车祸死亡赔偿表(七篇)
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车祸死亡赔偿表篇一
乙方：
(系死者之妻)
身份证号码：
(系死者之子)
身份证号码：
(系死者之父)
身份证号码：
(系死者之母)
份证号码：
乙方之夫系甲方雇佣人员，年月日在工地工作中，因操作不慎自坠落，经医院抢救治疗，最终因医治无效于当日死亡。
，男，身份证号码：_______________，供养亲属及直系亲属身份情况如前述人员(乙方)。
1、赔偿金额：
甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元(不包括甲方已支付抢救费用)，该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。
经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。
2、付款方式和期限：
甲方于年月日支付乙方全部万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方个人账户，开户行为银行，由乙方向甲方出具收款凭据。
乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
3、违约责任：
(1)乙方收到款项后，乙方及其近亲属自愿放弃基于工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
(2)因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
(3)乙方保证在签署本协议时，确认其为死者的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各方真实意思表示。
4、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。
如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。
2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
3、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，自双方签章之日起生效。
甲方(签字)：
乙方签字：
年月日
附件：
1、户口簿复印件
2、父母配偶身份证复印件
3、银行卡复印件
收款凭据
今收到死亡赔偿款共计元。
该纠纷就此了结，再无任何争议。
收款人：
___年__日___月
车祸死亡赔偿表篇二
甲方：
乙方：
法定代表人：
职务：
丙方：
身份证号码：
一、丧葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)
二、赔偿金额：
乙方向甲方之倪支付赔偿金壹万元;向甲方之罗、罗支付赔偿金捌万陆仟元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。
三、付款期限：
年 月 日前支付罗、罗剩余全部赔偿金叁万陆仟元。
三、违约责任：
1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
四、担保条款：
丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。
甲方签字：
时间：
乙方签字盖章：
时间：
丙方签字：
时间：
车祸死亡赔偿表篇三
身份证号码：
乙方：有限责任公司
法定代表人：
职务：
丙方：
身份证号码：
甲方之妻系乙方工人，因工作原因于年月日发生工伤事故，因医治无效于年月日死亡。
一、丧葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)
二、赔偿金额：
乙方向甲方支付赔偿金万元;向甲方支付赔偿金元。除上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。
三、付款期限：年月日前支付全部赔偿金万元，支付部分赔偿金元;年月日前支付剩余全部赔偿金元。
三、违约责任：
1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
四、担保条款：丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。
车祸死亡赔偿表篇四
交通事故赔偿的标准是根据交通事故责任认定的大小来确定一下赔付项目的赔付金额。
交通事故的赔偿项目包括必赔付项目和其他赔付项目。
其他赔付项目指的是直接财产损失费、车辆停运费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、后续治疗费、丧葬费、死亡补偿费、精神损害抚慰金。
主要项目具体赔偿标准：
一、医疗费
1、范围：挂号费、检查费、化验费、手术费、治疗费、住院费和药费
2、计算公式
医疗费的计算主要是以“必须”为其标准。所谓必须，解释上应当以合理支付为必要。受害人在什么情况下花费的医疗费构成合理，为事实问题，应当根据具体情况加以确定。
例如，交通事故受害人擅自住院、转院、自购药品、超过医疗通知的出院日期而拒不出院、擅自在指定医院以外多处就医、治疗非交通事故损伤或疾病所花费的医疗费用，便不在交通事故损害赔偿的医疗费范畴内。
其计算公式为：
医疗费赔偿金额 = 诊疗费 + 医药费 + 住院费 + 其他
需要注意的是，交通事故受害人的医疗费，责任人可以在结案前以及结案时预先支付受害人，也可以在受害人确需治疗时支付受害人。
二、误工费
1、主体：受害人及其需要参与交通事故处理的近-亲属
2、计算公式：
误工费赔偿金额 = 误工收入(天/月/年)× 误工期限
（1）误工收入
a、有固定收入
a、受害人误工费赔偿金额 = 实际减少的`收入
=受害人正常收入-事故受伤后收入
b、近-亲属误工收入=日工资×误工天数
b、无固定收入
三、住院伙食补助费
四、护理费
(一)护理人员有收人的，按照误工费的规定计算。
（误工费的计算标准已在前文误工费赔偿金额计算公式部分进行了详尽的阐述，在此不赘言。）
