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聚焦欺诈骗保重点领域，持续推进打击欺诈骗保专项整治，强化基金监管高压态势，深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。下面是小编整理的打击欺诈骗保专项整治行动实施方案的内容，希望能对大家有所帮助。
为进一步巩固打击欺诈骗保成果、保持打击欺诈骗保的高压态势，根据《__省医疗保障局__省公安厅__省卫生健康委员会关于印发<__省20__年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案>的通知》（__医保发〔20__〕7号）的文件精神，决定今年在全县范围内开展以医保、公安、卫生健康部门联合打击欺诈骗保专项整治行动（以下简称“专项整治”）。为确保专项整治顺利进行，特制定本实施方案。
一、总体要求
认真落实中央领导同志关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，按照全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重的整治思路，聚焦易发多发欺诈骗保行为，加强政策引导和部门联动，打响联合专项整治阻击战，在全县范围形成打击欺诈骗保的压倒性态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用。
二、目标任务
重点聚焦“假病人、假病情、假票据”(以下简称三假”)等欺诈骗保行为，开展打击欺诈骗保专项整治行动，覆盖全县所有定点医药机构，以及20__年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，进一步加强参保人员就医管理，规范定点医药机构医药服务和收费行为。
（一）查处一批大案要案。推进医保、公安、卫生健康等部门信息共享，加强欺诈骗保案件查处沟通协作，建立日常联络机制，及时通报重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。按照《__省涉嫌医疗保险欺诈犯罪案件查处和移送工作办法(试行)》要求，加强行刑衔接，充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。
（二）曝光一批典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案件，持续开展“以案释法”，让违法行为暴露在聚光灯下提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。
（三）树立一批先进典型。各定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。加快推进基金监管信用体系建设，充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推动定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。
三、组织领导
本次专项行动医保、公安、卫生健康部门是专项整治行动的牵头单位应结合实际联合其他相关部门，健全工作机制，确保联合整治效果。为加强对专项治理工作的组织领导，成立县专项治理领导小组，由县医保局局长陈群同志任组长，县公安局副政委汪进进同志、县卫生健康委员会副主任科员危向群任副组长，办公室设在县医保局，具体负责专项行动的组织协调和日常工作，万浩同志任办公室主任。专项行动成员单位职责分工如下：
医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；
公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；
卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，依法处理医疗机构和相关人员的违法行为。
四、时间安排
按照省市统一部署，此次专项整治行动时限为20__年4月至20__年12月底。我县专项整治分为以下三个阶段
（一）动员部署阶段(20__年4月底前)，召开全县医保基金监管专题工作会，传达学习贯彻全国医保基金监管专题工作电视电话会议精神，部署开展20__年打击欺诈骗保专项整治行动和《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻实施工作。制定《__县20__年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》，明确全县专项整治的目标任务和工作要求。
（二）具体实施阶段(20__年4月至11月底前)。各部门结合开展医保基金监管存量问题“清零行动”、飞行检查或交叉检查日常稽核等工作，充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定违法违规使用医保基金可疑线索，让欺诈骗保行为无处遁形。用好用足《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，综合运用司法、行政、协议等手段，加强综合监管、联合执法，依法依规严厉查处各类骗保、套保行为，并及时曝光，同时，要坚持示范引领，积极选树一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。对专项整治期间查处的欺诈骗保案件和选树的先进典型情况，向省医疗保障局基金监管处报送、曝光。
