严明纪律规矩，廉洁高效工作。专项治理过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，不断推动监管工作信息公开透明。要严格遵守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，不得影响正常工作秩序。下面小编在这里为大家精心整理了几篇打击欺诈骗保专项治理工作方案，希望对同学们有所帮助，仅供参考。
根据《国家医保局公安部国家卫生健康委关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》(医保函〔20__〕224号)、《省医疗保障局省公安厅省卫健委关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》(鄂医保发〔20__〕23号)及《__市医保局关于印发〈__市20__年打击诈骗医保基金专项整治行动工作实施方案〉的通知》（__医保监〔20__〕5号）要求，为持续加强医保基金监管，坚决打击和查处医保基金违法违规行为，守好人民群众的“保命钱”、“救命钱”，区医保局决定在全区开展打击诈骗医保基金专项整治行动。为确保专项整治行动取得实效，制定工作实施方案如下：
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神，提高政治站位，始终将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，聚焦“假病人、假病情、假票据”（以下简称“三假”）等诈骗医保基金的行为，坚持全面覆盖与突出重点并重、坚持预防与查处并重、坚持行业自律与专项治理并重、坚持短期突破与长效机制并重的原则，进一步强化工作措施，狠抓工作落实，保持高压监管态势，确保医保基金安全高效合理规范使用、提高人民群众医疗保障的获得感。
二、专项整治重点
按照国家统一安排，专项整治行动时间延长至20__年12月31日，以“三假”等诈骗医保基金违法行为为重点，覆盖全区所有定点医药机构涉及2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。要聚焦医保基金监管重点领域，下真功，出硬招，重拳出击。一是强化基层医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构的监管，打击各类虚假就医、伪造医学文书、虚构医疗服务等诈骗医保基金行为，防止“看病”的钱被套用到“养老”上；二是聚焦基因检测结果造假行为，通过大数据分析、基因检测机构实地核查等方式，严肃查处通过篡改肿瘤患者基因检测结果报销医保肿瘤靶向药的案件，刹住这种危害群众健康的恶劣诈骗行径；三是严查血液透析领域诈骗医保基金行为，聚焦提供血液透析服务的定点医疗机构，严厉打击虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金行为；四是开展医保卡违规兑付现金乱象重点整治；五是加强监督检查，防止“核酸检测服务按多人混检进行收费，套用单人单检价格”；六是严查以利用死亡、五保参保人员医保卡，通过办理虚假住院、虚构门诊慢性病、门诊重病及门诊统筹医疗服务等方式违规享受医保待遇，套取医保基金等问题；七是检查纳入医保基金支付的高值药品、医用耗材使用及管理情况；八是加强对全区定点零售药店的日常监督检查，严厉打击盗刷医保卡、医保卡套现、进销存管理不规范、串换药品、超医保限制用药等违法违规行为。九是开展对2019年以来国家、省、市医保专项检查发现违约、违规、违法问题“回头看”，严查屡查屡犯问题。
三、工作阶段
（一）动员准备阶段（5月25日前）。区医保局联合公安、卫健部门，按照市医疗保障局、公安局、卫生健康委《关于转发<省医疗保障局省公安厅省卫健委关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动的通知>的通知》要求，明确打击医疗保障领域“三假”等诈骗医保基金行为专项整治重点，制定专项整治工作方案，全面动员部署，启动专项整治工作。召开区打击欺诈骗保联席会议，细化联合检查实施方案，做到同部署、同推进、同落实，形成合力。统筹推进“四个专项检查”，即打击“三假”诈骗医保基金专项整治；国家、省、市医保专项检查问题“回头看”专项检查；骨科耗材违规使用医保基金专项整治；“死亡人员”违规享受医保待遇专项检查。
（二）自查自纠阶段（5月16日至7月15日）。组织辖区内定点医药机构开展自查整改工作，督促指导定点医药机构高质量、高标准落实自查整改。各定点医药机构要对照重点整治内容逐项自查整改，深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人，做到真查、真改。
（三）抽查复查阶段（7月16日至10月底）。对开展自查态度不认真自查效果不明显、以往检查发现问题突出、投诉举报较多的定点医药机构，结合大数据筛查结果，确定抽查复查对象，组织开展现场检查。抽查复查比例区定点医疗机构不低于5%，定点零售药店不低于10%。采取能力评估和自主抽查相结合的方式，将确定的抽查对象中上年度医保支付费用排名前10的定点医药机构作为能力评估检查对象。
