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朝阳煤矿事故处理报告篇一

江西赣东北供电公司“8.19”人身伤亡

事故调查报告书（摘要）

2010年8月19日8时30分，江西赣东北供电公司所属的集体企业——乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司在赣东北供电公司垱岭220kv变电站改造工程消缺工作中，更换10kvⅰ段母线电压互感器时，发生触电事故，2人当场死亡、1人严重烧伤，伤者经医院抢救无效于8月27日13时死亡，构成较大人身伤亡事故。

一、事故经过

（一）工程概况

江西赣东北供电公司220kv垱岭变电站技术改造是2009年江西省电力公司大型技改项目，工程主要内容为全站综合自动化改造，其中包含更换10kv高压柜及其它部分一次设备（均为2009年省公司第三批集中招标采购产品）。

赣东北供电公司为建设单位；施工单位为赣东北供电公司所属的集体所有制企业乐平赣东北新星实业总公司；设计单位为赣东北电力设计有限责任公司；监理单位为江西科能工程建设咨询监理有限公司。其中10kvⅰ段母线设备是铠装移开式金属封闭开关设备，型号：kyn28a-12；制造厂家：泰豪科技股份有限公司；生产日期：2010年5月；投运日期：

母线运行；10kv金龙二线934开关、#2站用变914开关在ⅱ母运行，#2主变10kv侧902开关备用。

（三）事故经过

8月18日20时，垱岭220kv变电站收到乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司检修班的一份变电第一种电子工作票，工作内容为“10kvⅰ段电压互感器更换”，工作票编号为“垱岭变201008015”，工作负责人为徐××，工作票签发人为彭××。

8月19日7时10分，变电站值班员汪××接到地调洪××关于10kvⅰ段母线电压互感器由运行转检修的指令，操作人徐×，监护人何××，填写并执行“垱岭变201008015号”操作票，于7时23分完成操作，将10kvⅰ段母线电压互感器由运行转检修。

变电站运行人员未认真审核工作票上所列安全措施内容，只按照工作票所填要求，拉出10kvⅰ段母线设备间隔9511小车至检修位置，断开电压互感器二次空开，在ⅰ段母线电压互感器柜悬挂“在此工作”标示牌，在左右相邻柜门前后各挂红布幔和“止步，高压危险”警示牌，现场没有实施接地措施。由于电压互感器位置在9511柜后，必须由检修人员卸下柜后档板才能进行验电（见附图1），变电站运行人员（工作许可人）何××与工作负责人徐××等人一同到现场只对10kvⅰ段电压互感器进行了验电，验明电压互感器确无电压之后，7时50分，工作许可人何××许可了工作。工作负责人徐××带领工作班成员何××、袁××、汪××、石××四人，进入10kv高压

（一）设备生产厂家未与需方沟通擅自更改设计，提供的设备实际一次接线与技术协议和设计图纸不一致，是导致事故的直接原因和主要原因。

根据设计要求，10kv母线电压互感器和避雷器均装设在10kv母线设备间隔中，上述设备的一次接线应接在母线设备间隔小车之后（见附图2）。而厂家泰豪科技股份有限公司在实际接线中，仅将10kv母线电压互感器接在母线设备间隔小车之后，将10kv避雷器直接连接在10kv母线上。在实际接线变更后，厂家未将变更情况告之设计、施工、运行单位，导致拉开10kv母线电压互感器9511小车后，10kv避雷器仍然带电（见附图3）。由于电压互感器与避雷器共同安装在10kvⅰ段母线设备柜内（见附图

4、附图5），检修人员在工作过程中，触碰到带电的避雷器上部接线桩头，造成人员触电伤亡。是造成本次事故的直接原因和主要原因。

（二）赣东北供电公司安全责任制落实不到位，技术管理不到位，技改工程组织管理不细、管理流程走过场，设计单位工作不实，运行管理不严格，新设备交接验收不规范等问题是造成本次事故的重要原因。

1．生产技术管理粗放、责任制不落实，对技改项目管理不严，对设计、施工、监理单位存在的问题未及时发现和提出整改要求。运行管理不严格，验收把关不严，在组织对10kvⅰ段母线设备的竣工验收过程中，未能及时发现10kv母线电压互感器柜内一次接线与设计不符的错误。

2．电气一次主接线图编制、审核把关不严，工作流程

点分析和控制弱化；现场勘查不仔细，未发现同处一室的避雷器带电，对现场未采取明显的接地措施视而不见，违反了《安规（变电部分）》第3.2.10.2条；作为现场工作的组织和监护者，其直接参与工作班工作，冒险组织作业，工作失职，违反了《安规（变电部分）》第3.4.3条。工作班成员石××、何××，作为直接作业人，未发现同处一室的避雷器带电，相互关心和自我保护意识不强，监督《安规》和现场安全措施的实施不到位，违反了《安规（变电部分）》第3.2.10.5条。

2．现场施工方案简单，标准化作业指导书针对性不强；设备安装工作人员在开关柜安装过程中未能及时发现设备外壳上标示的接线图与施工设计图不一致，在现场到货验收及三级自检过程中，也未能发现10kv母线电压互感器柜内一次接线的错误。此次工作的工作票签发人彭××安全责任心差，工作履责不到位，对现场勘查不够仔细，未发现主接线图与现场实际不相符，导致所签发的工作票中，对同处一室的避雷器未停电，接地措施不到位，违反了《安规（变电部分）》第3.2.10.1条;执行《江西省电力公司电气两票管理规定》缺位，规定中明确指出“在35kv及以下高压开关柜内工作，必须详细检查柜内有无带电部位，必要时工作票签发人应会同运行人员进行现场查勘，如无可靠隔离措施，应扩大停电范围”，是造成本次事故的直接原因。