(二)护理人员无收人的或者雇佣护工的，按照交通事故发生地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。
五、残疾赔偿金
残疾赔偿金=受诉法院所在地上一年度居民人均收入×伤残系数×赔偿年限 “伤残系数”计算是按照比例赔偿，一级伤残为100%，即全额赔偿，赔偿额既为受诉法院所在地上一年度居民人均收入，二级伤残一般为90%，三级为80%，以此类推，十级为10%。
六、残疾辅助器具费=普通适用器具的合理费用
七、死亡赔偿金
需要注意的是死亡赔偿金不是对死者本身失去生命的赔偿，生命无价，也无法予以赔偿。立法上设立死亡补偿费的目的在于安定死者家属的生活，抚慰死者家属所遭受的精神创伤，弥补死者家属所受到的相应的财产损失。
死亡赔偿金=事故责任人所在地上一年度人均收入× 20年
关于“20年”，六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年，比如61岁，计算为19年；七十五周岁以上的，按五年计算。
八、被抚养人生活费=事故责任人所在地人均年消费性支出×扶养年限 关于“抚养年限”，被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。
九、住宿费=国家机关一般工作人员出差住宿标准×住宿时间
需要注意的是，
1、住宿费不包括受害人住院支出的床位费，此项费用已被医疗费所涵盖，也不包括受害人或其亲属宿于亲友家的费用。
2、住宿人数有限制：以3人为限。
3、住宿费还应当凭据支付，否则无法主张。
十、丧葬费=事故责任人所在地上一年度职工月平均工资×6个月
需注意的是，在确定丧葬费的标准时，要讲求实际和客观，不能讲排场，更不能搞封建迷信而影响社会风气，否则，不合理的一切开支，不能列人丧葬费予以赔偿。
车祸死亡赔偿表篇五
(一)当事人负全部原因责任的，承担100%的赔偿责任;
(二)当事人负主要原因责任的，承担70%的赔偿责任;
(三)当事人负同等原因责任的，承担50%的赔偿责任;
(四)当事人负次要原因责任的，承担30%的赔偿责任。
机动车与非机动车、行人之间发生交通事故，造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者强制责任保险(以下简称第三者保险)限额内予以赔偿。超过第三者保险限额的部分，由承担全部原因责任的机动车一方承担总损失100%的赔偿责任。
(四)机动车一方无原因责任的，应承担非机动车、行人一方20%赔偿责任。
无第三者保险的机动车与非机动车、行人发生交通事故，造成人身伤亡、财产损失，非机动车、行人一方无过错的，由机动车一方承担总损失100%的赔偿责任。
(一)在高速路、快速路等封闭道路上发生交通事故的，由机动车一方承担非机动车、行人一方50%的赔偿责任。
(二)在其他道路上发生交通事故的，由机动车一方承担非机动车、行人一方60%的赔偿责任。
(一)医疗费 医疗费包括当事人为治疗伤疾而支付的挂号费、检查费、治疗费、手术费、医药费、住院费、康复费、整容费和后续治疗等费用。根据医疗机构出具的收款凭证，结 合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费的赔偿数额，按照调解前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费， 可参照调解结案时的时令标准进行计算。
(二)误工费 误工费根据当事人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据当事人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。当事人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。当事人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。当事人无固定收入的，按照北京市统计局公布的上一年度职工的平均工资计算。
(三)护理费 护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，按照实际减少的收入计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
(四)交通费 根据当事人和必要的陪护人员因就医或者转院治疗，以及参与死亡事故处理的死者亲属(不得超过三人)实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
(五)住宿费 当事人本人及其陪护人员从外地到本市处理交通事故，实际发生的住宿费。
(六)住院伙食补助费 参照国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
(七)营养费 营养费是指当事人为辅助治疗或使身体尽快康复而购买日常饮食以外的营养品所支出的费用。营养费根据当事人伤残程度参照医院意见及营养费支出凭证确定。
(八)残疾赔偿金 残疾赔偿金根据当事人伤残等级，按照北京市统计局公布的上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。
(九)残疾辅助器具费 残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。
辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。
(十)丧葬费 按照上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
(十一)被扶养人生活费 根据扶养人丧失劳动能力程度，按照北京市统计局公布的上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算 至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。