（三）总结巩固阶段(20__年12月底前)，及时梳理总结专项整治进展情况，注重总结提炼工作中的经验做法，在此基础上建立健全医保基金监管长效机制，切实巩固整治工作成果。
五、工作要求
（一）统一思想，提高认识。提高政治站位，高度重视本次打击欺诈骗保专项整治行动，认真贯彻本次行动的治理方案。及时抽调人员，为本次行动提供保障，协调解决工作中遇到的困难和问题，确保专项治理各项工作任务顺利完成。
（二）协调联动，形成合力。医疗保障局要充分发挥牵头抓总作用，动员各方力量，组成多部门联合稽查组，根据部门的职责和分工，各司其职，集中查办违法案件，各成员单位要积极配合，指定专人参加专项整治行动。同时各成员单位之间要互通信息，共同取证、共享证据，及时反馈工作动态，真正形成打击欺诈骗保专项整治行动小组合力。
（三）严格要求，确保实效。各部门要严格按照方案要求，采取有力措施，严查深挖、主动作为。要通过开展集中宣传，畅通举报渠道，明确举报奖励实施细则，专人负责，限时响应，限时反馈。要聚焦重点内容严查骗保行为，综合运用协议处理与行政处罚手段，对检查发现的违规行为，要依法依规从快从重查处，检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时上报。
（四）强化宣传，营造氛围。各部门要采取多种形式，加强舆论引导和正面宣传，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规，不断强化定点医疗机构和参保人员法治意识，自觉维护医保基金安全。同时，加大舆论引导，通过网站、微信、电子屏等渠道，进一步发动社会力量积极参与保障医保基金安全。
为贯彻落实党中央、国务院和各级党委、政府关于加强医保基金监管的要求，巩固医保基金监管的高压态势，维护医保基金安全，按照临沂市医保局、卫健局、公安局、财政局、市场监管局转发的《关于印发山东省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案的通知》要求，决定在全县范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理活动，现制定实施方案如下：
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，认真落实中央经济工作会议、国务院医疗保障工作座谈会、全国医疗保障工作会议和全国医疗保障基金监管会议精神要求，将确保基金安全作为当前首要任务，坚持堵漏洞、强监管、重处罚、严震慑，加强医保基金监管，加大打击欺诈骗保工作力度，切实解决群众反映强烈的突出问题，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。
二、目标任务
通过开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作活动，进一步提高医疗保障监管水平，建立科学诚信的医疗保障体系，切实维护基金安全和参保人员的医疗保障权益。专项治理工作中，要实现对定点医药机构检查、举报线索复查、重点监控三个“全覆盖”。一是对定点医药机构检查全覆盖。对全县辖区内118家(其中医疗机构37家、定点零售药店81家)定点医药机构违法违规违约行为，实现现场检查全覆盖，并形成工作台账，记录建档。二是举报线索复查全覆盖。针对社会举报、参保人员反映、12345热线、各级移交的线索、交叉检查发现的问题，逐一复查，建立案件查办台账，限时办结。三是重点监控全覆盖。对住院直报、转外报销、门诊直报等作为核查重点，提高审核质量，严格把关，定点医药机构申报费用初审全覆盖。今后要建立完善智能监控规则和设施，细化事前预警、事中监控指标，拓展监控功能，扩大监控范围，提高监控质量。
三、治理重点
按照违法违规违约行为的类别、性质，进一步区分重点监管对象，分类施策，精确打击。
（一）县内二级以上公立医疗机构。重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、重复检查、套用项目收费、不合理诊疗等行为。
（二）基层医疗机构。重点查处虚假住院、诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
（三）社会办医疗机构。重点查处虚假住院、诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
（四）定点零售药店。重点查处聚敛盗刷医保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。
（五）参保人员。重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。
（六）医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构）。重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
四、方法步骤
（一）宣传发动阶段（20__年4月）。一是组织宣传动员活动。成立领导小组，制定专项行动检查标准，启动“打击欺诈骗保，确保基金安全”集中宣传月活动。召开定点医药机构会议，组织各定点医药机构采取多种形式，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定。通过广播电视报纸、微信公众号、政府网站、经办大厅、宣传栏等多种渠道宣传医保政策、曝光违规典型案例，形成强大舆论攻势，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围。二是畅通举报投诉渠道。向社会公布举报投诉电话、建立__医疗保障微信网页、电子邮箱、手机app等举报渠道，方便举报人举报。三是落实举报奖励制度。严格贯彻执行山东省医保局、省财政厅联合下发的《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》规定，落实奖励资金、明确奖励标准、细化发放流程，确保举报奖励及时兑现，激发群众参与热情。
