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财务部安全目标责任书篇一

全面落实安全生产责任制，强化管理，杜绝各类事故的发生，确保公司的财务和员工的安全健康。依据“谁主管，谁负责”的原则，财务部安全目标

责任书

一、安全生产职责：

1、认真贯彻国家“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针;深化安全生产的“双基”工作。

2、认真贯彻中交二航局质量、环境、职业安全健康“一体化”管理方针：诚信守法，科学管理，精心施工，顾客满意，以人为本，预防为主，保护环境，追求卓越。

3、严格遵守国家及各级政府、主管部门制定的安全生产法律、法规并自觉接受监督。

4、财务部要做好财务帐簿、保险柜的管理工作，做好防火、防盗、防破坏工作，积极协助其它部门做好安全生产工作。

5、严格执行已制定的《安全生产费用保障制度》，确定安全费用提取标准，专项用于安全生产，保证资金到位。

6、加强对材料库的管理工作，确保生产物资的安全与供应。

7、做好应急材料的供应工作，对于紧急情况下的应急物资，应根据实际情况和需要从快进行采购，确保应急材料及时到位。

二、目标：

1、采购物资设备和产品验收合格率98%。

2、不发生区域事故。

3、危险废弃物按规定处置率100%。

4、安全投入资金到位率100%

三、奖惩办法：

1、年内项目部将对以上目标进行考核，达到目标要求的，进行表彰奖励，达不到目标要求的，项目部视情节给予处罚。

2、自觉履行法定义务，完成年度目标;本部门未发生安全事故;无重大安全隐患，一般隐患整改及时;可评为安全工作先进集体。

3、对未达标的部门及发生安全事故的部门和个人，实行一票否决，项目部给予取消其评比先进的资格。

4、对于玩忽职守，工作不负责任造成一定后果的人员，项目部将根据情节轻重严肃处理，直至追究刑事责任。

5、因管理不力致使区域内存在的安全隐患不能及时整改或造成重大安全事故的，对有关责任人员按照国务院《关于特大安全事故行政责任追究的规定》给予行政处分;构成犯罪的，上报司法机关依法追究其刑事责任。

部门负责人签字：

日期：

为做好安全生产工作，落实安全生产责任制，控制和减少生产安全事故，促进公司经济发展，现与你部门签订如下责任书。

一、20xx年安全生产控制指标

(二)部门人员安全教育培训率100%。

二、安全生产工作目标

(一)认真贯彻执行国家、行业、地方政府关于安全生产的一些列方针政策、法律、法规和各项

规章制度

(二)认真落实本部门各岗位人员的安全生产责任制，建立健全安全生产管理体系。

(三)按规定负责落实安全生产技术措施经费，审定与安全生产有关的经费计划和报告，并保证资金到位，专款专用。

(四)保证安全生产设施建设和设备购置、事故隐患治理、安全教育的费用，确保资金到位。

(五)保证全体员工劳动保护用品的开支费用。

(六)制定部门突发事件

应急预案

(七)严格事故报告与调查处理制度。不瞒报、谎报或者故意拖延不报;严格按照“四不放过”原则，严肃查处各类事故。

(八)组织并参与安全生产事故经济损失的审核及索赔工作。

三、奖惩

凡发生轻伤、责任火灾等事故，将按照公司《安全生产奖惩制度》规定进行相应行政与经济处罚;如发生重大安全生产责任事故，依照《中华人民共和国安全生产法》等法律、法规的有关规定，承担相应的法律责任。

承诺时间：自20xx年1月1日起至20xx年12月31日

公司领导：

部门负责人：

为保护公司财产和员工人身安全，保证公司生产经营工作顺利进行，根据国家有关劳动保护法律、法规，结合公司的实际情况，特制定本责任书。

一.贯彻执行公司安全生产工作以“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，坚持生产经营服从安全需要的原则，确保实现安全生产和文明生产。

二.认真贯彻执行国家安全生产方针、法律法规和国家有关的财务管理制度和税收政策，执行公司统一的财务管理制度。

三.财务部领导为本部门安全生产责任人，负责本部门的安全生产监督和指导工作，贯彻落实公司安全生产制度，制订并组织实施本部门财务工作实施细则，同时督促检查确保公司安全生产工作的顺利开展。

