要将健康检查与平时乡卫生院门、急诊、住院病人和老年人的健康管理、健康档案的建立与完善、健康教育与健康促进有机结合起来。对健康检查结果进行审核，出具健康健康检查评估报告，及时反馈给被健康检查者，并有针对性的进行健康教育。下面是小编整理的2023老年人健康工作实施方案及措施，供大家参考。
为全面落实20XX年度国家基本公共卫生服务项目任务，规范开展老年人健康管理工作，根据《国家基本公共卫生服务规范》（2017版）老年人健康管理服务规范要求，结合我县实际，特制定本实施方案。
一、项目目标
通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和常规体格检查，全面了解老年人群重点疾病患病情况，有针对性地开展健康教育和健康促进工作；对重点人群进行跟踪随访管理，宣传相关卫生知识，对不良卫生行为进行干预，有效预防和控制慢性病的发生，不断提高全县老年人健康水平和生活质量。20XX年以乡镇为单位，60岁及以上老年人健康管理率达70%以上（65岁以上老年人健康管理率达67%以上）。
二、项目范围及内容
20XX年我县老年人健康管理项目继续实施“增项扩面”工程，在健康体检辅助检查中增加胸部DR、血清白蛋白、结合胆红素检查项目，继续将60-64岁老年人一并纳入健康管理，具体范围及内容如下：
实施对象：全县年满60周岁（1958年1月1日之前出生人口）以上的常住居民（含居住满半年以上的流动人口）。
项目内容：免费为规范管理的老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、健康指导管理服务。
（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能和白内障等进行粗测判断。
（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、白蛋白、结合胆红素和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白）、心电图检测和B超（肝、胆、脾、胰）、胸部DR（若确因老年人自身原因不能前往医疗机构进行DR检查，可增加双肾超声波检查）项目。
（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。
1、对发现已确诊的原发性高血压和Ⅱ型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理；对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转诊。
2、对体检中发现健康指标有异常的老年人建议定期复查。
3、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。
三、项目组织与实施
（一）组织形式
1、县卫生计生委、财政局成立项目领导组，负责全县项目的组织领导与协调；县疾病预防控制中心为项目指导管理单位，负责项目日常管理和技术指导。
2、乡镇卫生院、社区卫生服务中心为项目实施单位，具体负责项目组织实施（梅山老城区有县人民医院和梅山社区卫生服务中心共同承担）。
（二）职责与任务
县卫生计生委全面负责项目的组织实施工作，县财政局负责核拨经费和资金管理，乡镇政府、村委会负责组织符合条件体检对象到辖区健康体检点进行健康体检，县疾病预防控制中心具体负责项目培训、技术指导、协助督查考核等工作。
各项目实施单位负责项目的宣传、动员和质量控制工作，承担老年人健康体检并进行健康咨询指导和干预，健康体检以预约集中到乡镇卫生院体检门诊（或村委会、卫生室站）方式进行，对行动不便、卧床居民提供上门服务；村卫生室和社区卫生服务站协助乡卫生院和社区卫生服务中心开展健康体检服务，负责收集辖区内老年人人口信息、告知服务内容、预约，并承担辖区内老年人的健康咨询指导和干预服务。
（三）实施步骤
1、宣传发动阶段。（20XX年2月10日—20XX年3月31日）
各乡镇人民政府及项目实施单位要开展多种形式的宣传活动，使辖区内的老年人群认识到参加健康体检的重要性，积极主动按时参加免费健康体检，并认识到项目的惠民政策，积极参与，保证体检工作顺利开展。
2、登记告知阶段。（20XX年4月1日—20XX年4月30日）
各乡镇人民政府要按照项目实施要求，在上年度60岁以上老年人摸底登记资料的基础上，安排组织好乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）做好辖区内60—64岁、65岁以上常住人口摸排登记工作，并分村（社区）做好详细登记（地址和联系电话等），确保一个不漏。
3、健康体检阶段。（20XX年5月1日—20XX年9月30日）
承担健康体检的县、乡医疗机构（社区卫生服务中心）要根据先期的摸底登记名单做好相关准备工作，并通过村委会、社区、村医发放体检通知单，合理安排体检计划和时间，分村预约组织到乡镇卫生院（或村委会、卫生室站）体检。各单位要严格按照项目服务规范要求开展体检工作，严禁随意删减体检项目。对60岁及以上建档立卡贫困老年人，要求必须纳入本年度健康体检，并单独做好登记记录；对未前来体检的老年人要了解原因，可再次预约集中体检或组织相关人员上门服务。
