劳动仲裁申请书(模板17篇)
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劳动仲裁申请书篇一
住址：x市x区x路x号。联系电话：xx。
被申请人：有限公司，住所地：市区x路x号。电话：x。
法定代表人：x职务：x
请求事项：
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金x元（月平均工资x元x2）。
二、裁决被诉人向申请人支付x年月至x年月加班费共x元，其中：1、延时工作时间加班费x元及经济补偿金x元；2、休息日加班费元及经济补偿金x元；。
以上合计：x元。
事实与理由：
（可简单阐述一下签订劳动合同的时间，具体的职务，加班的事实以及计算方式等。）
综上所述，被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于x年月日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。
此致
x市劳动争议仲裁委员会
申请人：x（签名）
x年月日
劳动仲裁申请书篇二
被申请人：×××公司
法定代表人：××，电话：×××
地址：××，邮编：××××
仲裁请求
一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;
二、请求裁决被申请人向申请人支付×个月经济补偿金×××元;
三、请求裁决被申请人为申诉人补缴200×年×月至200×年××月社会保险费。
事实与理由：
…………………………
以上请求，请仲裁委支持。
此致
××市劳动仲裁委员会
申请人：
年月日
劳动仲裁程序：
劳动仲裁一般分为四个步骤：当事人申请、审查受理、仲裁前的准备、仲裁审理。其中当事人申请是劳动仲裁程中及为重要部分，申请人是否与本案有直接利害关系，否者难以通过第二步的审查。
劳动仲裁程序第一步：当事人申请
当事人申请是劳动争议仲裁委员会处理劳动争议案件的先决条件和必经程序。仲裁委员会处理劳动争议案件必须有当事人的申请，否则，仲裁委员会无权仲裁该案件。
根据《劳动争议调解仲裁法》的有规定：
“劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。
前款规定的仲裁时效，因当事人一方向对方当事人主张权利，或者向有关部门请求权利救济，或者对方当事人同意履行义务而中断。从中断时起，仲裁时效期间重新计算。
因不可抗力或者有其他正当理由，当事人不能在本条第一款规定的.仲裁时效期间申请仲裁的，仲裁时效中止。从中止时效的原因消除之日起，仲裁时效期间继续计算。
劳动关系存续期间因拖欠劳动报酬发生争议的，劳动者申请仲裁不受本条第一款规定的仲裁时效期间的限制;但是，劳动关系终止的，应当自劳动关系终止之日起一年内提出。”
当事人向仲裁委员会申请仲裁必须提交书面申请，申请书应当写明：申请人姓名、职业、住址、工作单位，企业的名称、地址，法定代表人的姓名、职务;被申请人的情况;申请请求和事实根据;委托代理人的资格及代理权限;申请日期等。
劳动仲裁申请书篇三
被申请人：__________，地址：_____。
法定代表人：__________。
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于__________年_____月_____日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2_____0元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。
事实与理由：
_____年2月_____应聘到_____建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为_____元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。_____年3月凯被_____建设劳务有限公司劳务派遣到_____建设工程有限公司的项目工地上工作，_____年_____月_____日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_____第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，_____年_____月_____日被_____市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[_____]2457号)评定为工伤伤残9级。_____年_____月_____日经_____司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_____后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《_____省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得_____元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
敬礼！
_______________劳动争议仲裁委员会
申请人：_______________
__________年__________月__________日
劳动仲裁申请书篇四
申请人：
被申请人：
申请事项：
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计xx元人民币。
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xx元
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计元（20xx年1月至今）
事实与理由：
申请人于20xx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。
申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
申请人：
20xx年xx月xx日
劳动仲裁申请书篇五
申请人：姓名，性别，出生年月，住所地：身份证号：联系方式：。
被申请人：企业登记名称，住所地：
法定代表人： 联系方式：
仲裁请求：
1、请求依法确认申请人与被申请人之间自 年 月 日至 年 月 日之间存在劳动关系。
2、请求依法裁决被申请人支付拖欠的工资 元。
3、请求依法裁决被申请人支付解除劳动合同经济补偿金 元。
4、请求依法裁决被申请人支付未签劳动合同双倍工资的另一部分 元。
事实和理由
申请人自 年 月 日通过应聘或朋友介绍的方式入职被申请人处，从事 工作，月工资 元。工作期间被申请人是否与申请人签订劳动合同，注明离职原因。
此致
**市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
劳动仲裁申请书篇六
被申请人：xxx公司
地址：xx
法定代表人：xx，电话：xxx
申请事项：
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20000元
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元（20xx年1月至今）
事实与理由：
申请人于20xx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。
申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。
