月嫂合同电子版 月嫂合同书最新电子版(6篇)
现今社会公众的法律意识不断增强,越来越多事情需要用到合同,合同协调着人与人,人与事之间的关系。怎样写合同才更能起到其作用呢?合同应该怎么制定呢?以下是我为大家搜集的合同范文,仅供参考,一起来看看吧
月嫂合同电子版 月嫂合同书最新电子版篇一
乙方(月嫂): 身份证号:
丙方:
经阿嫂——家政服务中心介绍,甲乙双方协商同意自愿签订合同。
一、双方约定服务内容及事项
1、甲方要求乙方提供的家庭服务内容为,服务期限自 年 月 日开始,工作时限每天 时至 时,每日 餐,每月 天礼拜,服务费为 元/月,大写 。服务地点为 。如续约甲方应于本合同期满前10天向阿嫂家政提出申请,以便于做好乙方相关工作的安排。
2、预约月嫂应提前签约,并交纳预订金500元,由阿嫂家政代收,待签订正式协议时在服务费中扣除。
3、本合同签订后,甲方应当在每个服务周期(每月起始日向乙方交纳服务费,此项服务费由阿嫂家政代收,服务周期结束后,扣除丙方培训费和管理费用后及时支付给乙方。如果甲方拒绝支付服务费,乙方有权撤回,预定押金不退。
4、乙方为甲方提供的具体服务内容详见阿嫂家政送给甲方的“月嫂服务项目”一栏。
5、协议未到期,甲乙双方不得以任何理由单方终止协议,否则承担违约责任。
二、甲方权利义务
1、甲方享受乙方提供本协议约定的护理服务。
2、甲方对乙方工作不满意,有权要求阿嫂家政调换所服务的月嫂,调换不满意,可作为退单处理,工资按实际工作日计算。
3、甲方需向乙方提供甲方家庭成员基本相同的食宿条件,不得让乙方与异性成年人同居一室,甲方保证乙方(24小时月嫂服务)每天睡眠时间不少于6小时。
4、甲方在服务期内,对服务场所安全负责,不得指使乙方从事特种作业人员才能完成有安全隐患的工作。
5、甲方在乙方入户当天具体说明与工作有关电器设备的使用方法,并将家中贵重物品及现金妥善保存好,以避免不必要的误会。
6、由于甲方设施设备等原因造成月嫂发生意外,甲方应立即与阿嫂家政联系,主动处理好善后事宜,并承担相应责任。
7、乙方在服务过程中因故意或重大失误给甲方造成损失,甲方有权追究乙方责任和经济赔偿,依照国家法律和有关法规处理,但甲方不得采取搜身、扣押钱物、身份证以及殴打、威逼等侵权行为。
8、甲方不得擅自将乙方转换为第三方服务,不许将乙方带往外地服务。乙方在服务过程中发生意外事故,甲方应当及时报告阿嫂家政和相关部门,以便妥善解决。
9、甲方应将家中相关人员有传染病的特殊情况,在签约之前,如实告诉阿嫂家政和乙方。如有隐瞒,乙方有权撤回,余款不退,造成后果包括月嫂体检、治疗费用一律由甲方负责。
10、早产儿及足月新生儿身体健康有异常情况,在签订合同时主动向阿嫂家政和乙方说明,在服务过程中如出现异常情况及时与医生联系,非护理原因造成的婴儿异常和产妇异常,乙方和阿嫂不承担责任。
11、合同期满,甲方严禁与乙方私续订单,否则造成一切后果阿嫂家政概不负责。
三、乙方权利和义务
1、乙方享有及时收取报酬的权利(24小时月嫂必须保证每天不少于6小时睡眠)。
2、乙方需及时亲自完成合同约定的服务内容,持证上岗,保证服务质量。
3、工作期间不得擅自外出,任何时间内未经甲方同意不得带外人去甲方住处,不得私自翻动甲方物品,不参与甲方家庭纠纷,违反上述规定,发生问题由乙方自行承担。
4、乙方在服务活动期间如遇不公正待遇或合法权益受到侵犯时,有权终止服务(事先必须及时通知阿嫂家政),提出申拆或依法请求赔偿。
5、乙方有权拒绝增加合同以外的劳动负担,有权拒绝转换为第三方服务或带往外地服务。
6、乙方有权拒绝为家中有传染病人的甲方提供服务。
7、乙方直系亲属生病、去逝,不属违约。
8、乙方在服务过程中,如发现服务对象病情严重,必须及时向阿嫂家政汇报,以便妥善解决。
