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江先生劳动争议仲裁申请书篇一

第一被诉人：xxxxx股份有限公司

住所：xx市经济技术开发区

法定代表人：xxx

第二被诉人：xxxxx有限责任公司

住所：xx市xxx街

法定代表人：xxx

1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同；

2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金xxxx元；

3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金xxxx元；

4、由被诉人连带向申诉人支付违约金xxxx元；

5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险；

6、仲裁费用由被诉人连带承担。

申诉人于20xx年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期xx年的劳动合同，20xx年xx月xx日日合同期满后双方分别于20xx年xx月和20xx日年xx月又续签了为期xx年的`合同，合同于20xx日年xx月xx日到期。20xx日年xx日月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司xxxxx有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。

在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资；申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤保险，医疗保险；申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育保险，缴纳保险费；合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。20xx日年xx月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。

为维护申诉人合法权益，申诉人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。

此致

xx市劳动争议仲裁委员会

申诉人：xxx

20xx年xx月xx日

江先生劳动争议仲裁申请书篇二

申请人：

被申请人：

法定代表人：

请求事项：

1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234.80元；

2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10058.70元；

3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元；

4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17.50元。

事实和理由：

20xx年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系，20xx年2月26日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至20xx年2月22日终止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，20xx年3月6日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。

20xx年8月15日至20xx年3月5日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的.强烈要求下，被申请人于20xx年3月6日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。

20xx年 月 日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。

基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。

此致

敬礼！

申请人：xx

xx年xx月xx日

江先生劳动争议仲裁申请书篇三

申诉人：xx市xx大厦，xx市xx区xx路xx号，邮政编码：xxxxxx,电话：xxxxxxx.

法定代表人：xxx，女，xx岁，系xxxx.。 委托代理人：xxx，xx市xx律师事务所律师。

被诉讼人：xxx，男，岁，xx市xx大厦职工，住xx市xx区xx街xx号。

仲裁请求：

1.请求裁决人被诉人赔偿培训费3000元；

2.请求裁决被诉人继续履行劳动合同。

实事及理由：

申诉人系经营酒店业务的外商投资企业。20xx年3月，被诉人通过公开招考进入大厦工作，并接受了上岗前的培训。20xx年5月被诉人与申诉人签订了为期5年的劳动合同。20xx年7月被诉人借口向申诉人提出辞职，并在未按规定办理解除劳动合同手续的情况下，突然离开工作岗位，“跳槽”到xx大酒店，并与其签订了劳动合同。尔后，申诉人多次向被诉人发出通知，催促被诉人返回工作岗位，但被诉人始终未继续履行劳动合同。申诉人和被诉人签订的劳动合同是合法有效的，是双方在自愿的前提下，真实愿意的表示，应受法律保护，合同规定：“甲乙任何一方解除劳动合同，必须提前一个月书面通知对方，方可办理解除合同手续。”被诉人在未履行上述手续的'情况下便擅自离大厦，其行为违反了劳动合同的约定。合同还规定：“若甲方违反规定解除劳动合同，经仲裁机构认定后应立即纠正，继续履行合同，并向乙方赔偿所造成的经济损失，若乙方违反规定，合同期未满擅自离职者，必须向甲方赔偿培训费3000元。”因此，被诉人应当承担合同中所约定的违约责任。

鉴于被诉人的行为严重违反了被诉人于申诉人之间的劳动合同约定，影响了申诉人管理业务，给申诉人的经营管理业务带来了不利影响。由于双方和解无望，根据《中华人民共和国劳动法》第31条、《中外合资经营企业劳动管理实施办法》第8条之规定，特请仲裁机构查明情况，依法予以公正裁决。