请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
此致
敬礼
xxx劳动争议仲裁委员会
申请人：xxx
20xx年x月x日
劳动仲裁申请书篇七
请求事项：
2、是否属于《劳动争议调解仲裁法》第2条规定的受案范围；
3、请注意以下不属于劳动仲裁受案范围：
4、如用人单位已经破产，因主体不存在不予受理；
6、与企业主管部门产生纠纷不属于劳动争议调解仲裁范围；
7、其他不属于劳动争议仲裁处理的事项。
事实和理由：
写明劳动者何时入职，从事什么工作，劳动合同期限等具体事项。
xx劳动人事争议仲裁委员会
申请人：（签名或盖章）
年 月 日
附：证据材料（劳动合同书，解除通知书，工资流水，考勤记录等）
注：1、申请书应用钢笔、签字笔书写或印刷；
2、申请书副本份数，应按被申请人人数提交；
4、证据和证据来源，证人姓名和住所应在《申请人提交证据清单》上列明。
劳动仲裁申请书篇八
被申请人____第七研究设计院。地址：__市__区__南路西一巷五号。
法定代表人刘__院长。
仲裁请求：
1、依法裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系（养老保险、医疗保险、失业保险等）手续至__市某建筑设计院，并赔偿申请人经济损失一万元。
2、依法裁决被申请人承担本案的仲裁费用和律师代理费用。
事实与理由：
申请人原系被申请人员工，___年大学毕业分配至被申请人处，工作兢兢业业。___年4月，申请人因事请假外出，正值非典高发期，被申请人在没有任何事实依据的情况下，违反法定程序将申请人除名，致使申请人无法上班。至今该除名决定申请人也从未见过。由于申请人无除名决定，导致申请人的权利无法行使。申请人在外漂泊，由于没有人事档案、社会保险，无单位接收，工作没有着落，给申请人造成了巨大的经济损失。申请人多次要求被申请人办理人事档案、社会保险关系的移转手续，但是被申请人却提出种。种无理条件，甚至提出数万的高价作为交换条件，无理扣押申请人的人事档案。
现申请人已在__市某建筑设计院找到工作，急需办理人事档案及社会保险的移转手续。根据劳动法及最高人民法院的相关司法解释，被申请人解除与申请人的劳动关系，理应及时办理人事档案、社会保险关系的移转手续，给申请人造成经济损失，也应当依法予以赔偿。为此，特提出劳动仲裁申请，请贵委裁决被申请人办理移转申请人的人事档案、社会保险关系手续至__市建筑设计院，并赔偿申请人经济损失一万元，以保护劳动者的合法权益。
申请人：焦__
___年七月十九日
劳动仲裁申请书篇九
根据《中华人民共和国劳动争议调解法》第二十八条规定（略）和《劳动人事争议_____办案规则》第二十九条规定，申请人申请_____应当提交书面_____申请，并按照被申请人人数提交副本。_____申请书应当载明下列事项：
（二）_____请求和所根据的事实、理由；
（三）证据和证据来源，证人姓名和住所。
书写_____申请确有困难的，可以口头申请，由_____委员会记入笔录，经申请人签名或者盖章确认。
申请人的书面_____申请材料齐备的，_____委员会应当出具收件回执。
对于_____申请书不规范或者材料不齐备的，_____委员会应当当场或者在五日内一并告知申请人需要补正的全部材料。申请人按要求补正全部材料的，_____委员会应当出具收件回执。
根据法律法规的有关规定，劳动争议_____申请书应当记载以下内容：
（2）_____请求和所根据的事实、理由；
（3）证据和证据来源、证人姓名和住所。
劳动仲裁申请书篇十
被申请人：xx市旅游汽车服务有限公司,地址：xx市x区xx街号(通讯地址：路号东鼎大厦号)
法定代表人：陈电话：0355-7 13
请求事项：
1、被申请人向申请人支付所欠工资x元;
2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款x元;
3、支付经济补偿金xx个月(每月工资x元，工资报酬的百分之二十五)共x元;
4、被申请人承担劳动仲裁费用;
事实与理由：
申请人于20xx年9月正式到被申请人旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。
今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为x万元，实际回收x万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到xx万元，对于这样的利润对于被申请人旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。
基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。
x市劳动局劳动仲裁委
申请人：
20xx年10月21号
劳动仲裁申请书篇十一
申请人：
性别：______，
年龄：______，
民族：______，
身份证号码：_______________________，
联系电话：_______________，
家庭住址：_______________________，
委托代理人：____________。
被申请人：
单位类型：_______________，
法定代表人：_______________，
联系电话：_______________，
单位住所：_______________________。
申请事项：
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计___________元人民币。
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计___________元。
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计___________元（_______年____月____日至_______年____月____日）。
事实与理由：
申请人于_______年____月____日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。
申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金。
同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
此致
申请人：__________
_______年____月____日
劳动仲裁申请书篇十二
申请人：_______，性别：_____，种族：________，出生日期：__________住址：_________，电话：_______________，身份证号码：
被申请人：
1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动合同的经济赔偿金，合计人民币元。
2、请求裁决被申请人支付因未签订书面劳动合同的双倍工资差额合计人民币元。
3、请求裁决被申请人支付x年x月x日至x年x月x日的加班费合计人民币元。
事实与理由：
xxxx年xx月xx日申请人应聘到xx有限公司，职位为xx，月基本工资为x元，入职后被申请人以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为申请人购买职工基本社保。x年x月x日被申请人以申请人不能胜任工作岗位为由，在未经培训也未经调岗的情况下直接通知申请人被辞退了，并要求次日不用来上班了。