四.做好年度安全管理、安全技术措施等安全生产资金的保障工作，编制安全生产专项资金计划，保障安全生产专项费用。

五.建立健全安全生产专项费用台帐，做到专款专用。

七.要监督劳动防护用品、夏季高温清凉饮料及职业病防治费用的合理使用，没有安全生产管理委员会负责人签字同意的费用，不予报销。

八.协助安全生产主管部门办理安全奖、罚款的手续。

九.负责安全生产奖、罚款的收付工作，保证奖罚兑观。

十.本责任书经双方签字后生效，执行时间自20xx年1月1日至20xx年12月31日。

十一.本责任书一式二份，安委会与财务部各执一份。

总经理：(签字)

年月日

年月日

财务部安全目标责任书篇二

为认真做好我公司20xx年的安全生产工作，确保我公司及全体职工的生命财产安全，根据《中华人民共和国安全生产法》及其他有关安全生产的法律法规的要求，按照“一级监督一级，一级对一级负责”的原则，公司与财会部签订如下安全目标责任书。

1、重大人身伤亡事故为零。

2、重大火灾事故为零。

3、重大交通事故为零。

4、轻伤率小于3‰。

5、最大限度地减少一般事故，安全隐患的整改率达100%。

6、职工工作、生活环境符合国家法律、法规规定的各项工业卫生标准。

1、确保公司的安全技术措施项目经费和安全技术教育费用的支出和合理使用。

2、在编制基本建设和工程费用计划的同时，编制安全技术措施费用计划，确保资金到位，监督安全生产资金专款专用。

3、保证事故隐患治理费用的资金到位。

4、确保公司资金预算安排的大修、技改和其它专项资金的按期到位，并监督合理使用。

5、对劳保用品、保健津贴、清凉饮料及防暑降温设施经费进行财务监督和正确使用。

6、负责生产、施工设备的投保工作，做好保险范围内的事故损失的申报和索赔工作。

7、完成公司安排的其他临时性安全工作。

如发生事故，按照公司事故管理规定、安全管理考核标准进行考核；造成严重后果，构成犯罪的，给予相应的行政处分，并移交司法机关进行处理。

甲方总经理签字：

乙方财会部长签字：

财务部安全目标责任书篇三

为加强本场所网络安全管理，有效防止网络事故的发生，促进本场所网络安全工作责任一步到位、措施进一步落实，特制定本责任书。

一、现场主管网络安全管理员网管员，负有对分管计算机和员工进行网络安全管理。

和监督。现场主管为直接负责人，网络安全管理员和网管员为负责人。

二、网络安全管理员/网管员须履行以下责任和义务：

1、不得利用本场所网从事危害国家安全，泄露国家机密等违法活动。按照“谁主管、谁负责，谁使用、谁负责”的原则，认真做好网络与信息安全工作，接受各级网络与信息安全监督检查部门的指导。

2、涉及国家机密的信息不得在与本场所网络联网的计算机系统中存储、处理、传递;不得制作、查阅、下载、链接、传播有碍社会稳定的信息。对登陆本场所网络管理后台的计算机设定开机密码和屏保密码，并妥善保管和定期更改密码。

3、要求本场所网管理员/网管员必须严格遵守《中华人民共和国计算机信息网络国际联网管理规定》。本场所网络管理员/网管员保证密码不外泄及在安全环境下进入本场所网管理后台。网络管理员/网管员在不安全网络环境登陆管理后台导致系统受损，一经查实本人承担全部责任。

4、使用本场所网发布信息要实行科室、分管领导审核，分模块管理、专人上传的模式，严格信息对外发布的审批制度。

5、严禁网络管理员使用的计算机玩游戏、看电影、炒股和链接色情、反动网站，不得使用计算机从事个人商业活动。

6、定期对计算机杀毒软件升级，定期对计算机全面杀毒、清理垃圾文件，不得在上网计算机中存储或处理涉密信息。

7、计算机属于本场所固定资产，做好计算机的软硬件维护、保养，妥善保管原始硬件配置和存储的资料，岗位交接时办理相关交接手续。

三、本场所安全网管理员/网管员工作由本场所网络中心负责组织实施，所有责任书签名人员不得违反上述制度和规定。如有违反：取消其网络管理员/网管员资格。对涉及违反有关法律、规定和行政规定的，应接受有关部门处罚;构成犯罪的，依法承担刑事责任。

