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食品承诺书篇一

我单位向南雄市食品药品监督管理局作出承诺：

五、做到经营的保健食品设有专柜存放，不同类的产品或食品与非食品应分开存放，并且要有明显的标志。

以上承诺如有违反，自愿接受市食品药品监督管理部门的监督和处罚。

承诺单位(盖章)：单位负责人(签名)：

食品承诺书篇二

作为食品卫生责任主体，我们深知，食品卫生安全状况如何，直接关系到广大人民群众的身体健康和生命安全，关系到建立和谐社会，全面建设小康社会目标的实现。我们将通过一切行之有效的管理手段，对社会和消费者负责，确保食品卫生安全：

1、 在此郑重向社会承诺：严格遵守《中华人民共和国食品卫生法》、《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》。

2、按照法规和标准的规定，建立健全卫生管理组织及各项卫生管理制度，增强负责人为食品卫生安全第一责任人的意识，对食品卫生安全负全面责任。

3、保证从业人员持有效健康证明上岗，做好从业人员个人卫生，认真执行每日卫生检查制度。

4、保证具备持续保障食品卫生安全的卫生设施和环境条件，杜绝食物中毒和食源性疾病的发生。

5、保证不购进、不使用不符合卫生标准要求的原(辅)料或食品，决不采购渠道不明、私屠滥宰、注水、病死、毒死以及无证、无票的畜禽肉类及其制品。

6、对生产经营的食品可能危及人身安全健康或造成人身安全重大事故危险时，保证承担全责。

7、自觉接受社会和舆论的监督，主动接受卫生行政部门对本单位的食品卫生监督检查，积极配合卫生行政部门监管食品卫生安全工作，不断提高法律意识和诚信意识，做到合法经营、诚信经营。

承诺人：xxx

日期：xx年xx月xx日

食品承诺书篇三

为确保重大活动餐饮服务食品安全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》、《重大活动餐饮服务食品安全监督管理规范》等法律、法规及规章，作为重大活动的餐饮服务提供者作出如下承诺：

一、建立重大活动餐饮服务食品安全工作管理机构，制定重大活动餐饮服务食品安全实施方案和食品安全事故应急处置方案，并将方案及时报送餐饮服务食品安全监管部门和主办单位。

二、积极配合餐饮服务食品安全监管部门及其派驻工作人员的监督管理，对监管部门及其工作人员所提出的意见认真整改。

三、制定重大活动食谱，并经餐饮服务食品安全监管部门审核；实施原料采购控制要求，确定合格供应商，加强采购检验，落实索证索票、进货查验和台账登记制度，确保所购食品、食品添加剂和食品相关产品符合食品安全标准。

四、加强对食品加工、贮存、陈列等设施设备的定期维护，加强对保温设施及冷藏、冷冻设施的定期清洗、校验，加强对餐具、饮具的清洗、消毒。

五、加强从业人员的健康管理，确保从业人员的健康状况符合相关要求。做好餐饮服务从业人员的培训，满足重大活动的需求。

六、留样食品按品种分别存放于清洗消毒后的'密闭专用容器内，在冷藏条件下存放48小时以上，每个品种留样量满足检验需要，并做好记录。食品留样存放的冰箱应专用，并专人负责，上锁保管。

七、不使用下列食品、食品添加剂和食品相关产品：

（一）法律法规禁止生产经营的食品、食品添加剂和食品相关产品；

（二）检验检测不合格的生活饮用水和食品；

（三）超过保质期的食品、食品添加剂；

（四）外购的散装直接入口熟食制品；

（五）监管部门在食谱审查时认定不适宜提供的食品。

八、依法承担餐饮服务食品安全责任，保证食品安全。

承诺人（法定代表人或业主）：

xxxx年xx月xx日。

食品承诺书篇四

作为食品经营企业(个体工商户)的业主，深知我们所经营食品的质量安全和卫生，直接关系到消费者的身体健康和生命安全。为了认真贯彻执行《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》，维护食品消费安全，切实保障人民群众饮食安全，维护消费者的正当权益，本业主郑重承诺如下：

一、认真履行食品经营者必须承担的食品安全“第一责任人”职责，对本企业经营的食品安全负责。自觉遵守国家《食品安全法》、《消费者权益保护法》、《产品质量法》等相关法律、法规，服从食品安全监督管理。