（四）督查处置阶段（5月至12月）。对专项整治过程检查发现的违法违规问题，要严格依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定依法依规作出处理。同时，要认真分析检查中存在的管理环节问题，不断完善管理制度，推进医保依法行政和依法监管工作的落实。
（五）总结“回头看”阶段（11月至12月）。组织对定点医药机构自查及抽查复查发现问题的整改落实情况、加强使用医保基金内部管理等长效机制建立情况组织“回头看”，确保专项整治效果。
四、工作措施
（一）强化多部门协同联动机制。完善医保、卫生健康、公安等部门联合监管机制，及时协调解决检查中的重大问题，强化各部门成果应用，形成围绕医保主体的涉医涉药及相关主体信息无缝对接。充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。加强行刑衔接，及时向公安部门移送案件，并做好移送案件跟进工作。
（二）强化监管核查能力建设。根据市基金监管能力评估工作方案，突出重点，强化基金监管核查能力建设，推动监管专职机构、人员队伍及相关设备标准建设，充实监管力量，强化数字化监管手段和核查执法装备配备，利用技术支撑，不断提升基金监管专业化、规范化水平。
（三）落实考核、信息、要情报告机制。根据市局制定的“三假”等欺诈骗保专项整治工作考核评分细则，明确考核指标，量化考核标准，逐条逐项、对标对表的完成考核指标。落实日常监管信息报送机制，严格按要求定期报送日常监督检查、欺诈骗保专项整治、抽查复查、要情报告、典型案例等数据信息，提高新消息报送质量和时效。落实重大重要骗保信息72小时报告制度，不得漏报、瞒报。
（四）压实医药机构主体责任。要强化医药机构的责任意识，落实医保基金使用主体责任。加强两定机构的培训，推动医保基金监管的关口前移。按照市局制定医药机构医保基金监管主体责任履行情况考评办法，组织对医药机构的日常监管工作管理，提升工作质效。
五、工作要求
（一）加强组织领导。区医保局成立“三假”专项整治工作领导小组，由局长任组长，分管副局长任副组长，各科室、中心中心主要负责人为成员，领导小组在局医保科下设办公室，负责基金监管日常工作。要明确职责分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。
（二）明确责任分工。按照分级管理原则，区内2家门重症（慢）病药店由市医保局负责检查，区内其他定点医药机构由区医保局负责检查。加强对经办机构的统筹和管理，组织开展好两定机构的专项整治工作。
（三）强化监管工作保障。要加强行政执法规范化建设，严格落实《__市医疗保障局行政执法事项清单（2020年版）》等28个非规范性文件，以及行政处罚案件办理程序规定、医保行政处罚自由裁量权细化标准、医疗保险稽核办法、医保行政检查程序规定等4个规范性文件，并建立完善相关工作制度和流程。强化执法力量保障，积极引进第三方技术力量、专家团队参与监管，建立常态化合作机制。增强基金监管核查能力建设，推动监管专职机构、人员队伍及相关设备标准建设，强化数字化监管手段和核查执法装备配备，利用技术支撑，不断提升基金监管专业化、规范化水平。
（四）强化纪律保障。严明政治纪律，坚持廉洁自律，依法依规开展医保基金监管工作，坚决杜绝任何形式、任意环节的贪污腐败和权力寻租，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、内外勾结等行为。严肃基金监管责任追究倒查机制，对工作推动不力，年度任务落实不到位的，进行约谈和通报。对涉嫌失职、渎职人员将依法依规严肃追责，全力营造风清气正的基金监管环境。
医保基金是人民群众的救命钱，维护医保基金安全是各级医保部门的首要政治任务和法定职责。为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，继续深入打击全区医疗保障领取欺诈骗保行为，按照国家、省、市医疗保障局统一部署安排，根据《南昌市新建区医疗保障局20__年开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》（新医保发〔20__〕7号）文件精神，经研究，决定在全镇范围内开展打击欺诈骗保专项治理（以下简称“专项治理”）工作，20__年专项治理的内容为医疗机构虚构服务、零售药店串换项目等行为。为做好这项工作，特制定本工作方案。
一、工作目标
聚焦医疗保障领域欺诈骗保等违规违法行为，以定点医疗机构和零售药店为主要检查对象，以医疗机构虚构服务、零售药店串换为主要检查内容，加大医疗保障反欺诈骗保工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、增强定点医药机构遵守医疗保障管理规定自觉性的目标。
二、组织领导
为加强专项治理领导工作，镇政府成立专项治理领导小组，具体名单如下：
组长：__、
副组长：__、
成员：__、__、__、
领导小组下设办公室，办公室设在医保所，负责日常具体工作，办公室主任由__、兼任。
三、工作重点