4、整理归档阶段。（20XX年10月1日—20XX年10月31日）
健康体检结束后，体检单位要认真收集、整理体检档案，对体检结果进行仔细判断，同时填写体检结果反馈单和健康指导意见，在15个有效工作日内由被体检人所在村卫生室（社区卫生服务站）发放至体检对象手上。体检结果要分村（社区）归档，辅助检查单应统一粘贴在体检表上，同时，要尽快将体检信息录入电子档案中。
5、考核验收阶段。（20XX年11月1日—20XX年11月30日）
年度项目体检结束后，县卫生计生委、财政局组成联合考核验收组进行考核验收，对考核验收未能达到任务目标将扣减相应经费。
四、项目资金
项目实施所需经费采取中央、省两级财政补助（20XX年基本公共卫生服务项目经费）和县级配套相结合，其中65岁以上老年人健康体检经费有年度基本公共卫生服务项目经费预算安排，县级“增项扩面”所需经费（包括20XX年增加检查项目经费、60-64岁老年人健康体检经费和超出下达健康管理任务人数体检经费）有县财政预算安排解决。项目实施单位服务费用补助标准为155元/人（需按照项目服务内容要求进行规范体检）。经费使用采取先预拨、后据实结算的方式，即第一季度先预拨项目总经费的40%，第二、三季度分别预拨项目总经费的20%，剩余部分经费待项目考核验收后据实兑付。
五、服务要求
一、统一思想，高度重视。各单位要充分认识实施60岁以上老年人健康管理工作的重要意义。免费健康体检和健康管理是深化医改的一项重要举措，是县委县政府实施的重大民生工程，涉及面广，任务繁重，各乡镇卫生院要建立以院长为组长的体检工作小组，按照“标准化、规范化、亲情化”的要求，切实把好事办好，实事办实。
二、精心组织，优化流程
1、各乡镇人民政府要强化宣传，告知服务内容、体检有关事宜和注意事项，不断提高广大群众基本公共卫生服务政策知晓率，使更多的老年人自愿接受免费健康管理服务。
2、各项目执行单位要加强与村居委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人人口信息变化情况，制定体检工作计划，编制60岁—64岁、65岁及以上老年人和60岁及以上建档立卡贫困老年人花名册，确定应检对象。
3、县、乡医疗机构是具体承担全县60岁以上老年人健康管理服务的责任主体，要按照方便群众的原则，优化体检流程，做到体检工作安全、便捷；要对前来参加体检的老年人要做到服务热情周到，群众满意。
4、各项目执行单位要及时将健康体检信息记入纸质和电子健康档案，体检中发现的高血压、Ⅱ型糖尿病患者应及时纳入相应慢性病管理。
三、规范管理，强化督导。在项目实施过程中，项目执行单位要选派医德好、医术高的医生带班主检，做到不漏检、不错检，体检中发现急、重疾病，应及时告知患者及家属，需进一步复查或转上级医院进行复诊的，应主动协助联系。县疾病预防控制中心要加强项目培训、督导，不断提高全县老年人健康管理项目整体水平。
六、项目考核与评估
20XX年全县老年人健康管理率（老年人健康管理率=年内接受健康管理人数（65岁及以上）/年内辖区内65岁及以上常住居民数x100%）；
具体考核内容参照《XX县基本公共卫生服务考核办法》。
七、附件
（一）XX县20XX年60岁以上老年人健康管理领导组
（二）XX县20XX年65岁老年人健康管理服务任务分解表
（三）XX县20XX年乡镇60-64岁老年人数统计表
为进一步提高基本公共卫生服务均等化水平，使城乡居民享受到规范的基本公共卫生服务。根据国家卫生计生委、财政部国家中医药管理局《关于做好2017年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》(国卫基层发〔2017〕46号)和贵州省卫生计生委、贵州省财政厅、贵州省中医药管理局《关于做好2017国家基本公共卫生服务项目工作》的通知(黔卫计发〔2017〕48号)、贵州省卫生健康委关于开展全省65岁以上老年人艾滋病病毒抗体检测工作的通知等文件要求。按照《国家基本公共卫生服务规范》（2017年版）的工作要求，结合我乡实际，特制定本方案。
一、服务范围和对象
服务对象为辖区内65岁及以上所有常住人口，以及在辖区内连续居住半年以上的流动人口。
二、目标
通过实施老年人健康管理服务、对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查及多种辅助检查、提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素、有效预防和控制慢性病的伤害。开展老年人保健工作，每年为65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导，老年人健康管理率达70%以上。
三、服务内容
