安全协议书责任书(通用8篇)
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安全协议书责任书篇一
乙方：
根据中华人民共和国《安全生产法》《经济合同法》及有关安全管理方针、政策、规定,为明确双方在建筑工程承发包施工过程中安全管理的权利、义务和违约责任,经双方协商同意,签订本协议书。
第一条 工程项目:
第二条 工程范围
第三条 工程地址
第四条 工程形式
第五条 安全协议期限：于协议签订日期起，至 年 月 日 止
第六条 安全规范及管理规定
在进行高处作业时，除执行本规范外，尚应符合国家现行的有关高处作业及安全技术标准的规定。
1、高处作业的安全技术措施及其所需料具，必须列入工程的施工组织设计。
2、单位工程施工负责人应对工程的高处作业安全技术负责并建立相应的责任制。施工前，应逐级进行安全技术教育及交底，落实所有安全技术措施和人身防护用品，未经落实时不得进行施工。
3、高处作业中的安全标志、工具、仪表、电器设施和各种设备，必须在施工前加以检查，确认其完好，方能投入使用。
4、攀登和悬空高处作业人员及搭设高处作业安全设施人员，必须经过专业技术培训及专业考试合格，持证上岗，并必须定期进行体检。
5、施工中对高处作业的安全技术设施，发现有缺陷和隐患时，必须及时解决；危及人身安区时，必须停止作业。
6、施工中对高处作业场所有坠落可能的物件，应一律先行撤除或加以固定。高处作业中所有的物料，均应堆放平稳，不妨碍通行和装卸。工具应随手放入工具袋；作业中走道、通道板和登高用具，应随时清扫干净；拆卸下的物件及余料和废料均应及时清理运走，不得任意乱置或向下丢弃。传递物件禁止抛掷。
7、雨天和雪天进行高处作业时，必须采取可靠的防滑、防寒和防冻措施。凡水、冰、霜、雪均应及时处理。
8、因作业必须，临时拆除或变动安全防护设施时，必须经施工负责人同意，并采取相应的可靠措施，作业后应立即恢复。
9、防护棚搭设与拆除时，应设警戒区，并应派专人监护。严禁上下同时拆除。
10、高处作业安全设施的主要受力杆件，力学计算按一般结构力学公式，强度及挠度计算按现行有关规范进行，但钢受力构件的强度计算不考虑塑性影响，构造上应符合现行的相应规范要求。
1、患有心脏病，精神病，癫痫病，深度近视等症不登高。
2、迷雾、大雪、雷或六级以上大风不登高。
3、没有安全帽、安全带不登高。
4、夜间没有足够照明不登高。
5、饮酒，精神不振或经医生证明不宜登高的不登高。
6、脚手架，脚手扳，梯子没有防滑或不牢固不登高。
7、穿了硬底皮鞋或携带笨重工具不登高。
9、高楼顶部没有固定防滑措施不登高。
10、设备和构件之间没有安全板，高压线没有遮拦不登高。
11、石棉瓦，油毡屋面上无脚手架不登高。
第七条 双方的权利和义务
（一）甲方的权利和义务
1，查验乙方安全资质，包括“三证”，安全机构，安全体制，规章制度。操作规程，管理人员和特业人员特证情况。
2，向乙方提供分包工程有关安全生产规章制度，提出安全生产要求和注意事项，进行安全技术交底，办理书面交收手续。
3，及时向乙方传达贯彻上级有关安全生产的文件，提示，通报等，并掌握执行情况，协助并指导乙方开展安全生产活动和安全文明工地建设。
4，督促乙方编制安全技术措施和安全操作工艺，落实各种安全防护措施。
5，督促乙方对所属施工人员进行安全教育、技术培训及办理意外伤害保险，搞好分部分项工程安全技术交底，增强职工安全意识和防护能力。