现场主管：

安全管理员：

网管员：

完美网吧(盖章)

财务部安全目标责任书篇四

一、安全生产范围

(一)消防安全

1、院安全办、保卫科严格按照消防安全要求做好全院巡查工作，确保消防设施完好、消防通道畅通，积极与各科室配合搞好消防演练工作，做好消防知识培训工作。

2、各科室要组织本科室人员认真学习消防安全知识，切实加强科室内部的消防安全工作管理，积极排查消防安全隐患，及时将隐患上报有关科室，消除安全隐患。

3、各科室要根据实际情况，将消防安全列入科室重要工作，制定相关措施，做到人人有责任，交叉配合，全面覆盖。

4、科室主任、护士长要积极组织科室工作人员开展消防安全演练，自查自纠、发现隐患，及时整改，确保科室安全。

5、各科室要加强易燃易爆物品(氧气、医用酒精、试剂、胶片等)管理，做到远离火(电)源、专人管理、隔离存放。

(二)人防安全

1、院安全办、保卫科要加强医院内部治安防范，严格落实“人防、物防、技防”措施，重点科室场所的技防覆盖率达100%。保卫、监控室人员确保24小时值班不失控，加强巡逻，通讯畅通，发现问题及时解决。

2、医务科、护理部、办公室、药剂科等相关职能科室，重点围绕容易引发矛盾纠纷问题的科室，定期排查，建立台账、落实责任、采取措施、妥善化解。密切关注院内动态，做好信息预警工作，确保我院内部稳定。

3、各科室要加强科室的安全工作，确保工作人员及病员的人身和财物安全，遇到突发事件及时处置，积极与保卫科联系或报警。提高警惕，增加措施，加强巡视，防止科室及病员财物被盗。

4、各科室组织职工认真学习《道路交通安全法》，杜绝酒驾、严禁无证驾驶车辆等违法行为发生。

(三)生产安全

1、医务科、护理部、药剂科等职能科室要加强管理，指导好全院业务工作的开展，落实卫生法律法规，制定与完善医院的各项规章制度，依法工作、按章办事。将安全生产与质量考核相挂钩，对安全工作不力的科室实行一票否决制，并督导其整改到位。

2、各科室加强宣传教育，增强职工的道德素养和遵纪守法的自觉性，认真开展依法行医，依法办事的能力，规范工作流程，预防医疗差错事故的发生。

3、总务科要加强医院的用水用电安全管理，建立安全排查制度，专人负责，明确任务。热交换站室、配电室、仓库等重要科室，做到安全用电，按章作业，禁止使用大功率电器和堆放杂物，禁止闲杂人员进入，有禁烟标志。

4、设备科要加强医院各类设备的检修工作，特别要加强压力容器、电梯等特种设备的的管理工作，确保设备安全运行。

5、护理部要加强中心供氧室的管理。供氧室工作人员要切实加强安全责任性，保证供氧室内消防安全，按规范操作，禁止闲杂人员进入，有禁烟标志，正确使用灭火器，严禁带火种进入，禁止使用非工作用电器，坚决杜绝空岗、替班现象。列为保卫科重点监管部门。

6、药剂科要加强制剂室、炮制室、煎药室等生产车间的安全管理工作。加强职工安全生产思想教育，建立安全生产制度，制定规范的工作流程，按章操作，安全第一。

7、财务科要加强医院财务管理工作，按照相关规定制定好安全保卫工作，切实加强收款、存款安全工作。

二、明确责任

安全生产实行“一岗双责”责任制，签订安全责任书，出现安全生产问题，直接追究责任人的责任。

1、安全办在医院安全生产领导小组的指导下开展安全生产督导工作，保卫科、医务科、护理部、药剂科、设备科、总务科、财务科、办公室等相关职能科室按照所负职能督导全院各科室的安全整改工作。

