2023年赔偿协议书的(通用16篇)
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赔偿协议书的篇一
身份证号：_____________。
电话：_____________。
乙方：_____________。
身份证号：_____________。
电话：_____________。
20__年9月29日，某时，乙方与甲方打闹，造成甲方门牙折断，对乙方造成身体及经济损失，现甲乙双方根据各自的过失程度经双方充分协商后自愿达成如下协议：
一、乙方自愿赔偿甲方经济损失人民币___元，大写___：
二、现金支付，本款包括甲方的医疗费，整形费等一切有关费用。
三、乙方履行赔偿义务后，甲方保证就此事不再以任何形式、任何理由向乙方或学校提出任何赔偿费用要求。甲方放弃对乙方的追偿权。
四、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读且理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。
六、本协议书一式两份，双方各执一份，经双方签字或按手印后生效，双方代表人应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
甲方代表人签字：_____________。
乙方代表人签字：_____________。
日期：__年___月___日
日期：__年___月___日
赔偿协议书的篇二
协议双方：
甲方：xxxx 年xx 月xx 日出生，
身份证编号： 。
乙方：xxxx 年xx 月xx 日出生，
身份证编号： 。
20xx年 月 日出生，
身份证编号： 。
甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：
一、因×××家属来沪料理×××后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。
二、发生在上海期间的×××的丧葬费由甲方承担。
三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的'支付凭证，按实结算。
四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的赔偿金，计人民币×××万元。
五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于 年 月 日存于 在银行开立的存款帐户内。在甲方向 名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。
六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。
七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。xx市 公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。
八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由xx市人民法院管辖。
协议人：
甲方： 乙方：
签订日期： 年 月 日
签订地点：
赔偿协议书的篇三
甲方：
乙方：
甲方在兴隆街纸厂与乙方债务纠纷，发生口角争执，将乙方打伤，经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币贰万伍仟元整(25000元)。
二、就此事调解后，乙方自愿放弃追究甲方一切法律刑事责任的权利。
三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再发生任何矛盾。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字：乙方签字：
年月日年月日
赔偿协议书的篇四
甲方：王，男，汉族，____________年4月29日出生，厨师，城关镇人，身份证号_______________________________________。
乙方：周，男，汉族，____________年6月9日出生，厨师，____________人，身份证号_______________________________________。
甲方王（以下简称甲方）和乙方周（以下简称乙方）是同事。20______年9月4日，工作之余王和周在厨房嬉戏，双方在嬉戏过程中由于王失手致周左眼受伤。事后王将周送往____________市人民医院救治，经医院治疗周于20______年9月30日康复出院。住院期间王支付了全部医疗费用，周没有支付医疗费。因甲、乙双方是同事，甲方因失手致乙方眼睛受伤，且事后甲方主动将乙方送往医院救治，并且支付了全部医疗费用。现甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的情况下就乙方受伤赔偿一事达成以下协议：
一、本次事故造成乙方受伤的医疗费用全部由甲方承担（甲方已经全部支付）。
二、甲方除已经支付的医疗费用外，另外再支付乙方贰万元（20______0。00元）人民币作为对乙方的全部赔偿。
甲方支付乙方的贰万元赔偿金包括但不限于以下赔偿项目：误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、后续治疗费等。
三、甲、乙双方就本次事故达成赔偿协议并签字，甲方支付乙方贰万元赔偿后，本次意外伤害事故处理就此终结，双方以后不得因此事再起任何纠纷。乙方保证以后不得因此事再追究甲方任何责任，并放弃对甲方诉讼的权利。
四、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等的法律效力。协议自双方签字之日起生效。
赔偿协议书的篇五
甲方：
乙方：xx，(性别)xx，(民族)xx，身份证号码：xx，系xx的xx(亲属关系)。
李元浩，于20xx年8月日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。李元浩于xx年xx月xx日出生，其供养亲属情况如下：
妻子：姓名xx年龄xx出生日期xx
家庭住址：xxxxxx。
