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工伤个人申请书篇一

汉族。

x小学学生，

现住。

法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，汉族，

现住。（系申请人之父）。

法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，汉族，

现住。（系申请人之母）。

被申请人：，女，xx年xx月xx日出生，汉族，x厂退休工人，

现住。

申请事项：对被申请人的伤残程度予以重新鉴定。

事实与理由：因被申请人诉申请人身损害赔偿一案，申请人不服xx区人民法院的一审判决，现已提出上诉。在一审审理中被申请人提交法庭xx市法医鉴定中心法检字第号《法医学鉴定书》，该鉴定依据被申诉人髋关节功能重度障碍这一伤情，比照《职工工伤与职业病致残程度鉴定分级》之规定，将被申请人的伤残程度定为六级。申请人认为，本案被申请人的伤情是由于申请人在道路上行走时与我相撞而造成的，应属交通事故，其评残依法应按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》之规定来进行。根据该规定，被申请人的伤情应属或级伤残。因此，现申请人根据我国《民事诉讼法》的相关规定，向贵院申请对被申请人的伤残程度予以重新鉴定，以维护我的合法权益及法律的公正。

此致xx市中级人民法院

申诉人：xx。

法定代理人：xx。

工伤个人申请书篇二

请求事项：

请求依法认定申请人在。

20xx。

年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。

事实及理由：

年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

此致

申请人（签字）：

二0xx年x月xx日。

工伤个人申请书篇三

出生年月：1966年12月20日。

工作单位：xx限责任公司。

工作岗位：岩工联系电话：xxx。

家庭地址：内蒙古xxx。

事故发生经过：

20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折。

3、创伤性休克。

4、头部开放性外伤。

5、左肺挫伤。

6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：xx。

20xx年2月7日。

工伤个人申请书篇四

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。此致申请人：月日篇四：

xx劳动能力鉴定委员会：本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。于x年xx月xx日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx。

工伤个人申请书篇五

申请事项：

事实与理由：

某某市公安局物证鉴定室法医人检（20xx）068号《法医学活体检验鉴定书》"检验情况"表明，被检人宗某某"左额面部至左颈项部（左耳廓前）见—18x15cm的块状增生疤痕及色素改变，左下颌部及左颈项部较明显，颈部活动受限"。其"检验意见"为根据《人体重伤鉴定标准》第十六条四款，评定重伤。

《人体重伤鉴定标准》第十六条四款的`规定是："面颈部深二度以上烧、烫伤后导致疤痕挛缩显著影响面容或者颈部活动严重障碍。"

申请人认为，（20xx）068号《法医学活体检验鉴定书》认定的只是被检人"颈部活动受限"；而"颈部活动受限"与重伤标准规定的"颈部活动严重障碍"是不能划等号的，两者程度的差距是明确的；同时也未表明被检人"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"。因此申请人认为，本案被害人宗某某损伤既未达到"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"程度，也未达到"颈部活动严重障碍"程度，被检人伤势不符合《人体重伤鉴定标准》关于重伤规定的构成要件，不构成重伤。

同时，申请人认为，被害人宗某某伤势符合《人体轻伤鉴定标准》第四十五条（二）"头、手、会阴部二度以上烧烫伤，影响外形、容貌或者活动功能的。"规定，构成轻伤。

根据《刑事诉讼法》第一百五十九条"法庭审理过程中，当事人和辩护人、诉讼代理人有权申请通知新的证人到庭，调取新的物证，申请重新鉴定或者勘验。"规定，辩护人申请对被害人宗某某伤情重新鉴定。

此致

敬礼！

申请人：

申请时间：

工伤个人申请书篇六

申请人：xxx姓名:xxx、民族：xxx、出生年月：xxx、籍贯：xxx，家庭住址：xxx，联系电话：xxxxxx。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：

xx月xx日。

工伤个人申请书篇七

申请人姓名：

民族：

籍贯：

家庭住址：

联系电话：

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

申请人：

20xx年xx月xx日。

工伤个人申请书篇八

申请人：王某性别：男身份证号码：家庭住址：

联系电话：131*****。

用人单位：单位地址：法人代表：

单位联系电话。

请求事项。

申请认定年月日所受伤害为工伤。

事实情况。

2012年7月20日15时许，王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)。

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人：王某(按手印)。

2013年1月15日。

文档为doc格式。

工伤个人申请书篇九

工伤认定申请书是一份表格，由伤者职工或者公司到公司统筹地的.劳动局工伤科申请领取，然后按照要求填写伤者职工姓名、籍贯、常住地址、公司名称、受伤原因，公司地址、联系电话、公司意见、个人意见等等内容，再配合诊断证明、劳动合同、公司营业执照复印件和目击者证词等材料，公司在事故发生后一个月内申请，公司超过规定时间没有申请的，个人在一年内申请工伤认定。

根据《工伤保险条例》。

第十七条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项，根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。

用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；

（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。

工伤个人申请书篇十

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：

请求事项：请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县（市）劳动和社会保障局。

附：相关证据材料。

申请人（签字）：××。

申请日期：××××年××月××日

工伤个人申请书篇十一

__劳动能力鉴定委员会：

本人是___(用工单位)的员工，身份证号码：____。于_年_月_日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：___。

_年_月_日。

单位意见：___。

单位盖章：

工伤个人申请书篇十二

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的`需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

申请人：