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医院怎么开病例证明篇一

患者姓名：张伏宝性别：男年龄23岁诊断：主动脉夹层

讨论时间：2010年3月8日主持讨论人：杨主任

参加讨论人员：各站站长及医生代表

安彦君医师提供病例情况：

张伏宝，男，23岁。主因发作性胸痛5天，加重一天在山西省

人民医院拨打120转北京。

患者于5天前因劳累后出现发作性胸痛，气紧，大汗淋漓，无

咳血咳痰，心悸等症状。测血压180/110mmhg在故交矿务局医院坐b超示主动脉夹层，为进一步诊治转山西省人民医院心外科，给予静点硝普钠2—8υg/min,血压控制良好，为进一步诊治要求转北京阜外医院手术治疗呼叫120转运。

既往史高血压2年，血压控制不理想。

查：血压140/85mmhg,呼吸20次/分，心率80次/分，神志清楚，精神不振，查体合作，眼睑不肿，巩膜无黄染，咽部无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，心律齐，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。初步诊断：主动脉夹层瘤，主动脉瓣关闭不全

处理：1吸氧，心电监测，开通抢救液路，与家属交待转运过

程随时可能出现动脉瘤破裂而致患者死亡

2输液泵静点硝普钠1.5—5υg/min/min

3卧床休息，保持呼吸道通畅

4患者转运前诉感胸痛给予加大硝普钠用量，并静注吗啡0.1mg，密切监测血压

5观察转运至北京阜外心血管医院急诊科。

武警站医师发言：

我站前日出诊时曾遇到剧烈胸痛的患者，大汗淋漓，面色苍白、心率加速，但血压不低或者增高，心电图显示：“各导联s—t段压低”，并有一侧肢体偏瘫，神志尚清晰。送至医院后进一步经ct及超声检查，确诊为“主动脉夹层”。提示我们本病临床表现多样，对我们院前急救医生的诊断有较大的困难。

王龙站长认为：

对于这种急危重的患者，我们的院前医师一定要加强诊断及鉴别诊断。遇到胸痛，上腹痛，及腰痛的患者，一定要警惕本病的发生。对发病紧急且病情危重的患者，我们应该果断的做出判断。对病情的危害性有正确的认识，尽量对症处理，如：吸氧，开放静脉通路等，减少在院外的时间，尽快的将患者送往有条件救治的医院。在院内通过大型的仪器及专科医生的诊断可以很快的明确病因，从而得到宝贵的救治时间，从根本上减少了患者的危险性和死亡率。

温江阳站长指出：

我们站近半年内已转运主动脉夹层患者三人，积累了一定的转运的经验。大家都知道本病病因至今未明。80%以上主动脉夹层的患者有高血压，但高血压并非引起囊性中层坏死的原因，可促进其发展。

主动脉夹层多急剧发病，65%～75%病人在急性期（2周内）死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。根据发病时间分为急性期和慢性期：发病在2周以内为急性期，超过2周为慢性期。多数病例在起病后数小时至数天内死亡，在开始24小时内每小时死亡率为1%～2%。发病24小时之内死亡率为50%，而主动脉夹层分离外科手术治疗已经比较成熟，抢救了大量危重，濒临死亡的患者。而我们山西现在还不具备手术治疗的能力，遇到此类患者我们就只能将其转到北京治疗。对于这种急危重的患者转运有很大的风险，随时都可能出现大出血而导致患者死亡。转运途中的主要措施就是调整患者的情绪，并且降压治疗使收缩压控制在100～120mmhg，心率60～75次/min。这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。这样减少了转运的风险，使患者平稳的转运到有能力救治的医院。姜新良站长认为：

同意两位站长的发言，在明确诊断和有效对症的基础上，我们还应该加强车辆的安全。我们知道主动脉夹层患者的情绪一定要稳定，这就要求在车辆的行驶过程中，我们的司机开车一定要平稳，尽量的避免急刹车以及车辆的颠簸；而我们的医生和护士一定要严密的监测生命体征在治疗仓内看护患者，对患者进行安慰，出现异常及时的救治，减少了患者的危险性，又避免了医疗纠纷。

康站长补充说明：

作为一种突发的疾病，而且死亡率较高的疾病，我们的院前医生对本病的发展一定要有预见性。也就是说在转运之前一定要明确的告

知家属本病可引起心脏压塞，心律失常，大出血而导致患者死亡。要求家属签字，而签字的内容一定要写明“医生已告知本病可导致的危险，我已了解，仍坚持要求转某某院。”这样我们院前医生对患者及家属履行了告知的义务，就从根本上减少了医患的矛盾，避免了医疗的纠纷。

安慧芬站长补充道：

大家都从医疗的角度谈了本病，我认为在护理上同样应该加强认识。在执行好大夫的医嘱的前提下，做好对患者胸痛及休克的观察和护理。为患者创造安静的环境，做好安慰解释工作做好心理疏导，减轻患者的焦虑，使患者的心理处于较好的状态，配合好治疗，也有利于我们长途的转运。