赣东北新星实业总公司对事故负有直接责任。

（四）赣东北供电公司垱岭220kv变电站运行维护工

（一）领导层安全责任制不落实，安全管理深度不够，抓安全工作不实，对安全生产调查分析研究不够，存在高高在上，工作浮躁现象。

（二）管理层管理粗放，安全管理广度和力度不够，安全管理要求和标准层层折扣，安全管理与生产实际脱节，管理违章时有发生。

（三）作业层方面，部分员工安全意识淡薄，《安规》、“两票三制”等安全生产刚性规章制度执行不力，作业人员行为不规范，现场作业中松散随意、冒险蛮干、习惯性违章等顽疾依然存在。

（四）现场“三措一案”编制粗糙，针对性不强，联合会审把关不严，项目部履责缺位，现场标准化作业工作未得到认真执行。

（五）现场技术管理不到位，到岗到位履责走过场，交接验收环节把关不严，图纸编制、审核流程管控缺失，生产技术部门履责不到位。

（六）现场安全防护措施不完善，安全技术措施落实不到位，现场危险点分析和预控工作开展不实，致使现场作业人员对危险源造成的后果估计不足，缺乏应对措施。

（七）安全隐患排查治理工作开展不深入、不扎实、不全面，职能部门职责不清，履责缺位，治理整改工作不闭环，走过场。

（八）部分作业人员、管理人员素质不高，安全意识不强，技术水平低下，缺乏起码的危险辨识能力和自我保护能

会议，认真梳理安全生产存在的薄弱环节和管理漏洞，举一反三，确保安全生产稳定。

（五）针对封闭式高压开关柜工作，要进一步提升现场到岗到位管理等级，到岗到位的领导和管理人员要加强对现场作业过程中危险点分析和控制，检查督促落实现场各项安全措施，江西省电力公司要制定现场安全监督标准，制定管理办法，各级领导干部到岗到位要做到沉到一线，与一线工人同吃、同住、同劳动，及时发现和解决工作现场存在的问题。

（六）江西省电力公司组织设计、运维、检试等技术人员进行讨论，确定避雷器直接连接于母线结构形式pt柜的整改方案，反馈给有关制造厂家，并组织制造厂家召开专题会议，要求制造厂尽快提出改造方案和做好备料准备，年底前，江西省电力公司各单位（含县公司）要完成避雷器直接连接于母线结构形式pt柜的整改工作。

（七）严格设备验收和工程竣工验收把关程序。设备验收严格按照签订的技术协议和招标文件要求进行；加强施工单位的全过程管控，落实工程施工过程中监督与验收，规范技术标准，将“严禁采用避雷器直接连接于母线结构形式”写入10-35kv交流pt柜的招标采购标书和技术协议中；将10-35kv高压母线设备柜的一次接线列为工程验收的重点内容，做好试验报告内容核查工作。尽快讨论下发工程竣工验收工作标准，推行工程验收标准化作业。

（八）江西省电力公司各单位近期就如何做好封闭式高压开关柜现场安全措施开展一次有针对性的培训，特别要加

1和《江西省电力公司安全生产工作奖惩实施细则》、《江西省电力公司企业负责人绩效考核管理办法》，经省公司研究决定，作出如下处理：

（一）对事故责任单位及领导班子成员处理意见 1．根据《江西省电力公司安全生产工作奖惩实施细则》第十五条第四款要求，对赣东北供电公司总经理廖×、党委书记陈××给予行政记过处分，并各扣罚5000元；对赣东北供电公司分管生产的副总经理左×、分管基建的副总经理陈××给予行政记大过处分，并各扣罚7000元；对赣东北供电公司其他班子成员石××、彭××、陈××、胡××、盛××通报批评，并各扣罚3000元。

2．根据《江西省电力公司企业负责人绩效考核管理办法》，对赣东北供电公司当年领导班子业绩考核，安全扣15分。

3．根据《江西省电力公司安全生产工作奖惩实施细则》第十三条第二款第1点要求规定，扣减赣东北供电公司当年工资总额60万元。

（二）对省公司本部有关职能部门及责任人员处理意见 本次事故暴露出技术管理不到位，技术改造项目管控不力，现场安全监督不力等问题。省公司生产技术部、安全监察质量部负有一定的管理责任。

1．对省公司生产技术部主任孙××给予行政警告处分，并扣罚3000元；对省公司生产技术部分管副主任翁××给予行政警告处分，并扣罚5000元；对省公司生产技术部变电

3施工图纸和设备出厂资料，对10kv母线设备柜接线与设计不符未能及时发现，作为本次电压互感器更换工作票签发人，对现场勘查不仔细，未发现主接线图与现场实际不相符，导致所签发的工作票中，对同处一室的避雷器未停电，接地措施不到位，违反了《安规（变电部分）》第3.2.10.1条，负直接责任，给予留用察看两年的处分。

4．江西赣东北供电公司220kv垱岭变电站副站长（主持工作）祝×，运行维护工作不到位，未能及时发现厂家高压开关柜上接线图与变电站电气一次主接线图不符的问题，现场运行规程修订不及时，10kv高压开关柜投运后，未编制临时运行维护补充规定，负管理责任，撤消副站长职务，罚款2000元。

5．乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司工作班成员石××、何××，作为电压互感器更换工作的直接作业人，未发现同处一室的避雷器带电，相互关心和自我保护意识不强，监督《安规（变电部分）》的执行和现场安全措施的实施不到位，违反了《安规（变电部分）》第3.2.10.5条，负一定责任，鉴于本人在事故中死亡，免于处罚。

6．乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司工作班成员袁××、汪××，作为电压互感器更换工作的配合作业人员，监督《安规（变电部分）》和现场安全措施的实施不到位，违反了《安规（变电部分）》第3.2.10.5条，负一定责任，给予行政警告处分，罚款2000元。

7．操作人徐×，对安全规程和设备不熟悉，违反了《安

5未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育不力，严抓严管不力，对本次事故负管理责任，给予行政记大过处分，罚款4000元。

16．江西赣东北供电公司变电运行分公司党支部书记王××，未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育不力，严抓严管不力，对本次事故负管理责任，给予行政记大过处分，罚款4000元。