2、科室主任、护士长是本科室安全生产工作第一责任人，全面负责科室安全生产管理工作。

3、各科室指定一名安全员，负责开展科室安全生产等法制宣传教育和培训工作，发现问题及时上报，为科室安全生产具体责任人。

4、各科室于每月5号之前，将科室安全生产情况上报安全办。安全办及时分析全院安全生产情况，报院长办公会。

x医院科室：

责任人：

责任人：

20xx年三月

财务部安全目标责任书篇五

1、认真贯彻国家“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针;深化安全生产的“双基”工作。

2、认真贯彻中交二航局质量、环境、职业安全健康“一体化”管理方针：诚信守法，科学管理，精心施工，顾客满意，以人为本，预防为主，保护环境，追求卓越。

3、严格遵守国家及各级政府、主管部门制定的安全生产法律、法规并自觉接受监督。

4、财务部要做好财务帐簿、保险柜的管理工作，做好防火、防盗、防破坏工作，积极协助其它部门做好安全生产工作。

5、严格执行已制定的《安全生产费用保障制度》，确定安全费用提取标准，专项用于安全生产，保证资金到位。

6、加强对材料库的管理工作，确保生产物资的安全与供应。

7、做好应急材料的供应工作，对于紧急情况下的应急物资，应根据实际情况和需要从快进行采购，确保应急材料及时到位。

1、采购物资设备和产品验收合格率98%。

2、不发生区域事故。

3、危险废弃物按规定处置率100%。

4、安全投入资金到位率100%

1、年内项目部将对以上目标进行考核，达到目标要求的，进行表彰奖励，达不到目标要求的，项目部视情节给予处罚。

2、自觉履行法定义务，完成年度目标;本部门未发生安全事故;无重大安全隐患，一般隐患整改及时;可评为安全工作先进集体。

3、对未达标的部门及发生安全事故的部门和个人，实行一票否决，项目部给予取消其评比先进的资格。

4、对于玩忽职守，工作不负责任造成一定后果的人员，项目部将根据情节轻重严肃处理，直至追究刑事责任。

5、因管理不力致使区域内存在的安全隐患不能及时整改或造成重大安全事故的，对有关责任人员按照国务院《关于特大安全事故行政责任追究的规定》给予行政处分;构成犯罪的，上报司法机关依法追究其刑事责任。

部门负责人签字：

日期：

财务部安全目标责任书篇六

1、认真贯彻国家“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针；深化安全生产的“双基”工作。

2、认真贯彻中交二航局质量、环境、职业安全健康“一体化”管理方针：诚信守法，科学管理，精心施工，顾客满意，以人为本，预防为主，保护环境，追求卓越。

3、严格遵守国家及各级政府、主管部门制定的安全生产法律、法规并自觉接受监督。

4、财务部要做好财务帐簿、保险柜的管理工作，做好防火、防盗、防破坏工作，积极协助其它部门做好安全生产工作。

5、严格执行已制定的《安全生产费用保障制度》，确定安全费用提取标准，专项用于安全生产，保证资金到位。

6、加强对材料库的管理工作，确保生产物资的安全与供应。

7、做好应急材料的供应工作，对于紧急情况下的应急物资，应根据实际情况和需要从快进行采购，确保应急材料及时到位。

1、采购物资设备和产品验收合格率98%。

2、不发生区域事故。

3、危险废弃物按规定处置率100%。

4、安全投入资金到位率100%

1、年内项目部将对以上目标进行考核，达到目标要求的，进行表彰奖励，达不到目标要求的，项目部视情节给予处罚。

2、自觉履行法定义务，完成年度目标；本部门未发生安全事故；无重大安全隐患，一般隐患整改及时；可评为安全工作先进集体。

3、对未达标的部门及发生安全事故的部门和个人，实行一票否决，项目部给予取消其评比先进的资格。

4、对于玩忽职守，工作不负责任造成一定后果的人员，项目部将根据情节轻重严肃处理，直至追究刑事责任。

5、因管理不力致使区域内存在的安全隐患不能及时整改或造成重大安全事故的，对有关责任人员按照国务院《关于特大安全事故行政责任追究的规定》给予行政处分；构成犯罪的，上报司法机关依法追究其刑事责任。

部门负责人签字：

日期：

财务部安全目标责任书篇七

为了认真落实“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产管理方针，树立“安全生产、人人有责”的观念，保障职工人身安全和企业财产安全，切实保证企业稳步健康发展，特订立x年度安全生产目标责任书。

