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工伤承诺书篇一

为落实《工伤保险条例》及相关政策的规定，我单位参加工伤保险后愿作出如下承诺：

1、承诺依法为本单位全部职工参加工伤保险，并及时办理参保人员异动手续，否则造成的后果由本单位负责。

2、承诺在每月25日前足额缴纳当月应缴工伤保险费，否则按《工伤保险条例》规定补交欠款和滞纳金，未按规定足额缴纳工伤保险费、无故停缴工伤保险费期间，职工受到事故伤害或者患职业病的，由本单位依据《条例》和《湖南省实施工伤保险条例办法》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

3、已办理退休手续（含特殊工种）或已达到法定退休年龄的人员、在用人单位实习的学生不适用《工伤保险条例》，本单位承诺及时为以上人员办理停保手续，以上人员发生工伤事故由本单位处理，工伤保险基金不承担待遇支付责任。

4、承诺按实申报单位职工缴费工资，否则造成的后果由本单位负责。

5、认真执行《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》规定的上岗前、在岗期、离岗时的`职业健康检查，建立和完善职业健康监护档案。

（1）本单位组织有毒有害岗位的职工上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，工伤保险经办机构安排专人全程参与，并将每次检查的影像资料和检查结果在一月内交工伤保险经办机构备案。未按规定在工伤保险经办机构备案的职工由本单位承担工伤责任。

（2）在岗期间有毒有害岗位的职业健康检查周期为每年一次。

（3）上岗前职业健康检查查出职业病的职工（含疑似职业病）按规定不能从事有毒有害工作岗位；在岗期间查出职业病（含疑似职业病）的，应及时按规定调离有毒有害工作岗位；离岗时查出有职业病的应按规定落实相关工伤待遇。

6、本单位发生工伤事故立即向工伤保险经办机构报告（电话5505***、手机137********）并在24小时内报送相关书面材料，如未及时报告和报送材料的工伤事故所产生的工伤保险待遇由我单位承担。

7、本承诺书签字盖章后，即具有法律效力，如本单位违反本承诺，所产生的一切后果由本单位承担。

承诺单位（盖章）：

法人代表签字：

年 月 日

工伤承诺书篇二

***市工伤保险经办机构：

为落实《工伤保险条例》及相关政策的规定，我单位参加工伤保险后愿作出如下承诺：

1、承诺依法为本单位全部职工参加工伤保险，并及时办理参保人员异动手续，否则造成的后果由本单位负责。

3、已办理退休手续（含特殊工种）或已达到法定退休年龄的人员、在用人单位实习的学生不适用《工伤保险条例》，本单位承诺及时为以上人员办理停保手续，以上人员发生工伤事故由本单位处理，工伤保险基金不承担待遇支付责任。

4、承诺按实申报单位职工缴费工资，否则造成的后果由本单位负责。

5、认真执行《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》规定的上岗前、在岗期、离岗时的职业健康检查，建立和完善职业健康监护档案。

（1）本单位组织有毒有害岗位的职工上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，工伤保险经办机构安排专人全程参与，并将每次检查的影像资料和检查结果在一月内交工伤保险经办机构备案。未按规定在工伤保险经办机构备案的职工由本单位承担工伤责任。

（2）在岗期间有毒有害岗位的职业健康检查周期为每年一次。

（3）上岗前职业健康检查查出职业病的职工（含疑似职业病）按规定不能从事有毒有害工作岗位；在岗期间查出职业病（含疑似职业病）的，应及时按规定调离有毒有害工作岗位；离岗时查出有职业病的应按规定落实相关工伤待遇。

6、本单位发生工伤事故立即向工伤保险经办机构报告（电话5505***、手机137********）并在24小时内报送相关书面材料，如未及时报告和报送材料的工伤事故所产生的工伤保险待遇由我单位承担。

7、本承诺书签字盖章后，即具有法律效力，如本单位违反本承诺，所产生的一切后果由本单位承担。

承诺单位（盖章）：

法人代表签字：

xxxx年xx月xx日

工伤承诺书篇三

__________年____ 月____日，____________市（县，区）工伤保险经办机构______同志告知了________________________的负责人（或工伤保险经办人）_________关于郴州市参加工伤保险相关业务规定，参保单位完全明白工伤保险经办机构告知的相关内容，并做出了相应的承诺。