（二）组织自查整改阶段（20__年5月）。要求各医药机构对近两年的医保基金使用情况进行自查，查找自身存在的违规违约行为，深刻剖析原因，提出整改措施，并于5月底前形成自查整改报告并签署《维护基金安全承诺书》一并报县医保局。对通过自查发现欺诈骗取医保金的行为并主动退回的定点医药机构，根据情节可以从轻、减轻或者免予处理。
（三）全面检查阶段（20__年6月至8月）。在各定点医药机构自查的基础上，县医保局、卫健局、公安局、财政局、市场监管局五部门将组成联合检查组，采取约谈函询、突击检查、专家审查等方式，着重核对参保人员人证是否相符、诊治用药是否适用诊断病症、药品耗材进销存是否账实相符、财务收费与个人应缴是否一致等，将医保基金支付全部纳入审核范围。对定点医药机构违反承诺，自查不彻底、不到位，存在欺诈骗保行为的，要从严从重或顶格处理。
（四）抽查复查阶段（20__年9月至10月）。采取集中检查、联合检查、交叉检查和突击暗访等手段，加大统筹协调和督促检查力度，对各定点医药机构进行抽查、复查。
（五）总结通报阶段（20__年11月）。对机构自查、组织全面检查、复查的情况，形成总结报告上报。对检查中发现的问题及处理决定，予以全县通报。对整个行动中发现查处的问题要全面总结，认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，进一步完善管理措施，以堵塞漏洞，从源头治理。
五、保障措施和要求
（一）加强领导，精心组织。开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作，是提高医疗保障监管水平，建立科学诚信的医疗保障体系，切实维护基金安全和参保人员的医疗保障权益的重要举措。县里专门成立了分管县长任组长，医保局、卫健局、公安局、财政局、市场监管局等部门负责人任成员的领导下组，以加强对打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作的领导。医保局、卫健局、公安局、财政局、市场监管局五部门今后要加强协调沟通，积极推动建立健全医保基金监管协调机制，部门配套联动，形成监管合力，发挥联合惩戒的威慑力。
（二）强化协议管理。进一步完善定点管理协议内容，细化各类违约行为处置条款，增强协议管理的可操作性。对因欺诈骗保被解除协议的医药机构，3年内不得再与其签订协议。今后要扩充医保协议内容，将药师医师纳入协议管理，进一步细化财务、药品耗材价格、参保人员收费等管理指标，规范医疗行为。
（三）强化智能监控。依托目前运行的“金保”系统平台，做好各类诊疗行为的网上审核、复核，实现对医疗费用、药品耗材、医疗行为的网上监控，提升事前和事中预警水平。
（四）强化行政执法。国家正在对《医保基金使用监管条例（征求意见稿）》面向社会征求意见，待正式颁布出台实施后，及时建立医保基金行政执法的立案、调查、处理、归档等标准化办案体系，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核、集体审议等工作制度，严格执法程序，规范执法行为。对蓄意骗保违法行为，要严格按照相关法律法规的规定进行处罚，提高违法办案查办实效。
（五）强化信用管理。今后要适时建立由医保部门、卫健部门、社会评估机构、群众代表和专家参与的医药机构质量监管和评价体系，完善医保信用信息的采集、评价、共享和运用制度，对定点医药机构根据评价结果实行信用档案管理并向社会公布；鼓励并促进医药机构、医师药师等成立行业协会并制定自律公约，促进自我规范和自我约束；适时推行对医疗机构执业医师、定点零售药店执业药师实行信用等级管理制度，通过对执业医师、执业药师的检查、考核，建立信用档案，并实行分级管理，信用档案情况每年通报其所在单位并建议作为评先树优、职称晋升、绩效考核等工作的参考依据。
（六）强化联合执法。进一步建立由县医保部门牵头，卫健、公安、财政、市场监管等部门参加的医保基金监管执法协调推进机制，按照部门职责，加强协作配合，定期组织开展联合执法检查，严肃查处欺诈骗保、医师药师资格证书挂靠等违法机构和个人；涉嫌犯罪的，移交司法部门依法追究法律责任。
（七）加强督导，强化问责。医保、卫健、公安、财政、市场监管等部门要严肃工作纪律，积极配合国家、省、市各级的“飞行检查”，并跟上做好检查后续的查处工作。对工作落后和案件查办不力的，给予通报批评；涉嫌失职渎职的，依法依规严肃追责。
按照__省医疗保障局《关于做好20__年医疗保障基金监管工作的通知》（吉医保函〔20__〕6号]）和__市医疗保障局《关于印发〈20__年进一步开展打击欺诈骗保专项整治活动工作方案〉的通知》（辽医保联〔20__〕13号）的通知要求，建立健全全县综合监管体制，继续推进打击欺诈骗保行为，保证医保基金合理规范使用，县医疗保障局联合县公安局、县卫生健康局决定在全县范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动。具体工作安排如下：
一、目标任务
20__年继续聚焦对“假病人”、“假病情”、“假票据”（以下简称“三假”）欺诈骗保行为开展专项整治，加强医保与公安、卫生健康等部门协调配合，联合开展行动，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。主要对20__年1月1日至20__年6月30日以来纳入基本医疗保险基金支付范围内所有医药服务行为和医疗费用，覆盖全县所有医保定点医药机构，广泛征集欺诈骗保问题线索，运用明察暗访和大数据分析筛查等手段，找准问题，深入核查，限期清零，确保不放过一个问题线索。