17．赣东北电力调度中心主接线编制人陈×，在变电站电气一次主接线图编制时，仅凭施工设计图为依据，且过程中对施工设计图存有疑义后未能引起高度重视，未进一步到现场核实开关柜内部接线，负次要责任，给予行政记大过处分，罚款4000元。

18．赣东北电力调度中心主任叶××，对员工责任教育不够，严抓严管不够，审核把关不严，未发现变电站电气一次主接线图与电压互感器实际接线不一致，对本次事故负管理责任，给予行政记过处分，罚款4000元。

19．赣东北电力设计有限责任公司副经理丁××，作为本项目分管领导，对本项目设计工作把关不严，管理不细，主动与供货方沟通不够，现场服务不到位，对本次事故负一定责任，给予行政记过处分，罚款4000元。

20．赣东北电力设计有限责任公司经理李××，对本项目设计工作把关不严，主动与供货方沟通不够，现场服务不到位，负管理责任，给予行政警告处分，罚款2000元。

21.赣东北电力设计有限责任公司主设周×，主动与供

7理责任，给予行政记过处分，罚款2000元。

29．乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司安全员张×，安全监督管理不到位，安全培训不力，对本次事故负安全监督管理责任，给予通报批评，罚款2000元。

（四）对科能监理公司相关事故责任人员的处理意见 1．对江西科能工程建设咨询监理有限公司总经理、安全生产领导小组组长陈××，给予行政警告处分，并扣罚3000元。

2．对江西科能工程建设咨询监理有限公司副总经理、安全生产领导小组副组长何××，给予行政警告处分，并扣罚2000元。

3．经商科能监理公司，对该项目现场监理人员杨××，给予通报批评，并扣罚3000元；对项目总监黄××，给予辞退，并扣罚1000元。

4．经商科能监理公司，对公司工程技术部主任邓××、总经理工作部主任陈××，给予通报批评，并各扣罚1000元；对工程技术部副主任邓××、简×，给予通报批评，并各扣罚600元。

附图1：

附图4：

附图5：

朝阳煤矿事故处理报告篇二

湖北襄樊襄阳县供电公司人身触电死亡

事故通报

9月26日，湖北襄樊襄阳县供电公司客服中心一名员工，对用户新安装的10kv箱变进行验收时，触电死亡

一、事故经过：

2010年9月26日8：30分，应业扩报装客户（襄阳闽鼎建材有限公司）要求，襄阳供电公司客服中心副主任马宏燕通知报装专责吕长山联系相关人员，组织对新安装的800kva箱变（生产厂家：扬州京隆电器开关有限公司）进行验收。10：55分，吕长山带领验收人员襄阳供电公司计量中心吴波、李军（死者，男，27岁，大专学历，06年参加工作）、生技部专责熊春勇和施工单位（襄电集团襄阳送变电工程分公司）李军（同名另一人）等4人到达现场。到达现场后，吕长山与客户负责人联系，到现场协助验收事宜。此时，计量中心李军（死者）强行打开具有带电闭锁功能的高压计量柜门（电磁锁锁芯已脱落，电磁锁为成都海坦电器有限公司生产的户内型，型号为bns-bmz），进行高压计量装置检查，触击计量装置高压侧（10kv）c相桩头，现场人员只听“哎呀”一声，便看到李军已触电跪倒在地，身上已着火，便立即用绝缘棒将其脱离电源，就地对其进行人工触电急救，同时安排车辆送往双沟镇人民医院，途中不断地对其进行触电急救，送达医院后，经医护人员继续抢救，于11：20分确诊死亡（经医院鉴定，左手、左脸电击烧伤）。经调查，9月13日襄电集团襄阳送变电工程分公司经理薛秋江带领施工负责人郝占良进行施工勘察，未经项目主管部门批准，擅自变更供电接线方式。并因客户要求，决定施工完毕后即将箱变高压电缆搭火。9月17日施工完毕后，施工人员即将箱变高压电缆搭火，同时将工作情况向公司经理薛秋江进行了汇报，对客户进行告知。

二、暴露问题：

1、襄阳供电公司计量中心工作人员对客户设备运行状况不清楚，在未经许可且未认真检查设备是否带电（有带电显示装置）的情况下，强行打开高压计量柜门，造成人身触电，是事故的直接原因。

2、襄阳供电公司客户服务中心业扩报装工程项目管理不到位，验收组织不力，计划性不强，未召开验收工作协调会，当日临时安排验收工作，现场未认真交待验收有关注意事项，对验收人员疏于管理，是事故的主要原因之一。

3、设备未经验收和管理部门批准，施工单位在用户要求下，于9月17日将箱变高压电缆搭火，造成设备在验收前即已带电，且未告知项目管理部门，是事故的主要原因之一。

4、生产厂家装配的电磁锁产品质量较差，锁具强度不够，不能在设备带电时有效闭锁，是事故的次要原因。

朝阳煤矿事故处理报告篇三

内部资料注意保存

安全情况通报 第 9 期

国家电网公司安全监察部 二○○九年五月三十一日

湖南常德电业局触电人身死亡事故通报

按：2009年5月15日，湖南省电力公司常德电业局按计划进行110千伏桃源变10千伏设备年检，工作过程中，一名工作人员在失去监护的情况下，擅自移开3x24tv开关柜后门所设遮拦，卸下3x24tv开关柜后柜门螺丝，打开后柜门进行清扫工作时，触及3x24tv开关柜内带电母排，发生触电，送医院抢救无效死亡。事故暴露出作业现场组织混乱，工作开工前交底走过场，标准化作业流于形式，作业指导书针对性不强，专用操作工具使用管理制度不完善，安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，反违章活动和隐患排查治理组织落实不力。现将事故调查报告书（摘要）转发，各单位要认真学习，深刻吸取事故教训，举一反三，加强作业现场组织和管理，严格执行现场安全监督和安全监护制度，强化现场施工技术交底、安全交底制度，严格落实危险点分析预控、标准化作业要求，加大反违章工作力度，加大培训的针对性和实效性，全面提高工作人员安全意识，坚决遏制人身伤亡事故。

