为夯实医保基础工作，管好用活医保基金。县医保局始终把基金监管作为首要任务，进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动，以下是可圈可点为大家收集的内容，希望能够帮助到大家。

县医疗保障局上半年工作总结及下半年工作打算一

今年以来，县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，在市医疗保障局的关心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻全县“三比三争”暨“四敢四创”活动要求推进工作落实，有力有序推进年初既定的各项工作，确保医保基金安全运行，努力提升参保群众的幸福感、获得感。现将我局xx年上半年工作情况总结如下。

一、工作开展情况

(一)医保基金平稳运行

截至目前，城乡居民基本医保基金收入4018.51万元，基金支出4336.13万元，基金滚存结余11200.45万元。城镇职工医疗保险基金收入(含生育保险)2517.56万元，基金支出2369.97万元，基金滚存结余10757.89万元，总体运行平稳。

(二)医保筹资圆满完成

截至目前，全县医疗保险参保人数130994人，其中，职工参保14264人;居民参保116730人，参保率达110%。圆满完成上级主管部门100%的考核目标任务。

(三)医保帮扶强力推进

1.实现困难群体应保尽保。在集中参保期间，协同乡村振兴、卫健、民政、残联等部门对全县低收入人口参保情况开展拉网式排查，并将相关信息做到了每周推送一次到乡镇，确保了全县低收入人口应保尽保。截止5月底，特殊群体共12681人，其中全额资助参保618人，定额资助参保9916人。

2.实现困难群体政策应知尽晓。为做好巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略工作，让全县低收入人口及稳定脱贫人口更加详尽地了解城乡居民医疗保险各项政策，医保局编制2万余份“致全县广大困难群众的一封信”，及时通过xx发布、政府官网、工作群、电子显示屏、培训班，采取“线上+线下”相结合的方式，向全县低收入人群广泛宣传医保政策，提高居民的知晓率，确保家喻户晓。

3.实现困难群体信息应享尽享。一是认真做好了因病防返贫致贫监测，每月收到市中心调取监测预警数据后，及时对数据进行筛选研判，并推送至县乡村振兴局进行防返贫监测。二是每月通过提取全县住院和门特慢性病人员的信息，重点排查困难群众未享受“一站式”医疗救助待遇，确保“后续救助”不落一人，最大程度遏制因病致贫、因病返贫现象。累计筛查比对出因各种原因未享受医疗救助的94人，发放医疗救助资金43.16万元;筛查比对出符合享受倾斜救助政策的2人，发放倾斜救助款1.83万元。截止5月底，全县医疗救助17629人次，救助总金额324.7万元。三是对村级卫生室门诊统筹做到预警管理，每月在信息平台导出数据进行比对研判，对门诊业务量小的加强督导。截至目前，全县88家村级门诊全部实现了就诊刷卡直报。

(四)基金监管持续发力

抓监督检查，提升基金监管效能。为夯实医保基础工作，管好用活医保基金。县医保局始终把基金监管作为首要任务，进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动，截至目前，对全县124家定点医药机构的监督检查覆盖率为65.3%，追回、拒付违规使用医保基金10.94万元，曝光典型案例44例次。进一步规范了定点医药机构医药服务行为，维护了医保基金安全，保障了参保群众利益。一是从1月份起，依托医保信息平台综合监管子系统，每月开展智能审核筛查疑点数据核查工作，扎实推进智能审核平台线上基金监管，将基金监管工作智能化、常态化，既可及时发现问题，整改问题，又可减少违规行为，维护基金安全。二是开展医保基金监管信用承诺签署及集中约谈警示活动。4月份，组织全县15家定点医疗机构开展了集中教育约谈并签署《信用承诺书》，通过书面的承诺进一步强化定点医药机构信用自律意识，营造良好社会信用环境。三是开展医保基金监管集中宣传月。4月份组织开展集中宣传月活动，张贴海报140张，悬挂横幅70条，发放折页1万份，张贴举报有奖广告140张，召开政策解读培训16场次，通过多举措宣传掀起了活动热潮。真正做到增强社会监督能力，营造基金“不敢骗、不能骗”的社会氛围。四是意外伤害报销有序进行，截至目前意外伤害调查涉及户数614户，总金额779.9万元。其中可报销户数596户，住院总费用为748.5万元。