每年为65岁以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行初筛判断。
（三）辅助检查。包括血常规、尿常规常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、B超（肝胆胰脾）和心电图检测。
（四）健康指导。告知居民健康体检结果并进行相应健康指导。
1、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
2、对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病）应及时治疗或转诊。
3、对发现异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。
4、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施意外伤害预防和自救等健康指导。
5、告知或预约下一次健康管理服务的时间。
6、体检结果反馈单在完成体检10个工作日内反馈到服务对象。（备注：服务对象可自行关注盘州微健康，在盘州微健康上查看体检结果）
（五）登记上报。为参加体检的65岁以上老年人免费检测艾滋病病毒抗体并按要求填写《65岁以上老年人HIV筛查登记表》、统计上报盘州市疾病预防控制中心艾防科，资金根据2022年度省、市文件要求临时通知，艾滋病抗体检测相关事宜由盘州市疾病预防控制中心艾防科负责解释。
四、体检单位和体检方式
（一）体检单位：XXX乡卫生院。
（二）体检方式：老年人健康体检主要以预约集中体检的方式为主，确保有序开展。对未能按预约时间参加体检的居民，要安排时间进行补检。体检中对诊断不详的疾病，经主检医师确认需要重新体检的，可免费进行相关项目的复查；如复查后确需转至上级医院确诊治疗的，费用由个人自理。
五、绿色作文网Www.0279.NeT组织领导
（一）成立XXX乡老年人健康体检领导小组
组长：XXX、（乡党委副书记、政府乡长）
副组长：XXX、（乡党委委员、人大主席）
XXX、（乡党委副书记、组织委员）
XXX、（乡党委委员、宣传委员、政府副乡长）
XXX、（乡党委委员、统战委员、政府副乡长）
成员：XXX、（乡卫生院院长）
XXX、（XXX派出所所长）
XXX、（公共管理办公室负责人）
XXX、（乡财政所所长）
XXX、（农村工作服务中心负责人）
XXX、（党务政务综合服务中心负责人）
XXX、（公共事务服务中心主任）
XXX、（平安建设办公室负责人）
XXX、（退役军人事务站负责人）
各村支书、主任、网格员及村医
办公室下设在卫生院慢病科，由政府统一组织、统一协调，对辖区内老年人健康体检工作运行管理机构内部力量，对外协调相关部门，确保老年人健康体检工作按时完成，更好的实施老年人健康管理服务项目。及时了解掌握各村老年人健康体检人数，督促各村按时间段到指定地点进行健康体检。
（二）领导小组办公室职责
领导小组办公室负责领导老年人健康体检日常工作。其职责是：负责各村老年人健康体检信息的收集、分析、整理并及时向领导小组汇报；及时传达和执行市政府市相关局单位的各项决策和指令，并检查和报告执行情况。
（三）村（居）民委员会老年人健康体检机构及职责
各村成立相应老年人健康体检领导机构，负责本辖区老年人健康体检突发事故的处置。主要职责包括：拟定老年人健康体检工作制度，建立完善老年人健康体检组织体系；掌握辖区老年人健康体检人员信息，及时向乡老年人健康体检领导机构报告体检情况；协调、参与本辖区供水安全事故应急救援工作。
六、实施单位
XXX乡卫生院是开展健康检查的具体实施单位，负责体检及诊断工作，要严格按照要求，规范开展工作，并将健康档案信息化的建立、管理和重点人群的规范化管理、65岁以上老年人健康检查等紧密结合起来，真正发挥健康档案的作用。同时还负责将体检、诊断等相关工作信息报送上级部门。项目负责人负责提供健康教育和咨询指导服务；体检、诊断工作信息以及每月工作进度的收集、汇总、分析和上报；开发制作健康教育宣传资料；组织体检小组进行检查技术指导等相关职责。
七、服务要求
（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。
（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。
（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。
（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病预防等指导。
八、考核指标计算方式
1、老年人健康管理率=年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数x100%。
2、年内辖区内65岁及以上常住居民数=辖区常住人口x10。53%。
3、健康体检表完整率=填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数x100%。