附件：湖南常德电业局触电人身死亡事故调查报告书（摘要）

附件：湖南常德电业局触电人身死亡事故调查报告书（摘要）5 月 15 日,湖南省电力公司常德电业局 110 千伏桃源变电站检修作业现场，发生一起人身触电死亡事故。

一、事故前运行方式

千伏桃源变#1 主变（容量 31.5mva）、#2 主变（容量 20mva）并列运行。#1 主变供 35 千伏ⅰ、ⅱ母负荷，10千伏侧 310 开关断开；#2 主变经 10 千伏ⅱ母供 10 千伏ⅰ母负荷，35 千伏侧 420 开关断开。全站负荷为 38mw。（见附件 1）

二、事故经过和原因：

（一）事故经过 月 11 日至 15 日，常德电业局电厂留守处（原常德电厂为湖南省电力工业局直属单位，1982 年经省经委和省电力局决定划归常德电业局，1983 年关停后改为电厂留守处，承担常德电业局所属县电力局 110 千伏变电站的检修工作）按计划对 110 千伏桃源变全站设备进行年检、例行试验。5 月15 日，进行 10 千伏ⅱ段部分设备年检，办理了“开关班0905004”第一种工作票，主要工作任务为：10 千伏桃建线

314、桃南线

312、桃杰线 308、桃北线 306、桃天线 302 开关柜小修、例行试验和保护全检，桃南线

312、桃杰线 308、桃北线 306、桃天线 302 开关柜温控器更换，3x24tv（电压互感器）本体小修和例行试验等工作。月 15 日 8 时 30 分，桃源变运行人员操作完毕，312、308、306、3x24tv 小车开关拉至试验位置，314、302 小车开关拉至检修位置，合上了 3143-

1、3123-

1、3083-

1、3063-

1、3023-1 接地刀闸，布置好安全措施，工作许可人罗××在现场与工作负责人谭××进行安全措施确认后，许可“开关班0905004”第一种工作票开工。时 40 分左右，工作负责人谭××对易××、刚×（死者，男，27 岁，检修班变电检修正手，高中文化，从事本专业工作 4 年）、张××、蔡××等 9 名工作人员进行工作交底，随后开始 10 千伏ⅱ段母线设备年检作业。按照作业指导书分工，易××、刚×、张××、蔡××4 人进行开关检修工作，其余人员进行高压试验和保护检验工作。

工作开始后，工作负责人谭××安排易××进行 312 间隔检修，安排刚×进行 314 小车清扫。随后带蔡××、张××2 人到屏后，由蔡××用开关柜专用内六角扳手打开 302、306、308、312、314 等 5 个间隔的后柜门，由张××进行柜内清扫，谭××回到屏前与高试人员交代相关事项。蔡××逐一打开 5 个柜门后，把专用扳手随手放在 312 间隔的后柜门边的地上，随后到屏前协助易××进行 312 间隔检修。刚×完成 314 小车清扫工作后，自行走到屏后，移开拦住 3x24tv后柜门的安全遮拦，用放在地上的专用扳手卸下 3x24tv 后柜门 2 颗螺丝，并打开后柜门准备进行清扫（事故发生前现场人员的位置见附件 2），9 时 06 分，发生开关柜内带电母排b 相对刚×人体放电，刚×被击倒在开关柜旁。在场的检修人员立即对刚×进行了触电急救，并拨打 120 急救电话。9时 38 分，刚×经医院抢救无效死亡。

（二）事故原因 直接原因

刚×（死者）在未经工作负责人安排或许可的情况下，自行走到屏后，擅自移开 3x24tv 开关屏后所设安全遮拦，无视 3x24tv 屏后门上悬挂的“止步，高压危险”警示，错误地打开 3x24tv 后柜门，造成触电。违反了《电力安全工作规程》（变电站和发电厂电气部分）3.2.10.5 条和 4.5.8条规定。

间接原因

1．工作负责人谭××班前交底有遗漏，对工作票上的“3x24tv 后门内设备带 10 千伏电压”漏交待；对现场工作人员监护不到位。违反了《电力安全工作规程》（变电站和发电厂电气部分）3.2.10.2 条和 3.4.1 条规定。

2．工作票签发人谭××没有针对屏前和屏后均有工作的情况增设相应的监护人。违反了《电力安全工作规程》（变电站和发电厂电气部分）3.4.3 条规定。

3．3x24tv 开关柜（型号：kyn28a，湖南创业东方电气有限公司生产，2005 年 12 月投产）后门不具备“五防”闭锁功能，没有采取相应的控制措施，不能起到防止误入带电间隔的作用。

三、预防事故重复发生的措施

（一）立即开展停工整顿

1．启动市局一级安全预警。全局所有生产单位从 5 月15 日开始至 5 月 24 日停工整顿 10 天，其中电厂留守处、桃源电力局延长整顿一周，整顿效果由各生产单位安全第一责任人负全责，电厂留守处、桃源电力局整顿工作由市局分别派出督查组参加，市局组成整顿巡视组，对其他各基层单位的整顿情况进行督察指导，要求整顿做到四个确保：确保《安规》等规章制度的培训效果得到改进、人员安全素质得到提高，确保各项生产和安全管理工作得到细化、落实，确保行为性违章查找、纠正取得实效，确保现场作业风险控制得到落实。

2．深入开展事故分析工作。市局及各基层单位将层层召开事故扩大分析会，深入分析事故原因，充分剖析暴露的问题，各级领导和班组员工人人要写出心得体会，吸取事故教训，强化安全意识，牢固树立“安全第一”的思想。

3、立即制定方案开展全方位整顿。市局安监、生技、农电、营销、多经等部门立即分专业制订详细的整顿方案。各基层单位根据市局整顿方案迅速制订出具体实施细则，并于 5 月 25 日前，重点组织班组结合本单位、本班组的实际情况进行深刻反思，彻底查找人员、管理、设备、制度等方面存在的问题，制订整顿和防范措施，明确责任人和完成期限。