(五)医保服务提质增效

1.经办服务“沉下去”。一是送培训下乡。为切实增强基层医保经办机构能力建设，织密县、乡、村三级医保经办服务网。5月8日至16日，县医保局组织业务骨干采用“小范围、多批次、重实效”的方式赴xx县11个乡镇为乡、村两级医保经办人员开展医保政策培训，共培训11场次，220余名乡村经办人员参训。通过与医保局业务骨干们面对面的交流沟通，切实增强了基层医保业务经办人员的业务熟悉度，解决了在医保业务经办过程中的一些难题。二是送服务上门。为大力推进“村村通”智慧工程建设，着力打通城乡医保服务“最后一公里”。3月份起安排工作人员深入到全县各村卫生室入户安装设备，面对面、手把手地指导村卫生工作人员熟练掌握“村村通”结算系统操作，做到村卫生所“有设备，会使用，能报销”，让乡村群众切实享受到“村村通”看病就医不出村，享受医保待遇不出村。截至目前，智慧医保工程终端设备在全县88个村卫生所安装完毕。

2.干部能力“提上来”。一是持续开展“医保政策大讲堂”，每月进行一期“医保政策大讲堂”活动，由医保局干部轮流开堂，鼓励干部职工学政策、学业务，争当医保行家能手。二是突出理论学习。机关干部采取“线上”“线下”相结合的方式主动学、自觉学，全方位提升综合素质。“线上”充分利用“学习强国”“干部网络学院”“xx发布”等平台资源，让线上学习成为常态。不定期组织全局干部开展各种知识竞赛网上答题，着力打造“指尖上的学习”。“线下”充分利用“三会一课”和主题党日活动，通过集中学习、专家授课、现场教学等方式，不断提高自身理论修养。建立了专门的学习制度，年初制定集中学习计划，每天所有干部需将当日的学习情况在单位工作群中“晒出来”，力争全体人员跟得上，不掉队。共开展集中学习10余次，撰写心得体会20余篇。

3.政策宣传“多样化”。一是开展多形式宣传。在传统的xx发布、微信、宣传折页、宣传栏、医保服务日等宣传形式下，策划出医保政策“二维码”宣传，通过“易拉宝”的形式对外宣传，亮相于全县91个行政村(社区)、16个医疗机构、11个乡镇便民服务中心。二是印发服务指南。向参保群众发放《医保政策服务指南》5万份，《服务指南》汇总了参保缴费、待遇及报销、异地就医等12大类别参保群众最关心的医保问题，让群众“对号入座”解决参保及享受医保待遇中的一系列问题。三是针对群众一直不被理解的缴费标准年年提高的困惑，拍摄成短视频，以真人讲解、图文并茂的生动形式，通过微信、xx发布、抖音号等平台展播推广。四是开展医保电子凭证“集中推广”活动。为推动医保电子凭证使用，提高参保人员医保电子凭证激活率及定点医药机构扫码就医购药使用率，通过悬挂宣传标语、张贴宣传海报、发放一封信，进企业、进机关、进社区、进学校、进医院等广泛深入宣传推广医保电子凭证，截至五月底激活率达74%。五是加大外宣力度。xx年上半年，在省级媒体上稿4篇、市级媒体23篇、县级媒体4篇。

4.窗口服务“暖心化”。一是发扬“店小二”精神，采用信息化服务手段，全面推行“网上办、掌上办、电话办”，打造医保服务365天不打烊“一窗通办”，1-5月份，共办理医保事项5002件。目前“网上办”渠道办理的业务量不断增大，有效解决了办事群众排长队、多跑路的问题。二是做强县乡村三级医保服务。通过建机制，强督导，优化人员配备，组建了11个乡镇政务服务窗口，配备了91名村级医保帮代办员;在全县15家定点医疗机构设立医保服务窗口，14家定点药店和88个村卫生室均设置了医保服务点，通过行风管理和业务培训等方式，提升医疗机构医保服务点和县乡村医保服务窗口内涵建设，充分下放权限，使得群众在就近的乡村、社区、医疗机构都能享受便捷的医保服务。

