2023年工伤委托书样板 工伤认定委托书(实用9篇)
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工伤委托书样板篇一
______________人力资源和社会保障局：
本人_______，于_______在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名：______________
性别：_______
联系电话：______________
工作单位及职务：______________
经常居住地：______________
委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人：______________
日期：_______年____月____日
受委托人：______________
日期：_______年____月____日
单位和个人申请工伤认定须提供：
1、工伤认定申请表；
2、受伤害职工的身份证复印件；
3、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明；
4、医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）及初次治疗病历复印件。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补齐的全部材料。申请人按照书面告知要求补齐材料后，劳动保障行政部门应当受理。
1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的.，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
（7）对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
（8）受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
（9）劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
工伤委托书样板篇二
劳动和社会保障局：
我单位职工______________于______________年________月________日因____________________________发生事故，现委托（身份证号码：____________________________；联系电话：____________________________；送达地地：____________________________）前往贵局处理有关事宜。
委托事项：
申请工伤认定；
签收工伤认定相关文书；
其他委托事项：
委托人签章：______________公司
受委托人签章：____________________________
______________年________月________日
工伤委托书样板篇三
_______区人力资源和社会保障局：
我(单位)全权委托_______(性别_______年龄_______职务_______联系地址______________邮政编码_______联系电话______________)，办理本单位员工_______的工伤认定相关事宜。
附页：被委托人身份证复印件正反面。
申请单位(盖章)
被委托人(签名)
_______年____月____日
工伤委托书样板篇四
委托人：
身份证号：
被委托单位：
被委托单位经办人员：
经办人员身份证号：
委托事项：代为办理
(受伤职工xxx)
工伤认定相关事宜。委托权限：
1．代为提交有关材料；
2．代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。
委托人签名（按指印）：
被委托单位盖章：
委托人电话：
委托单位经办人员电话：
委托日期：
年 月 日
工伤委托书样板篇五
身份证(其他有效证件)号码________________
工作单位_________________________
住所___________________________
邮政编码________电话_______________
[(法人或者其他组织)名称_________________
住所___________________________
邮政编码________电话_______________
法定代表人或者主要负责人姓名______职务______ ]
委托代理人：姓名______电话_____________
被申请人：名称______________________
行政复议请求：______________________
_____________________________。
事实和理由：_______________________
___________________________________________________________________________。
此致
______________(行政复议机关)
年 月 日
工伤委托书样板篇六
受托人：__________
委托事项：
本人_______因______________原因，不能亲自来申请工伤认定和领取工伤认定决定，特全权委托用人单位经办人_______前来办理工伤认定相关事宜和领取工伤认定决定书。
委托期限：自委托之日起至上述事宜办结为止。
委托人：__________受托人：__________
日期：___________日期：___________
工伤委托书样板篇七
______________人力资源和社会保障局：
往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名：______________
性别：_______
联系电话：______________
工作单位及职务：______________
经常居住地：______________
委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人：______________
日期：_______年____月____日
受委托人：______________
日期：_______年____月____日
工伤委托书样板篇八
本人，于____年_月_日在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名：性别：____
联系电话：____
工作单位及职务：_____
经常居住地：____
委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人：___
日期：____年_月_日
受委托人：___
日期：____年_月_日
工伤委托书样板篇九
委托人因（事由）。现委托:姓名：
身份证号：为工伤事务代理人。授权其权限为：
1、负责提出（或办理）工伤认定申请、撤销工伤认定申请、提交工伤认定申请各种材料、提出（或办理）劳动能力鉴定申请等。
2、负责签收各种工伤认定、劳动能力鉴定等法律文书。
委托人（或用人单位）：
受委托人（签字盖章）：
20xx年x月x日