9、在服务时乙方需爱护甲方财物,如是乙方的原因给甲方造成的损失,乙方应当给予赔偿。
10、乙方在服务期间如生病所发生的医疗费由乙方自行承担。
11、由于乙方的违法行为或不按《阿嫂家政月嫂规范》操作,造成甲方损失,由乙方承担相应的责任,并赔偿甲方损失。
四、丙方的责任
1、阿嫂家政对乙方实行会员制管理,负责培训乙方的服务技能以提高乙方的服务水`平。
2、丙方负责向甲方提供乙方真实的基本信息和乙方服务技能的情况,以便甲方进行选择,在服务期内,丙方对乙方的服务情况进行跟踪调查,并及时指导,以保证乙方更好的完成服务内容。
3、丙方及时了解甲乙双方履行本合同情况,协商甲乙双方因履行本合同的争议。
4、甲方违约,丙方替乙方扣罚甲方违约金服务费的10%。
5、服务期结束后,如甲方在母婴护理上有疑问,向丙方咨询时,丙方应当给予解答。
五、本合同未尽事宜,甲、乙、丙三方协商解决。
六、本合同经三方签字后生效,一式三份,甲、乙、丙各执一份,具有同等法律效力。
甲方签字: 乙方签字: 丙方盖章:
联系电话: 联系电话:
年月日:
月嫂合同电子版 月嫂合同书最新电子版篇二
甲方: 电话: 身份证号码:
乙方: 电话: 身份证号码:
由于甲方有雇佣月嫂方面的需求,乙方愿意为甲方提供月嫂服务,并为甲方提供专业、优质、安全的月嫂服务。为了明确双方的权利和义务,经平等协商,特订立如下合同,双方共同遵守:
一、 甲乙双方约定事项:
1、 服务期限____年__月__日起至____年__月__日止,共计26天。
2、 服务费用____元,大写_____元,服务期内休息四天,具体时间双方协商,合同签订当日甲方向乙方支付服务费定金____元,服务至第七天将全款的50%____元付清,第十三天将全款金额____元付清。
3、 国家法定节假日,乙方是否休息,由双方协商,如不能休息,甲方可参照国家有关节假日标准,支付乙方报酬(一天工资的双倍),(元旦一天,清明一天,端午一天,中秋节二天,国庆节三天,春节三天)。
4、 乙方工作时间,正常每天24小时不断性服务,时间长、责任重,因此甲方不得随意额外增加乙方的其它服务内容,必须保证乙方体力充沛,精力旺盛,保证顺利完成母婴的正常护理工作。
5、 由于工作的特殊性与活动性,乙方可以根据客户需求转为第三方服务。
6、 若有早产儿未满37周新生儿,体重低于2500克,需再加护理费壹仟元。
二、 服务内容:
1、 产妇
a 根据产妇的饮食习惯合理的安排营养餐
b 指导产妇实行母乳喂养,按需哺乳。
c 指导产妇进行乳房按摩与护理,防止乳房下垂、松弛。
d 协助产妇进行个人卫生清洁,做好会阴冲洗及伤口护理,防止细菌感染。
2、婴儿
a 科学、合理健康喂养婴儿,保证婴儿健康的营养需要。
b 安抚哭闹婴儿、呵护入眠。
c 为婴儿洗澡、按摩、抚摸,增加与宝宝的情感交流,促进婴儿健康发育,及时为婴儿换衣服、尿布。
d 做好脐部护理,臀部护理,保持干爽,防止感染。
e 随时对婴儿的身体状况(食欲、食量黄疸、体温、大小便)的观察 f 培养婴儿的良好的生活习惯。
三、甲乙双方的权利和义务
1、甲方的权利:甲方有权要求乙方提供有效的健康证明及有效证件。
甲方的义务:按时向乙方支付服务费,不得以任何理由拖欠,为乙方提供与甲方基本相同的食宿条件,配合乙方做好月嫂工作,并提供合理的协助。
2、 乙方的权利:乙方有权拒绝甲方不合理的工作安排,并要求甲方提供有效的健康证明。
本协议自双方签字生效,甲乙双方各执一份,如有违约,由违约方向对方赔偿相应损失,本协议未约定事项,由双方协商解决。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
月嫂合同电子版 月嫂合同书最新电子版篇三
雇主(甲方):____________