6，督促乙方检查自行提供的施工机具，电气设施，各种材料和劳保用品，应符合质量要求和安全规定。
7，不定期地对乙方进行安全生产检查指导，严格执行各项安全管理制度，并按上级制定的安全奖罚规定，实施奖罚。签发《劳动安全监察通知（指令）书》，《纠正和预防预知单》，并督促整改。
8，按规定及时向上级主管部门和有关单位报告乙方发生的伤亡事故，并督促乙方向本企业主管部门和有关单位报告事故，根据事故调查组意见，参与或会同乙方对事故进行调查和处理。
（二）乙方的权利和义务
1，按规定主动接受甲方对安全资质的查验，向甲方提供安全资质审查资料，包括营业执照，资质证书，安全合格证，安全管理人员。安全体系，安全规章制度，特业人员花名册及证书等，并证明其有效性。
2，建立健全各项安全生产规章制度，明确安全生产责任制。制定安全操作规程等，健全安全组织，指定专人负责，落实岗位责任制。
3，正确处理安全与制度，安全与效益的关系，始终把安全放在第一位，认真编制和落实安全技术措施，制定安全技术工艺，保障施工过程中人员，设备的安全。
4，认真传达贯彻贯彻上级安全生产文件、指示、通报等。开展各种形式的安全活动和文明工地建设。
5，加强对全体职工的安全操作、作业纪律、劳动纪律教育和技术培训。根据工程进展情况，对施工人员进行分部分项工程或工序施工的安全技术交底，提高职工的安全责任意识和自我防护能力。
6，保障劳动防护用品的供应，正确使用合格的安全帽，安全带，安全网，防火，防电，防毒等用品，用具和设施，确保人身安全。
7，按照国家有关部门安全检查标准，组织定期和不定期的检查，对检查出的事故的隐患主动制定整改措施，指定专人负责，限期组织整改。接受甲方签发《劳动安全监察预知（指令）书》，《纠正和预防预知单》和上级主管部门制定的安全奖罚规定实施的奖罚。
8，发生职工伤亡事故，除向甲方报告外，应及时向本企业主管部门或有关单位报告，并认真调查处理。
第八条 双方的违约责任
甲 乙双方必须认真贯彻执行“安全第一，预防为主”的方针，遵守国家有关安全生产的法律、法规和有关部门颁发的安全管理规定，保障安全生产。乙方人员发生伤亡事故，甲，乙双方应尽力抢救，保护好事故现场，以便有关部门进行勘察、鉴定、调查，并实事求是向事故调查人提供与事故有关的情况和证据。其违约责任：
（一）甲方违约责任
1，甲方指挥人员和管理人员违章指挥，乙方有权拒绝执行，由此造成的伤亡事故和经济损失，甲方承担。
2，由于甲方的直接责任造成乙方职工的伤亡事故，由甲方统计，并按“四不放过”的原则进行调查处理。
3由于甲方的直接责任造成乙方职工的伤亡事故，由甲方参照国家有关规定，对乙方伤亡人员或家属进行经济赔偿（但善后工作由乙方安排和处理，甲方不直接介入善后处理工作）。
（二），乙方违约责任
1，乙方施工现场达不到安全文明施工条件，甲方有权要求乙方整改，乙方整改不力或拒不整改，甲方有权下令停工整顿，直到终止分包合同（同时终止本协议书），其经济损失由乙方自负。
2由于乙方责任或乙方工人违章违纪造成的伤亡事故，由乙方统计，并按照“四不放过”的原则进行调查处理。情节严重者，甲方有权向公安部门提出立案侦察，追究责任者刑事责任。
3，由于乙方责任或乙方工人违章违纪造成的伤亡事故，由乙方自行按照有关规定对伤亡或家属给予经济赔偿，甲方不负法律和经济责任。但甲方应积极协助乙方做好善后工作。
4乙方租赁或其他方式使用甲方机械。设备和聘用甲方特业工种人员，在施工过程中发生伤亡事故，其法律责任和经济责任由乙方负责。
