在日常的学习、工作、生活中，肯定对各类范文都很熟悉吧。那么我们该如何写一篇较为完美的范文呢？以下是我为大家搜集的优质范文，仅供参考，一起来看看吧

没完成作业检讨书篇一

尊敬的xxx：

昨天，因为我作业没完成，我被老师罚，将那天的作业写了两遍。

我从开学到现在从来没有哪一次作业忘带或没做，只有昨天，我真恨自己为什摸不在前一天晚上把作业放在书包里，而要第二天早上急急忙忙地收好书包，因为这件事，我被父母批评了，我没有认识自己的错误。直到今天上午，我看了一篇xx，才明白了老师罚我是为了让我记住自己犯的.错误，以后不在犯我不在犯了。

我之所以没有认识到自己的错误，也许缺少羞耻心吧。思品老师也说过：“知耻近乎勇。”在我发现我没带作业的那一刻，我的大脑里曾经闪过一个念头：我是组长，我只要不对语文课代表说我没带不就行了吗？但我转念又想：如果我这样做，就有违背一个中学生的道德。中学生行为规范中有这麽一条：作业按时交，犯错主动承认，不撒谎。因此，最后我还是对语文课代表说了我没交。

我的成绩还可以，在老师心中的形象也不错，我很担心自己在老师心目的形象会变坏，所以我会用自己的努力让我在老师心目中的形象会变好。

周老师曾经对我们说过：“一个人犯了错事不重要，重要的是要勇于承担错误，接受应有的惩罚。”但我却不能原谅自己所犯的这个错误，我想不通为什摸连这中错误都要犯。

“人须知耻，方能过而改。”朱熹这样说过，我一定会在以后的学习生涯中少犯这样的错误，不让它出现在我的生活中。我保证这是第一次犯这种错误，也是最后一次。

没完成作业检讨书篇二

敬爱的xxx老师：

您在20xx年xx月xx日给我们布置了一份“写一篇500字左右的小作文”的作业，目的是让我们更好的运用自己所学的知识，提升我们的综合能力，但是我却没有理解您的一片苦心，对此，我向老师表示深深的歉意。

因此，我怀着十二万分的愧疚以及十二万分的懊悔给您写下这份检讨书，以向您表示我对没有完成作业这种恶劣行为的深恶痛绝及打死也不再重犯这种错误的决心。我已经深刻认识到此事的重要性，于是我一再告诉自己，要把老师布置的作业当成头等大事来抓，不能辜负老师对我们的一片苦心。

对于我没有完成作业的事情，所造成的严重后果如下：

1、让老师为我们的学习更加操心。

2、在同学们中间造成了不良的影响。

3、由于我的错误，有可能造成别的同学的效仿，这是对别的同学以及别的同学的父母的不负责。

如今，大错既成，我懊悔不已。经过深望保留此标注刻检讨，认为深藏在本人思想中的致命错误有以下几点：

1、思想觉悟不高，对重要事项的重视严重不足。如果当时我就认识到此事的严重性，错误就不会发生。之所以会犯下如此严重的错误，都归咎于我还未能达到一个现代中学生应具有的认识问题的水平，未能对老师的辛勤劳作作出回报。

2、对他人的尊重不足。试想，如果我对老师有更深的尊重，我就会按时完成老师交代的每项作业。中国是一个礼仪之邦，自古就讲究尊师重道，这是一种传统的美德，而我却忽视了它。我这样做，直接造成了不尊重老师的恶劣影响。作为一名当代中学生，一名正在接受教育的人来说，这种表现显然不符合社会对我们的要求。

据上，我决定有如下个人整改措施：

1、按照老师的要求缴纳保质保量的检讨书一份。对自己思想上的错误根源进行深挖细找的整理，并认清其可能造成的严重后果。

2、制定学习计划，认真完成老师交给的每项作业，严格要求自己，使自己的言行都与一个现代中学生相符合。

3、和同学们加强沟通，争取和全班同学共同进步。

请老师看我今后的表现，我保证不再出现上述错误。

没完成作业检讨书篇三

尊敬的老师：

我是一个学生，政治书上写道，一个学生的职责就是1完成九年义务教育2按时按量完成老师布置的任务。显然我并没有这么做。我并没有完成我的作用，我向老师，不，更是向我自己抱着深深的歉意。这不仅是对老师更是对自己既不负责的做法。