(六)药品集采稳步推进

截至目前，共开展了9批次国家和省组织药品集中带量采购工作，我县共涉及170个中选药品205个品规，15家公立医疗机构均能按计划数进行药品耗材采购，涉及金额达398.16万元，拨付医疗机构结余留用资金53.5万元。药品平均降价幅度超50%，最高降幅达96%，大大减轻了患者的用药负担，同时降低了医院采购药品的费用成本，减轻医院资金压力。

(七)医保改革次第开花

1.持续推进DIP付费方式改革。按照上级主管部门改革试点工作要求，对医保基金总额实行预算控制管理，定点医疗机构住院费用按照“疾病诊断+治疗方式”使用大数据进行病种分组，年终根据对应分值确定各医院应拨付的医保基金。为积极稳妥推进我县按病种分值付费(DIP)国家试点工作规范和统一(DIP)经办业务管理，进一步全面掌握全县DIP支付方式改革实施机构工作开展情况，2月初，对三家二级医院从医保目录执行情况、收费规范情况、病案质量及逻辑性等六个方面进行了按病种分值付费检查，现场对照抽查病历发现的问题进行面对面指导培训，积极落实改革方案各个阶段的各项目标任务，推进DIP支付方式改革走深走实，为进入实际付费阶段奠定坚实的基础。

2.启动公务员医疗补助制度。为更好的保障医疗制度改革，进一步提高全县行政事业单位医疗保险参保人员待遇水平，xx年1月1日起xx县在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，开始实行公务员医疗补助，全县共129家行政事业单位参加了公务员医疗补助。更好地保障了国家公职人员的医疗待遇不降低，主要解决了超过基本医疗保险和大额医疗保险最高支付限额之和的医疗费的报销问题。

3.推动门诊共济落地生效。为更好解决职工医保门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。xx年1月起我县全面实施职工医保普通门诊统筹制度，将参保职工普通门诊就医发生的政策范围内医疗费用纳入门诊统筹保障范围。印发了《xx县职工医保门诊共济保障机制改革宣传工作方案》，成立了宣传工作专班，并将责任落实到个人;3月初对全县15家定点医疗机构经办人员和11位乡镇医保专干进行培训;并加强问题反馈，收集各定点医药机构政策执行过程中问题，积极对接，予以指导解决，保障门诊共济保障机制正常运行。截至目前为止，全县共103家定点医疗机构均可使用个人账户划拨和职工门诊统筹服务，全县14家定点药店正在逐步申请，我县将加快药店门诊统筹申请进程，确保门诊统筹政策落地生花。

二、存在的问题

(一)人员严重不足，亟需加强医保队伍建设。编制过少，经办机构人员要从事经办工作，又要兼顾行政工作，人手紧缺问题十分突出。二是专业人员紧缺，信息化、专业性强、涉及面广，缺少专业技术人才。三是乡镇医保经办人员换动频繁，新手多、业务熟悉度不够，不利于医保工作的持续性。

(二)医保监管力量薄弱与监管压力巨大之间的矛盾突出。我县定点医药机构117家，医护人员832人，管理基金每年收支1.5个多亿元，医保监管职能持续增加，且欺诈骗保行为专业性、隐蔽性较强，涉及多个职能部门，监管任务艰巨。但我县没有专职监管执法机构，医保监管压力大。

三、下半年工作计划

(一)开展医保系统练兵比武活动

围绕医保经办政务服务和公共服务体系建设，在全县范围内扎实开展医疗保障经办业务练兵比武活动，营造系统上下钻研业务、锤炼本领的良好氛围。突出实践导向、强化实操能力，加快提升全县医保经办人员特别是基层工作人员政治素养、业务能力和服务技能，全力打造“舒心享、爽心办、暖心帮"的医保服务品牌。

(二)开展全县医保经办工作调研活动

采取实地走访、座谈交流、问卷调查等形式查看乡镇医疗机构、村级经办机构、村级卫生室。通过调研，全面了解我县医疗保障基本情况，梳理医疗保障工作中存在的问题和困难，认真研究下步改进提升的有效措施并切实抓好落实，不断提升全县医疗保障能力和水平。