第八条 甲、乙双方商定：甲方从乙方承包工程总造价中提取2%计 万元作为安全抵押金，在合同期内未发生伤亡事故，全部返还；死亡一人按安全抵押金的50%扣除，重复发生死亡事故，不予返还，并加倍罚款。
第九条 甲、乙双方确认，由于地震、风暴、洪水等不可抗拒的自然灾害造成的伤亡不属责任事故，所受的经济损失双方应协商解决，并做好善后工作。
第十条 甲、乙双方在履行本协议书的过程中发生的异议或有争议时，双方应首先进行充分协商，协商后仍不能达成一致意见，可通过下列方式解决：
1，向工程所在地安全行政主管部门申请调解；
2，向工程所在地安全执法部门提出仲裁；
3，向人民法院起诉；
第十一条 本协议书经双方法定代表人或委托代理人签盖后生效，委托代理人应相互出示委托证明。
第十二条 本协议书正本二份，双方各执一份，送双方本企业安全主管部门和有关单位。
第十三条 本协议书末尽力事宜可经双方协商列入补充条款。补充条款与正文同等效力。
补充条款： 无 。
合同订立时间 年 月 日
甲 方（章） 乙 方（章）
代表人 代表人
或其委托人（签字） 或其委托人（签字）
电话 电话
安全协议书责任书篇二
出租方（甲方）
住址：
法定代表人：
电话：
承租方（乙方）
住址：
法定代表人：身份证号：电话：
为了贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国消防法》，贯彻执行“安全第一，预防为主，综合治理”的安全工作方针，进一步落实“谁主管，谁负责”的安全管理原则。在保障人身和财产安全及甲乙双方的合法权益的前提下，明确双方各自的安全管理责任，经甲乙双方共同协商达成一致，签订如下协议，并共同遵守执行。
一、租房用途
甲方提供租赁的场地可供承租人从事生产经营活动。
二、双方职责、权利及义务
（一）甲方
1、甲方对所提供租赁场所，应负有下列安全责任：
（1）提供租赁的房屋或场所确保符合《建筑设计防火规范》的基本要求，有基本的消防设施。
（2）确保有畅通的疏散通道及安全出口。
（3）确保提供的出租场所内有基础配电设施，并符合相关行业标准，且保证场所内线路布置的安全合理。
（4）确保不出租下列有违反市政府相关规定的房屋：
①被有关主管部门确定为危险房屋不能使用的；
②已公布房屋拆迁公告的；
③无房屋权利证明或者市政府规定的其他权属证明材料的；
④被有关部门确认为存在重大消防、安全隐患的；
⑤其他法律、法规、规章或者市政府规定不得出租的。
2、甲方作为出租方，享有下列权利：
（1）甲方（在乙方的陪同下）有权进入乙方经营场所进行安全检查，发现安全隐患有权要求乙方及时整改，并将整改的结果告之甲方。
（2）甲方有权知道乙方对经营场所进行装修时，其装修的总体方案及相应的消防安全方案。
（3）甲方如发现乙方有从事非法生产经营活动时，有权向政府相关部门检举，且有权提前终止《房屋租赁合同》。
（4）甲方有权对出租场所内的各生产经营单位的安全管理工作进行相关的协调与督管。
3、甲方作为出租方有义务对乙方进行相关安全知识宣传教育，并及时传达政府相关部门的法律法规和文件精神。
（二）乙方
1、乙方在租赁场所进行生产经营活动，是安全生产的责任主体，应负有下列安全责任：
（1）乙方确保从事的生产经营活动，在国家安全生产相关法律法规和条例规章规范的范围内进行。
（2）乙方确保不将设备设施等生产经营项目发包或转租给不具备安全生产条件或者相应安全资质的单位或者个人。