白永忠主治医师说：

大家都从各个层面谈到了主动脉夹层的诊断、临床表现、治疗措施，以及它的危险性死亡率。这就对我们院前医师提出了更高的要求，在发现患者胸痛时、出现偏瘫时、甚至出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状时，我们不能简单的认为是某一种病症，要多角度的进行诊断和鉴别诊断，至少不排除某一种病症。这就要求我们不断的学习，多进行病例的讨论。

杨主任

总结

通过大家的发言讨论，大家从各个层面对主动脉夹层这个急症进行了分析，加深了我们的认识，提高了我们的知识水平。我们应该将这些认识推广到各个站点，让每个医护人员进行学习，当我们在遇到

类似的病症时做到不遗漏本病，在转运明确病例时应正确评估患者病情，以减少患者的死亡率，也减少我们与患者家属之间的医疗纠纷。感谢大家的踊跃发言，在今后的工作中我们还要对不同的病例进行讨论，这项工作要有效的坚持下去。

医院怎么开病例证明篇二

（一）病史

一般记录

要

求

与

普

通

外

科

相

同。

泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状，应在病史中详细记录各自特点，为正确诊断提供重要依据。

1．排尿异常 ①尿次增加：注意发病时间，应分别记录日夜排尿次数，以分数式记录；日间排尿次数记为分子，夜间排尿次数记为分母。②排尿困难：注意其程度，表现为开始排尿迟延，无力，尿线变细，尿流中断，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、时间，与排尿的关系。④尿急、尿失禁：注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系，尿失禁者有无正常排尿。2．尿量异常 详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量，量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。疑有肾浓缩、稀释功能异常者，须以分数式分别记录日、夜尿量。

3.尿成分异常（1）血尿 注意诱发因素及持续时间；血尿程度，为眼观血尿或镜观血尿；血尿在尿程中出现的时间，为尿初、全程或终末；血尿颜色鲜或暗，均匀程度如何；如有血凝块，则应询问其形态，有无腐烂组织，以及血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系，如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。（2）尿混浊 注意混浊出现时机及持续时间，是否伴有泌尿系其他症状，尿液久置后其混浊有何变化，分层否，有无沉淀物及絮状物。曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。（3）尿石 注意结石排出的时间、次数，结石的形态、大小。

4、疼痛 注意部位、程度、性质，发作次数及持续时间，有无牵涉性及放射痛、牵涉或放射区域，追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。

5．肿物 发现的时间、部位、性质，生长速度，形态、大小改变，活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。

6．肾功能不全征象 如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。

7．生育及性功能异常 有关婚姻、生育及性生活情况，注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系，有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。

8．高血压症 高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。

9．肾上腺皮质功能亢进症的异常表现 包括皮肤、毛发、体型的异常改变，性征异常，电解质代谢异常，发展变化的情况。

10．畸形、创伤、手术史、难产史，以及生活地区、职业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，应详细询问与记录。

（二）体格检查 在作好全身体格检查的基础上，应对泌尿生殖系统进行专科检查： 1．肾区检查

（1）视诊 是否膨隆，有无肿物，用图表明其大小、形态。脊柱是否弯曲，弯向何侧，有无腰大肌刺激现象。

（2）触诊 有无压痛，肾脏能否触及，注意其承受体位及呼吸的活动情况，表现光滑否，有无结节。如有肿物，应注意其硬度、活动度，有无波动感。

（3）叩诊 肋脊角有无叩击痛。

（4）听诊 剑突下有无血管杂音，注意杂音部位、特性及其传导方向。2．输尿管区检查 沿输尿管区有无肿物、压痛。3．膀胱区检查

（1）视诊 下腹部有无肿物，注意其大小、形态、部位及其与排尿的关系。

（2）触诊 耻骨上区有无压痛。如有肿物，应注意其界限、大小、性质，压迫时有无尿外溢，必要时于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。

（3）叩诊 是否为实音。4．外生殖器检查

（1）阴毛分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。

（2）阴茎大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎症、狭窄，有无脓性分泌物溢出，阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物，沿尿道有无压痛、变硬、瘘管，阴茎勃起时有无弯曲。

（3）女性患者尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物，阴蒂是否肥大，有无处女膜伞等异常。

（4）阴囊内容物检查 注意两侧阴囊的大小、形态是否对称，皮肤有无炎症、增厚，与睾丸有无粘连或形成瘘管；阴囊肿大着平卧后是否消失，肿物的大小、硬度及其与睾丸、附睾、精索的关系如何，表面是否光滑，有无弱性，是否透光，可否还纳；睾丸大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常，附睾有无肿大、结节、压痛；精索及输精管是否变粗，有无结节及压痛；皮下环是否较正常大，有无精索静脉曲张，腹股沟有无肿物，会阴部感觉有无异常。