被抚养人是指当事人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他 生活来源的成年近-亲属。被抚养人还有其他抚养人的，赔偿义务人只赔偿当事人依法应当负担的部分。被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民 人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
(十二)死亡赔偿金 按照上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。参加处理交通事故的当事人亲属所需交通费、误工费、住宿费参照本《标准》第九条的规定计算，按照赔偿责任比例分担，但计算人数不得超过三人。
交通事故当事人或者死者近-亲属要求赔偿精神损害抚慰金的，由当事人或者死者近-亲属自行协商。
1、 交通事故死亡赔偿标准计算方法。
精神抚慰金：5万—10万元(这是北京市一般大致的赔偿范围，并不绝对)。 上述两项合计为：最低为779380元，最高为829380元。
精神抚慰金：5万—10万元(这是北京市一般大致的赔偿范围，并不绝对)。 上述述两项合计为：最低为379520元，最高为429520元。
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(3) 60周岁以下人员的死亡赔偿金=上一年度城镇居民人均可支配收入(农村居民人均纯收入)×20年。
(4)60周岁—75周岁人员的死亡赔偿金=上一年度城镇居民人均可支配收入(农村居民人均纯收入)×[20-(实际年龄-60)]。
(5)75周岁以上人员的死亡赔偿金=上一年度城镇居民人均可支配收入(农村居民人均纯收入)×5年。
2、死亡赔偿金的计算标准，是按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准来计算。
死亡赔偿金是结合受害人的身份来确定，赔偿标准订了二等，第一等；城市居民按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入赔偿；第二等，农村居民，是按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入标准来计算。普遍的以户籍为准，城镇户籍的，死亡赔偿金按照城镇居民人均可支配收入标准计算，农村户籍的，以农村居民人均纯收入标准计算。在同一个事件中受害，用不同的标准来赔偿，应该说有问题，但这是规定。 最高法院司法解释确定的死亡赔偿采取的是“继承丧失说”理论，确认死亡赔偿金是对没来收入的减少的补偿，根据我国目前的情况，农村户籍人员在城镇就业或者安家、定居的情况及其普遍，这部分农村户籍人员的收入、生活支出与城镇户籍的人并无什么不同，因此以死者经常居住地作为适用城镇标准或农村标准的条件更公平、更切合。
3、就高不就低的特殊赔偿原则。
第30条规定的就是特殊情形下的死亡赔偿金和残疾赔偿金的标准。死亡赔偿金和残疾赔偿金不一致的计算方法，受害人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算，如果低的可以按照受诉法院所在地的标准赔偿，尽可能的给受害人多赔偿一些。
4、实际赔偿的金额的确定以及一次性赔偿原则。
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条的规定，实行过失相抵。凡是赔偿权利人对于损害的发生或者扩大具有故意或者过失的，都应当实行过失相抵，分担损失。
5、选定受诉法院。
赔偿金是按照受诉法院地的标准计算，因此受诉法院地的选择与死亡赔偿金的数额有密切联系。按照民事诉讼法的法院管辖规定，交通事故案件中有管辖权的法院一般为：被告住所地法院、交通事故发生地法院，当事人在起诉前可查阅当地统计部门的统计数据，选择标准高的法院所在地法院管辖更为有利，在选择受诉法院时同时需考虑诉讼的成本，如路途远近、赔偿标准的差异比例、在当地诉讼是否方便、地方性保护等因素予以综合考虑。
由于交通事故致人的非正常死亡，不但造成该公民生命的丧失，同时也给死者亲属及家庭造成了极大的伤害，这种伤害不仅表现在物质上的极大损失，而且精神上的创伤及痛苦更是无法用语言表达的。但是人死不能复生，一个人的生命是无论用多少金钱也换不来的。对死者亲属的精神伤害和物质损失又是客观存在的。我国法律在处理交通事故中规定了死亡赔偿金，还是考虑到上述因素，从实际出发，对死者亲属精神上受到的痛苦以金钱补偿的形式进行安慰。这不仅是一种抚慰，而且在道义上也是对肇事者不法行为的谴责。它反映了法律对生命权的保护得到了加强，也是对生命权予以重视的表现。同时，有的死者生前或以后是家庭经济的'主要来源，其死亡造成家庭经济收入水平下降也是客观存在的，给予一定的死亡补偿费，也兼有一定的经济补偿的性质。
由于死亡赔偿金兼有精神抚慰和经济补偿的双重性质，对于该款项的分配，应当依照立法上设立该款项的目的，并结合我国现实生活的实际情况来确定领受人的范围和分割原则。领受人应确定在死者的配偶和直系亲属的范围之内，因为他们所受到的精神创伤及物质损失是最大的，同时由于死者的非正常死亡，造成了家庭的残缺，对于生活、工作等方面影响最大的，也是死者的配偶和直系亲属。至于具体的分配比例，只能确定一个原则，由公安机关或人民法院按照实际情况灵活掌握，应以安定死者家属的生活为主，精神补偿为辅。死者的配偶及与死者死亡时共同生活的直系亲属应当多得，与死者死亡时没在一起共同生活的直系亲属可以给予适当的补偿即可。
7、如果交通事故赔偿权利人举证证明其住所地或经常居住地的城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于其标准的，死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。
(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;
(三)一次性工亡补助金标准为48个月至60个月的统筹地区上年度职工月平均工资。具体标准由统筹地区的人民政府根据当地经济、社会发展状况规定，报省、自治区、直辖市人民政府备案。
伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其直系亲属享受本条第一款规定的待遇。
