人民调解申请书

申请人姓名 性别民族 年龄职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人姓名 性别民族年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项1、 2、 3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

年 月 日

人民调解受理登记表

年月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：

当事人（签名）

登记人 (签名)

人民调解委员会

年 月 日

备注：此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时 间

地 点

参加人

被调查人

记 录：

调 查 人（签名）

被调查人（签名）

记 录 人（签名）

人民调解记录

时 间

地 点

当事人

参加人

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录： 调解结果：

1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印）

当事人（签名盖章或按指印）

人 民 调 解 员（签名）

记 录 人（签名）

年 月 日

自愿调解申请书篇三

申请人：王xx，男，汉族，________年____月____日出生，住xx省xx县xx镇xx村xx号，系死者王x之子。

被申请人：xx市xx建筑总公司。

法定代表人：xx，职务：经理。

申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王x与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

一、申请人亲属王x与被申请人存在劳动关系；

二、申请人与被申请人认为王x于________年____月____日在广东省xx市xx路xx镇xx高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证王x其他亲属同意该协议书，否则由王xx承担责任。

本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，xx劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人：

被申请人：

________年____月____日________年____月____日

自愿调解申请书篇四

申请人：_________________，姓名：___________，性别：__________，年龄：________，职业：____________，地址：_________________。

法定代表人：_________________，法人或者其他组织的名称：________________，地址：________________，法定代表人的姓名：_________________，职务：________________。

委托代理人：_________________。（基本情况）

被申请人：_________________，名称：_________________，地址：______________，法定代表人姓名：_____________，职务：_____________。

法定代表人：_________________。（基本情况）

案由：_________________因对（单位______年_____月___________日号处理决定不服，申请复议。

申请复议的要求和理由

①事实。应客观地陈述引起具体行政行为的'全部案件事实，指出被申请人作出具体行政行为时所认定的事实与客观情况不符。

②证据。为证明所陈述的事实，应列举出有关的书证、物证、证人证言以及其他证据材料，有证人的应写明证人的姓名、职业和住址。

③理由。应在概括事实的基础上，授引有关法律、法规、规章，经过推理，论证复议请求的合法性。

此致

______________________

申请人：_________________（盖章）

法定代表人：____________________

_______年_____月____日

自愿调解申请书篇五

（一）患方当事人基本情况

患者姓名：____________性别：______年龄：____________

身份证号：__________________电话：__________________家庭住址：__________________

委托代理人姓名：____________电话：__________________与患者关系：____________

（二）申请调解的纠纷事实：

（三）申请调解的争议要点及理由：

（四）申请调解的赔偿金额：

特申请__________________地区医疗纠纷委员会予以调解。

申请人：______

日期：______

自愿调解申请书篇六

xx县公安局xx派出所：

本人李，系永建辖区xx村委会x村村民，x年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心()临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的"大调解"居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈

申请人：李x x

x

x年xx月xx日

_______________农仲案[_______________]第_______________号

申请人

姓名：______________

性别：______________

身份证号码：______________

住所：______________

邮编：______________

被申请人

姓名：______________

性别：______________

身份证号码：______________

住所：______________

邮编：______________

申请人与被申请人就纠纷一案，申请人提出(写明申请人的具体仲裁请求)

__________________。

本委受理后，依法组成仲裁庭审理此案。仲裁庭在双方当事人自愿的基础上进行调解，双方当事人自愿达成以下协议：_________________

__________________。

本调解书经双方当事人签收发生法律效力，一方当事人逾期不履行的，另一方当事人可以向被申请人住所地或者财产所在地的基层人民法院申请执行。

申请人：_________________(签名、盖章或者按指印)

被申请人：_________________(签名、盖章或者按指印)

首席仲裁员_______________

仲裁员_______________

仲裁员_______________

(农村土地承包仲裁委员会盖章)

______年______月______日

自愿调解申请书篇八

请人：姓名(或用人单位名称)性别

地址职务(岗位)

法定代表人职务

委托代理人

被申请人：姓名性别

地址职务(岗位)

法定代表人职务

委托代理人

事由：因xx(事由)产生争议，申请调解。

调解请求：

事实与理由：

为此，向x法院申请调解，请依法调解

(申请人签名或盖章)

x年x月日

自愿调解申请书篇九

________县公安局________派出所：

本人李________，系永建辖区________村委会____________村村民，________年____月____日______时许，本村村民杨________及家人因口角和我发生争吵，随后，杨________及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费____________元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(_________)临床鉴字第____________号鉴定意见书及(_________)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费____________元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈

______县公安局_____派出所

申请人：__________________

________年____月____日

自愿调解申请书篇十

申请人：济宁晨彩广告有限公司

地址：济宁市市中区建设南路70号（太白西路）

法定代表人：吴克东（吴玉）职务经理 电话13853768669 被申请人：卜宪勃，男，39岁，汉族，住微山县付村镇大卜湾村， 身份证号：370826197204011327 电话：8590399 15953489666

申 请 事 项

请求被申请人依法支付装饰工程欠款148000元。

事实与理由

20xx年2月20日，申请人与被申请人签订建筑装饰工程施工合同。20xx年2月22日申请人派施工人员进驻微山西部热点歌厅装饰工程工地开始施工，于20xx年5月1日按期竣工，由被申请人验收合格。按照合同约定：合同价款总计：86万元，应分三次付清，但被申请人没有按约履行。微山西部热点歌厅20xx年5月15日开业后，申请人多次派人要求被申请人结清余款，截止20xx年8月4日，被申请人累计支付712000元，至今尚欠申请人148000元未付。

因此，为了维护申请人的合法权益，根据我国《民法通则》、《民事诉讼法》及其他法律、法规的相关规定，特申请依法调解。

呈 致

微山县付村镇人民的政府（人民调解委员会）

申请人：济宁晨彩广告有限公司

代理人：满忠琪

20xx年3月2日

自愿调解申请书篇十一

患者姓名性别年龄

身份证号电话家庭住址

委托代理人姓名电话与患者关系

某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎××××,导致患者××××。

针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失

本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：患者姓名

申请日期：某年某月某日