（3）乙方从事生产、仓储、餐饮、娱乐、旅馆等经营活动，确保依据安全生产相关法律法规的要求，通过消防部门的验收，取得消防验收合格证后，方从事生产经营活动。
（4）乙方确保消防通道及安全出口的畅通，且不在配电箱、消防栓、灭火器前面堆放物品阻塞设备设施的取用。
（5）乙方租用场所仅用作仓库时，确保不存放易燃易爆危险化学品，并告知甲方所存放的物品的危险特性。
（6）乙方租赁场地用作开设餐厅、旅馆、娱乐场所等，确保场所内（除厨房内可存放少量的瓶装煤气外）不存放易燃易爆危险化学品。
（7）乙方确保不在租赁场所进行私自隔间、隔楼等违章搭建，严禁“三合一”、“多合一”等现象发生（“三合一”场所指企业员工集体宿舍与生产作业、物资存放的场所相通连的家庭作坊式的企业；“多合一”场所指集生产加工、储存、经营、生活住宿等为一体的场所）。
（8）乙方却因生产经营需要，在场所或仓库内存放少量危险化学品的，确保事先通知甲方，并经过甲方同意许可，同时告知储存的种类、数量及采取的防范措施。
（9）乙方确保对所承租的场所进行日常安全检查和事故隐患排查治理，并定期向甲方通报安全管理工作情况。如：电线是否裸露、危险化学品的储存和使用是否安全、设备设施是否完好、消防器材是否有效、消防通道、安全出口是否畅通等。
（10）乙方确保主要负责人、安全管理人员、特种作业操作人员应经专门机构培训合格后持证上岗。
（11）乙方确保对其场所内存在的危险有害因素进行安全标识及告知其员工，并进行全员安全培训，使全员具备本岗位的安全生产知识和技能。
（12）乙方确保建立安全生产事故应急救援预案并定期组织演练。
2、乙方作为承租方，享有下列权利：
（1）乙方有权利对甲方提供的租赁场所内的基本安全设施进行检查验收确认。
（2）乙方发现基础设施存在有安全隐患存在时，有权要求甲方协助乙方进行整改，并积极配合采取有效的整改措施。
当隐患无法排除时，乙方有权向地方安全监督管理部门及相关政府部门汇报，并停止生产经营活动。
（3）乙方有权根据自身生产经营的实际情况，将部分经营场所再次转租给具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人（下称丙方）。但必须经甲方同意后方转租，且丙方的安全管理责任由乙方负责。
3、乙方作为承租方，有下列义务：
（1）乙方有义务积极配合政府相关部门的安全执法检查，并对检查中指出的问题进行及时的整改。
（2）乙方有义务全力配合并参加甲方组织开展的安全活动及事故应急救援预案演练等。
（3）乙方有义务开展经常性的安全教育培训，以及参加公益性安全宣传教育活动。
三、法律责任
（一）甲方
1、因甲方未能履行安全责任，而导致乙方造成人员伤亡和财产损失，甲方承担赔偿责任。
2、因甲方未能履行安全责任，而导致甲方人员伤亡和财产损失，其责任应由甲方自行承担。
（二）乙方
1、因乙方未能履行安全责任，甲方有权提前解除合同并收回租赁场所，所造成的任何损失甲方不承担任何责任。
2、因乙方未能履行安全责任，而造成乙方自身人员伤亡和财产损失，甲方不承担任何责任。
3、因乙方未能履行安全责任，而给甲方造成人员伤亡和财产损失，甲方有权通过法律途经追索赔偿。
四、签订本协议
（一）本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
（二）乙方法人需提供营业执照复印件、身份证复印件。
