无财产有子女离婚协议书(精选19篇)
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无财产有子女离婚协议书篇一
女方:李xx,汉族,生于1988年xx月xx日,身份证号码:xxxxxxxx。
男、女双方于20xx年xx月xx日办理结婚登记,婚后未生育子女。因双方性格不合,无法继续共同生活,夫妻感情完全破裂,已无和好可能。现男女双方本着平等、自愿原则,经协商一致,就双方自愿离婚一事达成协议如下:
一、男女双方自愿离婚。
二、男女双方无夫妻共同财产,无夫妻共同债权。
三、婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。
四、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。
五、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。
六、本协议一式三份,男女双方各持一份,交婚姻登记机关一份,自双方签字后生效。
男方:
女方:
无财产有子女离婚协议书篇二
协议人:__________,男,____年__月__日生,汉族,xx市人,x水厂员工,住xx市xx区xx路xx号。
协议人:__________,女,____年__月__日生,汉族,xx市人,xx公司员工,住xx市区xx路xx号。
协议人__________与__________于____年__月__日在市区民政局登记结婚,因婚后双方性格不合,导致夫妻感情破裂,现双方自愿离婚,并达成离婚协议如下:
一、协议人__________与__________自愿离婚;
五、双方无共同债权债务。
本协议一式三份,协议人双方及婚姻登记机关各持一份。
协议人:_______协议人:_______。
____年__月__日____年__月__日。
无财产有子女离婚协议书篇三
身份证号码:______________。
户籍地址:____________。
女方:_________。
身份证号码:______________。
户籍地址:____________。
男女双方于20__年__月__日在__市zz婚姻登记机关自愿结婚登记。现因……(原因)导致夫妻感情破裂。现双方认真考虑,愿意通过协议离婚解除夫妻关系。经协商达成如下协议:
一、男女双方自愿离婚。
二、女方现在没有怀孕。
三、夫妻婚后没有共同财产,各自的财产归各自所有。
四、夫妻关系存续期间,没有发生任何债权债务问题。
五、其他要协议的'内容:
六、本协议一式三份,男女双方各一份,婚姻登记机关存档一份,经婚姻登记机关核准离婚后生效。
_________年_________月_________日。
女方:_________。
_________年_________月_________日。
无财产有子女离婚协议书篇四
男方:,汉族,____岁,____省____县____乡____村人,住本村。
女方:,汉族,____岁,____省____县____乡____村人,住本村。
男女双方__年9月1日结婚,__年____月生一女孩,现就离婚事议达成如下协议,供双方遵照执行:
1、男女双方都同意离婚。
2、婚生女跟随男方共同生活,女方肖每月给付生活费300元,以现金形式每月5日前给付,男方保证女方每月至少可探望女儿一次,时间定为每月最后一个星期日,由女方负责接送。
3、中电视机一台(康佳29),冰箱一台(新飞双门210l),洗衣机一台(小鸭全自动)、组合音响一套归女方李所有;组合家具一套(床、床头柜、大衣柜、梳妆台)、沙发一套、茶几一个、床上用品一套、厨具一套(包括锅、碗、液化汽灶及抽油烟机)归男方所有;各人衣服归个人所有,个人生活用品(女方首饰、化妆品、男方剃须刀等)归个人所有。无共同债务。
4、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。
5、此协议一式三份,男女双方各持一份,交婚姻登记机关一份。自双方签字后生效。
男方:(签字,按手印)女方:(签字,按手印)。
20__年__月__日20__年__月__日。
无财产有子女离婚协议书篇五
男方:____,____年____月____日出生,民族:____,工作单位:_________,现住址:____________________。
女方:____,____年____月____日出生,民族:____,工作单位:__________,现住址:___________________。
双方于____年____月____日在____市____城区(县)人民政府的民政相关部门登记结婚,现因感情不和等(注:指感情不和等)的原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依有关的规定达成如下协议:
一、男方____与女方____自愿离婚。
二、子女的抚养:
1、双方于____年____月____日生育有一儿子,取名:____,离婚后儿子随男方直接抚养生活,由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费),直到孩子完成大学教育阶段止。
2、女方(注:指未直接抚养的一方)可在每月的第1周星期六起至周日接儿子随其生活或娱乐。
如临时或节假日的探望,可提前一天由双方协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。
儿子十周岁以上时,探望权的行使应尊重儿子的意见,不可强行按本协议执行。
三、夫妻共同财产的分割:
1、机动车辆:无。
2、股权、股票、债券等:无。
3、债权与债务:无。
4、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。
四、其他协议事项:无。
上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
男方:____________。
女方:____________。
____年____月____日。
无财产有子女离婚协议书篇六
男方姓名: 身份证件号: 户籍所在地: 女方姓名: 身份证件号: 户籍所在地: 双方曾合法办理结婚登记,现自愿离婚。经协商一致,达成如下:
一、子女抚养
二、财产处理
共同财产的分割:
三、债权、债务分割
说明:应明确债的标的、数量。分割债权的,还应明确债务人,由谁享有债权;分割债务的,应明确债权人,由谁承受债务。
四、其它协商一致的事项:
五、本协议一式三份,男女双方各持一份,存婚姻登记档案一份。
说明:离婚后,存婚姻登记档案的离婚协议书不能要求修改。当事人就子女抚养、财产等产生争议的,可向人民法院提起诉讼;达成新协议的,可通过公证的方式确认协议真实性。
男方 女方
××年××月××日 ××年××月××日
(男女双方应在登记现场签字、按指印。协议书已经签署的,也应在登记现场签字、按指印确认。)
无财产有子女离婚协议书篇七
男方:_________,男,_________族,_________年_________月_________日生,住__________________,身份证号:__________________。
女方:_________,女,_________族,_________年_________月_________日生,住__________________,身份证号:__________________。
男方与女方于_________年认识,于_________年登记结婚,婚后感情尚可,于_______年_______月_______日生育一子(姓名:_________,年龄:_________岁)。后因感情不和,已分居_________年之久,致使夫妻感情彻底破裂,属于名存实亡,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达到一致意见,订立具体离婚协议如下:
一、双方自愿离婚,签字之时到额敏县民政局办理离婚手续。
二、抚养、儿子_________由男方_________抚养,随同男方生活。
三、女方_________每月支付给男方_________儿子_________的抚养费为每月_________元整(含抚养费、教育费、医疗费),每年年初一次性付清,一直至18周岁为止,如上大学学费女方承担一半。
四、夫妻财产全部归男方所有,女方放弃全部所有财产。女方不承担所有的债权及债务。
五、探视权:每逢过年过节、寒暑假期,女方都可以探视或接到女方家住_________天。
双方再无其他争议。
以上协议,是双方当事人在平等、自愿的基础上达成的.,希望民政机关予以认可。
立协议人:_________。
_________年_________月_________日。
代书人:_________。
_________年_________月_________日。
无财产有子女离婚协议书篇八
男人的名字:身份证号码:住所:
女人的名字:身份证号码:住所:
双方都合法婚姻登记、离婚了。通过协商一致,达成以下
描述:一般来说,包括:
(1)孩子的姓名、性别、出生日期;
(2)的生活男人或女人;
(3)另一方行使探望权方式、时间;
(4)另一方支付孩子的支持,以及包括生活费、教育和医疗费用的数量、时间、方式、期限的负担,如果期满后的独立的居住环境,还能不能继续支付孩子的支持和费用。
注:(1)共同财产,包括房地产、交通运输、家具、现金和存款、债券、股票或股票的商业物业、牲畜、树等等。
(2)把主题应该是具体的,为了方便程序为所有权的转让:由于在城市街道xx xx x x数字x的单位数目,证件号码xxx,标题的xx平方米的住房面积;车牌号码是xxx,发动机号xxx的汽车,等等。
(3)财产所有权的所有权应明确:例如,所有的房屋、房屋属于xxx,所拥有的股份;公约xxx住房,应该明确和具体的份额,分裂模式;公约给予未成年子女,住房一方应该清楚,如果你是家长的利益处理需要得到同意的其他财产;等等。
(4)属于另一方的所有住房协议有权使用,并应明确使用术语。
双方都可以看成是属于一个党,没有分割的财产。包括:
(1)一侧的婚前财产;
(2)方收到医疗费用、人身伤害残疾人生活津贴和其他费用;
(3)将合同或授权决定只有所有的财产丈夫或妻子;
(4)方专用用品;
(5)其他应该属于一方的财产。
描述:债务应明确的'主题,数量。单独的,债务人主张应该清楚,谁享有债权债务;分裂,应该清楚,谁承担债务的债权人。
描述:离婚后,挽救婚姻登记档案的离婚协议可以不需要修改。双方支持,财产和其他孩子之间的纠纷,可以申请人民法院达成一个新的协议,可以确认协议通过公证的真实性。
男人:
女人:
签订日期:
无财产有子女离婚协议书篇九
女方:李xx,汉族,生于1988年xx月xx日,身份证号码:xxxxxxxx。
男、女双方于20xx年xx月xx日办理结婚登记,婚后未生育子女。因双方性格不合,无法继续共同生活,夫妻感情完全破裂,已无跟好可能。现男女双方本着平等、自愿原则,经协商一致,就双方自愿离婚一事达成协议如下:
一、男女双方自愿离婚。
二、男女双方无夫妻共同财产,无夫妻共同债权。