证据及来源、证人姓名及其住址： 被诉人的违约行为有以下证据加以证明：

1.被诉人于申诉人于20xx年5月签订的劳动合同，说明被诉人与申诉人之间所确立的劳动关系。

2.证人王xx，男，xx酒店工作人员，住xx市xx区xx新村61号302室，他可证明被诉人与xx大酒店已确立劳动关系的事实。

此致

xxx仲裁委员会

申诉人：xx市xx大厦（公章）

法定代表人：xxx（盖章） 委托代理人：xxx（盖章）

20xx年x月x日

附：1.劳动合同1份；

2.证人证言1份；

3.本身申诉副本1份。

江先生劳动争议仲裁申请书篇四

申请人：王某，男，某年某月某日生，原系某公司职员，住广州市海珠区，电话：

被申请人：某有限公司，地址：广州市越秀区

法定代表人：电话：020-

请求事项：

1、被申请人向申请人支付失业保险待遇损失860x80%x5=3440元;

2、被申请人向申请人补交两个月的基本养老保险和医疗保险;

3、支付经济补偿金860元(3440x0.25=860元);

4、合计人民币4300元。

4、被申请人承担劳动仲裁费用;

事实与理由：

申请人于20xx年4月应聘到某有限公司，20xx年3月聘用合同到期，双方不再续约。由于公司管理人员管理水平极其有限，解聘时没有为申请人提供解除劳动关系证明，没有提醒或为申请人办理劳动手册，没有提醒或为申请人办理失业待遇核定手续，没有提醒或为申请人办理失业证，等等。总之，几乎没有任何手续或提醒。

以至申请人在此后的求职和生活中屡屡碰壁，也失去几次工作机会和按时享受失业保险待遇的机会，给申请人造成了一定的经济损失和精神压力。申请人在与一些单位和部门机构打交道的过程中，才明白这些手续的重要性，积极督促被申请人提供一些便利，办理了劳动手册和失业证。

此外，被申请人在申请人两个月的.试用期间，没有交纳任何社会保险费用。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》和《失业保险条例》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

广州市越秀区劳动局劳动仲裁委员会

申请人：

二oxxx年三月十四日

江先生劳动争议仲裁申请书篇五

申请人：xx

被申请人：xx

申请仲裁事项：

1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人20xx年社会保险金。

3、请求两被申请人支付加班费元。

事实及理由：

申请人于xx年2月被十堰劳务公司派遣到车身厂工作，20xx年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的.规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。

此致

劳动仲裁委员会

申请人：

江先生劳动争议仲裁申请书篇六

申请人：（姓名）xxx

性别：xxx

民族：xxx

出生：xxx

原籍：xxx

现住址：xxx

联系电话：xxx

通讯地址：xxx

邮政编码：xxx

委托代理人：（姓名）xxx

性别：xxx

民族：xxx

出生：xxx

原籍：xxx

工作单位：xxx

职务：xxx

现住址：xxx

联系电话：xxx

被申请人：xxx

法定代表人：（姓名）xxx

职务：xxx

住所：xxx

xxx未按国家和xxx的有关法律法规缴纳xxx的社会基本养老保险费，侵犯了xxx的社会保险权益。现提出以下要求：

1、要求xxx补缴xxx在20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期间的社会基本养老保险费。

2、按照有关法律法规规定要求xxx缴纳因未办理xxx的社会基本养老保险而产生的xxx和xxx应缴的滞纳金，罚款等一切费用。

3、xxx在xxx的工资收入主要包括聘用工资，课时费，奖金。要求xxx按照有关法律法规正确计算社会基本养老保险费缴费基数和缴费比例。缴费基数应包括聘用工资、课时费、奖金、津贴、补贴以及与任职或受聘用有关的其他所得。

xxx与xxx20xx年9月签订了xxx事业单位聘用合同，20xx年8月xxx申请解除聘用合同，自20xx年9月1日起解聘。xxx从20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期间xxx未履行社会基本养老保险费征缴义务。

中华人民共和国劳动法第七十二条社会保险基金按照保险类型确定资金来源，逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。

中华人民共和国国务院令第259号社会保险费征缴暂行条例第十二条缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费。缴费个人应当缴纳的'社会保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴。

中华人民共和国国务院令第259号社会保险费征缴暂行条例第十三条缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的，由劳动保险行政部门或者税务机关责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。

xxx事业单位聘用合同书第六条规定甲乙双方应当根据国家和自治区的有关法律、法规、规章和政策参加社会保险。甲方按规定的交费比例给乙方缴纳由甲方承担的社会保险费；同时，按照规定代扣代缴由乙方承担的社会保险费。乙方享受各项社会保险待遇。

