骑自行车外出。
(4)教育子女安全用电，防触电。雷雨天防雷击。
(5)教育子女注意户外活动安全，不在危险地带玩耍，不做危险游戏，保证孩子不经允许不私自外出游玩。
(6)教育子女 不买吃“三无”食品，防食物中毒。
(7)教育子女提高警惕，防坏人侵害;防止和不法青少年接触。
(8)在假期，要督促子女温习功课，参加有益活动，不做损害他人利益的事情。
(9)加强卫生习惯养成教育，注意讲究卫生，不到人口密集的场所游玩活动，发现发热等现象要及时到正规医院就诊。
4、您是孩子的监护人，对学生的假期安全负完全责任，希望家长同志务必加强对子女教育和监督，全力杜绝一切安全事故的发生。
____年级____班学生(签名)：
家 长(签)：
班主任(签)：
房村镇中心小学
20_年6月
学生安全协议责任书 学生安全责任书篇十七
暑假将至，为了让每一个孩子都能度过一个健康、平安、和谐的假期，根据《莒县教育局关于做好_年中小学暑假有关工作的通知》精神，结合我校实际，特制定《招贤中心初中学生暑假安全责任书》，希同学们认真遵守、监护人切实教育监督。
一、安全要求
(一)学校方面
学校是学生在校学生生活的主要场所，暑假前学校必须按照有关文件规定，对学生进行一次全面的安全知识教育。教育学生要自觉遵守安全公约。班主任代表学校对学生进行安全教育，并签定好暑假安全责任书。
(二)学生方面
1、禁止任何同学驾驶机动车辆;走路不闯红灯，横穿公路时要做到一看、二慢、三通过;不抢道、不骑英雄车，不攀爬机动车辆，不乘坐拖拉机和非营运的车辆，不在公路上踢球、游玩、奔跑、戏闹，时时处处注意交通安全。
2、不准私自或结伴到河流、池塘、水库、水渠、大井等危险地方玩耍、游泳，不得在水边戏水、划船、钓鱼等，以防溺水。
3、不准到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁游玩和逗留。
4、不准攀爬电杆、树木、楼房栏杆，不得翻越围樯。
5、不准携带火种，严禁在家中私自点蜡烛、点蚊香，不得私自外出游玩，不接触易燃易爆物品。
6、不准随便接触电源和带电电器;不得私接电源。
7、不准随便吃零食、野果，不买、不吃过期和霉烂变质的食品，防止食物中毒。
8、不准进行不安全的戏闹，如抛石头、土块、杂物、弹弓，拿竹木棍、铁器、刀具等追逐打闹。
9、不准未经家长同意私自外出、外宿和远游，防止被不法分子绑架、拐骗和走失。
10、不准参与非法组织活动，不偷、不抢、不骗、不打架斗殴、不酗酒闹事，不吸食毒品，不参与赌博等违法犯罪活动。
11、不准在大树及高大建筑物下避雨;高温天气要采取降温措施，防止中暑。
12、加强自我防护意识，不与陌生人打交道，不把家庭信息透露给外人，不食用陌生人给的食品，不让外人进入家中，不与社会闲散人员或者不三不四的人来往，发现可疑情况要及时报告;不携带贵重物品，妥善保管好自己的钱物。
13、不准参加农村封建迷信活动，不抽烟，不喝酒，不赌博，不看“黄色”书刊、音像，不摆阔气乱花钱。严禁任何同学在暑假期间进入“三厅、两室、一吧”活动。
14、玩耍时不做有危险性的动作，不起哄，不追逐打闹或搞恶作剧，不在狭窄人多的地方急速奔跑，不持有管制刀具类凶器，更不能持器械、锐器追逐和打闹。
15、同学之间发生矛盾，要妥善解决。严禁采用不当手段，如采用殴打、谩骂等方式解决问题，更不得勾结社会青年滋事。
(三)家长方面
学生家长要在假期期间严格履行监护人的职责，以有效的方式教育孩子，确保孩子的安全。同时还要提醒、帮助、督促孩子的假期学习，要求孩子认真完成老师布置的作业。
二、我(家长)自愿接受学校的要求，严格教育自己的孩子。否则，出现一切后果自负。
孩子是每一个家庭的希望，请家长一定要高度重视，确保孩子暑假教育到位，严防溺水、交通事故等恶性事件的发生。教育子女严格遵守法律法规，做文明守纪的中学生。
本责任书一式二份，学校和学生监护人各执一份。
班主任(签)：
年级
班学生(签)：
监护人(签)：
招贤中心初中
20_年7月2
学生安全协议责任书 学生安全责任书篇十八
为了进一步加强对我院学生的安全教育和管理，维护学校的安定、稳定和正常的教学、生活秩序，确保广大同学的的生命财产安全，根据《高等学校学生行为准则(试行)》、