工伤保险经办机构已对参保单位告知的内容：

１ 参保登记和人员异动及保险费缴纳：参保单位应在每月5日前办理参保登记或异动手续，每月10日后打单缴费，当月缴清（煤矿企业除外）。逾期2个月未交，除补缴欠缴金额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金（煤矿企业除外）。欠缴期间发生工伤事故，相关工伤待遇及医疗费用由单位支付。参保人员信息进入工伤保险信息系统数据库并足额上解工伤保险费，其实名登记参保的职工发生工伤的，方可由基金支付相关待遇。

２ 事故快报管理：参保单位发生重特大事故时，应于事故发生后24小时内向工伤保险经办机构报告，发生一般事故或者被诊断、鉴定为职业病的，应于事故发生或职业病诊断、鉴定后3个工作日内向工伤保险经办机构报告。如无特殊原因，未在规定时间内进行申报的，工伤保险基金不予支付相应待遇。

3 工伤认定申请时限：参保单位在发生工伤事故30日内未提出工伤认定申请的，在此期间发生符合规定的工伤待遇等有关费用由该参保单位承担。遇有特殊情况，需报经市劳动保障行政部门同意，可延长申请时间至60日内，但参保单位在申请工伤保险待遇时，需向市医疗保险处提出专题报告，并就相关情况做出说明。

4 职业病健康体检规定：参保单位必须在其职工新聘上岗前、在岗期间、离岗时按规定进行职业健康检查并建立职业健康监护档案。凡未按规定进行职业健康检查或既往体检资料显示参保前职业病已存在的，参保单位职工所发生的职业病由参保单位承担相关工伤保险待遇。

5 门诊和住院治疗规定：工伤职工（含旧伤复发）门诊和住院治疗，原则上必须在工伤保险协议医疗机构就诊，在其他医疗机构发生的医疗费用，工伤保险基金不予支付。工伤职工因急诊就医可就近诊疗，待生命体征稳定后再转往协议医疗机构，但参保单位必须在三个工作日内向工伤保险经办机构报告备案，否则工伤保险基金不予支付相关医疗费用。

6 申报待遇规定：工伤职工伤残等级鉴定为一至十级或认定为因工死亡的，参保单位应当在接到鉴定结论书或工亡认定书之日起30日内办理工伤保险待遇核准手续。逾期未办理的，由参保单位承担相应责任。

参保单位承诺：以上告知我已经全部了解，我们将严格按以上规定执行，并保证向本单位所有职工进行告知。因我单位没有执行或者执行有误的，相关工伤保险待遇由我单位承担。

工伤保险经办机构（盖章）

参保单位（盖章）

经办人（签名）

负责人（签名）

xxxx 年xx月xx日

工伤承诺书篇四

甲方：

乙方：

乙方于年月日到甲方工地工作，所属班组长为，乙方于年月日不慎受伤，现已康复出院。

本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与甲方处理此事，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及贵州省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：

第三乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;

第四本协议生效后，双方解除劳动关系;

第五本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额及其他相关责任的权利;

第六乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

第七乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;

第九本协议一式两份，双方各持一份，自双方签字或盖章之日起生效。

承诺人：xxx

时间：xxxx年xx月xx日

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工伤承诺书篇五

xxx工伤保险科：

我单位承诺，在社会保险缴费工资、工伤待遇申报工作中，提供的所有申报数据和资料真实、完整。我单位法人代表及经办人员对有关申报缴费基数工作中所遵循的法规及相应的罚则有深入的了解。如在今后的检查、稽核、劳动监察过程中发现因我单位提供了虚假、伪造的数据和资料，造成少报、漏报、瞒报社会保险缴费基数、缴费人数，我单位及法人代表和相关经办人将承担由此引起的全部经济和法律责任。