1、xxx

2、xxx

3、xxx

4、xxx

申请人：

xxxx年xx月xx日

江先生劳动争议仲裁申请书篇七

申请人：张__，男，1___年__月__日出生，住址：湖南省__市__号，身份证号码：43_5211____2___。

代理人：姚__ 北京__(__)律师事务所律师

被申请人：____机械有限公司，住所地：__经济技术开发区__号，电话：__31-_4______

联系人：刘__ 联系电话：13___31____

法定代表人：罗__ 职务：总经理

申请事项：

一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资3_234元(自____年_月至___2年3月止)。

二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金3___元。

三、请求裁决被申请人支付加班工资共计__2_元。

四、请求裁决被申请人为申请人补缴自____年_月至___2年3月的.社会保险。

事实与理由：

____年_月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1___元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面劳动合同，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，___2年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。

综上，被申请人已严重违反《劳动法》《劳动合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持!

此致

__县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：张__

___年三月十九日

江先生劳动争议仲裁申请书篇八

申请人：杨__，男，汉族，______年__月__日生，住合肥市庐阳区____路19号。

被申请人：合肥______有限责任公司住所地：合肥____开发区______工业园____路____号。

法定代表人：______，该公司董事长。电话：________________。仲裁请求：

一、裁令被申请人支付申请人解除劳动合同赔偿金（12500元/月_10.5个月）×2倍=262500元；

二、裁令被申请人支付申请人20______年度第一、二季度奖金2万元；

三、裁令被申请人支付申请人未休年休假工资（12500÷21.75）元/天×（5天/年×3年）天×3倍=25862元；

四、裁令被申请人为申请人办理社保转移、失业等手续。事实和理由：

申请20______年__月进入被申请人公司从事财务工作，20______年__月调入公司销售管理部任经理助理职务，20______年__月任商务主管工作，20______年7月之后任营销部副经理职务。申请人的工资为月基本工资+季度奖金+加年终奖。20______年度的申请人的.月基本工资为5000元，四季度奖金为4万元，年终奖为5万元，平均每月工资为12500元。20______年__月申请人因事向被申请人请假，获得被申请人的同意，请假期间

申请人仍严格按照被申请人公司的要求进行审核业务报表等工作。20______年1月1日带薪年休假制度施实以来，被申请人一直未安排申请人休年休假，也未支付申请人未休年休假工资。20______年7月23日被申请人莫名在合肥晚报上刊登了一个《公告》以申请人请假期间未来公司上班为由解除了与被申请人的劳动合同。申请人很是不解多次找被申请人理论，被申请人对此未作解释。另被申请人扣发了申请人20______年第1、2季度的奖金2万元。

申请人认为：被申请人系违法解除劳动合同，应支付赔偿金；被申请人应支付申请人带薪年休假工资；被申请人应支付申请人第一、二季度的奖金。为维护申请人合法权益，申请人特向贵委申请劳动仲裁，恳求裁如所请为感！