一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其直系亲属可以享受本条第一款第(一)项、第(二)项规定的待遇。
(一) 完全丧失劳动能力的;
(二) 工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的;
(三) 工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的;
(四) 工亡职工子女未满18周岁的;
(一) 年满18周岁且未完全丧失劳动能力的;
(二) 就业或参军的;
(三) 工亡职工配偶再婚的 ;
(四) 被他人或组织收养的;
(五) 死亡的 。
交通事故造成受害人死亡的，其不只是给受害人亲属带来了巨大的精神伤害也是受害人亲属巨大的财产损失，基于受害人死亡而产生的赔偿，也只是对死者亲属的些许抚慰。
基于死亡而产生的赔偿可因受害人的死亡过程和受害人的身份做具体的分析。
一、因交通事故导致被害人立即死亡的。
此时因被害人的死亡导致的赔偿项目较少，一般包括
1、死亡赔偿金；
2、丧葬费用；
3、被扶养人生活费；
4、受害人近-亲属精神损害抚慰金；
5、车辆及财物损失。
二、被害人经过医院的抢救治疗后才死亡的。
此种情况下会额外增加一些因医疗上的费用担当，除了因立即死亡存在的赔偿项目外，还囊括了因伤者抢救治疗的费用和一些交通费、住宿费用之类的损失。
三、死亡赔偿标准的划分与计算。
（一）受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入（或农村居民人均收入）。
死亡赔偿金根据受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入（或农村居民人均收入），因城镇居民的标准不同于农村标准，导致死亡赔偿金因法院所处的地域不同存在的赔偿数额也不同。
（二）死亡赔偿金与受害死亡人的实际年龄有关。
1、死亡赔偿金=受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入（或农村居民人均收入）×20年/×(实际年龄－60)/ ×5（大于75岁时）。
（1）18周岁以下的未成年被扶养人是一个阶段；
（2）60岁以下无劳动能力又五其他生活来源的被扶养人是一个阶段；
（3）60周岁至74周岁的被扶养人是一个阶段；
（4）同时，75周岁以上的被扶养人又是一个阶段 。
以上四种阶段的计算方式不同，但都以法院地的生活消费水平和受害者的实际年龄直接相联系。
交通事故一旦造成受害人死亡的且涉及到事故赔偿问题的，则必然会与诸如受诉法院所在地居民人均支配收入和受害人的年龄等赔偿标准问题，掌握赔偿标准，在诉讼中尽可能的获得最大的赔偿效益，对最大程度的保护受害者（弱者）一方有积极地意义。
车祸死亡赔偿表篇六
甲方：_________________(工伤职工本人或继承人)
乙方：_________________(单位)
在平等、自愿的基础上，经过双方充分协商，见证方协调见证，根据《工伤保险条例》等法律规定，现就甲乙双方工伤赔偿事宜达成协议如下，双方应遵守，不得反悔。
第一、于_____年_____月_____日因被送往医院抢救，后因救治无效死亡，双方就死亡后乙方支付相关费用事宜，在甲方村委会干部见证人达成一致。
第二、甲方要求并经乙方同意支付甲方相关费用，甲方收到费用后出具收条。
第三、本协议是由甲方要求，双方协商，并由甲方所在村委会及村干部协调和见证下自愿达成，双方均已经过充分、周全考虑，任何一方不得反悔。
第四、双方一致同意经公证，以确实证明签订本协议是双方真实意思表示。(如果有公证)
第五、本协议一式四份，具有同等效力，双方各持一份，见证人持一份，公证处留存一份。
车祸死亡赔偿表篇七
乙方：(系死者之妻)，身份证号码：
(系死者之子)，身份证号码：
(系死者之父)，身份证号码：
(系死者之母)，身份证号码：
1、赔偿金额：
甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元(不包括甲方已支付抢救费用)，该费用包含甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金、处理事故交通费误工费等一切赔偿费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方及其他任何单位或个人主张任何赔偿或补偿费用。
2、付款方式和期限：
甲方于________年____月____日支付乙方全部万元赔偿金，支付方式为甲方将该款存入乙方个人账户，开户行为银行，由乙方向甲方出具收款凭据。乙方各位成员均同意该款支付方式，如由此引发分配争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。
3、违约责任：
(1)乙方收到款项后，乙方及其近亲属自愿放弃基于工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方及其他有关单位或人员提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
(2)因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
(3)乙方保证在签署本协议时，确认其为死者的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议，系各方真实意思表示。
4、其他
1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地基层人民法院诉讼解决。
2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
3、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，自双方签章之日起生效。
甲方(签字)：
乙方签字：
________年____月____日
附件：1、户口簿复印件;
2、父母配偶身份证复印件;
3、银行卡复印件
收款凭据
今收到死亡赔偿款共计元。该纠纷就此了结，再无任何争议。
收款人：
________年____月____日