二、专项整治重点领域
按照__省医疗保障局《关于做好20__年医疗保障基金监管工作的通知》（吉医保函〔20__〕6号]）要求，聚集医保基金监管重点领域，深化打击欺诈骗保工作的广度和深度。
（一）针对定点医疗机构检查。一是加强对定点医疗机构的监管力度，严厉查处虚假住院、诱导住院、伪造医学文书、虚构医疗服务等欺诈骗保行为。二是强化医养结合机构内设定点医疗机构的监管，打击各类虚假就医、虚构医疗服务等欺诈骗保行为，防止“看病”钱被套用到“养老”上。三是严查血液透析领域欺诈骗保行为，聚集提供血液透析服务的定点医疗机构，严厉打击虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”欺诈骗保行为。四是聚焦基因检测结果造假行为，严肃查处通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤鞍向药的案件，刹住这种危害群众健康的恶劣欺诈骗保行径。五是聚焦串换药品、高值医用耗材等欺诈骗保高发领域，特别是对骨科高值医用耗材欺诈骗保行为，要依法严厉打击。
（二）针对定点零售药店检查。严厉打击定点零售药店违规保留个人医保凭证、医保卡违规兑付现金、医保药品二次销售、虚构医药服务行为，“空刷”医保凭证等欺诈骗保行为。
（三）针对医保经办机构检查。严厉打击异地就医重复报销享受医保待遇等欺诈骗保行为，包括异地就医备案及直接结算、手工报销等情况；核查门诊慢特病待遇认定、与医疗机构费用审核结算和结算支付情况，基金“收支两条线”执行和会计核算情况，对参保人享受医疗保障待遇、定点医疗机构协议履行等相关内容。
三、专项整治责任分工
县医疗保障部门作为本次专项整治行动的牵头单位，联合县公安、县卫健局对医保定点医药机构开展联合检查。按照工作职能，具体分工如下：
医疗保障部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违规违法行为。分为六个小组：
第一组医疗资质组。核实定点医药机构医疗资质等是否能够满足医疗服务能力；是否能在卫健部门评定的医疗等级范围内开展医疗服务。
第二组信息比对组。主要依据第三方信息软件公司提取的大数据进行分析比对，对纳入医疗保障支付范围内的医疗服务行为，医疗费用予以检查。
第三组财务检查组。主要依据第三方会计师事务所对财务收支情况、药品和耗材进销存情况及随货同行单等情况进行现场查验。
第四组病历检查组。主要依据信息对比组提供的大数据筛查结果，通过现场按比例抽取病历对疑点问题予以确认。
第五组为现场盘点组。主要对销售排名前5名的药品、医用耗材的库存进行现场盘点，并与随货同行单予以现场抽检核验。
第六组大型设备检查组。随机抽查病历彩超、ct报告单，查看与大型设备检查是否相符，是否存在虚假报告的可能。
公安和卫生健康部门配合做好工作，并依据各自职责做出相关处理。
四、工作安排
（一）制定方案（7月10日前）。县医疗保障部门与公安、卫生健康部门沟通协调，根据《工作方案》任务及要求，制定《实施方案，分别向县公安局、县卫健局备案。
（二）辖区检查（7月11日—11月30日）。县医疗保障部门负责对辖区内定点医药机构按照省局飞行检查11项文书开展联合检查全覆盖，对检查的资料要认真汇总，注意保存，做到留痕留据，签字盖章确认；涉及违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条的骗保行为，医保行政部门按照行政执行程序开展行政执法，确保基金监管工作落实到位。
（三）市级抽查（8月1日——10月30日）。市医疗保障基金监管科结合《关于做好20__年医疗保障基金监管工作的通知》要求，根据检查全覆盖结果及大数据分析比对情况，组织对定点医药机构进行抽查复查全覆盖，联合开展专项整治行动。
（四）省级飞检（7月—11月）。医疗保障部门要求定点医药机构对在检查中发现的违规问题做到立行立改，按《服务协议》相关规定依法依规进行处理，为省局抽查复查做好准备工作。同时，按照《关于印发20__年__省医疗保障局飞行检查计划的通知》要求，配合做好对定点医药机构的飞行检查工作。
五、工作要求
（一）加强组织领导。县医疗保障局与县公安、卫生健康部门联合成立打击欺诈骗保专项整治行动工作领导小组，落实监管责任，确保专项整治行动取得实效。
专项整治行动由县医疗保障局牵头组织实施，实现“三个全覆盖”，即日常稽核全覆盖、自查自纠全覆盖、抽查复查全覆盖。
（二）强化信息共享。医疗保障部门与公安、卫生健康部门要切实增强政治意识、加强协调配合，在对定点医药机构开展立案侦查或行政执法检查过程中，发现存在违法违规行医执业及违规使用医疗保障基金的，对相关问题及线索信息要互通共享，及时移交，做到“一案多查，一案多处”，严厉打击违法违规行为。
（三）重要线索要应查尽查。医疗保障部门要合理安排区域内重点问题线索排查和检查时间，有计划地分步进行，并做到对辖区内所有定点医药机构违规使用医保基金专项治理全覆盖。对收到投诉举报和移交的重要线索要坚持问题导向，发挥与公安、卫生健康等相关部门联合办案优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，做到对重要问题线索应查尽查。
（四）加大案件曝光力度。医疗保障部门要加大医保基金违规违规案件的曝光力度。认真执行要情报告制度，提升要情报告的及时性、有效性，要起到曝光一个警示一批的效果。
为深入贯彻习近平总书记关于坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为、建立和强化长效监管机制的重要指示批示精神，保持打击欺诈骗保的高压态势，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，经研究，决定在全县范围内开展打击欺诈骗取医保基金专项整治行动（以下简称“专项整治”）。为确保专项整治顺利实施，特制定本方案。