三、婚前双方各自财产归各自所有,男女双方各自私人生活用品及首饰均归各自所有。
四、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务,由负债方自行承担。
五、夫妻双方不存在生活困难需要帮助情况。
六、本协议一式三份,男女双方各持一份,交婚姻登记机关一份,自双方签字后生效。
男方:女方:
无财产有子女离婚协议书篇十
男方:____,____年____月____日出生,民族:____,工作单位:________________,现住址:____________________。
女方:____,____年____月____日出生,民族:____,工作单位:________________,现住址:____________________。
双方于____年____月____日在____市____城区(县)人民政府的民政部门登记结婚,现因感情不和等(注:指感情不和等)的原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依有关的规定达成如下协议:
1、双方于____年____月____日生育有一儿子,取名:____,离婚后儿子随男方直接抚养生活,由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费),直到孩子完成大学教育阶段止。
2、女方(注:指未直接抚养的一方)可在每月的第1周星期六起至周日接儿子随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望,可提前一天由双方协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子十周岁以上时,探望权的行使应尊重儿子的意见,不可强行按本协议执行。
1、房产:无。
2、机动车辆:无。
3、股权、股票、债券等:无。
4、债权与债务:无。
5、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。
上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
男方:____________。
女方:____________。
____年____月____日。
无财产有子女离婚协议书篇十一
男方:
女方:
_________民政科:
1.夫妻关系存续期间财产包括_________,存款_________元,以及家庭日常用具若干。由于女方抚养孩子,家里的财物_________只取走自己的衣物、书籍,其余均归女方所有。
2._________,_________婚前财产仍归各自所有,双方对各自所有物并无争议。
3._________,_________现住房,系男方单位所有。_________待离婚申请批准后自动搬出。
以上协议是_________(男方单位)工会主持下,本着平等、自愿原则进行的,希望民政机关予以认可。
本协议一式四份,男女双方各一份,见证人一份。
无财产有子女离婚协议书篇十二
男方:__,男,汉族,年月日生,住,身份证号码:
女方:__,女,汉族,年月日生,住,身份证号码:
男方与女方于年月认识,于年月日在登记结婚,婚后于年月日生育一儿子/女儿,名。因致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权:
儿子/女儿由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责,男方应于年月日前一次性支付元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费元,男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的__银行帐号:)。
在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知女方,女方应保证男方每周探望的'时间不少于一天。)。
三、因婚前签订了婚前财产协议,不存在夫妻共同财产。
四、违约责任的约定:
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金元给对方(/按支付违约金)。
五、协议生效时间的约定:
本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
九、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向___人民法院起诉。
男方:
女方:
____年__月__日。
无财产有子女离婚协议书篇十三
男方姓名: 身份证件号: 户籍所在地:
女方姓名: 身份证件号: 户籍所在地:
双方曾合法办理结婚登记,现自愿离婚。经协商一致,达成如下
说明:一般包括(1)子女姓名、性别、出生日期;(2)随男方或女方生活;(3)另一方行使探望权的方式、时间;(4)另一方支付抚养费用包括生活、教育和医疗等费用的数额、时间、方式、负担期限,以及期限届满后若子女不能独立生活继续支付抚养费用等问题。
共同财产的分割:
说明:(1)共同财产包括房产、交通工具、家具、现金和存款、有价证券、公司股份或企业财产份额、牲畜、林木等。(2)分割标的应具体明确,以利于办理权属转移手续:如位于xx市xx街x号x单元x号,产权证书号为xxx,面积为xx平方米的房屋;牌照号为xxx、发动机号为xxx的汽车;等。(3)财产所有权归属应明确:例如房屋归xxx所有,或者房屋所有权归xxx;约定房屋等按份共有的,应明确具体份额、分割方式;约定将房屋等赠与未成年子女的,应明确一方如果为被监护人利益而处理财产是否需要征得另一方同意;等。(4)约定一方对归对方所有的房屋等享有使用权的,应明确使用期限、方式。