(三)持续推进DIP付费方式改革

积极做好区域点数法总额预算和按病种分值付费工作。严格按照国家、省、市的统一要求，加强组织领导，明确责任分工，全面落实任务和要求，确保区域点数法总额预算和按病种分值付费工作取得实效。

(四)继续加大医保政策宣传力度

进一步优化宣传方式和措施，采取发放宣传资料、制作宣传专栏、网络媒体宣传、开展政策宣讲等多种形式加大医保政策宣传力度，扩大宣传覆盖面，提高群众对医保政策的知晓率，积极争取群众的支持和拥护，提高群众的获得感、满意度。

(五)做好2024年的参保缴费工作

配合相关部门做好2024年度城乡居民参保缴费工作，一是强化与乡村振兴、民政、残联等部门的沟通衔接，加强全县特困供养人员、低保对象、监测户、残疾人等低收入人口数据精准，确保全县低收入人员应参尽参、应保尽保。二是加强与税务、乡镇等部门沟通协作，积极动员广大城乡居民缴费参保，确保我县城乡居民医保参保率稳定在100%以上。

县医疗保障局上半年工作总结及下半年工作打算二

今年以来，在县委、县政府的正确领导下，在市医疗保障局的精心指导下，坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻落实党的二十大精神，持续深化“一改两为”，紧密围绕医保工作计划目标任务，精心组织，扎实开展工作，现将xx年上半年工作总结及下半年工作计划报告如下：

一、上半年工作总结：

(一)开展xx年度城乡居民医保征缴工作

xx年度，我县城乡居民医疗保险参保缴费x人，参保率x%，完成上级下达的目标任务。

1.保全面，全力扩大居民医保征缴工作覆盖面。蚌埠市于xx年10月14日启动居民xx年度医保征缴工作，县医保局会同县税务局克服征缴期间11月底医保税务缴费系统切换系统不稳定等因素，认真开展好征缴工作动员、宣传、培训、督导等工作，顺利完成了征缴任务。目前，为了进一步提升居民医保参保率，根据省医保局统一部署，6月份开放补缴通道，当日缴纳，次日享受。经过摸排、宣传、发动，目前已补缴x人。

2.抓重点，确保特殊人群及稳定脱贫人口全部参保。xx年度城乡居民医保征缴继续落实困难人员参加城乡居民个人缴费补贴政策，通过城乡医疗救助基金给予资助，共资助困难人员参保x人，资助金额x万元，建立参保绿色通道，坚持动态清零。根据动态新增困难人员名单，及时办理参保登记，并在系统中精准标注属性，确保我县特困、低保、监测等特殊人群x%参保。

3.建机制，确保参保群众及时准确享受待遇。由于今年省级层面进行了医保税务缴费系统切换，两个系统切换过程中发生了很多需要完善的地方，为了顺利有序开展征缴工作，我县积极建立了覆盖县、乡镇、村相关医保经办人员参与的微信群，针对有的群众无法正常参保缴费等问题在群里反馈，县医保局、县税务局、县医保中心根据各自职责第一时间给予解决，县级层面无法解决的问题上报市医保中心和系统工程师进行解决，畅通了问题解决渠道，确保群众顺利参保。

(二)开展医保基金监管集中宣传月活动

为进一步强化社会监督，自觉维护医保基金安全，大力营造“人人知法、人人守法、人人监督”的社会氛围，我县于4月份集中开展了以安全规范用基金、守好人民“看病钱”为主题的系列基金监管集中宣传月宣传活动。

1.线上宣传。通过联通公司，以微信朋友圈方式投放安全规范用基金、守好人民“看病钱”为主题的基金监管集中宣传月朋友圈广告x万条，通过新媒体广泛开展宣传，扩大打击欺诈骗保社会知晓率和覆盖面，发挥震慑作用。