（二）全面开展安全知识培训

1．6 月底以前，市局教育培训中心牵头，全局范围内分级组织，全面开展《电力安全工作规程》、《双票补充规定》、《安规等规章制度执行中存在问题答复意见》等安全生产规章制度和重要文件的学习、培训与考试，增强员工对规程、制度的认识和理解，凡考试不合格者一律下岗培训。2．6 月底以前，市局教育培训中心牵头，局生技部、安监部落实，重新组织工作票签发人、工作负责人、工作许可人、运行操作人员学习相关制度，熟悉工作票和操作票填写和执行流程，熟悉标准化作业管理相关规定，并进行现场演练考评，做到双票和作业卡填写正确规范、安全措施齐全、任务清晰明确、安全措施执行到位，切实提高工作人员的安全意识和安全素质。

3．6 月底以前，市局教育培训中心牵头组织，重新对复转军人、外聘技工、大班组转岗员工等技术素质不高的工作人员，结合专业和工种，分层次、分专业进行技能培训，切实提高这些高危员工的安全意识、自我防护能力、专业技能水平和实际动手能力。

（三）全面开展现场安全管理整改

1．5 月底以前，由市局生技部组织落实作业现场组织管理的整改。对于多小组作业，总工作负责人必须指定小组工作负责人，并以工作任务单的形式将作业任务进行详细分解，向其明确交代工作任务、分组作业安全措施和风险辩识及预控措施。对于作业前的组织准备工作，包括现场把关人员和专责监护人的确定、工作票的签发与作业指导卡的审批、作业过程中的过程控制与组织协调工作，予以详细的规定并发布。

2．6 月 10 日以前，由市局生技部组织落实作业前 1 小时培训工作的整改。作业前，班组长、工作负责人要组织所有参加作业的人员学习讨论工作票、标准化作业指导卡、施工检修方案，进行危险源辨识和采取预控措施，明确注意事项，明确现场组织，真正做到“四清楚”。现场风险辩识和预控，必须结合实际开展，严禁照抄范本。对于多班组、多工种参加、大型复杂的检修施工项目，单位领导和生技部门要组织学习讨论，布置安排，明确责任，落实措施。

3．6 月底以前，由市局安监部牵头，教育培训中心配合，落实现场安全监护制度的整改。一是组织对专（兼）职安全员、现场安全监督员以及专责监护人进行集中培训和考试，经考试合格后核发安全监护证，并实行现场安全监护人的持证上岗制度，切实提高现场安全员和监护人的安全素质和工作责任心。二是严格落实《安规》关于安全监护的要求，加强对现场监护重要性的认识，尤其是对存在触电、高坠等危险作业，必须增设专责监护人。

4．5 月底以前，由市局安监部组织落实工作许可手续的进一步规范。一是大型作业许可人必须要求对设备现场、工作任务、安全措施布置、运行方式和带电设备熟悉的人员担任；二是严格履行许可手续，开工前工作票上所列安全措施必须一次作完，现场设置的安全措施，检修人员不得擅自移动或更改，如确实妨碍工作的，可向运行人员提出更改意见，由运行人员决定是否移动或更改；三是所有需要检修的设备机构箱门、端子箱门、保护屏门、开关柜门及后网门的开启应在工作许可前由运行人员执行，并悬挂标示牌，检修人员不得擅自打开。

（四）进一步规范和强化检修管理

1．5 月底以前，由市局生技部牵头、安监部配合，制定切实可行的办法和刚性措施，进一步强化标准化作业。一是加强标准化作业的考核检查，局生技部每季度组织一次对标准化作业的专项检查，并将检查情况严格纳入到各基层单位绩效考核。重点检查现场标准化作业开展情况，按专业抽查3-5 份已评价的作业指导书，检查其考核评价是否及时规范，结论是否准确，上报市局的报表是否真实可信，班组对存在的问题和改进措施是否清楚，考核处罚是否兑现。二是规范班前“三交”流程。严格执行省公司班前站队“三交”标准，使用多组作业卡进行现场作业时，现场“三交”应分两步进行：第一步由总负责人向各小组负责人交待工作票、多组作业卡内容，并采用任务通知单将各组的分工具体工作内容、工作票所列安全措施、人员分组情况书面交给小组负责人，各小组负责人在多组作业卡上签名确认；第二步由各小组负责人对本小组作业人员进行“三交”，然后小组成员在小组作业卡上签名确认。“三交”时要控制语速，确保交代清楚，对于作业危险点要突出重点，并将危险点位置进行现场确认。“三交”后要进行抽问，确保“三交”质量。

2．6 月 15 日前，由市局生技部负责规范和完善检修计划管理。一是局生技部和各检修单位要合理安排检修计划，避免检修任务过于集中。二是各检修和运行单位要避免随意变更检修计划，检修方案变更要及时汇报单位生产领导并应取得生产主管部门同意。三是调度要合理安排检修运行方式，尽量满足检修施工要求，确保检修工作安全，对于停电确有困难的，报局生技部协调解决，原则上，全站 10kv 开关柜检修应采用母线分段全停的方式进行，当一段母线上的出线超过 8 回时，可以按照出线间隔单独停电的方式安排，但必须做好必要的安全措施，并将保留带电部位列入作业危险点，指派专人重点监护到位。

（五）进一步加大隐患排查和各类违章的整治力度

1．6 月 10 日以前，市局安监部负责进一步完善违章查处、分析及处罚规定。对各种违章行为严格执行“四不放过”的原则，深入查找背后的管理性违章，建立起规范的违章下岗、培训常态机制，实施违章联责追究制度，通过规范行为，严格考核，消除作业违章。

2．5 月 25 日前，由市局生技部制订开关柜专用工器具使用管理制度。对操作专用工器具的管理，严格实行保管、借用和登记制度，禁止随意取用、放置。

3．6 月底以前，市局生技部组织开展各类装置性违章排查及整改工作回头看，对装置性违章问题逐一挂牌按月进行整改督办落实。特别是对全局开关柜尤其是 tv 柜、主变进线柜、刀闸柜防误闭锁情况进行普查，对不满足“五防”要求的开关柜加挂明锁或纳入微机防误装置进行专项整改。对所有已列入基建改造计划但暂缓实施的各变电站，必须将所有挂锁安装到位，并在工作票上补充安全措施栏内写明“××柜内带电，柜门已上锁”。