一、工作目标
聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以健全医保基金监管机制，维护基金安全高效为目的，县乡一体，部门联动，针对突出问题和重点内容开展专项整治，集中力量严厉打击。通过建立线索台账，深挖具体成因，明确整改措施，进一步强化综合监管，压实各部门责任，在全县范围形成打击欺诈骗保的压倒性态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用。
二、整治时间
20__年7月中旬至20__年11月下旬。
三、整治内容
重点打击20__年1月1日以来“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，进一步加强参保人员就医管理，规范定点医疗机构医药服务行为。严厉查处定点医疗机构以下行为：
1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
3、虚构医药服务项目；
4、定点医疗机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换药品耗材和诊疗项目、转卖药品、违规结算等行为；
5、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
四、组织领导
成立专项整治工作领导小组，名单如下：
组长：__、县委副书记、县政府县长
副组长：__、县委常委、常务副县长
__、县政府副县长
__、县政府副县长（常务副组长）
__、县政府副县长、县公安局局长
成员：__、大数据服务中心主任
__、县医保局局长
__、县卫健委主任
__、县市监局局长
__、县卫健委副科级干部
__、县市监局副局长
__、县公安局刑警大队长
__、县纪委监委派驻纪检监察组组长
__、县医保局副局长
领导小组下设办公室，办公室设在县医保局，具体负责专项整治行动的组织协调和日常工作，由__、同志兼任办公室主任。专项整治行动成员单位职责分工如下：
1、县医保局：负责拟定专项整治行动方案并牵头组织实施，全程跟踪并汇总专项整治行动情况。对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行检查，依法依规作出协议处理和行政处罚，并向县纪委监委及相关职能部门移送问题线索。
2、县卫健委：负责加强对医疗机构的行业监管，规范诊疗行为，治理不合理检查和过度医疗等违规行为，对骗取套取医疗保障基金行为依法依规作出处理。
3、县公安局：负责依法办理医疗保障领域发生的由公安机关管辖的刑事案件。会同相关部门强化医疗保障领域的行刑衔接制度。对拒不配合检查且情节恶劣的行为依法处理。
4、县市监局：负责查处定点医疗机构虚假宣传、违法医疗广告、乱收费和不正当竞争等行为；加强药品和医疗器械监管，打击从非法渠道购进药品、医疗器械，在职责范围内查处与药品、医疗器械质量安全相关的违法行为。
5、纪检监察机关：立足“监督的再监督”职责定位，进一步加大对党员干部和公职人员涉嫌欺诈骗保问题线索的核查力度，对专项整治行动相关部门移送的党员干部和公职人员涉嫌违纪、职务违法犯罪问题线索进行严肃查处。对出现的失职渎职或腐败问题发现一起、查处一起，持续形成震慑。
五、实施步骤
（一）动员部署阶段（7月下旬）。召开全县专项整治工作动员部署大会。印发《上高县20__年打击欺诈骗取医保基金专项整治行动工作方案》，明确工作目标任务和要求。各部门要利用报纸、广播、电视、网站、微信等媒体深入宣传发动，公布专项整治投诉举报受理电话和邮箱，营造社会共同参与的良好氛围。县医保局要跟进落实落细专项整治各项安排，确保全县专项整治工作有序推进。
（二）自查自纠阶段（7月31日前）。全县定点医疗机构对照《定点医疗机构违法违规典型问题清单》（包括但不限于）开展自查自纠，主动退回违规医保基金。定点医疗机构主要负责人要对自查自纠结果签字负责，对自查发现的突出问题，要分析产生问题的原因，制定整改措施并落实整改。各定点医疗机构自查自纠情况于7月31日前报领导小组办公室汇总。同时，要加强对职能部门及相关公职人员失职失责、违法违纪问题的自查自纠力度。自查自纠时间范围为20__年1月1日至20__年6月30日。
（三）集中整治阶段（8月1日至10月20日）
1、地方抽查。8月中旬前，县医保局组织对辖区内定点医疗机构自查情况进行抽查，原则上二级以上医疗机构抽查比例不低于25%（最低不少于1家），一级医疗机构抽查不少于5家。
2、线索收集。各部门对欺诈骗保问题线索进行梳理，形成问题线索台账后于8月15日前报领导小组办公室。各乡镇场（街道）纪（工）委、县纪委县监委派驻机构发现的问题线索报县纪委监委相关室。
3、联合检查。针对全市梳理上报问题线索、自查自纠结果和举报投诉线索，上级部门将抽取全市范围内不少于50家定点医疗机构20__年1月1日以来的医保基金结算数据，开展大数据筛查，查找、比对、锁定欺诈骗保可疑线索。8月下旬起，上级部门将抽调医保、卫生健康、公安、市场监管业务骨干及第三方机构人员组成联合飞行检查组开展现场检查。重点加强对自查自纠阶段“零报告”医疗机构和“少报告”地区的检查力度，对存有问题的“零报告”发现一起严惩一起，对敷衍失职的有关单位、个人严肃追责。
（四）分类处理阶段（10月21日至11月20日）。对专项整治行动中发现的欺诈骗保等违法违规问题，综合运用司法、行政、协议等手段，依法依规分类作出处理，切实做到“三个到位”：查实问题全部处理到位，违规基金全部追缴到位，查处问题全部整改到位。涉嫌违法犯罪或失职渎职的，依法移送纪检监察机关或司法机关处理。对性质恶劣，具有典型性及涉案金额巨大的案件，要公开曝光并纳入信用宜春“黑名单”强化震慑。
