无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。相信许多人会觉得范文很难写？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。

禁毒责任书宣传 禁毒责任书承诺书篇一

1、按照“谁主管，谁负责”的原则，村支部、村民委员会主要领导要高度重视，亲自动员部署，组织措施得力，禁毒工作要纳入当地社会发展、构建和谐社会的总体规划，建立禁毒工作长效机制，完善村、社禁毒宣传机构和帮教机构，做到有研究、有分析、有部署、有检查，突出重点，全面推进，真正形成社会综合治理的禁毒工作新格局。

2、村支部、村民委员会主要负责人要认真履行禁毒工作第一责任人的责任，加强对禁毒工作的领导，明确禁毒工作的直接责任人，实行责任追究制。

3、密切注视割区涉毒人员动向，特别是经常出入云南、广东各地务工反籍的活动情况，一旦发现异常情况，及时、准确地向公安机关反馈信息。

4、准确掌握辖区内涉毒人员底数，建档立卡，做到一人一卡，一村一册，卡册资料规范、齐全。

5、结合各村的毒情，制定切实可行的帮教计划和方案，牵头组织，指导各社开展形式多样的禁毒宣传活动，务求取得实效;对涉毒人员开展帮教工作，确保教育率达到98%以上。

6、各村要确定专职宣传员开展日常宣传工作。利用赶集时节进行挂图、实物等街头宣传活动。在各村醒目的地方设立宣传栏，粘贴宣传标语、公布举报电话，加强对青少年、外出务工人员的宣传教育。

本责任书规定的责任职务，列入个村的目标考核，作为年对考核依据之一;对于在此项工作中积极主动地，能很好完成工作任务的，作为评优选先进的重要条件;对在次行动中工作不积极、不主动未完成任务的'村，在全乡通报批评，因措施不力造成重大影响的村，将追究主要负责人的责任。

1、本责任书的责任目标执行情况的考评，由乡综治办制定考核办法，并纳入乡党委、乡政府党建目标任务年终考核。

2、本责任书长期有效，如村支部、村民委员会负责人有人事变动，由接任人继续履行。

××乡政府责任人(盖章)：

禁毒责任书宣传 禁毒责任书承诺书篇二

为进一步加强禁毒工作，强化禁毒工作责任制，确保禁毒各项措施的落实，推进“平安xx”建设，根据《禁毒法》和《浙江省禁毒条例》和省、市有关禁毒工作要求，结合我镇禁毒实际，镇党委、政府与各村（社区）、单位（企业）签订本责任书。

（一）禁毒工作由村（社区）、单位（企业）一把手负总责，分管领导具体负责。禁毒工作人员要按照本地实有吸毒人员配备，实有吸毒人员1名以下的，配备1名兼职禁毒工作人员；实有吸毒人员2名以上的，配备1名以上专（兼）职禁毒工作人员。

（二）强化“无毒社区”创建和重点整治工作。各村（社区）、单位（企业）按《xxxx—xxxx年xx市创建“无毒社区”工作规划》确定的标准开展“保无毒”、“创无毒”活动，合格率达100%。

（三）加大尿检帮教工作力度。戒毒出所人员的总体尿检率要达到80%以上，在家的戒毒出所人员的'尿检帮教率要达到100%，并做好帮教安置工作。20xx年脱毒人员绝对数要高于20xx年，新增吸毒人员绝对数比上年下降指标以市禁毒办规定为准。

（四）大力开展预防宣传教育工作。辖区居民禁毒知识知晓率达90%以上，中小学生、娱乐场所从业人员、外来人员等高危人群禁毒知识知晓率力争达100%。

（五）加大打击查处力度。积极配合公安机关开展毒情排查、情报信息收集、吸毒人员收戒等工作。

（六）基本禁绝非法种植x品原植物，杜绝制毒案件发生。

（七）本责任书从签订之日起至xx年12月31日止，期间如有人事变动，继任领导完成责任目标。

（八）对禁毒工作扎实、成绩突出，x品问题得到明显遏制的，按有关规定予以表彰奖励。

（九）对禁毒工作措施不力，未能完成任务的视情予以批评戒勉；毒情严重，群众反映强烈，及发生大面积种植x品原植物未能及时发现查处，而被上级禁毒部门督办、查处的，按《温州市禁毒工作领导责任追究制暂行规定》等文件规定予以追究有关领导责任。