4、2022年6月30日前完成任务指标50%以上。
注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。
5、各村体检时间安排及应体检人数详见附件。
为切实开展好老年人健康管理活动，进一步提高辖区内60周岁以上人员的健康水平和生活质量，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发[2017]13号）、《XX市老年人健康管理服务规范》（X卫计基层〔2018〕2号）和《关于开展2019年XX区老年人健康管理服务工作的通知》（嘉卫计基卫〔20XX〕5号）的要求，结合新冠肺炎的防控要求，实行老年健康体检常态化进行，特制订本实施方案。
一、组织领导
成立XX镇老年人健康管理工作领导小组：
组长：XXX、（副镇长）
副组长：XXX、（镇社会事业发展办主任）
XXX、（镇社区卫生服务中心主任）
组员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、
领导小组办公室设在镇社会事业发展办公室，由季靓任办公室主任，负责制定老年人健康管理方案，负责对老年人健康体检活动的指导、协调和决策，提供有力的组织保障和财力支撑。办公室下设项目实施组、公共卫生组、质量考核组、后勤保障组。
二、服务对象
根据居民自愿原则，为下列居民每年提供一次免费健康管理服务，对象如下：
1、辖区内65岁及以上常住居民（包括辖区户籍居民和在本辖区居住满6个月以上的非本辖区户籍居民）；
2、辖区内60-64岁“1+1+1”签约居民；
3、持有《XX市计划生育家庭特别扶助证》的计划生育特别扶助对象。
三、服务内容
（一）老年人健康管理服务
包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识、体格检查、辅助检查和健康指导。
1、生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态评估，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
2、中医体质辨识。按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识。
3、体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
4、辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、血尿酸、糖化血红蛋白、肿瘤标志物3项、心电图和腹部B超（肝胆胰脾肾）检查。
5、健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导和健康教育，教授居民适合自身的中医自我保健适宜技术。告知或预约下一次健康管理服务的时间。
（二）公共卫生协同项目
1、肺炎疫苗接种。接种对象：今年新增且接种当日年满60周岁者；具有本市户籍；且身体健康、无肺炎疫苗接种禁忌。
2、大肠癌筛查。（1）筛查对象：8个行政村50-74周岁常住居民；（2）筛查数：每村225人；（3）筛查流程：1）签同意书，完成评估表；2）发放采便器；3）两次大便收集及隐血判断；4）信息录入；5）结果告知，发放建议或告知单；6）后续追踪和随访录入。
3、眼病检查。与超声等同步完成眼底镜检查。针对视力检查中裸眼视力＜4。5者，将检查视力记录发放给对象。
4、精神障碍患者健康体检。对已签约在管精神障碍患者进行每年一次的健康体检，体检项目包含身高、体重、血常规、心电图。
四、工作任务
1、老年人健康管理率达到80%以上
老年人健康管理率=年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数x100%。
2、健康体检表完整率达到85%以上
健康体检表完整率=完整健康体检表数/健康体检表总数x100%。
3、老年人健康管理与家庭医生签约服务匹配率达到90%以上
老年人健康管理与家庭医生签约服务匹配率=由“1+1+1”签约家庭医生开展的老年人健康管理人数/老年人健康管理居民数。
五、实施细则
（一）实施安排
20XX年5月1日至5月15日：宣传发动阶段。
20XX年5月15日至8月31日：组织实施阶段。
20XX年9月1日至9月30日：归纳总结阶段。
（二）体检方式
20XX年老年人健康体检方式是常态化预约体检，即体检居民在服务站进行一般体检项目（生活方式、体格检查、健康指导、中医体质辨识、心电图、大肠癌筛查等）后，预约社区卫生服务中心以及分中心门诊B超、检验等检查项目。
（三）体检时间
20XX年5月15日—20XX年8月31日，周一至周五（国定节假日除外）。
六、工作要求
（一）加强签约服务管理
要将老年人健康管理与辖区居民“1+1+1”医疗机构组合签约服务相融合，通过家庭医生不断完善老年人健康管理服务形式、内容、时间等。老年人健康体检要充分融入“3+X”家庭医生新型服务中，整合相关的健康指标信息，制定老年人动态个性化的健康指导方案，形成精准健康管理服务。