申请人：

20______年__月__日

江先生劳动争议仲裁申请书篇九

申请人：____，女，汉族，1967年3月4日出生，住___省___县___镇___村___号。电话：123456789101。

被申请人：______集团股份有限公司，地址：省___市经济技术开发区___路___号；法定代表人：____；电话：1234567。

请求事项：

1、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系；

2、请求裁决被申请人支付申请人经济补偿金14175.6元；

3、请求裁决被申请人为申请人补缴20______年4月至20______年8月期间的.社会保险；

4、请求裁决支付申请人20______年至20______年期间的年休假工资10077.46元；

5、请求裁决被申请人支付申请人20______年7月1日至20______年8月31日期间没有依法签订无固定期限劳动合同的二倍工资差额39307。84元。

事实与理由：

申请人于20______年4月进入被申请人处工作至今，20______年曾签订一份书面劳动合同，20______年7月1日同被申请人签订了一份一年期劳动合同，该劳动合同到期后，于20______年7月2日又同被申请人签订了一份为期3年的劳动合同，该合同书在被申请人处一直没有发给申请人，20______年7月2日后双方没有在签订书面劳动合同。劳动合同书中没有约定工资数额，申请人20______年月均工资约1900元，20______年月均工资为1856元，20______年月均工资为2651.41元，20______年月均工资为2754.75元，离职前12个月的平均工资为2835。12元每月。被申请人从20______年9月才开始为申请人购买社会保险，之前一直没有为申请人办理社会保险。在工作期间，申请人经常加班，休息较少，工作十分辛苦，而被申请人一直没有为申请人安排带薪年休假，且没有支付申请人相应的年休假工资报酬。

申请人认为被申请人的行为已严重侵害了其作为劳动者的合法权益。根据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条、《社会保险费征缴暂行条例》、《企业职工带薪年休假实施办法》及《中华人民共和国劳动合同法》第十条第二款第一项、第八十二条第二项的规定，特提出上述请求，请求贵委依法作出裁决。

申请人：

日期：

江先生劳动争议仲裁申请书篇十

申请人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、住址、联系电话或单位名称、地址、法定代表人姓名职务、联系电话）

_____________________（单位）____名职工，推荐以下_____名职工为申请代表。 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

被申请人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、住址、联系电话或单位名称、地址、法定代表人姓名职务、联系电话）

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

此致

xxx市劳动争议仲裁委员会

申请人：_________________

_________年_____月_____日

附：

1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

江先生劳动争议仲裁申请书篇十一

申诉人：×××，女，1980年10月2日出生，住武汉市汉阳区×××号。

第一被诉人：武汉×××股份有限公司

住所：武汉市经济技术开发区×××

法定代表人：×××

第二被诉人：武汉×××有限责任公司

住所：武汉市经济技术开发区×××街

法定代表人：×××

1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同；

2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金11613.8元；

3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金11974.45元；

4、由被诉人连带向申诉人支付违约金3000元；

5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险；

6、仲裁费用由被诉人连带承担。

申诉人于20xx年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同，20xx年3月19日合同期满后双方分别于20xx年3月和20xx年3月又续签了为期3年的合同，合同于2xx0年3月19日到期。20xx年12月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉×××有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。

在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资；申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的`约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤保险，医疗保险；申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育保险，缴纳保险费；合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。20xx年3月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。

为维护申诉人合法权益，申诉人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。

此致

武汉市劳动争议仲裁委员会

申诉人：

年 月 日

江先生劳动争议仲裁申请书篇十二

申请人：银某某

被申请人：北京某某有限公司

请求事项：

1、依法裁决被申请人向申请人支付延长工作时间的工资报酬40234.80元。

2、依法裁决被申请人向申请人支付所欠加班工资25%的补偿金10068.70元。

3、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金12084元。

4、依法裁决被申请人向申请人支付北京市最低工资标准的差额部分70元及所欠差额工资25%的补偿金17.50元。

事实和理由：

20xx年2月23日申请人与被申请人建立劳动关系，20xx年2月26日双方续签劳动合同，合同约定劳动期限至20xx年2月22日终止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申请人担任实验员岗位，实行标准工时制度，20xx年3月6日至今申请人担任现场调度岗位，实行综合计算工时制度，每天工作12小时。

20xx年8月15日至20xx年3月5日申请人担任实验员期间，被申请人要求申请人每天加班，一天工作12小时，被申请人未向申请人支付加班工资，在申请人的`强烈要求下，被申请人于20xx年3月6日调换申请人工作岗位，转为现场调度，实行综合计算工时制度，但被申请人要求申请人一周工作六天，每天工作12小时的综合计算工时制度，严重违反劳动法的规定，总工作时间远远超过法定工作时间，且不支付加班工资，侵犯了申请人的合法权益。