5．前列腺及精囊检查 检查前排空尿液，以膝胸卧位作直肠指诊，不宜取膝胸卧位者，可取仰位或侧卧位。注意前列腺大小、硬度，有无压痛、结节或肿块，中央沟是否存在，活动度如何，有无固定感。精囊是否触及，注意其硬度及有无压痛。如有异常发现。绘图标明其大小及部位。检查老年患者时，须防发生虚脱。

6．肾上腺疾病及高血压患者的有关特殊体征检查，亦应包括在泌尿外科的检查项内：

（1）观察是否呈向心性肥胖，皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多，有无骨骼肌萎缩及精神与情绪异常等改变。（2）有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。

（3）检查肌肉萎缩及抽搐、麻痹情况，高血压及其波动幅度，以及各种有关的神经反射。

（4）检查腹部及盆腔有无肿块，注意甲状腺有无结节或肿块。（5）疑为肾血管性高血压者，须测四肢血压，上腹部听诊有无血管杂音。

医院怎么开病例证明篇三

病例范文 2010-06-02 17:40 |(分类:默认分类)

1）一般项目：

籍贯（须写明省、市或县别）、入院日期：急症或重症应注明时刻。均应填年月日

病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。

2）主诉

●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。

●患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

●不宜用诊断或检验结果代替症状。

●主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

3）现病史

●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。

●在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。

●按系统询问伴随的症状，以免遗漏。

●过去检查及治疗情况。

●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。

●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。

4）过去史

●一般健康状况 强壮或虚弱。

●急性传染病史 按时间先后顺序。记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。

●曾否预防接种 其种类及最近一次接种的日期。

●按系统询问有关疾病 包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

●过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏，写为“对青霉素过敏”

5）.个人史

●出生地及经历地 特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。

●生活及习惯 包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。

●过去及目前职业及其工作情况 包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。

●月经史 自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数,，闭经年龄，可用下列的简单方式表示：

初潮年龄 每次行经日数经期相隔日数 闭经年龄 或

初潮年龄（每次行经日数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述 例如： 16 3～4 30～32 48或

电子病历可用语言描述或下面格式

“16y,（3~5d）/（30~32d），48y或1999，8，23。”

并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。

●婚姻状况及生产史 何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

●冶游史 对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询问有无不洁性交史。

6）家族史

●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

●遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。

注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。

7）体格检查

●一般状况 体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。

●皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。

●淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

●头部

头颅：大小，形状，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对 称、对光反应、调节反应，视力（粗测），必要时眼底检查。

耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，粗测听力。

鼻：有无畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛。

口腔：呼气气味，口唇色泽，有无疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置，如龋病上下左右55 8，缺损4+,（电子病历可用语言描述）。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，腭垂（悬雍垂）是否居中，吞咽正常否。

●颈部 是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块，气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。

●胸部 胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等）。

●肺脏

视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

叩诊：反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干口罗音与湿口罗音。注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。

●心脏

视诊：心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。

触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感，其出现的部位，时间和强度。

叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载,，心左界如超出锁骨中线，则应以厘米（cm）数记载超出的距离。

————————————————右cm 肋间 左cm————————————————2 ii 2 2 iii 3 3 iv 4.5 v 7

_____________________________

听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第

三、

●腹部

视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起，脐部情况。

触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。

肝：可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米（cm）数，注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。肝肿大时注意肝表面有无结节。

胆囊：可否触及，大小，有无压痛。

脾：可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度如何，距锁骨中线肋缘厘米（cm）数（垂直径ab及最大斜径ac），平卧及侧卧时脾移动度（图-1）。

图-1 脾脏大小记录法

（电子病历中的人体部位图，以后将建立有关图文库。）

肾：能否触及，大小，活动度，有无压痛等。

叩诊：肝、脾浊单界[上界以肋间计，全长以厘米（cm）计]，肝脾区有无叩击痛，有无过度回响，有无移动性浊音。

听诊：肠蠕动音及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。

●外阴及肛门

外生殖器：发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀；如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。

肛门：有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。

●脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管硬度。

●神经系统 四肢运动及感觉、膝反射、跟腱反射、二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。

8）.专科情况

如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征，参见各专科常规。

9）.检验及其他检查

入院后24h内主要实验室检查：如血、尿、便常规检验，以及x线，心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于现病史中。

10）.小结

用100~300字左右简明扼要地综述病史要点，阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。

入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断”。初步诊断应根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，作出全部现有疾病的诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名，次按需要记明类型、部位、侧别；诊断记于病历纸右半侧。11）.签名

●上述入院病历由实习医师记载完毕签名后，再由住院医师审阅，用红墨水笔修正并签署全名。字迹必须端正清楚。

医院怎么开病例证明篇四

病例证明

（姓名）（性别）

（年龄），于

年

月 日到我院进行手医生签字：

年

月 术，术后注意事项：

日