承诺人：

20xx年x月x日

工伤承诺书篇六

xxxxxx市工伤保险经办机构：

为落实《工伤保险条例》及相关政策的规定，我单位参加工伤保险后愿作出如下承诺：

1、承诺依法为本单位全部职工参加工伤保险，并及时办理参保人员异动手续，否则造成的后果由本单位负责。

2、承诺在每月25日前足额缴纳当月应缴工伤保险费，否则按《工伤保险条例》规定补交欠款和滞纳金，未按规定足额缴纳工伤保险费、无故停缴工伤保险费期间，职工受到事故伤害或者患职业病的，由本单位依据《条例》和《湖南省实施工伤保险条例办法》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

3、已办理退休手续（含特殊工种）或已达到法定退休年龄的人员、在用人单位实习的学生不适用《工伤保险条例》，本单位承诺及时为以上人员办理停保手续，以上人员发生工伤事故由本单位处理，工伤保险基金不承担待遇支付责任。

4、承诺按实申报单位职工缴费工资，否则造成的后果由本单位负责。

5、认真执行《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》规定的上岗前、在岗期、离岗时的职业健康检查，建立和完善职业健康监护档案。

（1）本单位组织有毒有害岗位的职工上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，工伤保险经办机构安排专人全程参与，并将每次检查的影像资料和检查结果在一月内交工伤保险经办机构备案。未按规定在工伤保险经办机构备案的职工由本单位承担工伤责任。

（2）在岗期间有毒有害岗位的`职业健康检查周期为每年一次。

在岗期间查出职业病（含疑似职业病）的，应及时按规定调离有毒有害工作岗位；离岗时查出有职业病的应按规定落实相关工伤待遇。

6、本单位发生工伤事故立即向工伤保险经办机构报告（电话5505xxxxxx、手机137xxxxxxxxxxxxxxxx）并在24小时内报送相关书面材料，如未及时报告和报送材料的工伤事故所产生的工伤保险待遇由我单位承担。

7、本承诺书签字盖章后，即具有法律效力，如本单位违反本承诺，所产生的一切后果由本单位承担。

承诺单位（盖章）：

法人代表签字：

xxxx年xx月xx日

工伤承诺书篇七

单位编号：

工伤保险承诺书

石家庄市藁城区社会保障局工伤保险科：

我单位承诺，在社会保险缴费工资、工伤待遇申报工作中，提供的所有申报数据和资料真实、完整。我单位法人代表及经办人员对有关申报缴费基数工作中所遵循的法规及相应的罚则有深入的了解。如在今后的检查、稽核、劳动监察过程中发现因我单位提供了虚假、伪造的数据和资料，造成少报、漏报、瞒报社会保险缴费基数、缴费人数，我单位及法人代表和相关经办人将承担由此引起的全部经济和法律责任。

法人代表（签字）：

联系电话（手机）：

承诺单位（章）

xxxx 年xx月xx日

工伤承诺书篇八

单位编号：

工伤保险缴费基数承诺书

藁城市社会保障局工伤保险科：

我单位承诺，在年度社会保险缴费工资申报工作中，提供的所有申报数据和资料真实、完整。我单位法人代表及经办人员对有关申报缴费基数工作中所遵循的法规及相应的罚则有深入的了解。如在今后的检查、稽核、劳动监察过程中发现因我单位提供了虚假、伪造的数据和资料，造成少报、漏报、瞒报社会保险缴费基数、缴费人数，我单位及法人代表和相关经办人将承担由此引起的全部经济和法律责任。

承诺单位（章）法人代表（签字）

联系电话：

xxxx年xx月xx日

工伤承诺书篇九

***市工伤保险经办机构：

为落实《工伤保险条例》及相关政策的规定，我单位参加工伤保险后愿作出如下承诺：

1、承诺依法为本单位全部职工参加工伤保险，并及时办理参保人员异动手续，否则造成的后果由本单位负责。

2、承诺在每月25日前足额缴纳当月应缴工伤保险费，否则按《工伤保险条例》规定补交欠款和滞纳金，未按规定足额缴纳工伤保险费、无故停缴工伤保险费期间，职工受到事故伤害或者患职业病的，由本单位依据《条例》和《湖南省实施工伤保险条例办法》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