（二）加强健康信息维护
健康管理服务过程数据和效果指标内容及时导入或在居民电子健康档案中更新。应充分利用“3+X”家医工作平台功能，试点健康体检系统与家庭医生3。0系统对接，实现互联互通、信息共享。
（三）加强健康管理质量
老年人健康管理作为政府实事项目，各村居要高度重视、积极发动，做好辖区内宣传发动、体检人数摸底、有序落实体检工作的组织实施。社区卫生服务中心要做好指导，严格按照老年人健康管理的要求，把握时间进度，做好规范服务、质量控制，制定应急预案，让辖区老年人充分享受健康管理服务；要根据XX区家庭医生签约服务费实施方案相关精神，围绕老年人健康管理目标，科学制定管理方案，建立相应的考评机制。
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民，以现阶段有需求的人群为主。
二、服务内容
根据居民自愿的原则，各社区卫生服务中心为65岁及以上常住居民每年集中提供一次健康体检，包括生活方式询问、一般体格检查与辅助检查，并告知健康检查结果。健康管理服务内容应在健康档案中进行更新。鼓励社区卫生服务中心将老年人在其他符合资质机构的健康体检结果导入健康档案。
健康管理服务包括必选项目和自选项目，各社区可根据本辖区老年人实际需求、社区卫生服务中心的服务能力和辖区财力情况适当选择自选项目。接受自选项目的老年人必须为已与家庭医生签约的服务对象。
辖区内35-64岁本区户籍农民健康管理参照65岁及以上常住居民，每两年集中提供一次健康体检。
必选项目：
（一）询问生活方式。通过问诊了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。
（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、视力、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、听力和运动功能等进行粗测判断。
（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血尿酸、血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖五项、血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）、心电图检测、B超（肝、胆、脾、胰、双肾）。
（四）健康指导。告知本人或其家属健康体检结果并进行相应健康指导。
1、对发现已确诊的高血压和糖尿病等慢性病患者，纳入相应的慢性病患者健康管理。
2、对体检中发现有异常的老年人，有针对性进行健康教育，并建议定期复查或建议转诊至专业医疗机构。
3、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。
4、对发现肿瘤的老年人群纳入随访管理服务，包括建卡、访视、康复指导等。
5、告知或预约下一次健康管理服务的时间。
自选项目：
（一）健康评估：包括老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知功能、老年人情感状态、中医体质辨识五项评估。
（二）检查项目：肝功能（白蛋白、结合胆红素）、乙型肝炎表面抗原、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、胸部X线片等。
三、服务流程
（一）预约
（二）必选项目：
1、询问生活方式和健康状况：体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒，所患疾病、治疗及目前用药。
2、体格检查：基本健康状况、健康状态评估、生活自理能力、测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高等，对口腔、听力和运动功能等进行粗测判断，皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。
3、辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血尿酸、血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖五项、血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）、心电图检测、B超（肝、胆、脾、胰、双肾）。
（三）自选项目（根据各区县辖区财力针对已签约老年人）：
1、健康评估：老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知功能、老年人情感状态、中医体质辨识。
2、自选项目：肝功能（白蛋白、结合胆红素）、乙型肝炎表面抗原、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、胸部X线片等。