教育部《学生伤害事故x大学学生离校安全告知书
为加强学生安全管理，增强学生安全意识和法制观念，保障学生人身和财物安全。根据教育部《普通高等学校学生管理规定》和《学生伤害事故处理办法》有关精神，本着对学生、家庭、社会责任的态度，特制定学生离校安全告知书，希望全校学生严格遵守。
一、 因故离校须按规定办理请假手续，未经批准不得离校，假满须按时返校。
二、 严格遵守国家法律法规和学校各项规章制度，加强安全知识学习，确保人身和财物安全，防止各种意外事故发生。
三、 外出须乘坐正规运输公司的安全状况合格的交通工具。
四、 不到危险地带游玩;不到江、河、湖、塘中游泳，到正规的游泳场馆游泳须结伴同行。
五、 注意食品卫生和饮食安全，不酗酒，不到无证经营和不卫生的摊点、餐馆就餐。
六、 从事勤工俭学或到用人单位实习须及时向院(系)报告，督促用工或用人单位为自己购买相关保险，定期向院(系)汇报情况，不从事高空、有毒、有害等危险性工作。
七、 不传播、复制、观看、贩卖淫秽书刊和音像制品;不赌博或变相赌博;严格遵守《网络文明公约》，不沉溺于网吧和电子游戏厅。
八、 不参与打架斗殴、聚众滋事等违法违纪活动。
九、 不参与非法传销和进行邪教、封建迷信活动;不从事或者参与有损大学生形象、有损社会公德的活动。
十、 外出旅游须办理审批手续，未经批准不得外出旅游，经院(系)批准的外出旅游团队，须由教师带队，并遵守学校有关安全管理规定。
十一、 本告知书内容为全校学生共同遵守的安全行为规范，学生离校前须认真学习。 十二、 本告知书一式两份，一份学生自己保存，一份院(系)存档。
本人阅读后签名：
年 月 日
学生安全协议责任书 学生安全责任书篇十九
尊敬的家长您好!：
一年一度的暑假又来临了，您的孩子暑假是否过得健康、安全、充实是我们共同关心的问题。
孩子是祖国的未来，孩子的安全关系到一个家庭的幸福。因此，家长们在安排好自己繁忙工作的同时，也需安排好您孩子的暑期生活。我们诚挚地希望您积极配合学校，在家对孩子做好以下方面的教育工作:
1、教育孩子无论是走亲访友，还是外出旅游，都要遵守交通规则，注意交通安全;不在公路上玩耍，不乘坐无牌、无证车辆;严禁未满12周岁学生骑自行车车上街、上路，严禁未满16周岁学生骑电动车、摩托车上路。
2、暑假期间正值炎热季节，应注意饮食卫生，多吃新鲜蔬菜、水果，不吃霉、烂食物，不喝生水，防止疾病的发生。
3、增强孩子的游泳安全意识和自救自护能力，孩子在家下水游泳，必须有家长监护。各位家长应严格教育并督促子女，不准擅自与同学结伴游泳、不准到无安全设施、无救护人员的水域等危险地方游泳、玩水、钓鱼、捉鱼，防止溺水死亡事故发生。
4、重视提高孩子防拐骗、防绑架、防敲诈、防盗的意识，教育子女未经大人同意不擅自外出，不走僻静小路，不随便搭乘便车，不论在路途还是在居所不随便与陌生人交往。
5、严禁爬高和携带危险物品，远离危险地带，雷雨天不要外出，以防雷击。
6、妥善保管好家庭存放的有毒、有害物品，防止孩子接触易燃、易爆等危险品。教育孩子在家要注意防火、防触电、防煤气中毒。
7、引导孩子安全上网、文明上网。坚决不进营业性网吧等不健康场所。
8、督促孩子在家做一些力所能及的家务劳动;多引导孩子接触大自然、了解社会，在大自然和社会活动中磨炼意志;带领和鼓励子女积极参加社区活动(不少于两次)、社会实践活动，使孩子从小树立对社会的责任感。
9、教育孩子争做文明小公民，遵守社会公德，敬老爱幼，勤俭节约，做到节约水电、节约粮食。
10、各位家长应在百忙之中抽出更多的时间与孩子沟通交流，让孩子感受家庭的温情。请您在指导好孩子科学、合理地安排作息时间的同时，督促其完成暑假作业，积极认真阅读课外读物(至少两本)，写出读书笔记，不断增长见识;做到劳逸结合，引导孩子适时参加体育锻炼。学校将组织学生假期学习小组，并对他们组织的各种活动将进行评比。
家长是未成年子女的法定监护人，担负着教育子女成长的义务，望能在假期抓好学生的安全工作，让子女从小成为文明、守纪的好公民。假期内出学校组织的到校时间外，学生无特殊情况不得到校。假期内学生一切责任事故由家长负责。假期内，学校将组成安全巡查小组和各年级学生学习小组对学生的安全和学习、生活、实践活动等各方面进行跟踪指导和督查，和家长共同搞好学生的暑假生活。