（六）全面梳理各类安全生产规章制度

1．6 月底以前，市局生技部、安监部、发建部、农电部和各基层单位特别是检修、运行单位，立即着手，进一步清理修订现行制度文件，及时废止过时的规章制度，重新制订或修订与当前实际不相适应的文件，定期发文公布有效规章制度，不断完善和健全生产管理体系，理顺生产管理流程。

2．6 月底以前，各基层单位要根据省公司、市局及本单位发布的有效文件清单，检查是否把有关文件转发至有关班组，要对各生产班组制度学习、贯彻落实情况进行一次全面检查。各生产班组要建立上级下发的各种生产管理文件专用文件夹，并及时组织学习。

（七）全面开展各级人员工作作风整顿

1．6 月底以前，市局人力资源部负责制定相关管理和考核办法，确保各级各类人员安全职责落实到位。要求各级领导和安全生产管理人员要有效提升工作执行力，严格执行领导下现场制度，保证大部分的精力放在安全生产工作上，加强跟班督导和现场把关。

2．6 月底以前，市局安监部要完成作业现场分级把关规定，切实加强作业现场监督把关。各级领导和生产管理人员要严格执行《常德电业局作业现场把关规定》，认真开展生产作业现场的把关工作，及时了解生产工作动态和员工思想动态，及时协调和解决生产作业现场出现的问题，监督生产现场是否按照标准化作业要求开展工作，确保生产现场不发生违章违纪行为，确保生产工作安全顺利实施。

（八）进一步加强变电运行管理工作

1．进一步完善运行管理制度。7 月底以前，由市局生技部负责督导各基层单位、各变电站和维操队根据实际情况，按照市局标准化建设方案，分级制订与实际相符的运行管理制度。要按照现场设备实际情况及时组织现场运行规程的修编，并履行审核、批准手续。

2．加强倒闸操作标准化作业。7 月底以前，由市局教育培训中心、生技部负责制订计划，组织全体变电运行人员对标准化倒闸操作光碟进行观摩学习和演练，并对运行人员进行现场督导和讲评。

四、对事故的责任分析和对责任者的处理：

（一）对电厂留守处相关责任者的处罚：

1．电厂留守处工作班成员刚×(死者),安全意识淡薄，擅自拆除遮栏进入带电区域作业，造成触电。违反了《安规》第 4.5.8 条“严禁工作人员擅自移动或拆除遮栏(围栏)、标示牌”和第 3.2.10.5 条“工作班成员必须明确工作内容、工作流程，安全措施、工作中的危险点，并履行确认手续” 的规定，对本次事故负主要责任。鉴于本人在事故后死亡，免于处罚。

2．电厂留守处工作负责人(监护人)谭××，违反《安规》第 3.2.10.2 条“工作负责人必须在工作前对工作班成员进行危险点告知，交待安全措施和技术措施，并确认每一个工作班成员都已知晓”、第 3.4.1 条“工作负责人应始终在工作现场，对工作班人员的安全认真监护，及时纠正不安全的行为”等规定，安全技术交底不彻底，安全监护不到位，对本次事故负次要责任，给予留用察看两年处分。

3．电厂留守处现场安全把关人姜×（开关班安全员），现场安全把关监督不力，未能发现和纠正现场安全隐患、及时发现和制止工作人员不安全的行为，对本次事故负次要责任，给予留用察看两年处分。

4．电厂留守处工作票签发人谭××，违反《安规》第3.2.7.1 条、第 3.2.10.1 条和第 3.4.3 条规定，工作票上所列安全措施、保留带电部分和注意事项不正确、不完善；在屏前、后均有工作的情况下，未在工作票上指定专责监护人，对事故负有一定责任，给予行政记大过并下岗 6 个月的处分。

5．电厂留守处开关检修小组负责人易××，未认真编制和组织学习标准化作业指导卡，作业卡内容与实际严重不符，危险点和控制措施交待不明确；违反《安规》3.2.10.5条，没有作到相互关心施工安全，对事故负有一定责任，给予行政记大过并下岗 6 个月的处分。

6．电厂留守处开关班检修人员张××，对操作专用工具使用保管不严，对工作班成员安全相互关心不够，且违反《安规》规定单人作业，对本次事故负有一定责任，给予行政警告和 2000 元的经济处罚。

7．电厂留守处开关班检修人员蔡××（外协技工），对操作专用工具使用保管不严，对本次事故负有一定责任，予以辞退。

8．电厂留守处开关班班长李××，班组标准化作业管理不力，现场安全培训开展不力，班组安全管理失控，对本次事故负一定责任，给予行政记过和 5000 元的经济处罚。

9．电厂留守处检修专责陈×，不按规定履行检修计划变更流程，未履行相应的安全职责，对本次事故负一定责任，给予行政记过和 3000 元的经济处罚。

10．电厂留守处技术总监兼安监员龙×，履行安全职责不力，未按局把关规定到现场把关，安全监督管理不到位，安全培训不力，对本次事故负有管理责任，给予行政记过和3000 元的经济处罚。11．电厂留守处综合办主任贺×，未严格履行安全职责，对班组安全管理和教育不力，对本次事故负有管理责任，给予行政记过和 3000 元的经济处罚。

12．电厂留守处人力资源管理员胡××对员工教育培训不力，转正定级把关不严，对本次事故负有一定责任，给予行政警告和 1000 元的经济处罚。

13．电厂留守处生产副主任俞×，未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育不力，严抓严管不力，对本次事故负领导责任，给予撤职处分。

14．电厂留守处副主任张××，未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育不力，严抓严管不力，对本次事故负领导责任，给予撤职处分。

15．电厂留守处副书记周××，未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育不力，严抓严管不力，对本次事故负领导责任，给予撤职处分。

16．电厂留守处主任屠××，未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育不力，严抓严管不力，对本次事故负领导责任，给予撤职处分。