（五）总结提高阶段（11月21日至11月25日）。各部门要及时梳理汇总专项整治进展情况，加强分析研判，总结提炼经验做法，进一步完善定点医疗机构退出机制、联合惩戒机制和综合监管机制等制度，建立健全医保基金长效机制，切实巩固专项整治工作成果，提升医保基金监管水平。领导小组办公室于20__年11月25日前将专项整治工作总结报县政府和县纪委监委。
六、工作要求
（一）提高政治站位，加强组织领导。各部门要站在落实全面从严治党、建设勤廉上高的高度，把打击欺诈骗保、维护基金安全作为重要政治任务，进一步提高思想认识，切实履职尽责，确保在规定时限内完成各自领域的排查和自查自纠工作。各部门主要负责同志要亲自部署，分管负责同志要靠前指挥，确保专项整治行动顺利进行。对因工作落实不到位而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。
（二）充分宣传发动，强化工作举措。要巩固全县医保基金监管集中宣传月“春雷行动”的活动成果，积极开展线上线下多种形式宣传，将医疗保障政策宣传到位。推进落实定点医疗机构医保工作“院长负责制”，建立内部监控稽查制度。充分发挥好医保基金监管临床专家和社会监督员的作用，进一步畅通欺诈骗保举报投诉渠道，严格兑现举报奖励规定。加强人员和资金保障，强化技术手段支撑，引入商业保险机构、信息技术服务机构等第三方专业力量协助监管，推动基金监管提质增效。
（三）加强工作调度，确保整治效果。领导小组要建立专项整治行动进展情况调度机制，各部门要按要求及时报送有关数据材料。各部门要加强对本系统专项整治工作的指导，及时研究解决工作中遇到的困难和问题，确保工作顺利开展。各部门要加强对问题整改情况的跟踪督办，对整改不积极，措施不到位的，追究相关单位和领导责任。要认真查找工作中的薄弱环节和不足之处，建立健全各类规章制度，以制度成果落实整治效果。
为贯彻落实党中央、国务院决策部署及自治区党委、政府和梧州市党委、政府有关工作要求，加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度，进一步做好我县医疗保障基金监管工作，根据《自治区医保局自治区公安厅自治区卫生健康委关于开展20__年打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（桂医保发〔20__〕14号）及《梧州市医保局梧州市公安局梧州市卫生健康委关于开展20__年打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（梧医保发〔20__〕13号）要求，县医保局、公安局、卫生健康局将集合各有关部门的力量组成检查组参与梧州市统一组织的县（市）之间交叉开展打击欺诈骗保专项整治行动，具体方案如下。
一、工作目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会以及十九届中央纪委四次、五次全会精神，按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《自治区党委自治区人民政府印发〈关于深化医疗保障制度改革的实施意见〉的通知》（桂发〔2020〕18号）要求，加强政策引导和部门联动，建立健全系统集成监管体制机制，持续推进打击欺诈骗保、强化基金监管高压态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。
二、工作重点
坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重，重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为。充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，对全县所有定点医药机构，以及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用进行全覆盖检查，并依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、第三十八条等规定（附件1），开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动，加强参保人员就医管理，规范定点医药机构医药服务和收费行为。
三、工作步骤
（一）研究制定方案。县医保局、公安局、卫生健康局根据全市统一的专项整治行动工作方案，结合地方实际，制定专项整治行动实施方案，于7月30日前实施方案分别报市医保局、市公安局、市卫生健康委备案。
（二）全面覆盖检查。由市医保局、公安局、卫生健康委整合各方资源，通过各县（市）有关部门交叉检查、购买第三方服务或邀请财政、审计、市场监管等部门参与检查工作，实现对我县所有定点医药机构现场检查以及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用检查全覆盖。对检查中发现的涉嫌违法犯罪行为及时移送司法机关处理，公安部门对移送的案件线索及时组织查处工作，对未达立案条件的案件线索，及时移交有关行政机关进一步处理。
1、由县医保局集合各有关部门的力量组成检查组开展县（市）之间交叉检查；（县医保局、卫生健康局负责）
2、在全覆盖检查和各县（市）交叉检查中发现的严重违规问题按有关程序移交公安部门处理。（县医保局、公安局负责）