身份证号码:______________
月嫂(乙方):____________
身份证号码:______________
鉴于 ____________(甲方)有雇用母婴护理员(简称月嫂)方面的需求,____________(乙方)愿意为甲方提供“月嫂”服务,并承诺为甲方提供专业、优质、安全的“月嫂”服务。为了明确双方权利和义务,经平等协商,特订立如下合同,双方共同遵守:
一、甲乙双方约定事项
1.服务期限:
(1)______年______月______日起至______年______月______日止,共计______天。(因产妇预产期无法精准预测,如产妇实际生产的日期与约定的起始日期不符,以产妇实际生产日期为准,时间顺延。)
(2)由于乙方工作性质特殊,需24小时对母婴进行护理,为乙方健康,甲方应安排乙方休息______天。
2.服务费用:
服务费用为人民币5500元,本合同签订时,甲方已向乙方支付订金人民币500元,余款于服务期终止日支付(以实际服务期终止日为准)。
3.服务内容:
(1)产妇:
a.科学、合理安排产妇膳食,平衡营养,促进产后康复及乳汁分泌;
b.指导产妇实行母乳喂养、按需哺喂;
c.指导产妇进行乳房按摩与护理,防止乳房下垂、松驰;指导产妇产后运动;
d.协助产妇进行个人卫生清洁;
e.舒解产妇产后焦虑、烦躁等情绪,减轻产妇操劳,尽快恢复健康;
f.随时对产妇的身体状况观察、记录。
(2)婴儿:
a.科学、合理健康喂养婴儿,保证婴儿健康的营养需要;
b.安抚哭闹婴儿,呵护入眠等;
c.为婴儿洗澡、按摩、抚触,增加与bb的情感交流,促进婴儿健康发育,及时为婴儿更换衣物、尿布等;
d.做好脐部护理,臀部护理,保持干爽,防止感染;
e.随时对婴儿的身体状况(如食欲、食量、体温、大小便等)观察记录。
(3)其他:
。
二、甲乙双方的权利和义务
1.甲方的权利
(1)甲方可在服务内容的工作范围内,安排乙方工作;
(2)甲方有权要求乙方体检,并提供有效的健康证明。
2.甲方的义务
(1)按时向乙方支付服务费;
(2)配合乙方做好月嫂工作,并提供合理的协助;
(3)为乙方提供与甲方基本相同的食宿条件。
3.乙方的权利
(1)甲方增加服务内容以外的工作,乙方有权要求增加适当的报酬;
(2)乙方有权拒绝甲方不合理的工作安排。
4.乙方的义务
(1)严格按服务内容为甲方提供服务;
(2)在工作时,乙方需爱护甲方的财物,如因乙方的原因,给甲方造成损失的,乙方给予赔偿。
三、在合同期内,乙方有下列情况之一时,甲方有权立即终止合同,并按工作天折算费用给乙方:
1.违反国家法律、法规;
2.不服从甲方合理工作安排的;
3.未经甲方同意,乙方擅自离岗;
4.被证明有偷盗行为的;
5.不能胜任相应工作的;
6.身体有病,不能继续从事月嫂工作的。
四、在合同期内,甲方有下列情况之一时,乙方有权立即终止合同,并要求甲方按工作天折算费用:
1.甲方的工作安排违反国家法律、法规;
2.甲方以任何理由对乙方实施搜身、扣押钱物、殴打谩骂、威逼等行为。
五、其他约定:
1.由于乙方的违法行为或其他责任造成甲方损失的,由乙方承担相关责任,赔偿甲方损失。
2.乙方在服务期间(包括路途中),由于自身或第三方原因造成自身伤害的责任由乙方自行负责。
3.若乙方在服务期间表现良好,甲方愿无偿为乙方提供客源。
六、因履行本合同发生争议的解决办法
双方因履行本合同发生争议,应当先协商解决;协商不成提起诉讼的,由合同履行地人民法院管辖。
七、本合同自甲乙双方签字时生效。本合同一式二份,甲乙双方各执一份。
甲方(盖章):__________________ 乙方:_________________________