（二）对桃源电力局相关责任者的处罚：

1．桃源局操作人和工作许可人罗××，未按规定执行倒闸操作，设置安全措施存在漏洞，工作票审查不严格，工作许可手续不规范，对本次事故负一定责任，给予下岗 2 个月和 4000 元的经济处罚。2．桃源局维操队监护人孟××，对现场布置安全措施检查不到位，对工作票审查不严，对操作票流程执行不严，对本次事故负一定责任，给予下岗 1 个月和 2000 元的经济处罚。

3．桃源局维操队队长钟××，班组安全现场培训不到位，把关监督不力，工作票和操作票审查不严，对本次事故负一定责任，给予下岗 1 个月和 2000 元的经济处罚。

4．桃源局调度班班长童××，运行方式不合理，对本次事故负一定管理责任，给予 3000 元的经济处罚。

5．桃源局安监员杨××，安全培训教育不到位，现场把关不严，对本次事故负一定管理责任，给予 3000 元的经济处罚。

6．桃源局生产技术部主任胡××，安全监督管理不到位，安全培训教育不到位，对本次事故负一定管理责任，给予 5000 元的经济处罚。

7．桃源局生产副局长刘×，安全管理和教育不力，对本次事故负有一定的领导责任，给予下岗 1 个月的处罚。

8．桃源局局长严××，安全管理和教育不力，对本次事故负有一定的领导责任，给予 5000 元的经济处罚。

9．桃源局书记冯××，安全管理和教育不力，对本次事故负有一定的领导责任，给予 5000 元的经济处罚。

（三）对常德电业局机关部室相关责任者的处罚：

1．生产技术部变电检修专责鲁××、变电运行专责龚×和安全监察部变电安全专责王××对本次事故负有一定的管理责任，给予通报批评和 2000 元的经济处罚。

2．生产技术部副主任曹××、安全监察部副主任彭××对本次事故负有一定的管理责任，给予行政警告和 3000元的经济处罚。

3．生产技术部主任李××、安全监察部主任辛××、培训中心主任余××、人力资源部主任张××对本次事故负有一定的管理责任，给予行政警告和 5000 元的经济处罚。

4．副总工程师刘××对本次事故负有一定的管理责任，给予行政警告和 5000 元的经济处罚。

（四）对常德电业局领导班子成员的处罚：

1．给予局长李×行政记过处分和 20000 元的经济处罚。2．给予党委书记张××行政记过处分和 20000 元的经济处罚。3．给予党委副书记、纪委书记肖××行政警告处分和8000 元的经济处罚。

4．给予副局长吴××行政警告处分和 8000 元的经济处罚。5．给予副局长李×行政警告处分和 8000 元的经济处罚。

6．给予副局长刘××行政记大过处分和 20000 元的经济处罚，并下岗 2 个月。

7．给予副局长张×行政警告处分和 8000 元的经济处罚。8．给予工会主席张×行政警告处分和 8000 元的经济处罚。9．给予总会计师段××行政警告处分和 8000 元的经济处罚。10．给予总工程师罗××行政警告处分和 10000 元的经济处罚。

（五）对湖南省电力公司领导和相关部门人员的处理 1．给予公司总经理李××、副总经理陈××各 5000 元的经济处罚。

2．给予公司副总工程师曹××3000 元的经济处罚。

3．给予公司安全监察部主任章×、副主任周×各 4000元的经济处罚，副主任蒋××3000 元的经济处罚。

4．给予公司生产技术部主任漆××、主任工程师李××各 4000 元的经济处罚，副主任汤××3000 元的经济处罚。

5．给予公司人力资源部主任谌××、副主任彭××各3000 元的经济处罚。

6．给予公司安全监察部供电安全科副科长任××，生产技术部变电科副科长甘××、综合科科长王××，人力资源部培训科科长罗××各 2000 元的经济处罚。

朝阳煤矿事故处理报告篇四

附件：

辽宁朝阳供电公司触电人身死亡

事故调查报告书（摘要）

6月25日，辽宁省电力有限公司朝阳供电公司送电工区带电班在66千伏木瓦线56号塔进行安装防绕击避雷针作业中，安装机出现异常，工作负责人杨某某指定王×（死者，工作票签发人）作临时监护人，随即登塔查看安装机异常原因。在对安装机进行调试过程中，王某擅自登塔，发生a相引流线对人体放电，由19米高处坠落地面，经抢救无效死亡。

一、事故经过

朝阳供电公司为降低线路雷击跳闸率，采取在输电线路上安装防绕击避雷针的措施，并制定了《66千伏至220千伏线路带电安装防绕击避雷针安全技术组织措施》，送电工区于2009年6月25日进行该项作业。

6月25日8时00分，王×（死者）签发了带电作业票（带电班012-0048），工作内容为在66千伏木瓦线53号至59号、72号至77号塔及架空地线上安装防绕击避雷针。当日工作地点为66千伏木瓦线56号塔，计划工作时间为2009年 6月25日 8时30 分～2009年6月25日18时00 分，实际开工时间为11时10分。

工作负责人:杨××（带电班班长）

工作班成员:郑××、陈××等8人。

2009年6月25日10时30分，班组人员到达作业现场。工作负责人杨××宣读工作票、布臵工作任务及本项目安全措施后，11时10分工作班成员开始作业。

工作分工：工作负责人杨××负责监护，郑××、陈××负责塔上安装防绕击避雷针，其他6名工作班成员负责地面配合工作，王×（死者）受工区领导指派检查指导现场作业。

11时15分，郑××、陈××二人在安装防绕击避雷针过程中，由于安装机出现异常，安装工作不能正常进行，工作负责人杨××在指定工作票签发人王×作临时监护人后，登塔查看安装机异常原因，在对安装机调试时，突然听见放电声（根据soe记录为12时12分），看见工作票签发人王×由56号塔高处坠落地面，经抢救无效死亡。