（三）甲乙双方均应在签订处签字并盖章或压手印。
（四）本协议自甲乙双方签订后即刻生效。
出租人（甲方）：承租人（乙方）：
日期：年月日日期：年月日
安全协议书责任书篇三
甲方：××××公司（以下简称甲方）
乙方：个人
为了加强甲方吸烟安全管理，减少吸烟危害，确保消防安全，同时提高乙方安全意识，避免火灾隐患，防止重大安全事故。依据国家有关法律、法规的规定和研究院《消防工作暂行管理条例》、甲方《禁止吸烟管理规定》，甲方同乙方签订如下安全协议书。
自签定之日起，至乙方终结与甲方的劳动合同止。
凡在甲方工作的吸烟人员（包括试用期间签定试用期劳动合同的员工），均须签订本协议。
1、乙方吸烟应在甲方指定吸烟区（设有吸烟标志的楼层东侧楼梯平台处）吸烟。
2、除甲方特别指定吸烟区域外，公司所有办公区域和公共场所（如洗手间、会客室、电梯内）均为禁烟区。乙方不得在禁烟区内吸烟。
3、乙方吸烟后应及时灭掉手中的烟蒂，方可扔进垃圾箱和纸篓，不准遗留任何火灾隐患。
4、乙方应文明吸烟，在吸烟区域吸烟时不随地吐痰、乱弹烟灰、乱扔烟头、乱扔脏物，吸烟时要开窗通风，保持吸烟区良好的卫生环境。
5、公司将吸烟安全记录列入乙方个人和部门考核范围。
如乙方因吸烟造成甲方火灾隐患、险情或火灾，甲方将视情节分别给予乙方不同数额的罚款处理。如给甲方造成直接经济损失，除本人完全承担经济损失外，还应按照相关法律依法追究相应的法律责任。事故本人与本部门领导及本部门所有人员因管理、监督不利，将分别接受甲方不同程度的'行政处罚，由此发生的罚款均由乙方承担，并给予通报批评。
具体细则如下：
1、如发现个人纸篓中有烟头，处以个人及所在部门50元罚款。
2、如发现在办公区吸烟者处以200元罚款。
3、如发现在吸烟区吸烟后未熄灭烟蒂者处以500元罚款。
4、如造成火灾险情者，将视情节处以20xx元——5000元不等的罚款。
5、吸烟者应互相监督，如多人共同吸烟，因相互监督不利造成安全事故，在场者均分别按上述处罚细则接受罚款。
6、公司访客及其他外来人员均须遵守本规定。如有外来人员违反本规定，将追究公司内相关联人员的责任。
1、所有员工有责任和义务互相监督、制止在禁烟区内的吸烟者停止吸烟，有权向总裁办举报并要求相关管理人员劝阻吸烟。
2、总裁办负责公司办公区域的日常监督、检查、教育、管理工作，并负责建立健全有关安全管理制度。公司由总裁办牵头组织对吸烟及安全工作定期检查，各部门总经理兼任检查员，查出问题立即整改。
本协议书经甲、乙双方签字或盖章后，自签订之日生效，一式两份，甲、乙双方各保存一份。
甲方（签字或盖章）：乙方（签字或盖章）：
吸烟有害健康，请珍惜自己和他人的健康，减少吸烟。
安全协议书责任书篇四
甲方：xx工作室
乙方：
为明确甲乙双方的安全责任，保护甲乙双方的合法权益，保证活动的顺利开展，依据有关法律法规，甲乙双方达成如下安全责任协议：
一、甲方责任
1。保障活动期间的饮食安全和饮食卫生，保证向乙方提供的食物和饮水符合卫生标准。
2。保障活动期间的医疗救护工作，对突发伤病及时采取治疗措施或提供治疗条件。
3。保障活动期间的组织实施安全，活动器材、用品等符合安全要求，明确提醒队员注意安全。
违反以上规定造成后果者，甲方承担相应责任。
二、乙方责任
1。在甲方指定地点和区域活动，不掉队，认真听取各项操作指导，并按规定进行。无论何时、何地、何事，严禁单独行动，如果离开指定范围，自愿承担责任。儿童至少有一成人同行，离队时候请示营长同意。归队时立即销假。