20__年开展打击欺诈骗保专项治理工作的重点为医疗机构虚构服务及零售药店串换项目。
（一）医疗机构虚构服务
1、通过智能监控系统排查和大数据分析等方式，发现医疗机构在提供医疗服务和药品耗材时，明显违背医疗规范，与常理常规常情相悖，经现场或电话核实，相关医疗服务确未实施、相关药品耗材确未使用的；发现医疗服务项目数据频次和用药总量远远超出同类病人的，经核实或专家审定，确与实际需要不符的；
2、通过比对分析医疗机构相关信息记录等方式，发现医疗机构药品、耗材进销存系统记录与实际库存“账实不符”或与上传医保系统信息明显矛盾，未能提供有力证据自证清白的；发现同一时点住院记录人数超出医疗机构实际床位总数的；
3、通过现场检查等方式，发现医疗机构住院记录的病人不在床，医疗机构未能提供有力证据自证清白的；患者症状明显不符合入院指征，经核实确属低标入院的；发现医疗机构未设立便民门诊，或对单纯取药及慢性病定期检查等不需另外提供新的治疗方案的患者就医，违反赣发改收费〔2017〕962号文件超过3元/次标准收费的；
4、通过电话、走访等方式与患者、患者家属或举报人沟通，经核实医疗机构确有虚构服务等违规违法行为的。
（二）零售药店串换项目
1、通过比对分析药店相关信息记录，发现药店进销存记录与实际库存“账实不符”或与上传医保系统信息明显矛盾，未能提供有力证据自证清白的；
2、现场检查中，发现药店摆放生活用品（包括结算台的奖品、促销物品等）的，书面通知1个月内全部撤柜，未在期限内整改到位的；
3、通过电话、走访等方式与购药的参保人员或举报人沟通，经核实，药店确有串换项目等违规违法行为的。
四、区域划分
镇卫生院及村卫生室、定点零售药店（镇里无定点）的专项治理由镇医保所负责。
五、时间安排
专项治理工作从20__年4月开始，11月底结束，分为四个阶段：
（一）部署启动阶段（20__年4月）
研究制定工作方案，召开专项治理动员会，部署启动专项治理工作，公布投诉举报方式（含电话、微信、邮箱等）。
（二）自查自纠阶段（20__年5—8月）
镇医保所要以日常检查为基础，与20__年“监督检查全覆盖”工作目标相结合，创新监管手段，充分发挥智能监控系统作用，切实加强对定点医疗机构和定点零售药店的监管。要组织力量，对2018年以来定点医疗机构提供医疗服务行为和定点零售药店的经营行为进行全面排查（必要时可以向前追溯），严肃查处定点医疗机构虚构服务和定点零售药店串换项目行为，辖区范围内所有定点医药机构要做到逐一过筛。
自查自纠完成后，及时汇总情况，形成自查自纠工作总结报告，8月15日前报区专项治理工作领导小组办公室。
（三）抽查复查阶段（20__年9—10月）
自查自纠工作是否认真，排查范围是否做到全覆盖，问题核查证据链是否完整，排查出来的问题处置是否符合规定，对于违规的形式是否及时报送等。通过抽查，总结经验，指出问题，督促整改。对工作调度有力、查处问题坚决、挽回基金损失较大的，要通报表扬；对自查自纠不认真、问题排查不彻底、违法违规处置不力的，将予以通报批评。
（四）总结报告阶段（20__年11月）
镇专项治理领导小组对专项治理工作进行总结，于20__年11月15日前将总结报告报送区市医疗保障局。
六、工作要求
（一）高度重视，加强领导。镇医保所要高度重视专项治理工作，把这项工作纳入镇医保工作的重要议事日程和督办事项，要充分认识到打击欺诈骗保是党和政府赋予新组建的医保单位的首要政治任务。镇医保所要比照区局成立专项治理领导小组，所领导要靠前指挥，协调解决工作中遇到的问题，确保专项治理顺利进行。要通过专项治理达到规范定点机构医药服务行为的目的；要加强医保扶贫领域相关欺诈骗保行为的清理整顿，把好政策落实好；要切实加强医保基金监管队伍建设和经费保障，必要时可以购买服务或与第三方合作。
（二）严肃纪律，廉洁工作。对定点医药机构检查要避免选择性检查，要规范对定点医药机构的检查程序，检查时确保两人以上同时在场，配置执法记录仪等设备，做好案卷，固定证据。要建立专项治理自查自纠工作台账，确保辖区内定点医药机构全覆盖。对核查出来的违法违规行为要严肃处理、严厉打击，形成震慑。对定点医药机构违规行为严禁不按国家、省、市、区政策规定避重就轻处理。要按照“治理一项，杜绝一项”的目标，一项一项地彻底治理，要以专项治理为契机，举一反三，推动建立长效机制。专项治理结束后，发现定点医疗机构仍然存在虚构服务的，主要责任在医疗机构的立即解除定点服务协议，主要责任在相关医生的，永久取消医保医生资格；
（三）加强宣传，营造氛围。要结合4月份“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，动员社会各方力量积极参与打击欺诈骗保，为专项治理营造良好的社会氛围。要进一步规范打击欺诈骗保群众举报投诉电话，统一接受群众医疗保障领域的政策咨询、举报投诉和意见建议，4月份必须落实到位；对群众举报的问题线索核实后，符合条件的按规定给予奖励；镇医保所要按照专项治理区域划分的安排布置好定点医药机构在显著位置通过滚动显示屏、条幅、海报、广播等进行打击欺诈骗保宣传（长期），公布举报投诉电话。对不按规定配合宣传的定点医药机构要及时约谈限期整改，不及时整改的，解除服务协议。