（四）根据体检结果，进行分类处理。
1、既往确诊或新发现高血压、糖尿病、肿瘤等疾病。纳入相应疾病管理。
2、存在危险因素，有针对性进行健康教育，并建议定期复查或转诊。
3、无异常发现。
告知健康体检结果，进行健康指导（生活方式、疫苗接种、骨质疏松预防、预防意外伤害）告知下次健康管理服务时间。
四、服务要求
（一）开展老年人健康管理服务的各社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。
（二）加强与街道（乡镇）、居（村）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
（三）每次健康检查后及时将相关信息记入居民健康档案。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。
（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。
五、考核指标
（一）老年人健康管理率=接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数x100%。
（二）健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数x100%。
根据《XXX市卫生局关于加强65岁及以上老年人免费健康体检工作的通知》（X卫发〔20XX〕XX）号和《WST484—2015老年人健康管理技术规范》等有关文件精神，为切实提高我镇65岁及以上老年人健康水平，实现公共卫生服务均等化水平，认真做好我镇65岁及以上老年人健康管理工作，结合我镇实际特制定本工作方案。
一、工作目标
我镇现有69975人，65岁及以上（1952年12月31日以前出生）老年人7981人。通过老年人健康管理工作，掌握老年人健康状况及主要影响危险因素（例如：环境、食品安全、饮用水质问题等），逐步为老年人建立个人档案，实施老年人健康管理，做到无病早预防，有病早发现。体现党和政府对老年人的关心、关爱，让老百姓感受到政策的温暖。
二、加强组织领导，明确工作职责
（一）成立健康管理工作领导小组
顾问：XXX、
组长：XXX、
副组长：XXX、XXX、
成员：辖区内各村（社区）支部书记、主任、卫计专干、村（社区）卫生室负责人
领导小组下设办公室，设在镇卫计办，由XXX、同志兼任办公室主任，负责该项工作的组织实施。
（二）明确工作职责
1、办公室负责制定工作方案并组织实施；
2、各村（社区）负责服务对象摸底造册以及发放体检意愿通知单；
3、各村（社区）负责预约受检对象到镇卫生院或约定的体检点；
4、卫生院负责组织现场体检、建档和健康分析，并将健康体检表交由村（社区）卫生室录入农村卫生信息系统，并告知被体检人；
5、各村（社区）明确专人负责老年人体检工作，安排人员协助，确保65岁及以上老年人家庭医生签约式服务签约率80%以上；
6、村（社区）卫生室负责将体检结果到受检对象手中。
三、工作内容
（一）体检项目
1、常规物理体检：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
2、辅助检查：空腹血糖、血常规、尿常规、心电图、血脂、肝功能、肾功能、腹部B超。
3、询问：体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、住院治疗情况及用药情况等。
4、由主检医师完成健康评价，提出合理化建议并开出健康教育处方。
（二）体检方式
1、由卫生院负责安排医务人员进行体检，各村负责安排人员协助。
2、65岁及以上老年人凭体检意愿通知单和身份证或户口本到卫生院或约定地点进行体检（建议家人陪同）。
3、体检费用全免。
四、工作步骤
（一）准备阶段（20XX年8月28日—8月31日）
1、宣传发动。利用公告、标语、横幅形式及宣传车流动宣传，进一步告知每位体检者积极参与该活动。
2、摸底造册，发放老年人年度体检意愿通知书。各村（社区）安排人员充分宣传，做到人人知晓，并负责在体检之前分组发送体检意愿通知书并签明意愿（一式三份，一份给服务对象家庭，一份留存村卫生室，一份交卫生院）。
（二）体检阶段（20XX年9月5日—9月22日）
1、体检阶段（20XX年9月5日—20XX年9月22日）（具体时间以通知为准）凭体检意愿通知单按约定时间到卫生院或约定地点进行体检。
2、补充体检阶段：特殊情况没参加体检的对象请凭身份证到镇卫生院进行预约体检。
3、对需要进一步检查和治疗的老年人，需征得本人愿意。
4、建档。卫生院结合老年人健康体检和慢病患者体检结果按照卫生部《居民健康档案管理服务规范》和《老年人健康管理服务规范》要求，建立65岁及以上老年人和慢病患者档案，实行信息化管理。
（三）总结评价阶段