2。活动中不得有任何危及他人或自身安全的行为。不在危险的地方攀爬和拍照留影，不私自玩水、玩火等。
3。不得隐瞒自己的病史及自身的生理变化。如身体有任何不适或其它特殊情况，须及时向工作人员报告。
违反以上规定造成后果者，乙方承担相应责任。
三、其它责任
甲方为乙方购买了意外伤害险和意外医疗险，符合保险理赔标准的，由保险公司按照规定予以赔偿，甲方不另承担责任。非甲方组织不当、或乙方自发、或不可抗力导致的乙方生病、受伤以及经济损失等情况，甲方不承担责任。
四、本协议有效期同乙方所参加的活动时间，从乙方报到时生效，活动结束时自动失效。提前到达或延后离开期间，责任由乙方自负。
五、本协议随报名通知一起发布，乙方报名即视为自动认可，报到时正式签署。乙方未满18周岁，应由监护人或临时监护人代签。本协议一式两份，双方签名盖章后有效，各执一份。
甲方签章： 乙方签名：
年 月 日 年 月 日
安全协议书责任书篇五
甲 方： 身份证号：
乙 方： 身份证号：
甲、乙双方就乙方从事在和美电热器具有限公司“租车协议”一事，经充分协商达成条款，以资共同遵守。
一、事由及责任
1、乙方自购符合运营条件的车辆，由甲方以公司的名义，代表乙方与美电热器具有限公司签署“租车协议”，甲方与乙方及美电热器具有限公司无任何利益关系（包括租车协议款往来）。甲乙双方不存在挂靠合同关系和劳动合同关系，甲方只是在乙方与美电热器具有限公司“租车协议”上印章。
2、乙方同意按有关规定投入运营的车辆在日常维护、维修保养、例保、季检、年检等，以及运营车辆所产生的驾驶员工资、保险、罚款、税费等费用都由乙方自行承担。乙方所聘请、雇佣的员工不享受甲方职工待遇，与甲方不存在劳动用工关系。
3、若乙方在使用甲方与芜美电热器具有限公司签署的“租车协议”中损害甲方利益的，或乙方与电热器具有限公司产生合同纠纷、仲裁、罚款等造成甲方损失的，费用全部由乙方承担。并终止以甲方名义签署的协议，乙方应赔偿由此给甲方造成损失的全部款项。
4、若发生交通事故或其他事故的，乙方应做好理赔及调解处理工作，协调未果或诉讼，造成受害方或协议单位起诉甲方，涉案所造成司法机关裁决由甲方承担责任的，其事故赔偿部分（包括诉讼费用和其它支出费用及赔偿款）以及甲方遭受损失的实际费用都由乙方承担全部款项。
二、其它约定
本协议书签订前，甲、乙双方对本协议书的全部条款及其含义都已准确理解，自愿签订本协议书，本协议书有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。
三、本协议书一式二份，双方各执一份。
甲 方（签字）： 乙 方（签字）：
日 期： 日 期：
二〇一三年十一月二十日
安全协议书责任书篇六
甲方（发包、出租方）：
乙方（承包、承租方) ：
1、乙方必须具备国家规定的安全生产条件和相应资质，否则甲方有权中止合同。
2、乙方必须贯彻和落实国家有关安全生产的各项规定，切实做好安全生产工作。
3、乙方如发现安全生产隐患，必须及时采取措施予以消除，并向甲方通报。
4、乙方负责人接到事故报告后，需向安监等有关部门报告的，必须在事故发生后的一小时内报告，并及时向甲方通报。
5、甲方要定期对乙方进行安全生产检查，传达政府有关安全生产的新要求，布置相关安全生产工作，提出乙方改进安全生产工作的意见。
6、甲方对乙方的安全生产工作统一协调、管理，乙方必须服从并共同提出做好安全生产工作的建议和意见。