双方可以确认属于一方所有、不进行分割的财产。包括(1)一方的婚前财产;(2)一方因身体受到伤害获得的医疗费、残疾人生活补助费等费用;(3)遗嘱或赠与合同中确定只归夫或妻一方的财产;(4)一方专用的生活用品;(5)其他应当归一方的财产。
说明:应明确债的标的、数量。分割债权的,还应明确债务人,由谁享有债权;分割债务的,应明确债权人,由谁承受债务。
说明:离婚后,存婚姻登记档案的离婚协议书不能要求修改。当事人就子女抚养、财产等产生争议的,可向人民法院提起诉讼;达成新协议的,可通过公证的方式确认协议真实性。
男方 女方
年 月 日 年 月 日
无财产有子女离婚协议书篇十四
甲乙双方于______年______月______日在______市____区民政局登记结婚,甲乙双方无财产、无子女。现因双方____不和,导致夫妻双方感情已然完全破裂,已无法继续共同生活,故双方自愿离婚并达成以下协议:
第一条甲乙双方自愿协议离婚。
第二条子女抚养。
甲乙双方在婚姻关系存续期间没有子女,故不涉及子女抚养事宜。
第三条夫妻共同财产的分割。
甲乙双方在婚姻关系存续期间没有共同财产,故不涉及分割共同财产。
第四条甲乙双方婚前个人财产的确认。
1.甲方婚前个人财产归甲方个人所有。
2.乙方婚前个人财产归乙方个人所有。
第五条债权债务的处理。
1.甲乙双方在婚姻关系存续期间无共同债权、债务,故不涉及分割处理夫妻共同债权债务。
2.如甲方或乙方存在个人债权债务,则由该方自行承担,另一方不负任何形式的法律责任。
第六条一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任。
甲乙任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方。
有隐瞒、虚报、转移、抽逃除上述个人婚前财产外,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
第七条帮助。
因生活困难,______同意一次性支付补偿经济帮助金______元给______。上述应支付的款项,均应于______年______月______日前支付完毕。
第八条违约责任的约定。
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金元给对方(按支付违约金)。
第九条协议生效时间的约定。
本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,甲乙双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
第十条争议解决办法合同范本。
如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。(以下无正文)。
甲方(签名):______乙方(签名):______。
立协议人:男方:张某。
女方:秦某。
男方______与女方______现因______夫妻感情彻底破裂,自愿离婚,经双方商定,对有关事项达成以下协议:
一、双方婚生女________由男方抚养,女方每月_____日前支付共计____元人民币抚养费。女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视,于当日下午七点之前送回男方住处。
二、双方共同财产分割方案如下:
夫妻双方共有的位于上海市___路___弄___号____室房屋登记在双方名下,系双方共同财产。现双方约定:
离婚后,该套房屋归男方所有,女方配合男方办理产权变更登记手续。
因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。
为保障子女的居住和生活环境,女方放弃该套房产的共同财产分割折价款。
三、女方自愿自筹______元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用,若以上钱款不足以支付以上医疗费用,超出______部分,由男方承担。
四、双方各自名下的其它财产归各自。
五、妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。
上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
男方:(签字)女方:(签字)。
_年x月x日。
(本协议一式三份,当事人双方各执一份,交婚姻登记机关存档备案一份)。
无财产有子女离婚协议书篇十五
男方:xxx(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话)。
女方:xxx(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话)。
双方经过充分考虑、协商,现就离婚问题达成协议如下(简述双方离婚的原因):
一、双方在感情上已经完全破裂,没有和好的可能。因此,双方均同意解除婚姻关系(双方是否自愿离婚的意思表示)。
三、因婚前签订了婚前财产协议,不存在夫妻共同财产;
四、对外无债务。
男方:
女方:
____年__月__日。
____年__月__日。
无财产有子女离婚协议书篇十六
无财产离婚协议书其实跟普通的离婚协议书差不多,只需要写无共同财产分配就好了。以下为您提供无财产离婚协议书格式一份。