（三）聚焦“三假”整治。县医保局、公安局、卫生健康局重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，以二级及以下医疗机构、民营医疗机构为重点，充分利用疑点数据筛查、投诉举报线索等手段，通过日常监督检查、抽查复查、交叉检查、飞行检查、联合检查等多种形式，全面开展打击欺诈骗保专项整治行动，发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。
1、开展全覆盖检查工作同时，重点检查二级及以下医疗机构、民营医疗机构“三假”行为，发现涉嫌违法犯罪行为线索及时移交公安部门处理；
2、每月1日前把20__年1月1日至上月底的“三假”整治情况通过填写《20__年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》（附件2）报送到市医保局；（县医保局负责）。
（四）加强宣传教育。在对定点医药机构进行现场检查的同时，对相关人员开展医疗保障基金监管政策宣讲，解读《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障相关法律法规及政策规定，持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣，提高定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识，以及参保人员的法律意识和社会责任意识，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境，形成打击欺诈骗保行为的压倒性态势。
1、举办2期医保政策宣讲培训班；（县医保局负责）
2、要求全县定点医药机构开展医保政策全员培训（县医保局、卫生健康局负责）
3、现场检查现场政策宣讲。（县医保局、公安局、卫生健康局负责）
（五）开展监督检查。我县将开展打击欺诈骗保专项整治行动进展、疑点数据筛查结果、群众投诉举报线索等情况报市医保局，针对疑点数据及群众投诉举报线索及时组成联合监督检查组开展现场监督检查。
对疑点数据及群众投诉举报线索及时组成联合监督检查组开展现场监督检查。（县医保局、公安局、卫生健康局）
（六）做好总结工作。及时汇总打击欺诈骗保专项整治行动开展情况，认真总结专项整治行动中的好经验和好做法，于每月1日之前把20__年1月1日至上月底的检查情况通过填写《20__年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》（附件2）分别报送市医保局、公安局、卫生健康委，20__年12月20日前将专项整治行动总结、相关典型案例分别报送至市医保局、公安局、卫生健康委。
四、任务分工
作为打击欺诈骗保专项整治行动的牵头单位，医保、公安、卫生健康部门要加强部门联动，并结合实际联合其他相关部门，健全工作机制，确保联合整治效果。医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。
（一）查处一批大案要案。建立医保、公安、卫生健康等部门的信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享。加强欺诈骗保案件查处沟通协作，建立日常联络机制，及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。加强“行刑衔接”，充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。
（二）曝光一批典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案件，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。
（三）树立一批先进典型。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。
五、组织领导
为切实加强开展我县20__年打击欺诈骗保专项整治行动的组织领导，确保专项整治行动取得实效，经研究，成立__县打击欺诈骗保专项整治行动领导小组和领导小组办公室。
组长：__、__县医保局局长
副组长：__、__县医保局党组成员、副局长
__、__县公安局党委委员、副局长
__、__县卫生健康局副局长
组员：__县医保局、__县医保中心、__县公安局刑侦大队、__县卫生健康局医政医管股相关人员
__县打击欺诈骗保专项整治行动领导小组办公室设在县医保局综合管理股，负责组织协调全县开展打击欺诈骗保专项整治行动的日常工作，以及领导小组临时交办的其他事项。
六、工作要求
县医保、公安、卫生健康部门要充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义，凝聚共识，形成合力，建立有效工作机制，联合开展并高效完成专项整治工作，有效打击欺诈骗保行为。
（一）加强组织领导，强化责任落实。县医保、公安、卫生健康部门要进一步提高思想认识，切实履职尽责，建立专项整治联合工作专班，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。
（二）建立考核机制，推进督查工作。县医保、公安、卫生健康部门要建立案件办理督查考核机制，加强对定点医药机构违法违规情况处理结果的督查考核，确保专项整治工作落实到位。县医保局、公安局、卫生健康局将采取“四不两直”等形式对整治落实情况开展督促检查。
（三）坚持问题导向，完善法治保障。要坚持问题导向，树立法治思维，强化医保基金监管法治能力建设，以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关配套文件为契机，提升基金监管法规政策水平。