代表人(签字):________________ 身份证号码:____________________
_________年________月_______日 _________年________月_______日
月嫂合同电子版 月嫂合同书最新电子版篇四
甲方(用户):
乙方(家政服务公司):
丙方(月嫂服务员):
甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实信用的合作原则,协商签订本服务合同。甲、乙、丙三方必须遵守国家法律、法规,遵守北京市的有关规定,以确保甲、乙、丙三方的合法权益不受侵犯。
第一条:服务时间
1、 年 月 日起至 年 月 日止,共计 天(根据产妇实际生产时间可适当提前或推迟,但服务时间为 天)。
2、由于丙方工作性质特殊,需要24小时对母婴进行护理,为丙方健康考虑,甲方应按排乙方休息 天。
3、根据甲方的实际情况,如果需要丙方适当延长服务时间,具体延长时间与工资可由甲、乙、丙三方协商。
第二条:服务费
1、订合同时,甲方向乙方支付服务费 元、预付服务佣金 元;丙方向乙方支付服务押金 元。
2、丙方上户开始工作时,甲方向乙方支付剩余服务佣金 元。
3、因甲方原因不再接受服务的,乙方扣除甲方违约金 元,其余金额退还给甲方,同时支付给丙方服务违约金 元。
4、因丙方原因,不同按时提供服务的,如乙方能及时安排让甲方满意的服务人员,乙方支付甲方违约金 元,同时扣除丙方服务押金 元;如乙方未能及时安排服务人员,乙方支付给甲方违约金 元,同时扣除丙方违约金 元。
5、服务结束时,根据实际服务天数进行结算,服务佣金按服务天数进行多退少补。
第三条:服务场所: 。
第四条:服务内容
1、产妇:
1) 产妇的生活护理,协助产妇进行个人卫生清洁,做好会阴冲洗及伤口护理,帮产妇擦身,观察恶露;
2) 产妇的乳房护理,月嫂需依据自己的经验帮助产妇通乳,解决乳房胀痛,教会产妇如何清洁乳房和双手后挤奶或进行乳房按摩,教会产妇正确的哺喂姿势,指导产妇实行母乳喂养、按需哺喂;
3) 制作产妇的营养餐和催乳汤水,平衡营养,促进产后康复及乳汁分泌;
4) 为产妇绑绷带,指导产妇做产后恢复操,促进子宫复原、恶露排出并帮助产妇体型的复原;
5) 经常与产妇交流育儿心得,打破产妇对独立育儿的焦虑状态和封闭型生活的抗拒心理,及时安抚产妇,避免产后抑郁症的出现;
6) 随时对产妇的身体状况观察、记录;
2、婴儿:
1) 照料宝宝的日常起居,包括喂奶、喂水、换尿布、洗澡;为宝宝每天按摩、抚摩,锻炼身体;洗涤并消毒宝宝的奶瓶、衣物、尿布等;
2) 健康方面的专业护理,包括脐带结扎部位的消毒,臀部护理,保持干爽,防止感染;随时对婴儿的身体状况(如食欲、食量、体温、大小便等)观察记录,万一宝宝身体有异常,提醒并协助治疗;
3) 常见病的观察和护理,月嫂需判断宝宝是否患有尿布疹、鹅口疮、新生儿黄疸等,并对某些新生儿疾病有预防措施;
4) 宝宝的情感和潜能开发,月嫂需安抚哭闹婴儿,呵护入眠,指导产妇为宝宝做婴儿操,锻炼宝宝的四肢协调能力,开发大脑并给予宝宝美妙的情感抚慰;
5) 给予婴儿正确的引导,培养婴儿良好的生活习惯。
第六条:三方权利与义务
1、甲方应在签订合同书时出示有效身份证件、填写甲方联系卡并留存有效身份证件复印件,如实说明对丙方的具体要求,以及与丙方健康安全有关的家庭情况(如家中是否有传染病人等)。
2、合同期内,甲方如对丙方的服务项目或服务类别要求改变,应与乙、丙方协商,并适当调整服务佣金。
3、在丙方正式上岗前,如甲方新生儿有特殊情况(如:双胞胎、早产儿、先天性疾病等)时,甲方有义务向乙、丙方说明,并协调适当调整服务佣金。
4、甲方有权要求丙方重新进行体检,费用由甲方承担,如体检不合格则费用由丙方自行承担。