二、按照工商行政管理机关食品安全监督管理的要求，建立健全并执行以下管理制度。

(一)进货检查验收制度。采取索证索票的.方式，审验食品生产者或供货者必须具备的资格条件。

(二)进货台帐制度。如实记录每种食品进货时间、来源、名称、规格、数量、保质期等内容;从事批发业务的，商品销售发票、凭证要求保存2年以上。

(三)食品质量承诺制度。采取食品质量先行负责方式，落实食品质量承诺责任。

(四)不合格食品下柜退市制度。

三、严把食品质量关，不销售假冒伪劣、过期变质食品。

四、做好库存食品的防潮、防霉等工作，保持货架、仓库卫生清洁。

五、使用国家规定的计量器具，以法定计量单位作为结算依据，不短斤缺两，销售时不拒绝消费者对计量器具的复核。

六、不发布食品虚假宣传广告，户外广告自觉报经工商部门审批后发布。

七、积极配合工商行政管理机关依法履行监督检查，建立商品质量联络员制度，规范经营行为，完善售后服务，妥善解决消费投诉和纠纷，共同营造食品安全消费环境。

承诺企业(店)业主：(法定代表人)。

食品承诺书篇五

为确保食品质量，保障消费者身体健康和生命安全，xxxx向社会郑重承诺：

一、坚持消费者人身健康安全高于一切的思想，始终遵循“出品即为人品，卫生就是生命。。。想要了解更多关于食品安全保证书范本的知识，跟着小编一齐看看吧。食品安全与全社会的每个人都息息相关，更是我们从事食品生产经营活动的单位和个人共同的职责。为确保食品质量，保障消费者身体健康和生命安全，xxxx向社会郑重承诺：

一、坚持消费者人身健康安全高于一切的思想，始终遵循“出品即为人品，卫生就是生命”的价值理念，把食品安全工作置于各项工作首位。

三、遵守“诚实可信”的商业道德，严格履行《农产品质量安全法》、《中华人民共和国食品安全法》、《产品质量法》、《消费者权益保护法》、《中华人民共和国动物防疫法》等法律所规定的职责和义务。

四、将环境卫生和产品卫生作为如一品生存发展的根本，树立起“放心餐饮”的`品牌形象，让消费者吃得更安全更放心；严格把好原材料采购供应验收关，建立购进、销售和验收的可追溯制度。

五、持照、持证守法经营。从采购到制作严格做到：材料不合格不入库，材料不合格不制作、材料不合格不外端、材料不合格不上桌。厨房实行“六常”管理，即“常分类、常整理、常清洁、常维护、常规范、常教育。

负责人：

20xx年xx月xx日。

食品承诺书篇六

为了更好地贯彻落实《国家食品安全法》，做到供货经营规范化，防止病从口入，保证凤枫叶小熊教育集团的经营理念，我方在货物购进、运输、储存，加工制作、用具消毒、环境卫生、个人卫生等环节保证符合国家食品安全卫生的标准和要求，我郑重承诺：

一、保证我所供各类原料，食品、物品等三证真实、齐全。

二、不供应无合法来源非正规厂家生产的米、面、食用油、食用盐、以及酱油、醋等调料品。

三、不供应腐烂、变质或者感官异常的肉类、鱼类、蔬菜等食品原料以及含有有毒有害物质的动植物。

四、不供应无合法证。

照非正规厂家经营生产的产品、食品。

五、不供应无食品名称、生产厂家、生产产地、生产日期和保质期以及包装不完整或过保质期的预包装产品、食品。

六、不供应《食品安全法》第二十八条规定禁止生产经营的食品和食品原料。

七、建立采购台账，做到及时登记、内容完整。

本人如违反以上的承诺将承担由此产生的一切经济和法律责任。

承诺人：

食品承诺书篇七

同学们，你们经常吃零食吗？你了解看似好吃且便宜的零食背后隐藏着什么样的危险吗？食品安全，是我们生命的健康之源。讲究食品卫生，安全消费食品更是我们大家的共同心愿。一些小商摊充满了三无食品和垃圾食品，这些三无食品和垃圾食品不但没有营养，还会对我们的身体造成巨大伤害，严重危害我们的健康和生命，有的地方甚至引发中毒乃至死亡案件。