中共xx镇委员会村（社区）、单位（企业）书记：xx

支部书记：xx

xx镇政府：村xx（社区）委会、单位（企业）

代表人：xx代表人：xx

x年x月x日

禁毒责任书宣传 禁毒责任书承诺书篇三

为切实加强我镇教育系统禁毒工作，坚决遏制毒品危害，有效维护社会秩序，关心下一代的健康成长，保障教育教学的`顺利进行，结合我镇教育系统实际，特制定本责任书。

一、20xx年龙泉镇教育系统禁毒工作目标管理责任单位：各公民办中小学校、幼儿园。

二、20xx年龙泉镇教育系统禁毒工作目标管理责任内容：

1、各学校要进一步健全和完善禁毒机构组织，规章制度健全并上墙。学校校长、幼儿园园长是禁毒工作第一责任人，单位负责人每季度至少召开专门会议研究禁毒工作不少于一次，有会议记录;工作职责明确，层层签订禁毒工作责任书，按时完成禁毒委和上级部门下达的各项任务。

2、积极开展对师生的禁毒宣传教育工作，有禁毒预防教育工作计划和总结，将禁毒教育纳入学校公共课程，每学期不低于4节。在“6.26”国际禁毒日、“9.29.”《贵州省禁毒条例》颁布纪念日和“12.28”全国人大《关于禁毒的决定》颁布纪念日等期间，充分利用广播、多媒体、手抄报、黑板报、演讲比赛等广泛开展禁毒宣传教育，并将情况总结或者以简报形式上报中心校。

3、按照“谁主管、谁负责”的原则，搞好教职工及其子女的防毒、拒毒教育和戒毒帮教工作，严防吸毒人员滋生。本单位有吸毒人员的要进行帮教，建立帮教小组，签订责任书，建好帮教档案。

4、每学期组织举办一次以上禁毒知识竞赛活动，广泛进行禁毒宣传。加强学生的自我防范教育，积极配合公安机关依法打击引诱学生吸食毒品的违法犯罪活动。学校如出现学生吸毒情况，发现后要及时向公安机关报告。

5、认真开展《禁毒法》宣传教育与“五个一”活动结合(“五个一”即：上一堂《禁毒法》专题教育课、组织观看一次《禁毒法》宣传教育片、办一次《禁毒法》专题展览、参加一次校外禁毒实践活动、写一篇学习《禁毒法》心得);组织禁毒民间人士、公安禁毒民警、司法行政人员、戒毒脱瘾人员和禁毒志愿者进校园与“小手拉大手”活动相结合。增强学生识毒、防毒、拒毒意识。

6、此责任书一式两份，管理单位和责任单位各执一份，自双方签字之日起生效。(20xx年3月1日至20xx年3月1日止)

管理单位：

责任单位：

责任人(签字)：

责任人(签字)：

20xx年3月1日

禁毒责任书宣传 禁毒责任书承诺书篇四

为进一步落实禁毒宣传教育工作，增强师生及家庭识毒、拒毒和防毒意识，自觉抵制毒品的侵害，实现师生不吸毒、校园无毒品，家庭无吸毒贩毒的目标，创建“无毒学校”、“无毒家庭”，我校与学生家长签订禁毒工作家长责任书。

1、学校加强对在校学生的毒品预防教育，切实把“师生不吸毒，校园无毒品”作为学校德育和安全教育的一项重要内容，与学校的'安全、法制教育、防艾教育等有机结合起来，积极开展“无毒学校”创建活动，确保全校师生无一人吸毒、贩毒，稳步推进“无毒学校”创建工作的开展。

2、组织学生参加“626国际禁毒日”、“1026国家禁毒日”宣传教育活动，组织学生参观预防毒品知识教育图片展，观看影碟，增强学生的识毒、防毒、拒毒意识。

3、狠抓禁毒宣传教育阵地建设，充分利用校园广播，黑板报、标语、文艺演出、班会、课外活动等形式，宣传毒品对国家、社会和人民群众的危害，使禁毒工作“进班级、进家庭”真正做到家喻户晓，努力营造全体师生禁毒的氛围。