1、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签订书面合同，自用工之日起满一个月的'次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申请人依法应当获得x元的双倍工资差额赔偿。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第四十六条、第四十七条和第四十八条的规定，被申请人违法解除申请人与被申请人之间的劳动关系，应当支付经济赔偿金x元。
3、自x年x月x日至x年x月x日，申请人一直每周工作6天，每天工作达10小时，被申请人均未支付加班费，实际延长加班时长合计x小时，休息日加班合计x天，因此应支付加班费合计x元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申请人的主张。
此致
xxx市劳动争议仲裁委员会
申请人：xxx
xxxx年xx月xx日
证据及证据目录：
证据一：
证据名称：被申诉人的录用通知
证明内容：申诉人在被申诉人处的工资待遇。
证据二：
书证名称：工资确认单/考勤确认表
证明内容：申诉人与被诉人存在合法劳动关系
劳动仲裁申请书篇十三
电话：13__________________
被申请人：____市____旅游汽车服务有限公司,
地址：____市______区____街____号（通讯地址:____路____号东鼎大厦____号）
法定代表人：____
电话：____________ ________________
请求事项：
1、被申请人向申请人支付所欠工资________元；
2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款________元；
4、被申请人承担劳动仲裁费用；
事实与理由：
申请人于20____年9月正式到被申请人__________旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。
被申请人________旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。
基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。
此致
敬礼！
申请人：____
20____年__月____日
劳动仲裁申请书篇十四
申请人:____________,性别：__________民族___________，出生年月日___________，住址___________。
被申请人:___________
地址:___________
法定代表人:___________，电话:___________
申请事项:
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计___00元
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(___8年1月至今)
事实与理由:
申请人于___5年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。
申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
此致
___________劳动争议仲裁委员会
申请人:___________
年 ___________月___________ 日
劳动仲裁申请书篇十五
事实和理由：（写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据 情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议）
申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）
被申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。（被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）
请求事项：（写明申请仲裁所要达到的目的）
事实和理由：（写明申请仲裁或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请仲裁所依据的仲裁协议）
此致
xxxx仲裁委员会
申请人：（签名或盖章）
xxxx年xx月xx日
劳动仲裁申请书篇十六
申请人：张__，男，1__x年__月__日出生，住址：湖南省__市__号，身份证号码：43x5211____2__x。
代理人：姚__ 北京中银(__)律师事务所律师
联系人：刘__ 联系电话：13__x31____
法定代表人：罗__ 职务：总经理
申请事项：
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资 3x234元(自2__x年x月至2__x年3月止)。
二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3__x 元。
三、请求裁决被申请人支付加班工资共计__26元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自2__x年x月至2__x年3月的社会保险。
事实与理由：
2__x年x月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为16__元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，2__x年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。
综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持!
此致
__县劳动人事争议仲裁委员会
申请人：张__
二____年三月十九日
劳动仲裁申请书篇十七
地址：
电话：
法定代表人：职务：
被申请人：
住所:
电话：
请求事项：撤销北京市xxxxx区劳动争议仲裁委员作出的京x劳仲字[xxx]第ccc号仲裁裁决书。
事实和理由：
一、仲裁裁决书认定事实错误
本案事实是：x年x月x日，申请人xx与被申请人签订了期限为y年的劳动合同，合同于xx年xx月xx日到期。合同期满前，申请人提出维持原来的待遇，按原合同履行，被申请人不同意，并申请合同期满后辞职。xxx年xx月xx日，双方结清工资，办理交接手续后终止了劳动关系。
以上事实有申请人在指定的期限内提供并经过质证的证据予以佐证，同时被申请人当庭也表明合同到期后无续约意向。但北京市xxxxx区劳动争议仲裁委员，直接以申请人主张的事实“bbb不予认可，aaa公司未就其主张提交证据加以证明”为由对上述事实予以否定，导致认定事实严重错误。
二、仲裁裁决书适用法律错误
（五）项规定的用人单位支付经济补偿金的除外条款，“除用人单位维持或者提高劳动合同约定条件续订劳动合同，劳动者不同意续订的情形外，依照本法第四十四条第一项规定（劳动合同期满的）终止固定期限劳动合同的，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金”。根据该条规定，申请人无须向被申请人支付经济补偿金。
综上所述，北京市xxxxx劳动争议仲裁委的仲裁裁决书，在认定事实及适用法律存在严重错误，导致错误裁决，为此特根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十九条的规定，请求贵院依法裁定撤销该裁决书。
此致
北京市第一中级人民法院
申请人：
年月日