身份证号码：xxxxxx。
为妥善处理李元浩死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，元人民币;。
二、甲方愿一次性补偿乙方元人民币作为补助金;。
三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助李元浩长女完成学业。
四、乙方保证于20xx年8月日前对李元浩遗体进行火葬。
五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。
十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。
甲方：有限公司(盖章)。
乙方：(捺印)。
委托代理人：
日期：日期：
赔偿协议书的篇六
甲、乙双方于_________年_________月_________日签订《合同》，约定由乙方向甲方按期提供合格的造纸设备，由于乙方现提供的设备有明显的缺陷，设备到厂验收不合格；同时乙方未按合同按期供货影响了安装进度。为了妥善解决相关事宜，减少乙方因此而造成的损失，经甲、乙双方协商，达成如下协议：
第一条关于设备缺陷的问题。
设备缺陷有：
1、烘缸表面有多个洞眼，其中最大的洞眼直径1cm以上；
2、胶辊表面不平整，有多处凹陷；
3、网笼有毛刺，不平滑。
甲方接受乙方有以上缺陷的设备，但附有如下条件：
1、乙方必须保证该设备安装后能够正常使用，否则，乙方应另行重新更换新的无缺陷的设备，另行更换设备所产生的一切费用和损失由乙方承担。
2、自验收合格之日起一年内，如该设备出现质量问题，甲方有权更换，乙方应承担由此造成的一切损失。
第二条关于未按期供货的问题。
按合同约定是_________年_________月_________日前全部到货，实际到货为_________年_________月_________日，延误的时间较长，已严重影响安装进度和甲方的生产经营计划。
第三条关于赔偿问题：
由于该设备到厂延期并到厂验收不合格，乙方同意赔偿甲方：
1、延期交货产生的损失费用：_________元。
2、返修、降级使用的费用：_________元。
第四条争议的解决及其他。
1、本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。经协商未达成书面协议，则任何一方当事人均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
2、本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。本协议自双方在本协议上签字并加盖公章之日起生效。本协议一式两份，双方各执一份，具有相同法律效力。
甲方（盖章）：_________代表人（签字）：_______。
乙方（盖章）：_________代表人（签字）：_______。
_________年____月____日_________年____月____日。
赔偿协议书的篇七
乙方本人向甲方提出解除劳动合同，双方依照《工伤保险条例》等相关法律规定，本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方解除劳动关系，甲方赔偿乙方一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金等相关费用，达成以下协议：
一、甲乙双方自签订本协议后，解除双方劳动关系。
二、在签订本协议后，甲方给付乙方一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、被扶养人生活费、工伤医疗期间的工资、护理费、伙食补助费、营养费、交通住宿费、医疗费、后续治疗费、经济补偿金、各项社会保险金等各项费用总计人民币____________元(____________元)。
三、甲乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿、劳动争议所享有仲裁、诉讼的权利。
四、签订本协议后，双方再无权利义务关系，乙方不得再向甲方主张任何费用，也不得以病情加重等理由向甲方主张二次治疗费等任何费用。
五、甲乙双方均已了解协议的内容，双方在完全自愿、真实意思的情况下签定本协议。
六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方：___________。
乙方：___________。
____年____月____日。
赔偿协议书的篇八
乙方：_________身份证号：______________________。
根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关法律、法规、规章和规范性文件的规定，现甲、乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平合理的原则，就因此次事故造成的损害达成如下协议：
二、事故事实。
乙方参加甲方组织的团号为_____________的旅游团队，在20xx年月___日旅游过程中，因______________造成乙方___________________。
1。除甲方已向乙方支付或垫付的费用外，现一次性再向乙方支付处理此次事故的费用人民币________元（大写_________元整），此笔赔偿款包括但不限于：医疗费、护理费及其他财产损失等法律法规规定的所有项目及费用。
2。乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，须将所有的医疗费用发票、病历资料、鉴定结论等全部交给甲方，由甲方向投保保险公司理赔，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。保险理赔权利和费用归甲方所有。
3。若此事故损害涉及第三方侵权或违约行为所致，本协议达成后，甲方有权利代表乙方向第三方行使追偿权，乙方有义务协助甲方进行追偿。
四、特别约定。
本协议为处理本事故的终结性协议，本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，经签章后立即生效；甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方或其他相关第三方主张任何权利或向法院提起诉讼，甲方不再负任何赔偿责任。