甲方代表： (签字) 乙方代表： (签字)
签订日期： 年 月 日
安全协议书责任书篇七
甲方：辛桥乡堼上学校 （以下简称甲方 ）
乙方：学生（签字） （以下简称乙方）
受教育局委托，辛桥乡堼上学校组织与实施堼上学校校园足球训练任务。为保证培训工作顺利实施，经双方协商，就与培训有关的人身安全事宜达成协议如下：
一、甲方的权利与义务
1. 甲方应当向乙方就安全方面进行宣传，对乙方进行安全教育；
2. 甲方负责对乙方提供必要的培训活动场所和设施，并依据国家法律、法规，保证场所和设施的安全性；
3. 甲方负责在训练期间学校内的安全保障工作；
4. 为保证乙方的安全，甲方有权利在学校内对乙方在必要合理的范围内进行管理；
5. 国家法律、法规规定的其他权利和义务；
二、乙方的权利和义务
1. 乙方应当接受甲方的安全教育和训练工作；
2. 乙方应当服从甲方的管理，遵守国家法律、法规的规定和甲方规定的各项安全规章制度；
3. 乙方应当遵守甲方的作息制度和活动计划；
4. 国家法律、法规规定的其他权利和义务；
三、违约责任
1. 由于不可抗力、意外事件等原因造成乙方的人身损害，甲方不承担责任，但应对乙方给予必要的协助；
2. 乙方违反上述约定以及甲方其它一切安全制度和条例，不服从甲方的管理，乙方实施的行为对乙方造成人身损害，甲方不承担责任，但应对乙方给予必要的协助；
3. 乙方违反上述约定以及甲方其它一切安全制度条例，不服从甲方的管理，乙方实施的行为对甲方及其老师的人身、财产造成了损害，乙方应当承担相应的赔偿责任。
四、其他
1. 本协议自签署时即起生效，至甲方退出堼上学校校园足球训练。
2. 以上未尽事宜，视情况双方协商处理，本协议一式两份，甲方和乙方各留一份，双方签字（甲方盖章）后生效, 最终解释权归辛桥乡堼上学校所有。
承办单位：辛桥乡堼上学校
监护人签字：
年 月 日
安全协议书责任书篇八
墓地用地协议书
甲方：牟建华（以下简称甲方）
乙方：（长宁县桃坪乡 村 社，以下简称乙方） 双方本着相互支持 、相互帮助、自愿平等、协商一致的原则，达成以下协议：
一、乙方自愿将属于自己的位于长宁县桃坪乡村 社、小地名处的自留山内土地出让给甲方用于安葬坟墓的林地（即：墓地长： 米，宽： 米。面积： （平方米）给甲方，并且保证今后甲方对该地的永久使用权,且保障甲方安葬时用土及人员进出墓地通行。今后甲方任何时候前往墓地（包括修造墓地、扫墓等活动），乙方无权干涉。
二、甲方拥有乙方位于长宁县桃坪乡村 社、小地名处的自留山内的乙方拥有所有权的林地（面积： 平方米）的坟墓安葬使用权，用于安葬自己的过世老人。
三、甲方取得使用权后，可以为其老人营造坟墓，乙方或他人不得干涉和阻扰。
四、墓地出让金：大写： （小写： 元）。
五、墓地出让金的交付约定：
本协议签订之日交付总金额的百分之三十，即：大写：
（小写： 元）；老人下葬坟墓修成后交付其余的百分之七十，即：大写：（小写：元）。 本协议自甲乙双方签定之日起生效，甲方、乙方共同遵守，不得违约，如有违约者，违约方赔偿另一方墓地出让金的十倍即元。 本协议一式三份，甲方、乙方和中证人各执一份。
特此协议
甲方： （签字、手印） 乙方：（签字、手印） 联系电话：13219835688、15881353257 联系电话：
中证方: （签字）
联系电话：
签字时间：20xx年8月日签字日期：20xx年8月日