2.线下宣传。集中宣传月开展以来，县医疗保障局印制宣传海报x份、宣传折页x万份，租用x辆流动宣传车，深入各乡镇、村、社区、卫生室以张贴宣传海报，发放宣传折页等方式进行广泛宣传，各村通过乡村大喇叭、各定点医药机构通过大屏幕、滚动字幕等形式对打击欺诈骗保展开宣传。

3.集中宣传。为持续保持打击欺诈骗取医保基金行为的高压态势，宣传解读医疗保障基金监管法律法规及相关政策规定，营造安全规范用基金，守好人民“看病钱”的浓厚舆论氛围，4月19日上午，x县医疗保障局联合x县人民医院在万福广场开展医保基金监管集中宣传活动，活动现场发放了宣传折页、宣传袋、宣传帽等宣传物品，设置了宣传展板、宣传彩虹门，县医院专家同步开展了义诊活动。通过集中开展宣传活动，以微信朋友圈、流动广告车、专家义诊、现场咨询等形式，扩大宣传覆盖面，引导群众正确认识加强基金监管的重要性和必要性。

(三)开展巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接工作。

1.分类资助参保，做实脱贫人口及困难人员应保尽保。xx年度城乡居民医保征缴继续落实困难人员参加城乡居民个人缴费补贴政策，通过城乡医疗救助基金给予资助，共资助困难人员参保x人，资助金额x万元，建立参保绿色通道，坚持动态清零。根据动态新增困难人员名单，及时办理参保登记，并在系统中精准标注属性，确保我县特困、低保、监测等特殊人群x%参保。xx年度我县动态参保x人，其中，困难人员x人。

2.抓好预警监测，构建防范脱贫人口和困难人员因病致贫返贫机制。医保、民政、乡村振兴等部门定期开展信息交换工作，安排专人每月及时监测脱贫人口和困难人员是否有断保、未参保和个人自付医疗费用较高情况，并将信息及时传递给民政、乡村振兴等部门。xx年县医保局向县乡村振兴局提供个人累计自付医疗费用x元以上监测对象信息x人次，累计个人自付金额x元以上脱贫人口和普通参保居民信息x人次，排除因病致贫返贫隐患。对县民政、乡村振兴等部门发来的当月新增、减少的特困、低保人员和监测人口在医保系统及时进行标注。

3.开展医疗救助，夯实医疗保障兜底保障功能。严格执行医疗救助政策，提升医保服务能力，落实一站式结算要求。符合条件的及时给予医疗救助，xx年我县医疗救助共计x人次，救助金额x万元，其中一站式结算x人次，救助金额x万元，依申请救助x人次，救助金额x万元。对规范转诊且在省域内就医的救助对象经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的给予倾斜救助，真正体现政策兜底保障作用，有效化解大病就医致贫返贫风险。

4.加强慢性病管理，扎实开展“两病”门诊用药保障工作。加强慢性病政策宣传，严格慢性病鉴定标准，简化慢性病卡办理流程，符合慢性病条件的参保居民及时鉴定办证，xx年累计办理慢性病卡x人，其中特殊慢性病x人。同时结合“两病”门诊用药保障工作，通过展板、专栏、播放动漫、乡村大喇叭等形式开展“两病”政策宣传。对患有高血压、糖尿病的两病患者，符合慢性病条件的及时鉴定办证，不符合慢性病条件的，乡镇卫生院及时登记建档，纳入“两病”门诊用药保障机制，防止小病变大病。截至目前，我县“两病”门诊登记建档x人，其中：高血压x人，糖尿病x人。

(四)建设数字医保，实现医保电子凭证全流程应用，保障基金安全。

围绕x省统一的医保服务平台上线的要求，实现医保业务信息编码全国互认、信息互联互通、数据共建共享。指导我县x家定点医疗机构，x家定点药店完成x项医疗保障信息业务编码贯标工作，对疾病诊断和手术操作编码、病种编码、药品耗材目录编码等严格按照国家编码进行映射、对照做到一一对应，同时对国家局的机构、医师、护师、药店、药师的医保五项业务编码进行定期录入和更新维护。