（四）强化支持保障，提升监查能力。要对监督检查机构、人员和资金等方面给予支持和保障，强化技术手段支撑，创新监督检查方式，充分发挥商业保险机构、信息技术服务机构等第三方机构优势，积极引导其参与检查，不断提升基金监督检查能力。
（五）加大宣传力度，强化社会监督。各部门要切实将学习、贯彻、落实《医疗保障基金使用监督管理条例》作为20__年医保基金监管工作的主线，开展多种形式宣传解读，充分利用网络、媒体、电视等渠道，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。畅通各层级的举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。
联系人：
__县医保局综合管理股__，联系电话：__，电子邮箱：__；
__县公安局刑侦大支队__，联系电话：__，电子邮箱：__；
__县卫生健康局医政医管股__，联系电话：__，电子邮箱：__。
为巩固打击欺诈骗保高压态势，切实维护医保基金安全运行，按照《__市医疗保障局__市公安局__市卫生健康委关于印发〈__市进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案〉的通知》（__医保发〔20__〕1号）要求，结合我区实际，制定本方案。
一、时间安排
将20__年打击欺诈骗保专项整治行动延长至20__年12月31日。
（一）20__年2月28日前完成摸底调查汇总报送，重点对区内开展医养结合、血液透析、基因检测的定点医疗机构进行详细摸底并上报市局。
（二）全面排查，贯穿全年（20__年12月31日前完成），依次开展各类专项检查。
1、各定点医疗机构2月中旬开展自查自纠，并上报自查报告。
2、开展“三假”、血液透析、基因检测、医养结合、中医康复理疗、药品制剂进销存、检查化验、ct、彩超等专项检查。
3、交叉互查及飞行检查。
二、检查范围
全区67家定点医药机构及村级定点卫生室。
三、任务目标及分工
集中力量、集中时间，结合公安、卫健等部门，全面检查定点医药机构2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医药费用。对检查发现的欺诈骗保行为出重拳、下狠手，形成有效震慑，为全面完成欺诈骗保问题全面排查整治工作夯实基础。
由基金监察大队和稽查稽核组对全区医药机构和村级卫生室开展全面检查。
四、检查内容
（一）对二级医疗机构、一级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室等定点医疗机构监督检查。加强对定点医疗机构的监管力度，通过大数据分析、日常稽核检查、防挂床软件运用、现场突击检查、查询医保结算数据、核对进销存数据、回访患者等方法，严厉查处虚假住院、挂床住院、冒名顶替住院、患者“被住院”、伪造医学文书、虚构医疗服务、年底集中划刷医保卡“突击花钱”等诈骗医保基金行为。
（二）对开展血液透析业务的定点医疗机构监督检查。严查血液透析领域诈骗医保基金行为，聚焦提供血液透析服务的定点医疗机构，通过核对定点医疗机构诊疗记录、血液透析耗材进销存数据、回访患者等方法，严厉打击虚记透析次数、串换透析项目、过度检查、过度诊疗、将打包付费的透析项目分解收费等“假透析”诈骗医保基金行为。
（三）编造虚假病人骗取医保基金。是否存在挂床住院、冒名顶替、编造诊疗项目、伪造医疗文书、虚构医疗服务等骗取医保基金行为；是否存在冒用死亡、服刑等人员名义骗取医保基金行为。重点对多次住院患者（特别是建档立卡贫困人口）通过大数据筛查比对分析，对可疑人员进行入户或电话回访。
（四）编造假病情骗取医保基金。是否存在虚记、多记或串换药品、医用耗材、诊疗项目等方式骗取医保基金行为；是否存在违反诊疗规范、用药指南和临床路径规定，过度治疗、过度用药等骗取医保基金行为。
（五）伪造票据骗取医保基金。是否存在伪造、变造进销存等票据骗取医保基金行为；医药机构的进销存是否合乎逻辑、是否相符。
（六）医疗机构内外勾结骗取医保基金。重点检查是否存在利用门诊慢性病、特殊疾病等待遇条件，开具超常规处方骗取医保基金行为，检查是否有大处方，通过大数据筛选比对异常人员，有针对性的调查回访；是否存在将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围骗取医保基金行为。
（七）根据调查结果，对开展基因检测业务和医养结合的定点医疗机构按照市局要求开展专项检查。
五、工作要求
（一）严格稽查制度。严格执行药品耗材的财务管理制度，检查公立医疗机构一次性耗材的“进、销、存”，从源头上制止耗材使用的虚假行为；严格执行物价管理制度，通过项目和价格比对发现违反政策的问题；严格检查民营医院财务制定运行情况，按照定点审批要求，建立健全规范的定点医疗机构财务管理制度，从财务管理上杜绝欺诈骗保问题的隐患；对职工定点门诊和药店要严查进销存是否相符、软件系统比对情况，杜绝为患者套现行为。充分发挥数据支撑作用，深入挖掘和分析定点医药机构存在的倾向性问题，通过现场稽查进一步固定证据，明确性质，依法依规处置。
（二）严格处理标准。对检查发现的问题，坚决做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，既要明确定性，又要拿出严肃的违规扣款和行政处罚意见，对诈骗医保基金的全部移交公安并公开曝光。
（三）严肃工作纪律。此次行动中，要严格遵守法律法规，坚持依法行政；要严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，不得因检查影响定点医药机构的正常经营秩序。发现工作人员有通风报信、内外勾结、包庇隐瞒，与定点医药机构联合欺诈骗保及不廉洁行为的，一经查实，严肃追责问责，涉嫌违法违纪的将及时移交纪检监察部门处理，决不姑息。