三无食品和垃圾食品一般是指无生产日期、无质量合格证以及无生产厂名称。也有说法是：一无生产厂名,二无生产厂址,三无生产卫生许可证编码的产品。

1、三无食品和垃圾食品，多数是用有毒、有害、变质或劣质原料制作的食品。三无食品和垃圾食品是最不安全食品。为了加重口味，这些食品添加香精、糖精、色素等损害人体肝、胃等器官。如果大量食用这些食品，还容易致癌。

卡片、玩具与食品混合包装，造成了食品的二次污染。

2、不合格的膨化食品、腌制和油炸食品卫生指标中的菌落数、大肠菌群、过氧化值指标超标，还能产生亚硝胺、铅等致癌物质，食用会导致胃肠不适、腹泻并损害肝脏。

3、果冻、糖精、饮料、巧克力、方便面、罐头和泡泡糖等儿童不宜多吃，在这类小食品中大多加入了防腐剂、色素、甜味剂等添加剂，食用过量会对中枢神经系统造成危害。

4、不合格果脯、蜜饯中甜蜜素超标，不合格烤鱼片、牛肉干等食品中大肠菌群和菌落总数超标，这些食品大多是一些小作坊生产的，在卫生和质量方面很难保证。

5.像笑笑、脆骨、馋嘴猫之类的三无食品和垃圾食品里的油是用地沟油做的，也就是说，都是人们用过的油，那些都是很脏的。

6、摊点摆放在我们学校的门口或者街边上，造成了校门口道路的拥挤，交通安全也得不到保障,给我们的学习生活带来了许多安全隐患。

同学们，为了我们的身体健康，我们一起共同承诺：

一、树立食品卫生安全观念，不购买、食用三无食品和垃圾食品。

二、尊重家长劳动，不向家长乱要钱，不乱花钱。

三、养成健康的饮食习惯，培养良好卫生的习惯。

四、爱护学校环境，保持良好的卫生环境。

让我们发出宣言------拒绝垃圾食品，做健康文明学生！

食品承诺书篇八

为确保食品质量安全，保障人民群众的身体健康和生命安全，本油坊郑重承诺:。

一、对购进的原料、辅料、食品添加剂、包装材料和容器，以及售出的产品有完整台账记录，并妥善保存，做到来源可查，流向清楚。

二、生产场所保持清洁，有防尘、防鼠、防蝇设施，生产区附件没有污染源，从业人员取得有效的健康证。

三、不在食用植物油中排杂、掺假、以假充真、以次充好、以不合格产品冒充合格品;不使用非食品原料、回收食品、发霉变质原料加工食用植物油;不使用有毒、有害或者不符合卫生要求的包装材料和容器。

四、不添加非食用物质，不超范围、超限量使用食品添加剂。

五、不销售未经检验或检验不合格的食用植物油。

六、生产经营的食用植物油不销售给单位和学校食堂，不在超市、市场、批发市场(批发企业)及连锁店等食品交易场所销售。

本油坊严格履行以上承诺，如有违反，承担相应的`法律责任。欢迎社会各界予以监督。

食品承诺书篇九

xx省食品药品监督管理局：

本企业在取得xx省食品药品监督管理局核发（包括备案）的药品、医疗器械、保健食品广告批准文号后，严格按照以下条款规定的内容执行：

一、企业刊播的药品、医疗器械、保健食品广告的内容、样式（包括散发的传单、招贴等）和原省级食品药品监督管理部门审批内容、样式完全一致，不得作任何修改和变更。

二、企业刊播的媒体或其它传播媒介（包括散发的传单、招贴等）和省级食品药品监督管理部门备案的媒介完全一致。

三、企业已制定了有效的监督管理措施，已和企业的销售人员及销售本企业产品的任何单位和个人签订保证书，确保在全国任何媒体或其它媒介发布的药品、医疗器械、保健食品广告和省级食品药品监督管理部门审批的完全一致。