控制指标：

(1)按计划参加培训率达100%。

(2)区域危险源控制率100%。

(3)安全检查有效率100%

2、工作目标：

(1)在作业过程中应严格遵守各项安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。不违章作业，并劝阻他人违章作业。

(2)接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。

(3)发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告。

(4)开展正常性的安全生产检查工作，及时消除安全隐患，根据部门要求做好安全检查、隐患排除的记录。

(5)加强设备维护，经常保持作业场所整洁，搞好文明生产。

(6)对本岗位的安全生产负直接责任。

3、奖惩规定

(1)控制指标没有完成、工作目标没有落实到位的，部门按规定给予员工处罚。

部门： (签字)

员工： (签字)

财务部安全目标责任书篇八

为了使美术培训班能够有序的进行教学和管理，安全防范于未然，把人为的安全事故消灭在萌芽里，因此，画室制定以下规定对学生进行纪律安全要求，如有学生违反下列规定及发生安全事故的，对于违规学生作开除培训班处理，学校和培训教师不承担任何责任。

一、严格遵守国家法律法规、《中学生守则》、《中学生日常行为规范》、《学校规章制度》。因自身违反《中学生守则》、《中学生日常行为规范》、《学校规章制度》引发的安全事故自己承担责任。

二、在画室培训时间意外发生的任何事故。

三、学生在暑期培训时间的任何时段私自下塘、下河洗澡。

四、学生在暑期培训期间的任何时段与他人发生打架斗殴事件、或间接参与打架斗殴事件的;在画室里，因学生违反纪律给他人造成人身伤害的或引起其他纠纷的。

五、在培训期间任何学生不得随意请假。请假必须向本班班主任请假，假条上必须注明时间段。不请假随意缺课、迟到、早退者在外发生任何事故的;在画室规定的学习时间内违反规定私自外出而造成的交通事故、伤害事故及引起其他民事纠纷造成人身、财产伤害或损失的与学校和培训教师不承担责任。

六、学生对自己身体状况应尽注意义务，身体不适要及时就医或向培训教师反映，并请假就医，因自身身体原因突发性疾病引起严重后果的。

七、学生在暑期培训期间不准进入ktv、酒吧、舞厅、游戏厅、溜冰场、网吧等一切娱乐场所(凡规定未成年人不得进入的场所，画室学生都不得进入)，因此发生事故的。

八、学生必须自行保管好财物，如遇偷盗，请及时向宿管老师或班主任报告，凡发现学生有偷盗、打架滋事、不遵守校纪班规等事的，培训教师可视情节处理，并上报政教处处理。

九、学生迟到6次、旷课超过3次者(迟到或早退两次者视为旷课一次)，视为自动退出特长班。

十、学生必须爱护，保护画室财物，不得随意破坏画室财物和擅拿教学范画，否则视情节轻重处理。

画室

20xx年7月21日

财务部安全目标责任书篇九

一、严格落实综治和平安建设领导责任制。建设平安扬中、创建最安全单位活动是一项重要的政治任务，各单位要把创建工作列入一把手工程和执政为民的实事，纳入全年工作中去，与主要工作同部署、同检查、同考核。(10分)

二、认真落实综治和平安建设各项目标任务。按照《财政局20xx年综合治理和平安创建工作意见》，认真研究制定本单位年度工作计划，切实抓好组织实施，确保综治和平安建设工作顺利落实，达到三星级以上社会治安安全单位的评估标准。(65分)

1、普法教育进一步强化，法治建设进一步提升，依法行政、依法办事的自觉性普遍增强，矛盾纠纷排查和调处成效明显，不发生越级上访、群访事件。(10分)

2、重视干部职工的思想道德和法制教育，全年不发生违法违纪案件，干部职工的民主法制意识有明显提高。(10分)

3、加强内部治安防范和管理。人防、物防、技防措施到位，群防群治形成网络，全年不发生安全生产责任事故。(10分)

4、信访工作落实到位。做好党务政务公开工作，认真落实领导信访接待日制度，重视群众来信来访，实行首问负责制，依法依政策及时有效处理群众反映的各种问题，不发生有较大影响的异常信访事件。(10分)