5、甲方有权拒绝丙方在其住宅从事与月嫂工作无关的活动,具体要求事项由甲、乙、丙三方约定。
6、甲方有权以合法方式追究丙方因其责任造成损失的经济责任和法律责任,但不得采取搜身、扣押钱物、身份证及其他有效证件,以及殴打、威逼等非法方式进行处理。
7、甲方应尊重丙方的人格及劳动,不歧视不虐待丙方,并负有保护其在服务期间人身及财物安全的责任和义务。
8、甲方应对初次上岗的丙方具体说明工作要求,甲方应安全妥善保管家中的现金和贵重物品,以免发生纠纷。
9、甲方应向丙方提供与其一般家庭成员基本相同的伙食,为其提供适当和安全的居住场所,不得安排丙方与异性成年人同居一室。
10、甲方在未经乙方及丙方的同意,不得擅自将丙方转为第三方服务;不得擅自将其带往外省市等非约定服务场所提供服务;不得唆使丙方做违法和违反乙方有关家政服务管理规定的事情。
11、甲方对丙方在服务期间和服务场所的安全负责,不得指使其从事危险工作;由于甲方人为或其设施、设备等原因造成丙方发生意外伤害,甲方应承担相关责任,并应立即通知乙方。如遇丙方突发急病或其他伤害时,甲方应采取必要的救治措施。
12、乙方员工在服务期间应尊重甲方的生活习惯,服从甲方指导,工作认真负责。如因乙方员工工作给甲方造成损失,乙方应酌情赔偿;因甲方原因造成丙方损失的,丙方有权要求甲方赔偿损失。
13、丙方外出应请假,不得在外留宿,如遇特殊情况不能按时返回,应提前通知甲方。
第七条:服务合同的签订、变更、解除与终止
1、合同内容变更时,甲、乙、丙三方应及时到乙方办理变更手续。甲方服务地址、联系电话变更时应及时通知乙、丙两方。
2、合同期满,甲、丙双方愿继续合作的,应在合同期满之日起7日内,到乙方续签新一轮的服务合同;甲、丙双方或单方不愿继续合作,双方应共同到乙方办理终止合同手续。
3、合同期未满,甲、乙、丙单方要求解除合同,必须提前3天通知另两方。
4、丙方离开甲方家外出,未按时返回或发生意外,甲方应在24小时内通知乙方,并在驻地派出所备案;丙方在服务期间,要求返乡时,甲、乙、丙三方应解除服务合同,不办理手续的,责任自负。
5、甲、丙方在执行合同中产生争议,应协商解决,协商无效,可到乙方进
行调解;调解无效则向当地人民法院起诉。
第八条、其他:
1、本合同未尽事宜三方另行商议解决,协商不成的按照国家有关规定执行。
2、本合同一式三份,三方各执一份,自三方签字或盖章之日起生效。
甲方(签字): 身份证号:
家庭地址: 联系电话:
乙方(盖章): 乙方代表:
丙方(签字): 身份证号:
家庭地址: 联系电话:
时间: 年 月 日
月嫂合同电子版 月嫂合同书最新电子版篇五
甲方:
乙方:(东家)
经甲、乙双方协商同意,签订以下协议,在协议有效期间,甲乙双方必须遵履各自的权益义务。
一、甲方责任
(一)甲方向乙方收取服务介绍费180元,并负责派出“月嫂”服务员,如果孕妇提前或推迟分娩,甲方三天内派出月嫂。
(二)服务时间:白天工作8小时,晚上起来帮忙婴儿喂养。
(三)服务内容:
(1)产妇饮食(含加餐点心)、婴儿的护理。
(2)产妇、婴儿的卫生。
(3)对新生儿开展抚触。(
4)指导产妇做产妇操、恢复体形。
(5)产妇房间的卫生。
(6)向产妇宣传科学的饮食和婴儿喂养。
(7)月嫂应遵守职业道德,尽心尽责服务
二、乙方责任
(一)乙方做到平等待人,尊重月嫂的人格和劳动,在工作上给予热情指导,不准虐待。
(二)乙方到“中心”交介绍费180元预定月嫂后,如果不请月嫂,需提前一个月通知甲方,否则180元介绍费不退。
(三)月嫂的工资,由乙方在签订协议时一次性交给甲方,乙方需填写“回访单”由月嫂带回交给甲方。
(四)月嫂的工作期为一个月(28天),一个月(28天)满后自行解除协议关系。若乙方需求延长服务期,应征得甲方同意,乙方会“中心”重新签订协议,续签半个月交介绍费100元,一个月交介绍费180元。