3、已办理退休手续（含特殊工种）或已达到法定退休年龄的人员、在用人单位实习的学生不适用《工伤保险条例》，本单位承诺及时为以上人员办理停保手续，以上人员发生工伤事故由本单位处理，工伤保险基金不承担待遇支付责任。

4、承诺按实申报单位职工缴费工资，否则造成的后果由本单位负责。

5、认真执行《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》规定的上岗前、在岗期、离岗时的职业健康检查，建立和完善职业健康监护档案。

（1）本单位组织有毒有害岗位的职工上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，工伤保险经办机构安排专人全程参与，并将每次检查的影像资料和检查结果在一月内交工伤保险经办机构备案。未按规定在工伤保险经办机构备案的职工由本单位承担工伤责任。

（2）在岗期间有毒有害岗位的职业健康检查周期为每年一次。

（3）上岗前职业健康检查查出职业病的职工（含疑似职业病）按规定不能从事有毒有害工作岗位；在岗期间查出职业病（含疑似职业病）的，应及时按规定调离有毒有害工作岗位；离岗时查出有职业病的应按规定落实相关工伤待遇。

6、本单位发生工伤事故立即向工伤保险经办机构报告（电话5505***、手机137********）并在24小时内报送相关书面材料，如未及时报告和报送材料的工伤事故所产生的工伤保险待遇由我单位承担。

7、本承诺书签字盖章后，即具有法律效力，如本单位违反本承诺，所产生的.一切后果由本单位承担。

承诺单位（盖章）：

法人代表签字：

xxxx 年xx月xx日

工伤承诺书篇十

随着社会的大力的发展，工伤事件越来越多，工伤的种类也越来越多，那么工伤责任

承诺书

徐州市芭田生态有限公司

工伤事故责任承担承诺书

本人向公司郑重承诺:

1、 本人在徐州市芭田生态有限公司从业期间，保证严格按照工作流程和操作规程从

事生产或工作，严格遵守有关安全生产的各项

规章制度

2、 承诺期内如因本人违反操作规程及公司相关安全生产制度而造成本人或他人伤害

的，本人愿按比例承担造成直接经济损失的赔偿责任。

3、 因工伤人员本人违反规定导致无法上报保险部门索赔的,一切治疗费用由事故当事

人承担，并承担造成的后果责任。

4、 如因伤者本人提供虚假证件或资料造成保险公司不予理赔的，所有医院费用及后果

由伤者本人承担。

5、 承诺期内如因本人管理不到位而造成下属在工作中发生工伤事故，本人愿按责任比

例承担损害赔偿的管理责任。

6、 直接责任人对工伤事故损失的承担比例：造成十级(含)以上伤残的，直接责任人

员须承担损失费用(包括：医药费、护理费、交通费等)总额的30%;造成无伤残等级的，直接责任人员须承担损失费用(包括：医药费、护理费、交通费等)总额的50%。

7、 管理责任人对工伤事故的承担比例：第一责任人承担公司支付的工伤津贴的15%;

第二责任人承担公司支付的工伤津贴的10%;伤者本人承担公司支付的工伤津贴的25%。

8、 责任承担比例由人事行政办在工伤结案报告中列明，并报请总经理审批后送财务室

执行。

承诺人：

年 月 日

承诺书

兹有本人###(身份证号码：###)于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###医院进行治疗。在###有限公司(以下简称公司)为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：

一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。

二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。

四、本承诺书由###(与本人关系，身份证号码：###)代为书写，是本人真实意思的表示。

承诺人：####

代书人：####

承诺时间：##年##月##日

单位参加工伤保险承诺书

*市工伤保

为落实《工伤保险条例》及相关政策的规定，我单位参加工伤保险后愿作出如下承诺：

1、承诺依法为本单位全部职工参加工伤保险，并及时办理参保人员异动手续，否则造成的后果由本单位负责。

2、承诺在每月25日前足额缴纳当月应缴工伤保险费，否则按《工伤保险条例》规定补交欠款和滞纳金，未按规定足额缴纳工伤保险费、无故停缴工伤保险费期间，职工受到事故伤害或者患职业病的，由本单位依据《条例》和《湖南省实施工伤保险条例办法》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