（四）报送信息，总结经验。镇卫生院、各村卫生所每月12日、27日各上报一次工作情况（逢休息日，前移到周五），填报专项治理工作调度表，重要情况及时上报。镇领导小组要及时了解掌握工作情况，总结经验，通报问题，指导和推动开展专项治理工作。
信息报送联系人：__、联系电话：__、
根据《__市医疗保障局__市公安局__市卫生健康委员会<关于印发关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的工作方案>的通知》（__医保发〔20__〕15号），结合__县委第六巡视组对县医疗保障局巡察反馈问题整改和市医疗保障局20__年医疗保障基金监管工作相关部署，并结合工作实际，制度本工作方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，特别是习近平总书记关于巡视工作的重要讲话精神，切实增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，结合医保基金监管工作实际，重点聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题，在全县范围内开展专项整治，深度净化医疗保障制度运行环境，筑牢医保基金安全防线。
二、整治时间与范围
（一）整治时间：20__年4月-12月。
（二）整治范围：全县各医保定点医药机构。
三、整治内容
（一）定点医疗机构整治重点
1、通过“假病人、假病情、假票据”方式套取骗取医保基金行为；
2、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
3、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
4、虚构医药服务项目；
5、定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：
（1）分解住院、挂床住院；
（2）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
（3）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（4）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（5）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
（6）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
6、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
（二）定点连锁医药公司、零售药店、门诊刷卡机构整治重点
1、诱导、协助他人冒名或者虛假购药，提供虛假证明材料或者串通他人虚开费用单据；
2、虚构医药服务项目；
3、特门特药药店串换药品；
4、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
5、组织参保人员集中套刷医保卡套现行为；
6、组织或诱导参保人员套刷医保卡购买生活用品行为；
7、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
8、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
四、整治步骤
（一）自查自纠阶段（4月13日前）
针对整治重点，各医保定点医药机构全面开展自查自纠。重点自查2020年6月1日至20__年3月31日期间，对履行医保服务协议、执行医保政策以及是否存在骗取套取医保基金等情况进行自查自纠，4月13日前向县医疗保障局报送自查自纠工作报告和自查自纠问题台账（格式见附件1）纸质版和电子版，并将违规金额主动退回医保基金账户。定点医药机构在规定时间前主动、及时清退违约违规资金的，经研究后可从轻处理；不主动退还的，经监督检查发现存在违约违规行为的，一律从严处理，涉嫌犯罪的移送司法机关追究法律责任，涉嫌违纪的移送纪委监委依纪依规处理。
各定点医药机构要根据自查自纠情况，迅速制定整改方案，确保4月15日前整改到位。
（二）督导检查阶段（12月底前）
县医保、公安、卫生健康部门结合工作实际，制定专项整治督导检查方案，抽查复查定点医药机构自查自纠整改情况；组织定点医药机构深挖彻查问题根源，认真制定整改措施，确保整改到位。对敷衍整改、虚假整改、表面整改严肃追责问责。对检查过程中发现的普遍性多发性问题，要组织辖区内全面排查，形成以点带面，立查立改的放大效应。
（三）配合省、市级督导检查（4-6月）
1、配合省、市飞行检查（4-5月）
省、市将组建医保、公安、卫生健康等相关部门联合检查队伍，根据各地医保定点医药机构自查自纠及相关线索排查的情况，抽查部分定点医药机构。县医疗保障局将配合省、市督导检查，检查过程邀请媒体参与，加大媒体曝光力度。相关工作安排再行通知。
2、集中处理阶段（5月）