4、家长积极配合学校的禁毒教育工作，做好学生在校园外的毒品预防工作。家庭做到父母无吸毒贩毒行为；不让子女进入环境复杂的娱乐场所；密切关注子女的交友情况；关注子女的身心健康；教育子女不接受陌生人的食物及饮料；不把吸毒与享受划等号；一旦发现子女有异常行为，应积极与学校取得联系，共同商讨对策。家庭中应当营造出积极温馨的家庭气氛，要学习禁毒知识，永远做“无毒家庭”。

5、学校与家长共同合作，加强联系，积极掌握学生动态。大力宣传法律法规和禁毒知识。做到家庭、学校、社会紧密联系，形成一个严密的禁绝毒品的防控网络。为了家庭的幸福、学生的成长、校园的和谐特签订此责任书。

6、此目标责任书一式两份，家长及学校各一份。

高店小学负责人签字：

年月日

家长签字：

年月日

禁毒责任书宣传 禁毒责任书承诺书篇五

为认真贯彻落实国家禁度委和国家教委关于《对大中小学生开展毒品预防教育的通知》。根据上级有关文件精神、禁毒工作制度、安排意见，让全校教职工、小学生珍爱生命、远离毒品，自觉接受禁毒教育，遵纪守法，积极开展禁毒宣传教育，进一步增强师生禁毒意识，做好种、贩、制、吸毒人员的教育转化工作，达到净化校园及周边环境的目的'巩固“无毒学校”。结合我校及覆盖村实际，制定此目标责任书。

一、目标责任：

1、建立健全机构，严格落实禁毒工作领导责任制，将“禁毒”工作纳入重要议事日程，严格禁毒工作“一票否决”权；严格落实建立定期汇报、研究、检查工作制度，将“禁毒”工作与学校的中心工作同要求、同部署、同检查、同奖惩，年初有安排，年终有检查，年度有总结。

2、把禁毒工作纳入学校教育教学管理，明确工作的第一责任人是校长，按“七包”责任制层层签订工作责任书，班主任具体组织实施和开展巩固“无毒校园”活动。

3、按照各级党委政府的一系列指示精神，以全村组和学校班级为最基层工作单位，在乡党委、政府的领导下，动员广大师生积极参与，加强宣传教育，加大对禁毒工作各项目标任务、措施的具体落实；禁毒教育课每学期不低于10课时、做到“计划、教材、课时、师资”四落实，做到有教案、有作业、手抄报、心得体会等，图片资料建全，认真开展“九个一”活动。经常性的禁毒宣传与“9.29、12.28”宣传活动相结合，做好“小手牵大手”活动。

4、坚决遏制毒品进入校园，巩固校园无吸毒、贩毒、种毒、制毒的成果，为巩固“平安校园”、构建和谐社会而努力。

按照此责任书逐条真抓实干，落实各项措施、制度，若不履行或不认真履行以上职责、义务，致使覆盖村及班级出现问题的，对直接责任人视情节轻重给以一票否决，工作做得好的个人给以奖励、表彰。

xxx

xxxx年xx月xx日

禁毒责任书宣传 禁毒责任书承诺书篇六

为认真贯彻落实区委(府)进一步加强禁毒工作部署和区教委印发《涪陵区教育系统20xx年禁毒宣传教育工作实施方案》要求，全面落实学校、家庭禁毒宣传教育职责，促进家校协作，形成学生防毒、禁毒宣传教育监管督导工作合力与社会化格局，加强学生防毒拒毒意识、法规、知识教育与监管督导，增强提高学生防毒拒毒技能，遏制毒品对青少年的危害，实现学生不吸毒，校园无毒品目标，构建无毒学校、无毒家庭，共同为社会和谐作贡献，学校特与各位学生及家长签订学生防毒拒毒家长责任书。

1.家校协作配合，强化学生防毒禁毒观念、意识、法规、知识与技能教育，使学生防毒禁毒教育面达100%;

2.加强孩子防毒禁毒的监管督导，杜绝毒品对少年学生的.危害;