作业，是对知识的`巩固，完善课堂上学习的知识，也是自主学习的一部分。通过作业，我们能运用书上的概念，公式，见识到不同的题型，开发我们的思维，使我们能在考试中更快地做出题目，养成良好的思维模式。我不做作业，是因为我很懒，因为我一直都觉得我的意志品质不够坚强，尤其是自制力不够强，叫上我的责任心和独立性很差，我总是控制不了自己，或不能按时完成任务。老师，你知道人总是在不断和自己都正中成长起来的，这些问题一直是我不能解决的问题，我觉得我只是肤浅地认识了责任和我的未来，我并没有深刻的感悟到责任说沉重的。

所以我决定我要挑战自己，我要为自己树立目标，培养自己的责任意识和自制力，合理安排自己的学习时间，把学习当做己任，也许我真的不是很适合学习，但是朱熹说过“主一无适便是敬”在梁启超先生的《敬业和乐业》中也写到“人总不能把四肢隔起来不用”“万恶懒为先”“人不是消化粮食的机器”因为我上个学生，我在这个位置上，我就要努力做好自己的职责，不管我以后从事什么我都要有这样的态度。

没完成作业检讨书篇四

尊敬的老师：

我怀着沉重的心情写下这因没完成作业而写的"说明书"，来说明我所犯的错误与我今后的打算。作业一事，表面看是一件微不足道的小事，事实上，这件事代表了一个人目前的状态与人生观。老师经常在班强调：《导学练》学到哪里，做到哪里，这点相信不会有人不烂记于心;可是我今天却没有完成《导学练》，没有做一件再普通不过的例行公事。

我不能说这是我粗心忘记(虽有一些成分)，我确实没有完成，我并不是没有时间完成它，我是在意识上不太想完成它，潜意识上不愿完成它。潜意识不能进行推理，也不同你的意识进行争论。潜意识就如同土壤，意识如同种子。消极的，破坏性的思想只能长出灾难的果实。潜意识不能区别好坏。如果你认为某事是真的，潜意识也接受它为真的，即使实际上可能是假的。说白了，我是不够自觉，没有把写《导学练》，提升自己的能力当作一件需要完成的事。我写完那些只需花20分钟左右的时间，可是我不能自觉地完成，也不能自觉地督促自己去完成。以后我会把完成《导学练》作为一项任务来完成，不只是因为这是作业，而是因为这有百利无一害，对提升自己有很大帮助。

这反映了我的自觉程度，很明显我并没有良好的习惯。良好的习惯不是人一生下来就有的，习惯仿佛一根绳，我们每天给它缠上一股新的绳索，要不了多久，它就会变得牢不可破。良好的习惯是持之以恒不断养成的，可是如果我做每件事，都和这次做《导学练》一样，没有老师的压力，就无法做到自觉，那么这样走下去，养成了这样的坏习惯，就会像疾病一样，使我受害终身。而那些会自觉完成作业的同学是我学习的榜样，是我的楷模;我会加强对自己的约束，做到自觉完成每一件事，养成良好的习惯，这对我的人生都有好处。

最后进行真正的检讨。无论理由如何，这次我错了，错误虽然不大，但是我看清了许多的道理，明白了许多知识。如果我这次隐藏了错误，我将永远无法看清这样做形成的一种"自然规律"——使我衰退，并可能使我堕落。我感谢老师帮我发现了这一规律。我求光照,洁净自己现而未隐的罪，并真心承认自己已知的一切过错，只有现在承认了错，力求自觉改正了错，才能使自己以后无错，使人生之路更为平坦。

检讨人：xxx

日期：xx年xx月xx日

没完成作业检讨书篇五

尊敬的老师：

您在布置安排了作业，而我却没有完成，我辜负了老师的信任。在此，我向您表示深深的歉意。

天天向上，好好学习，遵守学校的规章制度，认真完成老师布置的作业是每个学生应该做的，完成作业更是我们的责任。然而，作为当代学生，我没有很好尽到这份责任，忘却了自己学习目标。所以，我怀着内疚和懊悔的心情写下这封检讨书，以向您表示我深切的悔意。