按照属地管理原则，县医保、公安、卫生健康部门根据相关职责分别牵头飞行检查后续处理工作。于5月28日前，汇总本地后续处理情况，以书面形式向市医疗保障局报送查处结果。
3、线索移交纪检监察阶段（6月底前）
县医疗保障局严格落实《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》（医保发〔20__〕13号），在规定时间内向纪检监察部门移交相关线索。
五、工作要求
（一）强化组织保障。成立打击欺诈骗保专项整治行动领导小组（以下简称领导小组），统筹协调全县打击欺诈骗保专项整治行动，研究解决工作中的重大问题。专项整治行动接受县委第六巡察组、驻县医保局纪检监察组全程监督。
组长：县医疗保障局局长__、
副组长：县卫生健康局副局长__、
县医疗保障局副局长__、
县公安局副局长__、
成员：县医保事务中心主任__、
县医疗保障局相关股室负责人
县公安局相关股室负责人
县卫生健康局相关股室负责人
领导小组办公室设县医疗保障局基金监管股，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，总结工作情况等。
医保、公安、卫生健康部门要进一步提高思想认识，切实履职尽责，建立专项整治联合工作专班，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。要注重对监督检查力量和资金等方面给予支持和保障，强化技术手段支撑，充分发挥第三方机构优势，不断提升基金监督检查能力。
（二）确保工作实效。医保、公安、卫生健康部门是专项整治行动的牵头单位，应强化部门协同，健全工作机制，确保联合整治效果。医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门依法查处打击各类欺诈骗保行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；卫生健康部门负责加强医药机构和医疗服务行业监管，规范医药机构及其医务人员的医疗行为，对医药机构和相关人员的违法行为依法查处。要建立部门信息共享机制，加强行刑衔接，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪人员；要及时曝光一批典型案件，形成有力震慑氛围；要督促医保定点医药机构主动落实自我管理主体责任，推进履行行业自律公约，树立一批遵纪守法先进典型。
（三）注重机制建设。要以落实巡察问题整改为契机，对医保基金监管措施、工作机制进行全面排查。不仅注重采取“当下改”的举措，更注重强化“长久立”的机制，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建医保基金使用全领域、全流程的安全防控机制，切实为参保群众守护好“看病钱”、“救命钱”，促进医疗保障制度健康可持续发展。
（四）强化社会监督。要切实落实20__年基金监管集中宣传月活动要求，开展多种形式宣传解读，充分利用网络、媒体、电视等渠道，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。畅通举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。
联系人：
县医疗保障局__、电话：__、
邮箱：__、
县公安局__、电话：__、
县卫生健康局__、电话：__、
为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于医保基金监管工作决策部署，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，按照国家医保局、最高检、公安部、财政部、国家卫健委《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》(医保发〔2023〕15号)要求，省医保局、省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫健委决定2023年继续在全省范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，现结合实际制定本实施方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，忠实履职，密切配合，深入开展专项整治，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。
二、基本原则
(一)坚持问题导向。聚焦党中央、国务院和省委、省政府重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。
(二)坚持信息赋能。以国家统一医保信息平台为依托，构建大数据模型，筛查分析可疑数据线索，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。建立部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。