本责任书有效期：20_年7月5---20_年9月8
家长签字
学生签字
班主任：
北岩中学
20_年7月
学生安全协议责任书 学生安全责任书篇二十
本学期工作现已结束，暑假即将到来，为确保全体同学的假期安全，力争度过一个欢快、和谐、平安的暑假，根据上级有关文件精神，结合学校实际，特制定学生暑假安全责任书。
一、具体要求
1、遵守交通规则，横穿公路时不闯红灯，要做到一看、二慢、三通过;不抢道、不骑英雄车;不攀爬机动车辆，不乘坐非法营运的车辆;不在公路上踢球、游玩、奔跑、戏闹，时时处处注意交通安全。
2、不准私自下江、河、池塘、水库游泳洗澡，不得在水边戏水打闹，以防溺水。
3、不准到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁游玩和逗留。
4、不准攀爬电杆、树木、楼房栏杆，不得翻越围樯、窗户。
5、注意防水、防火、防触电、防盗、防突发自然灾害。
6、不与不良人员交往，慎交网友，防止上当受骗，学会自我保护，避免不安全事件发生。
7、注意饮食卫生，不吃不清洁、变质的食物，不乱买零食，防止食物中毒。
8、不准进行不安全的游戏，如抛石头、土块、杂物、弹弓，拿竹木棍、铁器、刀具等追逐打闹。
9、未经家长同意不准私自外出、外宿和远游。
10、不准参与非法组织活动，不偷、不抢、不骗、不打架斗殴、不携带藏匿管制刀具、不酗酒闹事，不吸食毒品，不参与赌博等违法犯罪活动。
11、不抽烟，不饮酒酗酒，不赌博，不看“低俗淫秽”书刊、音像，不摆阔气乱花钱。不进营业性歌舞厅、酒吧。
12、不准参加封建迷信活动。
二、责任承诺
我自觉遵守学校规定的上述具体要求，严格要求自己，做一个遵纪守法的公民。如违反以上要求，一切后果由本人和家长承担。
学 生(签字)：
监护人(签字)：
班主任(签字)：
南安市飞云小学
20_年6月25日
学生安全协议责任书 学生安全责任书篇二十一
为确保暑假学生的人身安全，我校特制定学生暑假安全责任书，请家长协助学校加强对学生的监护和教育，教育学生认真遵守学校以下规定，共同做好学生暑假安全工作。
一、预防溺水事故发生。无家长陪同，学生一律不得私自到河、溏、池、沼、沟、坝、水库等地玩耍和游泳。若违反规定，责任自负。
二、不准参与非法组织和迷信活动，不偷、不抢、不骗、不打架斗殴、不抽烟、不喝酒、不吸食毒品，不参与赌博等违法犯罪活动。严禁任何同学在暑假期间进入游戏厅、歌舞厅、网吧等娱乐场所。
三、玩耍时不做有危险性的动作，不持有管制刀具类凶器，更不能持器械、锐器追逐和打闹。
四、不准随便接触电源和带电电器，不得私接电源;不准玩火;不得私自外出游玩，远离易燃易爆物品。
五、加强自我防护意识，不与陌生人打交道，不把家庭信息透露给外人，不食用陌生人给的食品，不让外人进入家中，不与社会闲散人员或者不三不四的人来往。
六、讲究饮食卫生，不吃“三无”(无生产地址、生产日期和保质期)食品和过期、变质食品，不购买小商小贩出售的饮料或者食品;生吃瓜果要消毒洗净，防止病从口入，严防食物中毒。
七、雷雨大风天，不要到树下、墙根下、电杆下避雨，不用金属杆的雨伞，以防雷击。遇到折断的电线远离，要报告有关部门及时处理。不准到施工场地或危险楼房、危险地段、危险桥梁游玩和逗留。不准攀爬电杆、树木、楼房栏杆，不得翻越围墙。
八、增强交通安全意识，家长要严禁子女乘坐三轮车、拖拉机和其它农用车辆以及无证驾驶、超载报废车辆，教育子女注意交通安全，遵守交通规则，不骑“英雄”车、不并排骑车、不骑摩托车，不在街道、公路两边玩耍。
十一、学生家长要在暑假期间严格履行监护人职责，以有效的方式教育孩子确保孩子的安全，还要提醒、帮助、督促孩子的暑假学习，要求孩子认真完成老师布置的暑假作业。
孩子是每一个家庭的希望，请家长一定要高度重视，确保孩子暑假教育到位，严防溺水、交通事故等恶性事件的发生。教育子女严格遵守法律法规，做文明守纪的中学生。
本责任书从签之日起有效。
学 生 姓 名： 家 长 签 名：
班级： 班主任签 名：
辛寨初级中学
20_年7月1日