按照传统的就医模式患者就医先排队挂号、取卡、候诊叫号、医生看病、开检查单、缴费，再去检查看结果、拿药，整个就医过程繁琐、等候时间长，而真正的诊疗时间却很短。为降低参保人员就医时间成本，让参保人不跑腿、少跑路，提升就医满意度，县医保局全面推动各定点医疗机构HIS与省医保信息平台信息编码全场景应用接口改造工作，各医疗机构按照时间节点，稳步推进、逐项完成信息业务编码在本院HIS工作站、基础信息库及进销存系统的全面应用，实现带码入库、使用、结算，打通医保电子凭证在HIS系统的“一码通用”，为移动支付的开发应用打下坚实的基础。目前我县x家二级定点医疗机构已经全部完成业务编码全场景应用，其中x县人民医院率先在全市实现医保电子凭证全场景应用。

快速推进移动支付的接口开发，目前x县人民医院、x县中医院、蚌埠五和医院等x家医疗机构已经完成第三方渠道同步接入医保移动支付平台，下一步将大力推广、扩大移动支付的使用场景及范围，实现医保参保人直接通过手机申请医保电子凭证即可实现挂号、就医、检查、住院、结算、异地就诊等功能的线上操作，提升医保数字化、网络化，带给参保人简单、方便、快捷的就医体验感。

医保智能监控系统业务运行监控、事前事中监控、住院运行监控、门诊慢病监控等利用线上大数据分析、线下现场稽核等方式，实现了从参保人、药品、医院、医生、规则提醒五个维度对各定点医疗机构的运行情况进行实时监测，从而加强对定点医药机构的监督检查力度，规范医疗服务行为，控制不合理医疗费用，切实维护基金安全，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。截至目前，我县x家定点医疗机构全部接入了医保智能监控系统，覆盖率100%。下一步，省平台正在开发完善智能监控模块，原有的监控平台数据将向新平台转移，县医保局将督促各定点医疗机构加快智能监控接口开发进度，逐步将院内相关模块纳入监控范围，拓展监控功能，实现医保基金精细化管理，促使定点医疗机构规范医疗服务行为，保障医保基金安全运行。

(五)筑牢平台，提升公共服务能力。

1.提升软硬件配置，优化服务环境。为让群众有更好的办事体验，县医保中心升级改造医保窗口服务环境，设置咨询区、前台综合受理区、后台协同审批区、自助服务区、休息等候区等功能区，便民服务人性化。在各功能区配备相应的服务设施，如导询台、填单台、书写用具、老花镜、自助查询机，复印机等。为军人、残疾人、孕妇等需要特别关注群体提供专用服务通道。现场配备引导员，做好群众的办事指引，同时为群众进行网上自助办理提供协助服务。硬件环境的打造，得到了群众的一致好评，让老、弱、孕等特殊人群感受到行风建设带来的便利，体验到政府服务的温暖。为更好地为群众提供优质医保服务，同时积极做好医保服务能力下沉延伸工作，3月份，县医保中心、沱湖乡为民服务中心医保窗口、城关镇为民服务中心医保窗口积极申报省级医疗保障服务示范点，通过示范点建设，促进医保服务再提升。

2.推行一窗通办，实施“好差评”评价制度。实行“前台受理”，后台分办联办的服务模式。推行“综合受理窗口”，优化窗口、柜台设置，配置自助服务设施，推广综合柜员制，实现了“一号通办”。有效解决窗口忙闲不均，群众排队长，办事来回跑等问题。为落实一窗通办，一站式服务，建立AB岗工作制，前台人员相互进行业务学习，确保B岗人员在顶岗期间顺畅运作。同时通过“好差评”评价制度的落实，让群众直接评价服务质量，促进工作效率和服务质量提升。

3.规范办事流程，让办事群众“一目了然”。按照《医疗保障部门政务服务事项清单》的要求，对医疗保障政务服务事项进行了全面梳理，形成县医疗保障部门政务服务事项清单，进一步优化规范医疗服务流程，对所有政务服务事项逐项编制办事指南，明确设定依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式、监督投诉方式等内容，并充分利用纸质宣传彩页、电子显示屏等多种渠道向社会公开。