五、违约责任。
因本协议的履行发生纠纷的，双方应协商解决，协商不成的，由甲方所在地人民法院受案审理。
甲方（签章）：
法定代表人或委托代理人：_______。
乙方：______。
（签字并按手印确认）。
第三方（签章）：
法定代表人或委托代理人：
本协议见证人（三人以上）：________。
（签字并按手印确认）。
赔偿协议书的篇九
甲方：身份证号：
乙方：身份证号：
乙方系甲方雇佣的工人，20__年7月7日下午，乙方在甲方承包的工地干活过程中不慎受伤，乙方受伤入院。现双方在平等、自愿的基础上，就乙方相关赔偿事宜达成协议如下：
一、截止本协议签订之日，乙方所有的医疗费用甲方已全部垫付、给付完毕，乙方已出院，不拖欠医院任何费用，再发生任何住院费用与甲方无关。乙方在甲方工作期间所得(工资)已结清。
二、乙方住院期间，由甲方人员全程护理，住院期间乙方及家属生活费用均由甲方承担，乙方不再向甲方主张住院期间护理费、住院伙食补助及营养费等。
三、扣除甲方已给付完毕的医疗费用之外，甲方再另行赔偿乙方(大写)。此费用包括但不限于伤残赔偿金、误工费、交通费、营养费、出院后护理费、后续治疗费(二次手术费及因此产生的相关所有费用)等所有依据法律应当赔偿或给付的.项目。乙方日后再出现任何问题或后果，与甲方无关，不得再向甲方主张任何赔偿或权益。
四、乙方所有门诊、住院收据、病志及所有相关收据等所有材料交给甲方，甲方投保的保险理赔款全部由甲方领取和取得，乙方不得主张相关款项所有权。
五、本协议签字之时，甲方先给付元(大写：)，不需乙方出具收据;余下元(大写：)于年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收据。
六、乙方对赔偿数额及项目已充分理解，并不存在重大误解及受欺骗、胁迫、乘人之危等情形;双方之间因此事产生的所有问题已全部了结。
七、乙方承诺绝不反悔，保证不得向任何部门及机关投诉，也不得向人民法院另行提起诉讼。
八、本协议双方签字即生效。协议一式贰份，双方各执壹份。
甲方：乙方：
乙方家属：
20__年月日。
赔偿协议书的篇十
议书甲方：
乙方：
丙方：
甲乙丙三方在对某某县于20xx年6月13日12：15分发生的乙方亲人某某遇难无异议的情况下，由受害者用人单位甲方给予乙方法律规定的赔偿。经甲乙丙三方协商同意，达成以下赔偿条款，以资共同遵守：
一、对此次事故负全部责任
二、甲方愿意向乙方承担法律规定的安全事故赔偿责任。
三、甲方支付乙方赔偿费万元（万元）；该赔偿费用包括但不限于一次性死亡补助金（死亡赔偿金）、丧葬补助金（丧葬费）、交通费、住宿费、伙食费、火化费、误工费、供养亲属抚恤金、扶养费、抚养费及财产损失等相关损失和由此而产生的各项费用。
甲方除赔偿给乙方本条第一款约定的赔偿费用外，按照乙方及乙方处理此次事故的处理人员实际发生的住宿费、伙食费、误工费、差旅费给予乙方赔偿该方面费用；甲方并应当为乙方及陪同处理事件亲属购买回程车票。
甲方除赔偿给乙方本条第一款约定的赔偿费用外，在拉萨处理遇难者陈思慧后事的全部费用均由甲方承担。
四、乙方应当向甲方提供本协议附件中约定的所有材料。
五、甲方支付完毕上诉赔偿费用后，乙方与甲方、丙方及其他任何人和单位再无任何法律关系或者是经济纠纷。
六、由于甲方已向乙方支付了法律规定的赔偿款，故乙方同意对该事件的肇事者丙方和相关人员作出谅解，不追究其法律责任。
七、由于遇难者的身体欠佳，无法于拉萨处理此次事故。故遇难者的在此次事故中的处理权限由全权代理。该代理有遇难者的等证实。
八、本协议经甲乙丙三方签字、捺印或者盖章后生效。
九、本协议一式陆份，甲方执叁份、乙方执壹份、丙方壹份和隆子县公安局交通警察支队事故调处大队执壹份；陆份具有同等法律效力。
甲方：乙方：丙方：
日期：日期：日期：
见证人（证明人）：
日期：
赔偿协议书的篇十一
甲方：
乙方：
经双方协商一致，现 甲方与 乙方就赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、乙方愿一次性赔偿给甲方医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、精神抚慰金等合计人民币五万元整。
二、付款时间：自本协议双方签字之时，乙方将赔偿款以现金的方式一次性交付给甲方。
三、上述费用支付给甲方后，由甲方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与乙方有任何关系。
四、乙方履行赔偿义务后，甲方保证就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何赔偿费用要求。
五、乙方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因本次赔偿事故的结果亦由甲方自行承担，乙方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
九、甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。
甲方： 乙方：
赔偿协议书的篇十二
甲方：xxxx，男，xx岁，住xx，身份证号：xx。
乙方：xxxx，男，xx岁，住xx，身份证号：xx。
乙方于20xx年11月17日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：）。
3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：）。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠，并放弃再提起仲裁及民事诉讼的权力。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章：
乙方签字：
时间：
时间：
见证人：
赔偿协议书的篇十三
甲方(出租方)：身份证号：
乙方(承租方)：身份证号：
甲方为位于江西省九江市区街小区单元。
室房屋的出租方，乙方为该房屋的承租方。20xx年12年月日乙方因用电不慎发生火灾事故，造成甲方房屋及相关财产损失如下：