四、企业保证不将四川省食品药品监督管理部门审批的药品、医疗器械、保健食品审批文件提供给任何非法单位和个人从事非法药品、医疗器械、保健食品宣传活动。

五、企业的销售人员及销售本企业产品的任何单位和个人，刊播的违法药品、医疗器械、保健食品广告（包括散发的传单、招贴等）等非法宣传的法律责任均由本企业承担。

六、企业保证追究发布违法药品、医疗器械、保健食品广告的单位和个人的责任。

七、以上承诺，本企业保证严格遵照执行，如发生刊播（包括散发的传单、招贴等）药品、医疗器械、保健食品广告等违法、违规行为，企业完全接受四川省食品药品监督管理部门作出的撤销药品、医疗器械、保健食品广告批准文号、一年内不受理该产品的审批或备案以及暂停药品销售等行政处理决定。

法人代表签字（或盖章）。

企业公章。

食品承诺书篇十

食品经营者应当严格审验供货商的经营资格，仔细验明食品质量证明，确保主体资格合法，购入食品质量合格。

（一）查验供货商资质证明文件

应当向供货商索取并仔细查验营业执照、生产许可证、食品流通许可证。上述相关文件应当在有效期内，并由供货商加盖公章。对证明文件不齐全或者不符合法定要求的，经营者不准进货。

（二）索取并仔细查验食品质量证明文件

应当按食品种类和生产批次索取并仔细查验法定检验机构出具的检验合格报告，进口食品的有效商品检验证明。

（三）索取销售凭证

应当索取供货商出具的正式销售发票，或者按照国家相关规定索取

有供货商盖章或者签名的销售凭证，并保留真实地址和联系方式。

（四）资料管理

应当按供货商名称或者食品种类分类建档保存，保管期限为自该种食品购入之日起不少于二年。

（五）统一配送经营证明文件的查验

企业总部统一配送的食品，可以由企业总部统一索验供货者的证明文件并统一建档保存；各连锁经营者可将总部出具的进货查验证明和统一配送单存档。各连锁经营者自行采购的食品，仍应当按照要求向供货商索验相关证、票，并建档保存。

食品承诺书篇十一

为了认真贯彻《食品安全法》，维护食品流通安全，企业主郑重承诺:。

一、严格按照《食品安全法》等法律法规从事食品经营活动，对社会和公众负责，诚信经营，确保食品安全，接受社会监督，承担社会责任。

二、具有与食品加工相适应的食品品种和数量以及食品加工、包装、储存等场所。

三.有与经营食品品种和数量相适应的消毒、更衣、洗涤、照明、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、废水处理和垃圾、废物贮存等设备或设施。

四、对员工实行健康检查制度。经营者应当每年进行健康检查，取得健康证明后，方可从事食品经营活动。

五、配备专职或兼职食品安全管理人员，制定保证食品安全的规章制度。

六、建立食品进货检验制度和检验记录制度，确保食品安全。采购时，核对供应商的许可证和食品合格证，如实记录食品名称、规格、数量、生产批号、保质期、供应商名称及联系方式、采购日期等。食品进货检验记录真实，保质期不少于两年。条件成熟时，尽量电子记录总账。

七、建立健全食品检验、储运体系。按照确保食品安全的要求检查、储存和运输食品，定期检查货架和库存食品，及时清理变质或超过保质期的食品。

八、建立不符合食品安全标准的退市制度。对自检或行政部门公布的不合格食品，立即采取下架、停止销售等措施。，通知有关生产者、经营者和消费者，记录暂停经营和通知情况，并协助召回不合格食品。