(六)强化常态化监管，保障基金安全。

1.稳步推进定点医药机构全覆盖检查。截止5月底共检查定点医疗机构x家，定点零售药房x家，对存在医保违规行为的定点零售药店、医疗机构做出约谈、责令改正的处理决定，并做好医保政策的宣教工作，追回医保违规基金x元。

2.开展定期病历评审。5月份，县医保监管事务中心联合商业保险公司开展病历评审，采取现场检查、调阅病历、数据比对等方式，抽取xx年城镇职工病历x份，xx年下半年大病住院病历x份，意外伤害住院病历x份，xx年城镇职工和城乡居民住院病历x份。发现存在违规用药、违规收费、违反物价规定等问题，疑似违规金额共x元，目前抽取病历的各个医疗机构正在申诉阶段。

3.开展审计核查工作。xx年4月接市医保监管事务中心移交2019年1月-xx年2月审计医药违规问题的数据。存在多收费、重复收费、超限定支付、低标准收治等违规问题，移交违规金额x元。经定点医药机构申诉、县医保监管事务中心核实，并上报市医保监管事务中心审核认定，申诉核减后涉嫌违规金额x元。

4.开展智能监控工作。每月通过智能审核系统数据监控的手段，对定点医疗机构实现医疗费用x%审核，针对重复收费、超限定价格、超限制范围用药等问题进行重点监测，发现的违规问题经医疗机构申诉，稽核人员复审，对最终认定的违规数据进行追回，xx年度追回违规医保基金x元。

(七)积极化解基层信访矛盾，切实帮助群众解决医疗保障方面的问题

以将心比心的态度抓好信访这个送上门来的群众工作，以办就办好的力度做好医疗保障等民生实事，使人民群众获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。今年以来，我局受理办结市长热线x件，省局信箱x件，市医保局局长信箱x件。接到举报线索x件，受理基层小微权力“监督一点通”平台投诉x件，市督查考核办交办x件，均已办结，并及时反馈相关情况。

二、下半年工作计划

(一)持续深化医疗保障制度改革

贯彻落实国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的意见，推动改革举措落地。健全重大疾病医疗保险和救助制度。规范待遇保障清单管理，加强职工医保个人账户管理，落实职工医保门诊共济保障制度，有序开展定点零售药店纳入门诊统筹管理工作。巩固扩大基本医保制度覆盖面。组织实施好“重特大疾病医疗保险和救助工程”民生工程，保障参保人员权益。统一相关政策和经办服务流程，逐步提高统筹层次，筑牢医疗保障底线，建立健全多层次医疗保障体系。

(二)加强基金监管能力建设

1.开展医保基金监管购买第三方服务项目。为加强医保基金监管，确保基金安全有效运行，借鉴市医保基金监管事务中心做法，通过购买第三方服务，协助基金监管事务中心开展医疗保障基金稽核、专项整治行动、全覆盖检查、交叉互查、基金运行分析等相关工作，充实基金监管队伍，提高基金监管专业化水平。

2.保持打击欺诈骗保高压态势。始终把维护基金安全作为首要任务，深入开展以定点医疗机构、医保经办机构和紧密型医共体牵头单位基金专用账户自查自纠为重点的专项治理。加大医保行政部门监督检查力度。组织开展医保基金监管集中宣传活动，主动曝光典型案例，加强舆论引导。

3.健全执法监督机制。建立健全行政执法公示、执法过程记录和归档、重大执法决定法制审核制度。积极推进“双随机、一公开”监管，推动基金监管由协议管理逐步向行政执法过渡。加强监管队伍建设，规范统一基金监管相关标准，提升监管能力和水平。

4.积极开展医保智能监控示范点建设。融合医保信息系统、智能监控系统和DRG付费系统，建立全面网格化监管体系，形成医保智能监管体系与医保基金结算制度。

(三)加强医保服务能力建设

一是加强医保领域党的建设。以党建工作为总缆，以规范权力运行为目标，排查梳理各关键环节及重点岗位潜在的风险点，巩固完善预防腐败的长效工作机制。二是优化医保经办服务。持续深化“一改、两为”，推进医保系统行风建设和医保领域“放管服”改革，提升服务质量和水平。