二、事故原因

1．王×（死者）作为非工作班成员擅自登塔且没有与带电部位保持足够的安全距离，属严重违章，是造成本次事故的直接原因。

2．工作负责人杨××（监护人）脱离监护岗位，擅自登塔作业，没有履行监护责任，使作业失去监护，是造成本次事故的主要原因。

3．工作班成员安全意识、责任心不强，没有制止现场违章行为（非工作班成员登塔作业），是造成本次事故的另一原因。

三、预防事故重复发生的措施

1．在辽宁省公司范围内迅速开展为期50天的安全专项

活动，认真吸取事故教训，全面排查安全隐患，评估安全生产状况，及时解决问题，降低安全风险，防止安全事故的再次发生。

朝阳供电公司所属生产单位立即停产整顿一周，送电工区停产整顿两周，整顿工作由朝阳供电公司安全第一责任人负全责，认真吸取事故教训，深入开展“反违章”活动，制定详细的排查整改计划，认真落实，整改结束后报辽宁省公司安监部。

2．各级领导干部要认真履行岗位职责，严格落实、执行安全工作规程的有关要求，亲自部署、检查指导，减少不必要的会议，集中精力做好安全生产工作。

3．各级管理人员要重心下沉，深入基层，掌握生产现场第一手信息，模范遵守各项规章制度，严禁非列入工作票成员的管理人员参加现场作业。

4．提高培训的针对性和实效性，不断强化各级人员特别是现场作业人员的安全意识和业务素质。特别是对新设备的安装及新技术的使用，组织厂家或技术人员对作业人员进行严格、细致地培训，使作业人员熟练掌握操作和使用技能。

5．提高工作班成员的安全意识，在作业中相互关心工作安全并监督《安规》的执行和现场安全措施的落实，做到“三不伤害”。

6．在较为复杂、危险的施工作业环境中，如出现短时间无法解决的施工作业问题应暂时停止工作，脱离危险施工作业环境，待制定出具体解决方案后方可继续施工作业。

7．对攀爬中易发生人身触电的杆塔施工作业前应加装临时阻挡装臵及警示标志。

四、对事故的责任分析和对责任者的处理意见

1．朝阳供电公司送电工区检修专工王×（死者），是现场工作票签发人（非工作班成员），也是送电工区派往作业现场安全技术把关的管理人员，擅自登塔，造成触电死亡，是本次事故的主要责任者。鉴于本人已死亡，免于处罚。

2．朝阳供电公司送电工区带电班班长杨××，是本次作业的工作负责人、监护人，在工作过程中没有全过程履行监护责任，违反《电力安全工作规程》２.5.1条“在线路停电时进行作业，工作负责人在班组成员确无触电危险的条件下，可以参加工作”的规定，作业中脱离监护岗位参加安装作业，未能及时发现和制止现场人员的不安全行为，对本次事故负主要责任。免去带电班班长职务，给予留用察看两年处分。

3．朝阳供电公司送电工区带电班6名负责地面配合工作的工作班成员，违反《电力安全工作规程》2.3.11.5的规定，作业中没有做到相互关心工作安全，没有制止王×登塔的违章行为，对事故的发生负有责任。分别给予通报批评处分，各罚款1200元。

4．朝阳供电公司送电工区安全员王××，未履行安全监督职责，安全监督管理不力，对《安全组织技术措施》把关不严，对本次事故负有管理责任，给予行政记过处分，罚款2000元。

5．朝阳供电公司送电工区党支部书记阎××，未严格履行安全生产管理职责，对职工教育不力、管理不严，对本次事故负领导责任，给予行政记大过处分，罚款5000元。

6．朝阳供电公司送电工区主任兰××，未严格履行安全管理职责，对员工安全教育不力，对工区安全管理不严，对本次事故负领导责任，给予撤职处分。

7．朝阳供电公司安监部线路安全监督专工曹××，管理不到位，监督不力，对本次事故负管理责任，给予行政警告处分，罚款1000元。

8．朝阳供电公司安监部主任王×，对批复的《安全技术组织措施》的落实监督不到位，监督不力，对本次事故负管理责任，给予行政警告处分，罚款4000元。

9．朝阳供电公司生技部线路专工周××，对带电安装防绕击避雷针工作培训工作未到位，现场的安全措施未能切实把关，对本次事故负管理责任，给予行政警告处分，罚款2000元。

10．朝阳供电公司生技部副主任陆×，对带电安装防绕击避雷针工作管理不到位，方案不落实，对本次事故负管理责任。给予行政记过处分，罚款3000元。

11．朝阳供电公司生技部主任旋××，在布臵生产工作的同时没有布臵落实相应的安全措施，对事故的发生负管理责任，给予行政警告处分，罚款4000元。

12．朝阳供电公司主管生产副总经理张××，未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育培训组织不力，管理

不力，对本次事故负直接领导责任，给予行政记大过处分，罚款5000元。

13．朝阳供电公司总经理张××，对相关部门履行安全职责监督不力，对本次事故负领导责任，给予行政记过处分，罚款6000元。

14．朝阳供电公司党委书记朱×，对安全教育和围绕安全生产开展思想政治工作不力，对本次事故负有领导责任，给予行政警告处分，罚款6000元。

15．朝阳供电公司工会主席闫××，对安全生产监督不力，对本次事故负领导责任，给予行政警告处分，罚款4000元。

16．辽宁省电力有限公司安全监察部对基层单位安全生产工作监督、管理不力，给予安监部主任王××行政警告处分。给予安监部副主任刘××通报批评。各罚款5000元。

17．辽宁省电力有限公司生产技术部对基层单位开展事故隐患排查的指导力度不够，没有及早发现设备隐患，给予生技部主任李××行政警告处分。生产技术部副主任张×按照辽宁省电力有限公司安全生产分片包干规定，对朝阳供电公司发生的人身死亡事故负连带责任，给予通报批评。各罚款4000元。

18．辽宁省电力有限公司副总工程师熊××对本次事故负领导责任，罚款3000元。

19．辽宁省电力有限公司总经理燕××、分管安全生产副总经理刘××对本次事故负领导责任，各罚款5000元。