20xx年x月x日被申请人违反法律规定与申请人解除劳动，严重侵犯了申请人的合法权益，应向申请人支付经济补偿标准二倍赔偿金。

基于以上事实，被申请人的行为严重违反了法律规定，并给申请人工作、生活造成严重影响，为维护申请人的合法权益，特提出申诉，请依法裁决。

此致

申请人：xxx

xx年x月x日

江先生劳动争议仲裁申请书篇十三

申请人：xx，男，汉族，19xx年x月18日生，住址：xx，电话：xx

被申请人：xx公司，地址：xx，电话：xx。

法定代表人：xx，xx公司

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元

3、支付经济补偿金2个月(每月工资5000元，工资报酬的百分之二十五)共4000元

4、被申请人承担劳动仲裁费用。

事实与理由：

申请人于20xx年6月正式到被申请人李xx在xx公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到此刻的`七十余辆车。今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为100万元，实际回收70万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能到达10万元，对于这样的利润对于被申请人xxx申请人：xx

xx年xx月xx日

江先生劳动争议仲裁申请书篇十四

申请人：xxx，女，汉族，19xx年xx月xx日生，住浙江省xxxxxxxxxx

被申请人一：浙江省xxxx公司住所地：浙江省xxxxxxxxxxxx。

法定代表人：xxx

被申请人二：xxxxx有限公司住所地：嘉兴市xxxxxxx

法定代表人：xxxxxxxxx

申请事项：

1。裁决二被申请人支付申请人20xx年x月工资2500元。

2。裁决二被申请人支付20xx年x月至x月未足额发放的工资1808元。

3。裁决二被申请人支付20xx年x月xx日至x月xx日的双倍工资9000元。

4。裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金8000元。

5。裁决二被申请人补缴20xx年x月至20xx年x月的社会养老保险1350元及补缴20xx年x月至20xx年x月未足额缴纳的社会养老保险3760元。

6。裁决二被申请人支付加班费17400元。

7。裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金4300元。

事实与理由：

20xx年x月xx日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处，从事xxx工作，经申请人多次要求，被申请人才于20xx年x月xx日签订劳动合同。申请人在被申请人二处，平时工作尽心尽责，每天及时的完成工作任务。20xx年x月xx日，被申请人二无故解除用工关系，也没有结清20xx年x月份的工资，平时加班工资也未发放。

申请人认为，二被申请人的.行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出仲裁申请，望仲裁委查清事实，支持申请人的请求。

此致：

嘉兴市秀洲区劳动争议仲裁委员会！

申请人：

200x年x月xx日

江先生劳动争议仲裁申请书篇十五

申请人：___，男，__族，19__年_月_日生，住贵州省____________组，身份证号：_____________，电话：___________，

被申请人：水城县_____煤矿

住所地：水城县_______村

负责人：___（办公室主任） 电话：________ , 0858---_______仲裁请求：

一、裁令申请人与被申请人之间解除劳动关系。

二、1、停工留薪工资4个月×3120.67元/月=12482.68元。

2、住院期护理费29天×104元/天=3016元。

3、住院期伙食补助费29天×10元/天=290元。

4、伤残补助金11个月×3120.67元/月=34327.37元。

5、一次性工伤医疗补助金9个月×3120.67元/月=28086.3元。

6、一次性伤残就业补助金9个月×3120.67元/月=28086.3元。

共计：106288.65元

事实和理由：

一、因申请人不能提供原工资相关证据，故上述第一、四项请求原工资标准只能按六盘水市上年度平均工资计算。

二、申请人于20xx年_月_日，在被申请人单位井下工作面工作时不慎掉入溜子将手指打伤，当天送到六盘水市____治疗，出院时该院诊断证明书为：1、右手示中指中节指骨骨折；2、右手示中指血管神经肌腱损伤；3、右手环指末节指体缺失；4、右手环指皮肤软组织挫裂伤。住院__天，康复期__天，经被申请人申请：于20xx年_月__日水城县人力资源和社会保障局以水劳工伤认字【____】第___号《工伤认定决定书》认定申请人为工伤，20xx年_月__日六盘水市劳动能力鉴定委员会鉴定为_级伤残。

申请人为了维护自己的合法权益，特向贵委提出上述请求，希望给予支持。

此致

__县劳动争议仲裁院

申请人：

20xx年 月 日