3.学生自觉珍爱生命，防毒拒毒，远离毒品，抵制毒品危害。构建无毒学校、无毒家庭，维护家、校和谐文明。

1.家长应自觉学习了解毒品知识与毒品危害性，认真学习并严格遵守国家禁毒法规，以身作则，不吸毒涉毒，为子表率。

2.加强孩子毒品知识与危害及防毒拒毒观念、意识、法规、知识与技能教育，增强提高孩子防(拒)毒意识与能力。

3.强化孩子远离毒品，珍爱生命，防毒拒毒教育监管督导，禁止孩子去网吧、歌舞(游戏)厅等易染毒、涉毒的复杂环境。

4.教育督导孩子不接受陌生人的食物及饮料，谨慎交友，抵制毒品，防范结交和远离吸毒涉毒朋友与被人引诱吸毒。

5.密切关注孩子身心健康，发现孩子异常行为，及时主动与学校老师联系交流，促进家校协同教育，防范学生逃避现实而沾毒吸毒。

6.配合学校防(拒)毒宣传教育，营造家、校防禁毒氛围和毒品防禁网络。

1.自觉接受学校、家庭防禁毒品法规、知识、技能宣传教育监管督导，增强提高防拒毒品意识能力。

2.严格遵守国家禁毒法规，防毒拒毒，远离毒品，珍爱生命。

3.遵守国法校纪，不去网吧、歌舞(游戏)厅等易染毒吸毒的复杂环境。

4.谨慎交友，不接受陌生的的食品饮料，防范陌生人或吸毒涉毒朋友诱惑染毒吸毒。发现同学吸食毒品，及时向报告学校老师。

此目标责任书一式二份，学生家长及学校各执一份。

责任人：xxx

日期：20xx年xx月xx日

禁毒责任书宣传 禁毒责任书承诺书篇七

我保证坚决做到：

1、积极抵制毒品，参与禁毒。

2、保证本人、家庭成员及亲属不涉毒。

3、自觉参与禁毒工作宣传教育，遵守国家法律法规。

4、积极检举揭发毒贩，坚决与毒品违法犯罪分子作斗争，为彻底消除毒品危害、净化社会和校园环境作贡献。

班主任签字：xxx

学生签字：xx

xx小学

签订日期：20xx年3月9日

禁毒责任书宣传 禁毒责任书承诺书篇八

为继续深入贯彻落实上级禁毒工作会议精神，进一步加大禁毒工作力度，形成禁毒工作合力和实现禁毒工作社会化，最大限度地遏制毒品对青少年的危害，实现无毒校园，根据“谁主管，谁负责”的原则，特制定本责任书。

一、禁毒职责和任务

（一）共同职责和任务

1、坚决执行党和国家禁毒工作的方针、政策、法律法规，认真贯彻落实青川县禁毒委关于禁毒工作的部署和决定，将禁毒工作纳入学校重要议事日程和工作计划；

2、明确校长为禁毒工作的第一责任人，班主任是本班学生禁毒工作的第一责任人，要对学校和班级禁毒工作的开展提出具体工作要求，落实责任，抓好检查落实；

3、积极参加县、乡禁毒委召开的会议和安排的活动，及时传达贯彻落实；

4、按照县禁毒委的统一部署，充分发挥自身优势和主观能动性，投入人力、物力、财力，积极参与禁毒宣传和“无毒校园”的创建活动；

5、结合学校和班级实际，制定相应的`禁毒教育。

6、广泛动员教师和学生积极参与禁毒宣传、创建“无毒校园”等工作；

（二）班主任职责和任务

1、加强对班级禁毒工作的组织领导，进一步落实禁毒教育活动，积极开展创建“毒品预防教育示范学校”活动；

2、在班级全面开展毒品预防教育工作，将毒品预防教育纳入班主任日常工作职责，努力提高学生禁毒意识；

3、积极配合学校开展毒品预防教育活动；

4、加强对学生的法制教育和禁毒教育，提高其防毒、禁毒意识；

5、配合有关部门开展面向社会的禁毒宣传教育工作。

二、考核和奖惩

学校禁毒领导小组将依据目标管理考核办法对班主任履行责任书情况进行检查。对班级重视、责任落实、工作成绩突出的班主任进行表彰；对班级不重视、责任不落实、履行禁毒职责差的班主任予以通报批评。

三、本年度内责任人变更，由继任人负责；

四、本责任书一式两份，一份交学校留存，一份由班主任保存。

xxx

xxxx年xx月xx日

禁毒责任书宣传 禁毒责任书承诺书篇九

甲方：安顺市第六小学

乙方：年级班学生监护人

为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育---家庭教育---社会教育一体化网络，根据华西办事处禁毒和防治艾滋病工作的总体要求，现结合有关法律规定和我校实际，特与各位家长签订以下目标责任书：