九。如果有任何销售已知不符合食品安全标准的食品的行为，承诺赔偿消费者损失，并支付十倍的赔偿。

十、自觉接受群众监督。取得食品流通许可证后，将食品流通许可证原件悬挂在经营场所的醒目位置。

十一、如有违反上述承诺的行为，自愿接受工商部门依照法律法规规定给予的处罚。

承诺单位(盖章):_____。

承诺人(签名):_____。

日期:_____年_____月_____日

食品承诺书篇十二

为进一步贯彻落实《食品安全法》及其实施条例等法律法规的要求，履行食品安全第一责任人的`职责，保障人民群众的健康和生命安全，本单位庄严承诺：

1、严格遵守《食品安全法》及其实施条例等法律法规的规定，守法经营，对所经营的食品安全负责，对社会和公众负责，承担社会责任。

2、依法建立并执行从业人员健康管理制度，食品经营人员每年进行健康检查，并取得健康证明；不雇佣未取得健康证明的人员从事食品经营。

3、建立进货检查验收记录制度，进货前查验并记录供货商的资质证明，索要进货票据，记录、票据的保存期限不少于二年；不经营法律法规禁止经营的食品。

4、定期清理库存食品，及时清理变质或者超过保质期及其他不符合食品安全标准的食品，主动将其退出市场，并做好记录。

5、主动向消费者提供销售凭证，对不符合食品安全标准的食品履行更换、退货等义务；发现经营的食品不符合食品安全标准的要立即停止经营，下架单独存放，通知相关生产经营者和消费者，并记录停止经营和通知情况，将有关情况报告辖区监管部门。

6、制定食品安全事故处置方案，定期检查本单位各项食品安全防范措施的落实情况，及时消除食品安全事故隐患。

7、主动配合监管部门的监督检查，发生违法违章行为后，自觉接受监管部门依法进行的警示和处罚。

承诺人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

食品承诺书篇十三

在食品经营过程中我保证做到以下几点：

一、必须在经营场所的明显位置悬挂营业执照。

二、必须持有健康证等有关证件。

三、必须建立进、销货台帐，实行信誉卡制度。

四、在购进商品时必须索要发票，履行商品质量检验责任。

五、不经销假冒伪劣和过期、变质、腐烂、无厂名厂址、无生产日期、无保质期、无合格证、无qs认证的商品。

六、必须做到守法经营、诚实守信、明码标价，不以任何手段欺诈消费者。

七、经营场地必须做到清洁卫生，有防尘、防蝇、防鼠设施，货物摆放整齐，生熟食品分开。

八、我必须依法遵守，如有违反愿接受处罚。

保证人：

食品承诺书篇十四

为了加强行风建设，推行依法行政，进一步树立起新时期食品药品监管系统的良好形象，县食品药品监督管理局向社会郑重作出如下十项承诺：

一、实施政务公开。以政务网、公开栏和便民手册等方式，将本局的机构设置、职责范围、办事程序等全部向社会公开，方便群众，接受监督。

二、落实首问责任。对来局办事人员，凡属首问首接责任人职责范围内的，马上办理；不属于本人职责范围内的，要热情引介。不推诿、不扯皮。

三、提供优质服务。待人文明礼貌，服务热情周到，使用文明用语，办事廉洁高效。坚持做到：有问必答、有疑必释、有难必帮、有事必果。

四、推行ab角制。各职能科室一律实行ab角制。一般情况下ab角制必须保持一人在岗在位。两人以下科室同时外出执行公务时，由局办公室担任b角，负责有关事项受理。

五、严格办结时限。做到过程简洁、服务及时、工作高效。凡受理的各种事项，必须在规定时限内办结。在法律允许的范围内，简易事项随到随办，紧急事项急事急办，特殊事项特事特办。

六、严格执行罚缴分离制度。依法执收，收支分离。坚决杜绝乱设收费项目、“搭车”收费以及其他变相收费行为。

七、实行执证上岗。工作人员上班期间一律佩戴标明姓名、岗位、职务的胸牌，公开接受社会监督。

八、坚持文明执法。工作日中午严禁饮酒，严禁酒后执法。执法过程中做到“两公开”、“三告知”，即：公开执法人员身份、公开执法程序；告知相对人执法依据、相对人享有的权力以及违法行为应承担的法律责任。

九、畅通举报渠道。凡接到电话举报、专人举报或来信举报，情况紧急的立即调查处理，一般情况两天内调查处理，处理结果一周内反馈。凡不属于本局职责范围的，当天移交有关部门处理。

十、公布局长热线。向社会公开局级领导的办公室电话号码，实行局长接待日制度。凡有需要直接反映的问题，可随时电话联系或在局长接待日当面举报、申诉。

承诺单位：法人：

代理人：

食品承诺书篇十五

作为食品经营企业（个体工商户）的业主，深知我们所经营食品的质量安全和卫生，直接关系到消费者的身体健康和生命安全。为了认真贯彻执行《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》，维护食品消费安全，切实保障人民群众饮食安全，维护消费者的正当权益，本业主郑重承诺如下：