5、进一步强化经费保障机制。多渠道、多途经筹措综治平安建设、技防镇和技防街建设等工作经费，积极支持基层政法部门加强基础设施建设，不断提升群防群治工作水平。加强各项资金监督检查，实行跟踪管理，确保专款专用，确保有限的经费发挥最大的作用。(10分)

6、强化对流动人口的管理，摸清情况，建档立册，落实好工资报酬。(5分)

7、认真开展社会治安重点地区排查政治工作、系列平安创建等上级部署的年度重点工作。(5分)

8、严格执行请示汇报制度，及时总结经验，按要求报送本单位有关社会稳定和治安防范的情况信息及工作总结。(5分)

三、积极参与镇(区)综治和平安建设。按照属地管理原则，服从所在地党委、政府对综治和平安建设工作的指导，积极参与、大力支持当地组织开展的综治和平安建设活动。(10分)

四、抓好综治和平安建设基础工作。按照创建要求，建立健全创建组织和创建工作的台帐资料。(10分)

五、积极完成局综治和平安建设领导小组交办的其他各项任务。(5分)

对圆满完成创建任务的单位，局党委将给予表彰和奖励。对因创建工作不重视，完成任务不及时，在检查考核中失分较多，未达到社会治安安全单位标准的单位，将严肃追究相应责任单位和个人的责任。对因出现重大问题，直接影响全市财政系统创建达标的单位，将严肃追究相关领导和直接责任人的党纪、政纪责任，在年终综合考核评优时给予一票否决。

本责任状一式两份，责任期限从20xx年1月1日至20xx年12月31日，经双方负责人签字后生效。

领导签字：责任人签字：

二○x年三月

财务部安全目标责任书篇十

为不断优化社区安全环境，打造“安全社区”品牌，增强社区群众的法律意识，提高安全防范能力，特制定本目标责任书。

一、目标管理对象：

梁永镇柏茂社区内所有企事业单位、家庭住户、工商个体户、建筑施工企业等，均属接受目标责任的对象。

1.树立安全第一的意识，积极参与社区安全宣传教育活动，履行好家庭(单位)应尽的安全管理职责，养成良好的安全隐患自查习惯，及时报告和处理存在的安全隐患，严防安全隐患扩大或事故发生。

2.科学使用煤、电、气，不私拉乱接电线，不私自改装燃气管道，不封闭门窗使用煤炭烤火、煮饭。

3.严格遵守交通规则，不在街道盲目乱跑，不在街道随意“飙车”，不让小孩独自横穿马路。

4.对房屋及房前屋后的堡坎、电杆等建筑物体、大树要随时留心排查，及时消除小型安全隐患，即时报告重大隐患情况。

5、严控易燃易爆物品，煤油、汽油、烟花爆竹经营，要按照国家相关政策，亮证经营，定点储存，登记销售。

6.不参与吸毒、贩毒，不参与邪教组织，及时举报吸毒、贩毒和参与邪教的人员。

7.讲究商业信誉和良知，不卖过期食品、三无产品、地沟油等垃圾食品，讲究清洁卫生，自觉抵制不卫生、不安全的食品。

8.真诚待人，坦诚做事，不背后议论人，不故意为难人，不参与打架斗殴，维护社会风气，促进社区和谐。

三、社区工作职责：

1.成立安全管理领导小组，明确工作职责，落实工作责任，严格工作考核，确保事故发生前有预见性指导，事故发生时有应急性救援，事故发生后有科学性处理。

2.建立定期安全隐患排查登记制度、汇报处理制度，指导、帮助居民处理存在的安全隐患。

3.加强安全防范意识的宣传教育，组建兼职应急救援队伍，不定期开展多形式安全演练活动，及时总结和推广安全管理中的经验和典型事迹，确保不发生安全事故。

四、责任追究：

管好自己的门，看好自己的人。对安全事故引发者、工作渎职者，造成轻微影响的批评教育，造成严重影响的由当事人双方协商调解，造成重大影响的按法律程序移交公安机关处理。

本责任书经居民确认签字后有效，由居委会存档。

下达责任单位：巴州区梁永镇柏茂社区居民委员会

法定代表人(签字)：

接受目标责任的居民(单位):

法定代表人(签字)：

年 月 日