一、家长要认真学习并向孩子宣传禁毒知识和了解毒品的严重危害性。

二、家长要教育孩子树立防毒意识，提高自我保护能力。面对犯罪分子的花言巧语和伪装，要学会鉴别，学会保护自己，防止被人引诱吸毒;结交朋友要慎重，平时生活要有规律，要积极参加学校组织的集体活动，文体活动和公益活动。

三、家长要教育孩子从我做起，抵制毒品。做到不吸食毒品，不从事毒品违法犯罪活动;要教育孩子做到远离毒品，远离歌舞厅、游戏厅等不利于青少年健康成长的娱乐场所;要教育孩子做到努力学习，强健体魄，立志做一名对社会有用的人。

四、家长和孩子要主动参与禁毒教育活动，敢于同毒品违法犯罪行为作坚决的`斗争。发现有吸食毒品的人员和制造、贩卖毒品的违法犯罪行为，要及时向有关部门报告，不能坐视不管，更不能被犯罪分子所利用。

五、学校、家长、学生共同担负起历史和时代的重任，坚决抵制毒品，积极参与禁毒斗争。

本责任书一式二份，双方各执一份，自签字之日起生效。

责任人：xxx

日期：20xx年xx月xx日

禁毒责任书宣传 禁毒责任书承诺书篇十

为了堵塞涉毒漏洞，实现20xx年禁毒目标，我校特制定此责任书。

一、积极主动参加禁毒宣传、培训、学习、掌握禁毒知识，远离毒品。

二、不涉毒并管好、教育好自己的家庭成员，使其不涉毒;若发现有涉毒现象要做好工作，并及时上报八步街道禁毒办或八步街道派出所处理(或劝吸毒者主动每月尿检一次)。

三、主动检举、揭发一切种毒、制毒、贩毒、吸毒行为、不包庇，不隐瞒。

四、房屋出租者要包承租者不涉毒，搞好监控，发现问题及时报告。

五、教师还要备好禁毒课，上好禁毒课，教育和管好自己的'学生，使之远离毒品，尽到教师应尽的禁毒义务。

六、积极参加禁毒帮教活动和禁毒宣传活动。

七、若违反以上条款，愿接受政法机关按规定处罚。

责任人：xxx

20xx年xx月xx日

禁毒责任书宣传 禁毒责任书承诺书篇十一

为了进一步加强禁毒工作，强化责任意识，全面深入开展创建“无毒校园”活动，实现无毒目标，推进平安校园建设，确保校园稳定，根据学校实际，特制定本责任书。

一、责任目标:禁毒工作严格按照《洒基镇云尚小学禁毒教育工作实施方案》的要求，落实各项禁毒措施，争创无毒害校园。

二、各位教师要广泛开展宣传教育，特别加强对青少年禁毒教育，普遍提高学生的防毒意识，切实预防、控制并杜绝青少年学生涉毒的事情。

1、把禁毒工作列入各班目标管理考核内容，作为评优评先的.条件。如有涉毒现象的，各项考核一票否决。

2、深入学生实际，做到及时掌握学生的思想动态，对思想异常人员要掌握情况，加强防范，强化教育，防止涉毒现象发生。

3、开展经常性的检查，杜绝学校各班、生活区内毒品的出现，广泛深入地开展毒品预防宣传活动。

4、各职能人员要积极协助公安机关打击毒品犯罪活动，动员广大人员与毒品作斗争。

5、积极开展揭批活动，采取多种手段和方法，组织学生观看禁毒录像、读禁毒文章，写禁毒作文等，加强禁毒宣传。

三、组织领导:各班都要把禁毒工作纳入到学校治安综合治理总体要求之中，定期分析，认真落实责任制，层层抓落实，做到禁毒工作人员、责任、制度、措施四落实。

责任人：xxx

20xx年xx月xx日

禁毒责任书宣传 禁毒责任书承诺书篇十二

我坚决执行上级文件精神和会议精神，按照上级相关部门的要求开展禁毒工作，保证做到：

1、积极抵制毒品，参与禁毒。

2、保证本人、家庭成员及亲属不涉毒。

3、自觉接受禁毒工作宣传教育，遵守国家法律法规。