(五)甲方派出的月嫂在乙方服务,如果乙方不满意可调换。三、本协议期限本协议有效期限为 年 月 日起至 年 月 日止。四、本协议争议处理 甲、乙双方均按本协议履行各自的责任、权利、义务,若甲、乙双方在履行本协议过程中发生争议,应由争议方书面告知对方争议内容,双方可协商解决,如协商不成,可提交福州市仲裁委员会裁决。
甲方(盖章):__________________ 乙方:_________________________
代表人(签字):________________ 身份证号码:____________________
_________年________月_______日 _________年________月_______日
月嫂合同电子版 月嫂合同书最新电子版篇六
甲方(雇佣方): 身份证号码: 乙方(被雇佣方): 身份证号码:
因甲方有雇佣母婴护理(简称月嫂)方面的需求,乙方愿意为甲方提供“月嫂”服务,并承诺为甲方提供专业优质、安全的“月嫂”服务,为了明确双方的权利和义务,经平等协商,特订如下合同,双方共同遵守:
一、甲乙双方协定事项:
1、服务期限: 自年月日起至月 日止共计 天。
2、服务费用:
甲方向乙方支付服务费共计人民币 元;签订本合同之日起甲方向乙方预交定金 元整,余款在服务终止日全额付清。
3、服务内容:
1、产妇
a、科学合理安排产妇膳食,平衡营养,促进产后康复及乳汁分泌。
b、指导产妇实行母乳喂养,按需哺喂。
c、协助产妇进行个人卫生清洁,做好会阴及伤口护理,防止细菌感染,指导产妇产后运动。
d、纾解产妇产后焦虑、烦躁等情绪,尽快恢复健康
2、婴儿
a、科学、合理健康喂养婴儿,保证婴儿健康的营养需要。 b、为婴儿洗澡、抚触,增加与宝宝情感交流,促进婴儿健康发育,及时为婴儿更换衣物,尿布等。
c、做好脐部护理,臀部护理,保持干爽,防止感染。
d、随时对婴儿的身体状况(如食欲、食量、体温、大小便等)观察,培养婴儿良好的生活习惯。
3、其他
产妇及婴儿的衣物清洗及产妇月子间的卫生
二、甲乙双方的权利与义务
1、甲方的权利
(1)甲方可在服务内容的工作范围内,安排乙方工作
(2)甲方有权要求乙方提供正规 月嫂证书以及身份证
2、甲方的义务
(1)按时向乙方支付服务费
(2)配合乙方做好月嫂工作,并提供合理的协助
(3)为乙方提供与甲方基本相同的食宿条件
3、乙方的权利
(1)甲方增加服务内容以外的工作,乙方有权要求增加适当的报酬。
(2)乙方有权拒绝甲方不合理的工作安排。
4、乙方的义务
(1)严格按照服务内容为甲方提供服务
(2)在工作时,乙方需爱护甲方的财务
三、在合同期内,乙方有下列情况之一时甲方有权终止合同并按工作天数折算工资给乙方
1、违法国家法律、法规
2、不服从甲方合理工作安排的
3、未经甲方同意,乙方擅自离岗
4、身体有病,不能继续从事月嫂工作的
四、在合同期内,甲方有下列情况之一时,乙方有权终止合同,并要求甲方按工作天数折算工资给乙方。
1、甲方的工作安排违法国家法律、法规
2、甲方以任何理由对乙方实施搜身,扣押钱物、殴打谩骂、威逼等行为
五、因履行本合同发生争议时的解决办法
双方因履行合同发生争议,应当先协商解决,协商不成的,可向所属行政区人民法院提出诉讼
六、本合同自甲乙双方签字后生效,本合同一式两份,双方各执一份。
甲方(盖章):__________________ 乙方:_________________________
代表人(签字):________________ 身份证号码:____________________
_________年________月_______日 _________年________月_______日