3、已办理退休手续(含特殊工种)或已达到法定退休年龄的人员、在用人单位实习的学生不适用《工伤保险条例》，本单位承诺及时为以上人员办理停保手续，以上人员发生工伤事故由本单位处理，工伤保险基金不承担待遇支付责任。

4、承诺按实申报单位职工缴费工资，否则造成的后果由本单位负责。

5、认真执行《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》规定的上岗前、在岗期、离岗时的职业健康检查，建立和完善职业健康监护档案。

(1)本单位组织有毒有害岗位的职工上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，工伤保险经办机构安排专人全程参与，并将每次检查的影像资料和检查结果在一月内交工伤保险经办机构备案。未按规定在工伤保险经办机构备案的职工由本单位承担工伤责任。

(2)在岗期间有毒有害岗位的职业健康检查周期为每年一次。

(3)上岗前职业健康检查查出职业病的职工(含疑似职业病)按规定不能从事有毒有害工作岗位;在岗期间查出职业病(含疑似职业病)的，应及时按规定调离有毒有害工作岗位;离岗时查出有职业病的应按规定落实相关工伤待遇。

6、本单位发生工伤事故立即向工伤保险经办机构报告(电话5505、手机137)并在24小时内报送相关书面材料，如未及时报告和报送材料的工伤事故所产生的工伤保险待遇由我单位承担。

7、本承诺书签字盖章后，即具有法律效力，如本单位违反本承诺，所产生的一切后果由本单位承担。

承诺单位(盖章)： 法人代表签字：

年 月 日

工伤承诺书篇十一

***市工伤保

为落实《工伤保险条例》及相关政策的规定，我单位参加工伤保险后愿作出如下承诺：

1、承诺依法为本单位全部职工参加工伤保险，并及时办理参保人员异动手续，否则造成的后果由本单位负责。

2、承诺在每月25日前足额缴纳当月应缴工伤保险费，否则按《工伤保险条例》规定补交欠款和滞纳金，未按规定足额缴纳工伤保险费、无故停缴工伤保险费期间，职工受到事故伤害或者患职业病的，由本单位依据《条例》和《湖南省实施工伤保险条例办法》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

3、已办理退休手续(含特殊工种)或已达到法定退休年龄的人员、在用人单位实习的学生不适用《工伤保险条例》，本单位承诺及时为以上人员办理停保手续，以上人员发生工伤事故由本单位处理，工伤保险基金不承担待遇支付责任。

4、承诺按实申报单位职工缴费工资，否则造成的后果由本单位负责。

5、认真执行《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》规定的上岗前、在岗期、离岗时的职业健康检查，建立和完善职业健康监护档案。

(1)本单位组织有毒有害岗位的职工上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，工伤保险经办机构安排专人全程参与，并将每次检查的影像资料和检查结果在一月内交工伤保险经办机构备案。未按规定在工伤保险经办机构备案的职工由本单位承担工伤责任。

(2)在岗期间有毒有害岗位的职业健康检查周期为每年一次。

(3)上岗前职业健康检查查出职业病的职工(含疑似职业病)按规定不能从事有毒有害工作岗位;在岗期间查出职业病(含疑似职业病)的，应及时按规定调离有毒有害工作岗位;离岗时查出有职业病的应按规定落实相关工伤待遇。

6、本单位发生工伤事故立即向工伤保险经办机构报告(电话5505***、手机137********)并在24小时内报送相关书面材料，如未及时报告和报送材料的工伤事故所产生的工伤保险待遇由我单位承担。

7、本承诺书签字盖章后，即具有法律效力，如本单位违反本承诺，所产生的一切后果由本单位承担。

承诺单位(盖章)：法人代表签字：

年月日

工伤承诺书篇十二

甲方：

乙方：

斯有车间员工，因，尚未能购买工伤保险，基于该员工个人意愿，与我司达成如下协议：

1、工作时间内若在厂区及周边发生任何人身意外或事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。

2、上下班途中若发生交通或其他事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。

3、双方签字有效；协议期限为，或员工成功购买保险，本协议将自动失效。

4、本协议解释权归xxxx公司所有。

甲方签字：

乙方签字：

年月日

工伤承诺书篇十三

本人向公司郑重承诺:

1、 本人在徐州市芭田生态有限公司从业期间，保证严格按照工作流程和操作规程从事生产或工作，严格遵守有关安全生产的各项规章制度。

2、 承诺期内如因本人违反操作规程及公司相关安全生产制度而造成本人或他人伤害的，本人愿按比例承担造成直接经济损失的赔偿责任。

3、 因工伤人员本人违反规定导致无法上报保险部门索赔的`,一切治疗费用由事故当事人承担，并承担造成的后果责任。

4、 如因伤者本人提供虚伪造的证件或资料造成保险公司不予理赔的，所有医院费用及后果由伤者本人承担。

5、 承诺期内如因本人管理不到位而造成下属在工作中发生工伤事故，本人愿按责任比例承担损害赔偿的管理责任。

6、 直接责任人对工伤事故损失的承担比例：造成十级(含)以上伤残的，直接责任人员须承担损失费用(包括：医药费、护理费、交通费等)总额的30%;造成无伤残等级的，直接责任人员须承担损失费用(包括：医药费、护理费、交通费等)总额的50%。

7、 管理责任人对工伤事故的承担比例：第一责任人承担公司支付的工伤津贴的15%;第二责任人承担公司支付的工伤津贴的10%;伤者本人承担公司支付的工伤津贴的25%。

8、 责任承担比例由人事行政办在工伤结案报告中列明，并报请总经理审批后送财务室执行。

承诺人：

年 月 日

甲方：

乙方：xxxx公司

斯有，因尚未能购买工伤保险，基于该员工个人意愿，

与我司达成如下协议：

1、工作时间内在厂区及周边若发生任何人身意外或事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。

2、上下班途中若发生交通或其他事故，概与公司无关，本人承担一切责任及后果。

3、双方签字有效;协议期限为，或员工成功购买保险，本协议将自动失效。

4、本协议解释权归xxxx公司所有。

甲方签字：

乙方签字：

20xx年6月27日

xxxx公司

工伤承诺书篇十四

乙方：xxxx

斯有工程项目部员工xxx，因在池墙上挑灰过程中发生侧滑，从池墙上单脚直接落地(约1.5米高)，左腿脚底局部气血瘀滞，导致局部经络不通引起行走不便，不能正常参与施工作业，基于该员工个人意愿，与我项目部达成如下协议：

1含乙方医疗费、理疗费、误工费、营养费等一切因伤产生的费用，乙方承担一切责任及后果，不得因该事再与甲方发生经济纠纷。

2、乙方在疗伤期间若发生任何人身意外或事故，概与项目部无关，乙方承担一切责任及后果。

3、双方签字有效;乙方伤愈后，本协议将自动失效。

4、本协议解释权归日泉农牧有限公司粪污处理沼液池工程项目部所有。

甲方签字：

乙方签字：

见证人签字：

xxxxx工程项目部

201x年x月x日

工伤承诺书篇十五

兹有本人###（身份证号码：###）于##年##月##日不慎跌伤，并于##年##月##日入驻###医院进行治疗。在###有限公司（以下简称公司）为本人垫付医疗费、护理费、伙食费等各项费用合计###元及向本人支付一次性补偿金###元之基础上，本人经充分考虑，在完全自愿的情况下，向公司郑重承诺如下：

一、经本人申请和公司同意后，本人与公司的劳动关系终止。本人将积极协助公司办理好工作交接事宜。

二、向公司出具各项费用及一次性补偿金的收款收据，并将医疗费、护理费、伙食费等各项费用的票据归还于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何费用，不再提起劳动仲裁或诉讼，与公司无任何法律纠纷。

四、本承诺书由###（与本人关系，身份证号码：###）代为书写，是本人真实意思的表示。

承诺人：#### 代书人：####

承诺时间：##年##月##日