现如今，我已经充分地意识到了错误的严重性，我要坚决督促自己改正错误，今后要好好完成老师布置的各项作业，不能辜负老师的辛勤工作。为此，我决定采取以下纠正措施：

1、按照老师的要求保质保量地完成此次作业。并且从自身的思想根源深挖我的错误原因，给予自己足够警示。

2、制定下一阶段学习计划，认真完成教师布置的每项作业，并且我会严格要求自己，让自己的言行举止符合当代优秀学生的标准。

3、加强与同学加强沟通，努力上进，认真学习，以切实的优异成绩回报老师教导厚恩。

最后，希望老师能够原谅我这一次，看我的未来表现，我保证不再出现此类错误。

没完成作业检讨书篇六

顾老师：

您在20xx年12月1日给我们布置了一份“写一篇500字左右的小作”的作业，目的是让我们更的运用自己所学的知识，提升我们的综合能力，但是我却没有理解您的一片苦心，对此，我向老师表示深深的歉意。

因此，我怀着十二万分的愧疚以及十二万分的懊悔给您写下这份检讨书，以向您表示我对没有完成作业这种恶劣行为的深恶痛绝及打死也不再重犯这种错误的决心。我已经深刻认识到此事的重要性，于是我一再告诉自己，要把老师布置的作业当成头等大事来抓，不能辜负老师对我们的一片苦心。

对于我没有完成作业的事情，所造成的严重后果如下：

1、让老师为我们的学习更加操心。

2、在同学们中间造成了不良的影响。

3、由于我的错误，有可能造成别的同学的效仿，这是对别的同学以及别的同学的父母的不负责。

如今，大错既成，我懊悔不已。经过深刻检讨，认为深藏在本人思想中的致命错误有以下几点：

1、思想觉悟不高，对重要事项的重视严重不足。如果当时我就认识到此事的严重性，错误就不会发生。之所以会犯下如此严重的错误，都归咎于我还未能达到一个现代中学生应具有的认识问题的水平，未能对老师的辛勤劳作作出回报。

2、对他人的.尊重不足。试想，如果我对老师有更深的尊重，我就会按时完成老师交代的每项作业。中国是一个礼仪之邦，自古就讲究尊师重道，这是一种传统的美德，而我却忽视了它。我这样做，直接造成了不尊重老师的恶劣影响。作为一名当代中学生，一名正在接受教育的人来说，这种表现显然不符合社会对我们的要求。

据上，我决定有如下个人整改措施：

1、按照老师的要求缴纳保质保量的检讨书一份。对自己思想上的错误根源进行深挖细找的整理，并认清其可能造成的严重后果。

2、制定学习计划，认真完成老师交给的每项作业，严格要求自己，使自己的言行都与一个现代中学生相符合。

3、和同学们加强沟通，争取和全班同学共同进步。

xxx

xxxx年xx月xx日

没完成作业检讨书篇七

尊敬的**老师：

这是一次十分深刻的检查，我对于我这次犯的错误感到很惭愧，我真的不应该不写作业，我不应该违背老师的话，我们作为学生就应该完全的听从老师的话，而我这次没有认真完成作业。我感到很抱歉，我希望老师可以原谅我的错误，我这次的悔过真的很深刻。

不过，人总是会犯错误的，当然我知道也不能以此作为借口，我们还是要尽量的避免这样的错误发生，希望老师可以相信我的悔过之心。“人有失手，马有失蹄”。我的不良行为不是向老师的纪律进行挑战。绝对是失误，老师说的话很正确，我下次一定会注意的。

相信老师看到我的这个态度也可以知道我对这次的事件有很深刻的悔过态度，我这样如此的重视这次的事件，希望老师可以原谅我的错误，我可以向老师保证今后一定不会再不交作业的名单上出现我的名字，也绝对不会不认真完成作业。

这几天我真的是很深刻的认识到了我的错误，知道了老师说的话不能够装做没有听见，老师说的话就要听从，老师说的话也绝对会实现她的诺言，老师所要管的一定是为了我们学生好，所以我们不用挑战老师的纪律，我们还是学生，没有能力对老师说出来的话产生不听从的想法，我们学生可以做的事情就是好好的听从老师的话，好好的学习好，让老师可以放心，让老师可以信任。