一、认真履行食品经营者必须承担的食品安全“第一责任人”职责，对本企业经营的食品安全负责。自觉遵守国家《食品安全法》、《消费者权益保护法》、《产品质量法》等相关法律、法规，服从食品安全监督管理。

二、按照工商行政管理机关食品安全监督管理的要求，建立健全并执行以下管理制度。

（一）进货检查验收制度。采取索证索票的方式，审验食品生产者或供货者必须具备的资格条件。

（二）进货台帐制度。如实记录每种食品进货时间、来源、名称、规格、数量、保质期等内容；从事批发业务的，商品销售发票、凭证要求保存2年以上。

（三）食品质量承诺制度。采取食品质量先行负责方式，落实食品质量承诺责任。

（四）不合格食品下柜退市制度。

三、严把食品质量关，不销售假冒伪劣、过期变质食品。

四、做好库存食品的防潮、防霉等工作，保持货架、仓库卫生清洁。

五、使用国家规定的计量器具，以法定计量单位作为结算依据，不短斤缺两，销售时不拒绝消费者对计量器具的复核。

六、不发布食品虚假宣传广告，户外广告自觉报经工商部门审批后发布。

七、积极配合工商行政管理机关依法履行监督检查，建立商品质量联络员制度，规范经营行为，完善售后服务，妥善解决消费投诉和纠纷，共同营造食品安全消费环境。

承诺企业（店）业主：（法定代表人）

年月日

食品承诺书篇十六

为了确保食品质量安全，保障人民群众的身体健康和生命安全，我单位郑重承诺：

一、生产场所保持清洁，有防尘、防鼠、防蝇设施，生产区附近不得有污染源（厕所、牲畜圈舍等），从业人员有健康证，工作时穿工作服，戴工作帽、口罩。

二、生产加工的豆腐实行委托检验，豆腐用于满足周边村屯百姓生活需要。

三、严把原、辅材料进厂关，实行原、辅材料进货验收制度，使用的原辅料种类与明示的内容一致。

四、不在豆腐中掺杂、掺假、以假充真、以次充好、以不合格品冒充合格品；不使用非食品原料、回收食品、发霉变质原料加工豆腐。

五、不违反国家规定使用或滥用食品添加剂，使用的添加剂到质量技术监督局备案。

六、不伪造或者冒用他人厂名、厂址，不伪造或者冒用质量标志。

七、使用的储存容器清洁、安全，符合国家相关法律和标准要求。

xxx。

20xx年x月x日。

食品承诺书篇十七

作为食品经营企业（个体工商户）的业主，深知我们所经营食品的质量安全和卫生，直接关系到消费者的身体健康和生命安全。为了认真贯彻执行《国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定》，维护食品消费安全，切实保障人民群众饮食安全，维护消费者的正当权益，本业主郑重承诺如下：

一、认真履行食品经营者必须承担的食品安全“第一责任人”职责，对本企业经营的食品安全负责。自觉遵守国家《食品安全法》、《消费者权益保护法》、《产品质量法》等相关法律、法规，服从食品安全监督管理。

二、按照工商行政管理机关食品安全监督管理的要求，建立健全并执行以下管理制度。

（一）进货检查验收制度。采取索证索票的方式，审验食品生产者或供货者必须具备的资格条件。

（二）进货台帐制度。如实记录每种食品进货时间、来源、名称、规格、数量、保质期等内容；从事批发业务的，商品销售发票、凭证要求保存2年以上。

（三）食品质量承诺制度。采取食品质量先行负责方式，落实食品质量承诺责任。

（四）不合格食品下柜退市制度。

三、严把食品质量关，不销售假冒伪劣、过期变质食品。

四、做好库存食品的防潮、防霉等工作，保持货架、仓库卫生清洁。

五、使用国家规定的计量器具，以法定计量单位作为结算依据，不短斤缺两，销售时不拒绝消费者对计量器具的复核。

六、不发布食品虚假宣传广告，户外广告自觉报经工商部门审批后发布。

七、积极配合工商行政管理机关依法履行监督检查，建立商品质量联络员制度，规范经营行为，完善售后服务，妥善解决消费投诉和纠纷，共同营造食品安全消费环境。

承诺企业（店）业主：

（法定代表人）

年 月 日