男方:____,汉族,生于___年___月___日,身份证号码:______;
女方:____,汉族,生于___年___月___日,身份证号码:______。
男、女双方于___年___月___日办理结婚登记,婚后未生育子女。因双方性格不合,无法继续共同生活,夫妻感情完全破裂,已无和好可能。现男女双方本着平等、自愿原则,经协商一致,就双方自愿离婚一事达成协议如下:
一、男女双方自愿离婚。
二、男女双方无夫妻共同财产,无夫妻共同债权。
三、婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。
四、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。
五、夫妻双方不存在生活困难需要帮助的情况。
六、本协议一式三份,男女双方各持一份,交婚姻登记机关一份,自双方签字后生效。
男方:___女方:___。
___年___月___日___年___月___日。
无财产有子女离婚协议书篇十七
男方:
女方:
男方与女方现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚,经双方商定,对有关事项达成以下协议:
一、双方婚生女_____由男方抚养,女方每月_____日前支付共计____元人民币抚养费。女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视,于当日下午七点之前送回男方住处。
二、双方共同财产分割方案如下:
夫妻双方共有位于___市___路___弄___号____室房屋登记在双方名下,系双方共同财产。现双方约定:
离婚后,该套房屋归男方所有,女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付一切税费由男方承担。
为保障子女居住和生活环境,女方放弃该套房产共同财产分割折价款。
三、女方自愿自筹______元人民币作为父母义抚养子女期间医疗费用,若以上钱款不足以支付以上医疗费用,超出______部分,由男方承担。
四、双方各自名下其它财产归各自所有。
五、夫妻双方在婚姻关系存续间内无其它共同债权债务;个人名下债权债务离婚后由各自享有和承担。
上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
男方:(签字)女方:(签字)。
年月日年月日。
无财产有子女离婚协议书篇十八
男方:xxx,男,汉族,19xx生,身份证号码:
住址:
女方:xxx,女,汉族,19xx生,身份证号码:
住址:
双方于20xx年月日在xx市人民政府的民政部门登记结婚,婚后无子女,因双方性格不和,无法共同生活,自愿离婚,经双方协商一致,订立离婚协议如下:
一、男女双方自愿离婚。
二、现有的房产为婚前男方购买、归属男方。
三、房内家具、家电等设施归属男方。
四、婚前双方各自财产归各自所有,男女双方各自私人生活用品归各自所有。
五、双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。
六、在夫妻关系存续期间,考虑到婚姻存续期间,女方对家庭有较大的付出,男方愿意补偿人民币10万。男方承诺,上述款项在20xx年12月31日前一定付清。
七、除上述房屋、家具、家电外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。本协议书财产分割基于前述财产为基础。任何一方不得隐匿、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐匿前述所列财产外的财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐匿、转移的财产的全部份额,并追究其隐匿、转移财产的法律责任,隐匿、转移方无权分割该财产。
八、若男方未在20xx年12月31日前按时向女方支付前述10万元,则每逾期一日,其应向女方另行支付未履行金额万分之四的违约金,直至10万元全部支付完毕为止。
九、本协议一式三份,自婚姻登记处颁发离婚证之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
十、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向女方所在地人民法院起诉。
男方:(签名)女方:(签名)。
年月日年月日。
文档为doc格式。
无财产有子女离婚协议书篇十九
男、女双方于____年____月____日登记结婚,结婚证号____。双方致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经双方自愿协商一致,依据我国《婚姻法》有关规定,订立离婚协议如下:
一、男女双方自愿协议离婚。
二、子女抚养。
男、女双方在婚姻关系存续期间没有子女,不涉及子女抚养事宜。
三、夫妻共同财产分割。
男、女双方在婚姻关系存续期间没有共同财产,不涉及分割共同财产事宜。
四、债权债务的处理。
1、男、女双方在婚姻关系存续期间无共同债权、债务,不涉及分割处理夫妻共同债权债务事宜。
2、如男、女方存在个人债权债务,则由该方自行承担,另一方不负任何法律责任。
五、其他。
1、本协议自男、女双方签字之日起生效。
2、本协议一式三份,男、女双方各执1份,婚姻登记机关存档1份。
甲方:_________乙方:_________。
日期:_________日期:_________