犯了这样的错误，对于家长对我的期望也是一种很大的打击，家长辛苦的赚钱，让我们孩子可以生活的好一点，让我们可以全身心的投入到学习当中，可是，我却违背了家长的心意，我犯了这样的错误，简直是对于家长心血的否定，我对此也感到很惭愧，家长的劳累是我们所不知道的，每天为了生存而忙碌，为了家庭而承受着巨大的压力，这一切的一切都是我们所不能够了解的，我们可以做的就是做他们的乖孩子，听从家长的话，家长是我们最亲的人，也是我们在现在这个社会上最可以信任的人，所以我们就要尽量的避免家长生气，不给他们带来不必要的烦恼。而我们作为他们最亲的人也不能够惹他们生气，这个都是相互的，当我们伤害到他们的心时，也是对于自己心的伤害，因为我们是最亲的人。没有任何人可以取代。

这次的事件我真的感到抱歉，希望老师可以原谅我，可以认可我认错的态度，我真的已经深刻的反省到我的错误了，希望老师再给我知错就改的机会。也希望同学也要引以为戒，不要犯和我一样愚蠢的错误了，这次的教训真的很大很大。

在最后我保证，我在今后的生活和学习中，一定勤奋刻苦，认真努力的完成作业！

学生xxx

20xx年xx月xx日

没完成作业检讨书篇八

尊敬的老师：

现在，我怀着悔过之心向您做出深刻检讨。没有完成作业实在是我的'不对，我错了。

错误发生以后，我自觉愧对于您，愧对于父母，愧对于同学，愧对于学校。经过您的批评以后，我终日愁眉苦脸，以泪洗面，现如今我已剩下这奄奄一息之身躯向您做出深刻反省，如您能够原谅我这一回，势必将是挽救我之灵丹妙药，便可救我于水火之中。

因此，我怀着十二万分的愧疚以及十二万分的懊悔给您写下这份检讨书，以向您表示我对没有完成作业这种恶劣行为的深痛恶绝及打死也不再重犯这种错误的决心。

检讨人：xxx

xx年xx月xx日

没完成作业检讨书篇九

尊敬的老师:

今天，我怀着愧疚和懊悔的心情，写下这份检查。以向您表示我的决心和悔改之意，只希望您能够给我一个改正错误的机会。谢谢您。很抱歉没能完成你布置的任务，我已经过一番反省。深知自己的做法很不对，老师辛苦教学是为了我好，我却不珍惜。我也知道了学习是为自己学不是为老师学，出人头地唯有好好学习才行。

花自飘零水自流，一次作业没写完，老师您几次忧愁，此愁难消在心头，为我们的无知，特向您检查。鲁迅先生说过……歌德也说……我们只有认真反思，寻找错误后面的深刻根源，认清问题的本质，才能给集体和自己一个交待，从而得以进步。此次没有完成作业，影响了老师的工作正常运转，此乃不忠，一罪也。又有辜负了伟大父母对我殷切希望，好浪费在校学习的时间，乃不孝，二罪也。更让老师您为此事殚精竭虑，伤心失望，此乃不仁，三罪也……在写此检讨之时，我深感自己的无知，后悔之极。

我从哪跌倒就从哪爬起来，绝对不在同一个地点再跌倒第2次，努力坚持，让自己按时按质完成作业，每天认真听讲，大量做题，踏踏实实学习。脚踏实地，争取下次考试取得好的成绩，以优异的成绩来汇报曾经为我做过无数付出的?老师和我的父母，我会让您们看到一个全新的我，一个遵规守纪，尊重师长，按时完成作业，认真听讲，大量做题，踏踏实实学习。脚踏实地的初中生，一切跟着大家走，坚决不做个别生。所以我不可以再犯懒惰的错误了，我要积极地看待我所生活，学习过的每一天，给我自己留下一个美好的回忆，给同学和老师留下好的印象，让我在这3年的时间创造出一个另人折服的奇迹。

为了老师辛苦地花了平常所没有的，大量时间和大量耐性给我的教导，为了不再让老师和我丧失宝贵的时间，我依循老师写了这份检讨，检讨自己的错误，由于本人第一次写检讨且加脑袋愚钝，怀着沉重复杂的心情写这篇检讨，但还是写得不好，只怿自己才蔬学浅，不能更好的运用我们深厚的汉语言文化，敬请老师谅解。

为了感谢老师的淳淳教导，我在此保证如果有一次重来的机会放在我面前，我尽我之所能克制自己，绝不让老师失望。请老师谅解我这一次的错误吧!