4、利用“6.26”、“9.29”、“12.28”等特殊日子为契机，开展禁毒宣传教育活动。

5、积极检举揭发毒贩，坚决与毒品违法犯罪分子作斗争，为彻底消除毒品危害、净化社会和校园环境作贡献。

6、巩固20xx年禁毒工作成果，继续保持高度责任心和警惕感，随时随地与毒品作斗争。

责任人：xxx

20xx年xx月xx日

禁毒责任书宣传 禁毒责任书承诺书篇十三

为了进一步加强对易涉毒歌舞娱乐休闲场所的禁毒管理，预防和严厉打击毒品违犯罪活动，切实保护公民身心健康，维护场所治安秩序。根据全国人大常委会关于禁毒的决定浙江省禁毒条例和市易涉毒公共娱乐场所的禁毒管理暂行规定结合我市的禁毒工作实际情况，由现场负责人代表为甲方，员工代表乙方签定禁毒工作责任书。

甲方责任：

1、严格执行娱乐场所禁毒自律规定。

2、认真做好禁毒宣传工作，粘贴禁毒标语或宣传画，大厅，出入口，包厢设禁毒示牌，电脑屏幕禁毒提示。

3、对从业人员进行禁毒知识培训，取得禁毒培训合格证书后上岗。

乙方责任：

1、认真执行场所禁毒工作的部署，落实各项禁毒工作的具体措施。

2、积极参加禁毒教育培训，自觉学习禁毒知识，取得禁毒培训合格证书。

3、负责服务范围或对象的.禁毒管理，对明显的吸毒嫌疑活动或发现有吸毒迹象并予以确认，应及时向负责人报告或向当地公安机关举报(110)

甲乙双方应自觉履行各自的责任，甲方如有违反，当地公安派出所责令改进，乙方如有违反由场所责令改进，在禁毒工作中成绩突出者，将给予精神和适当的物质鼓励。

甲方签字：陈挺

_____年_____月_____日

乙方签字：

_____年_____月_____日

禁毒责任书宣传 禁毒责任书承诺书篇十四

甲方：xx市第六中学

乙方：禁毒义务监督员

为了进一步加强对毒品防育教育工作，维护学校正常秩序，推进学校安全文明的创建工作，落实学校毒品预防教育责任机制，做到“禁毒”宣传及日常管理效能化、经常化。根据区、市、县各级指示精神，及学校关于毒品预防教育工作的相关要求，按照逐级管理，责任到人的原则，学校（以下称甲方）特与各禁毒义务监管员（以下称乙方）签订本责任书。

1、甲方根据学校禁毒教育工作的需要，将为乙方提供禁毒宣传工作的相关资料，并对乙方的工作予以指导和帮助。

2、甲方将对乙方在学校的禁毒教育工作予以评估，对表现突出的进行表彰奖励。

1、紧紧围绕和突出“让毒品远离校园”这一工作核心，不断增强作为禁毒义务监督的责任感和使命感，以主人翁精神积极参与学校毒品预防教育工作，认真贯彻执行学校禁毒教育工作的有关规定和要求，努力维护学校的`正常秩序。

2、积极寻求班主任对工作的支持和帮助，努力调动班干部参与的积极性，认真做好学校毒品预防教育工作。

3、严格遵守国家的各项法律法规，在班级中要做到率先垂范，在做到自己不涉毒的同时，要积极利用各种渠道。教育身边的同学不涉毒、不吸毒、不贩毒，争做学校禁毒教育的排头兵。

4、要根据学校的要求和部署，积极配合做好“禁毒”宣传工作，努力拓展工作思路，举办“禁毒”教育主题班、团队会、组织本班学生参加禁毒知识征文、手抄报和漫画比赛、组织本班同学参观“禁毒”教育的有关宣传展览和影像资料、出一期以“禁毒”教育为主题的黑板报等活动，提高学生对吸毒、贩毒危害性的认识。

5、关注身边的同学，积极主动拓展班内信息流通渠道，准确、及时向学校报告校内、班内的涉毒可疑迹象。

甲方（签字）：xxx

20xx年月日

乙方（签字）：xxx

20xx年月日