各村健康体检结束后，由卫生院主检医师出具健康检查报告单，反馈体检结果，并进行相应的健康教育和健康指导。对发现的高危人群、慢性病患者（高血压、糖尿病、重性精神病），要纳入相应病种的规范化管理。对可疑患有慢性疾病、传染病、肿瘤等疾病患者，要及时转上级综合医院或专科医院确诊，并跟踪随访掌握诊断结果；对已出现明显症状的，须及时住院治疗或转上级医院住院治疗。最后由卫生院按照有关要求，将健康检查工作的进度及结果等情况及时汇总上报至镇卫计办和市卫计局公共卫生科。
（四）系统管理阶段
由镇卫生院按照村、社区卫生室进行分类系统管理，健康体检资料纳入居民健康档案的管理内容。根据体检分析报告研究制订健康促进措施，有针对性地开展健康教育及健康促进工作。根据受检查健康情况，对重点人群、特殊人群进行跟踪随访观察治疗，宣传卫生防病知识，并对不良卫生行为进行干预。
根据《国家基本公共卫生服务规范：老年人健康管理服务规范》（第三版）的要求，并结合我镇实际，特制定本实施方案。
一、组织领导
组长：XXX、镇人大专职副主席
副组长：XXX、镇党政办主任
XXX、XXX卫生院院长
XXX、XXX派出所所长
XXX、XXX中心校校长
XXX、镇财政所所长
XXX、镇社会事务办负责人
各村（社区）镇派第一书记、总支书记
成员：XXX、XXX卫生院副院长
XXX、XXX卫生院公共卫生科科长
XXX、XXX卫生院免疫规划负责人
XXX、XXX卫生院免疫规划人员
XXX、XXX卫生院避孕药具管理负责人
XXX、XXX卫生院孕产妇管理负责人
XXX、XXX卫生院儿童管理负责人
XXX、XXX卫生院慢病管理负责人
XXX、XXX卫生院传染病管理负责人
各村卫生室人员
领导小组下设办公室于卫生院，XXX、同志兼任办公室主任，XXX、同志负责日常事务。
二、项目目标
（一）通过实施老年人健康管理服务项目，对全镇老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。
（二）掌握辖区内老年人的基本情况，并登记管理。争取到2021年底老年人健康管理率达80%以上。发现慢病患者纳入慢性病管理。
三、项目范围
辖区内65岁及以上常住居民。
四、项目内容
每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导
（一）生活方式和健康状况评估：通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
（二）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗筛判断。
（三）辅助检查：包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）、腹部B超（肝胆胰脾）、心电图检查。
（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。
1、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
2、对患有其他疾病的（非高血压或糖尿病），应及时治疗或转载诊。
3、对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。
4、进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。
5、告知或预约下一次健康管理服务的时间。
（五）中医体质辨识及中医药健康保健指导。
五、项目组织与实施
1、卫生院加强与村委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。
2、由卫生院组织，村卫生室负责通知、预约65岁及以上居民到卫生院体检并接受健康管理。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务，对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。体检表填写、录入、装档，管理率达80%以上。
3、65岁老年人管理电子台账登记，须完善台账登记相关项目，如户号、档案号、电话、身份证号、住址、辅查项目完成情况，体检通知单发放时间及体检反馈单发放时间。
4、积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。
5、做好管理人员培训记录、课件等资料，认真落实上级培训和自身培训工作
六、考核指标
1、老年人健康管理率≥80%，老年人健康管理率=接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数x100%。
2、老年人健康体检表完整率≥80%，老年人健康体检表完整率=填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数x100%。
七、奖惩措施
卫生院对于完成年度工作指标项目较好的村医执予以鼓励，及时拨付项目经费，对于没有完成年度工作指标的，在第二年扣减相应的经费。
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