此致

敬礼

姓名

日期

没完成作业检讨书篇十

尊敬的老师：

由于我上课没注意听讲，以至于我没听到留作业的信息，所以我没交作业。我认为我应该写检讨，我应该勇于承认自己的错误。这种行为是对自己的不负责的行为，我辜负了家长的期望，辜负了老师的期望。

由于我的`疏忽，有可能养成不良的习惯，轻者荒废自己的学业，重者从此而堕落，从而走上犯罪的道路，危害人民，危害社会，危害国家。

如果我今天交了作业，可以使自己的习惯得以得到良好的保持。说不定可以使自己的学习成绩更上一成楼，说不定从此走向理想的高中，走向理想的大学，走向理想的工作岗位。从而造福于人民，造福于社会，造福于国家，还可能使自己名垂千史，成为社会中的一个璀璨明珠。

所以这看似不起眼的行为，可能会造成无数的错误。所以我不应该再犯同样类似的错误，我下决心不犯如此低级的错误，以这种黑暗无比的错误，侵食自己的身体，侵食自己的灵魂。我衷心的再一次承认这严重的过失。

我应该在此向老师道歉，忠心的说一声我错了，我不应该不交作业。我犯的错误不但危害到自己，而且还玷污了您神圣的职业。我现在的心情仿佛象被困在笼中一样，无法原谅自己严重的错误，所以我恳求您的原谅，您的原谅会使我减少一些悔意。希望您以宽容原谅之手，从黑暗中将我懊悔的心捞出来。

老师，我向您保证，我以后再不会不写作业了，再也不会犯类似的错误。这低级的错误，看似微小但影响极大。由于我是班长，但却没有以身作则，这可能使那些没有自制能力的同学跟着犯错误，而且因为这次的错误而失去尊严，使那些厚颜无耻之徒得以笑柄，从而扰乱了课堂纪律，也使老师您上课还要浪费时间来组织课堂纪律，这也浪费了学生们接受知识的时间。而鲁迅曾经说过；浪费别人的时间等于谋杀。所以这使我成了思想中的x犯，使我的罪恶更加严重。

虽然只是没交作业，但影响极坏。正应了那句俗话；秤砣虽小压千斤。借此我也想以自己的错误来警戒我的同学们，你们要注意，千万不要跌进不交作业的泥潭，千万不要勿以恶小而为之，勿以善小而不为。如果你去做了，就会失掉你自己的光明前途，就会使自己学习生涯留下污点，成为你终生的遗憾。

所以，我应该再次向您道歉：老师我错了。我以我的灵魂保证，我再也不会犯这种错误了。现在我只想请求您的原谅，只有这样我的心中才能好过些。

学生：xx

时间：xx

没完成作业检讨书篇十一

尊敬的老师:

今天，我怀着愧疚和懊悔的心情，写下这份检查。以向您表示我的决心和悔改之意，只希望您能够给我一个改正错误的机会。谢谢您。很抱歉没能完成你布置的任务，我已经过一番反省。深知自己的做法很不对，老师辛苦教学是为了我好，我却不珍惜。我也知道了学习是为自己学不是为老师学，出人头地唯有好好学习才行。

花自飘零水自流，一次作业没写完，老师您几次忧愁，此愁难消在心头，为我们的无知，特向您检查。鲁迅先生说过……歌德也说……我们只有认真反思，寻找错误后面的深刻根源，认清问题的本质，才能给集体和自己一个交待，从而得以进步。此次没有完成作业，影响了老师的工作正常运转，此乃不忠，一罪也。又有辜负了伟大父母对我殷切希望，好浪费在校学习的时间，乃不孝，二罪也。更让老师您为此事殚精竭虑，伤心失望，此乃不仁，三罪也……在写此检讨之时，我深感自己的无知，后悔之极。

我从哪跌倒就从哪爬起来，绝对不在同一个地点再跌倒第2次，努力坚持，让自己按时按质完成作业，每天认真听讲，大量做题，踏踏实实学习。脚踏实地，争取下次考试取得好的成绩，以优异的成绩来汇报曾经为我做过无数付出的?老师和我的父母，我会让您们看到一个全新的我，一个遵规守纪，尊重师长，按时完成作业，认真听讲，大量做题，踏踏实实学习。脚踏实地的初中生，一切跟着大家走，坚决不做个别生。所以我不可以再犯懒惰的错误了，我要积极地看待我所生活，学习过的每一天，给我自己留下一个美好的回忆，给同学和老师留下好的印象，让我在这3年的时间创造出一个另人折服的奇迹。