房屋损失：装修损失：家具损失：家电损失：其他物品损失：应承担的邻居所受损失：共计项，折合人民币元。火灾经消防队控制现无大碍，为妥善解决甲方因火灾所受损失事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
2、房屋需恢复原状部分的损失为：年月日之前开始维修并须在年月日之前完成恢复原状的维修工程，逾期按进行处罚。
3、如因本次火灾造成邻居损失的，应由乙方负责全部赔偿，乙方须在邻居提起赔偿要求30日内妥善处理完毕，并将处理结果告知甲方，如乙方未能及时处理，甲方有权代邻居进行追讨。
4、本协议执行过程中如双方发生争议，应协商解决，协商不成，由原告方向房屋所在地法院提起诉讼。
5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲方签字：乙方签字：
日期：日期：
赔偿协议书的篇十四
甲方：1、李××，王××之子。 2、李××，王××之夫。身份证号码：…… 3、张××，王××之母。
乙方：××有限责任公司 法定代表人：××，职务：××。
丙方：××，身份证号码：……
甲方李××之妻王××系乙方工人，因工作原因于 年 月 日发生工伤事故，因医治无效于 年 月日死亡。为妥善解决王**死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、丧葬事宜： 甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）
二、赔偿金额：乙方向甲方之张××支付赔偿金壹万元；向甲方之李××、李××支付赔偿金******元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。
三、付款期限： 年 月 日前支付张××全部赔偿金壹万元，支付李××、李××部分赔偿金伍万元； 年 月日前支付李××、李××剩余全部赔偿金*****元。
四、违约责任： 1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。 2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。
五、担保条款： 丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。
甲方： 乙方： 丙方：
年 月 日
赔偿协议书的篇十五
甲方：李_，法定代理人李__，身份证号：
乙方：王__，法定代理人王_，身份证号：
事件经过：
李_与王__系同学。20______年__月__日活动课期间，王__、李_与老师打羽毛球时，王__的羽毛球拍与李_面部发生碰撞，导致李_两颗门牙受伤（具体伤情见20_______年__月__日的医院门诊病历说明）。现王__与李_的法定代理人针对本次事件，就赔偿事宜，一致同意协商解决。
协商结果：
一、乙方向甲方支付赔偿款共计__万元整（小写__元）。本协议签订之日乙方支付甲方__万元，年月日前乙方支付甲方壹万元，年月日前乙方支付甲方壹万元。
二、甲方与学校之间以及学校为学生投保的相关保险等事宜由甲方另行处理，乙方对此无异议。
三、本协议自双方签字、捺印之日起生效。
四、甲乙双方签署本协议，本次事件便告终结，双方再无纠纷。
五、签署本协议时，甲乙双方已经完全了解该协议的内容，具备完全的行为能力，不存在被胁迫、欺诈、重大误解的情形。
六、本协议约定内容均采用打印文本，除签字部分外，涂改、书写均无效。
七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
八、本条款以下无正文。
甲方：乙方：
法定代理人：法定代理人：
签订日期：签订日期：
赔偿协议书的篇十六
甲方(用人单位)：
乙方系甲方工亡职工_____(姓名)，_____年_____月_____日_____时_____分许，(填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形)，经抢救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：
一、甲方赔偿工亡职工_____(姓名)工亡待遇共计人民币_____元(大写)，包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。
二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向_保险公司为工亡职工_____(姓名)所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时供给甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不供给甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。
三、甲方应支付工亡职工_____(姓名)工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。
四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的工亡职工_____(姓名)工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。
五、乙方对甲方支付工亡职工_____(姓名)的工亡待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。
六、本协议没有异常约定的'，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。
七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起，按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。
八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力相同。
各方当事人签字盖章：
甲方(公章)法定代表人(签字)。
乙方(签字)：委托代理人(签字)：
见证方(签字或盖公章)。
签订日期：