为了老师辛苦地花了平常所没有的，大量时间和大量耐性给我的.教导，为了不再让老师和我丧失宝贵的时间，我依循老师写了这份检讨，检讨自己的错误，由于本人第一次写检讨且加脑袋愚钝，怀着沉重复杂的心情写这篇检讨，但还是写得不好，只怿自己才蔬学浅，不能更好的运用我们深厚的汉语言文化，敬请老师谅解。

为了感谢老师的淳淳教导，我在此保证如果有一次重来的机会放在我面前，我尽我之所能克制自己，绝不让老师失望。请老师谅解我这一次的错误吧!

没完成作业检讨书篇十二

尊敬的物理老师：

您好，我怀着深刻懊悔的心情向您递交这份检讨书，以反省我物理作业未完成的严重错误。

此次中秋三天假期，您布置的物理作业都不算多，总共才6张试卷，作业是经过您精心筹办的，是希望我们能够好好做好试卷，能够更好的复习好物理，以应对即将到来的高考。

回顾我的错误，我这三天时间里都在家里玩电脑了，没有时间完成物理作业，以至于周三晚上夜自修收作业的时候自己始终没有完成。我的错误是多么的明显，是多么的不应该。

现如今，经过您的批评教育，我痛定思痛，决心做出坚决悔改：

第一，从今往后我要视物理作业为重点作业，假期时间里第一时间就着手物理作业的完成。

第二，从今日起我必须摒弃电脑游戏，除了必要的休息时间，我将用大量空闲时间用于学习与复习方面。

第三，我将努力认真复习物理，争取在高考当中取得优异的成绩。

最后，我希望物理老师能够原谅我这次错误，我将补回这次作业，不辜负您对我两年多的教导。

此致！

检讨人：xx

xx年xx月xx日

没完成作业检讨书篇十三

敬爱的顾老师：

您在20xx年12月1日给我们布置了一份“写一篇500字左右的小作文”的作业，目的是让我们更好的运用自己所学的知识，提升我们的综合能力，但是我却没有理解您的一片苦心，对此，我向老师表示深深的歉意。

因此，我怀着十二万分的愧疚以及十二万分的懊悔给您写下这份检讨书，以向您表示我对没有完成作业这种恶劣行为的深恶痛绝及打死也不再重犯这种错误的决心。我已经深刻认识到此事的重要性，于是我一再告诉自己，要把老师布置的作业当成头等大事来抓，不能辜负老师对我们的一片苦心。

对于我没有完成作业的事情，所造成的严重后果如下：

1、让老师为我们的学习更加操心。

没完成作业的检讨书模板没完成作业的检讨书模板2、在同学们中间造成了不良的影响。

3、由于我的错误，有可能造成别的同学的效仿，这是对别的同学以及别的同学的父母的不负责。

如今，大错既成，我懊悔不已。经过深刻检讨，认为深藏在本人思想中的致命错误有以下几点：

1、思想觉悟不高，对重要事项的重视严重不足。如果当时我就认识到此事的严重性，错误就不会发生。之所以会犯下如此严重的错误，都归咎于我还未能达到一个现代中学生应具有的认识问题的水平，未能对老师的辛勤劳作作出回报。

2、对他人的尊重不足。试想，如果我对老师有更深的尊重，我就会按时完成老师交代的每项作业。中国是一个礼仪之邦，自古就讲究尊师重道，这是一种传统的美德，而我却忽视了它。我这样做，直接造成了不尊重老师的恶劣影响。作为一名当代中学生，一名正在接受教育的人来说，这种表现显然不符合社会对我们的要求。

据上，我决定有如下个人整改措施：

1、按照老师的要求缴纳保质保量的检讨书一份。对自己思想上的错误根源进行深挖细找的整理，并认清其可能造成的严重后果。

!2、制定学习计划，认真完成老师交给的每项作业，严格要求自己，使自己的言行都与一个现代中学生相符合。

3、和同学们加强沟通，争取和全班同学共同进步。

签名：

时间：20xx年**月**日