(三)坚持协调联动。统筹监管资源，明确责任分工，加强各部门间的协同配合和各层级间的上下联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制，实现全省“一盘棋”。
三、职责分工
各部门要依法依职责开展专项整治工作，确保整治效果。医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。结合专项整治需要，进一步解决欺诈骗保司法实践过程中反映突出的法律适用问题，并探索形成指导性或典型性案例。公安部门负责制定医保领域办案指引，规范办案流程，加强打击欺诈骗保专业队伍建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。各部门要不断完善协同监管机制，强化线索排查和案件情况通报，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法与刑事司法深度衔接。
四、工作举措
(一)聚焦整治重点。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》中有关规定，对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。
1、聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，各级医保部门要结合本地实际，按照国家医保局印发的《骨科高值医用耗材专项检查工作指南(2023版)》、《冠状动脉介入治疗专项检查工作指南(2023版)》、《血液净化专项检查工作指南(2023版)》全面开展排查整治。对检查、检验、康复理疗领域，通过大数据筛查、飞行检查等，查处欺诈骗保典型案例。
2、聚焦重点药品、耗材。运用我省的大数据分析子系统，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材(附件2)的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。结合省医保局印发的《关于开展十届省委第二轮巡视发现违规套取医保资金问题专项整治工作方案》《重点药品医保基金使用监督专项行动工作方案》要求，聚焦单人多次、单次大额、单品种药品使用异常、日均金额过大等异常数据的定点医药机构及药品，及时发现违规疑点，精准锁定线索。
3、聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为(附件3)，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。
(二)强化大数据监管。
1、认真核查国家医保局下发的疑点数据。国家医保局通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型筛查可疑线索，并联合公安部门下发各地核查，省医保局将及时对相关线索转发各市进行核查，并对核查情况适时进行督导。
2、认真核查省医保局下发的疑点数据。省医保局已在国家统一医保信息平台建立了“门诊药店”“疑点数据”“群体违规”等违规模型，各市要强化对分解住院、挂床住院、重复收费、超标准收费、分解项目收费、远程套现等问题的疑点筛查，发现问题及时进行处理。省医保局将持续筛查违规使用医保基金问题疑点数据，下发各市核查处理。
3、坚持规定动作与自选动作相结合，各市要认真完成国家和省下发的核查任务，逐条核查、逐条反馈、逐级上报。要结合当地实际，主动丰富监管规则，积极开展大数据监管，有针对性的开展疑点数据筛查分析。
4、加强部门间数据共享运用。打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升精准化、智能化水平。
(三)加强宣传曝光和舆情监测。
各地各部门要结合专项整治工作重点及进展，梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑。建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。
(四)健全长效机制。各地各部门要将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制。
五、工作安排
(一)启动整治工作。五部门联合印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案》，召开2023年全省打击欺诈骗保专项整治工作会议，对整治工作进行动员部署。(2023年5月上旬完成)
(二)开展集中整治。按照整治重点，依法依规依纪开展联合整治工作。(2023年12月底完成)
(三)总结上报情况。各级医保部门要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并及时上报。按季度填报医保基金工作情况统计表，2023年12月全面总结汇报专项整治行动情况。(2023年12月底完成)
六、工作要求
各级医保、检察、公安、财政、卫健部门要充分认识做好专项整治的重要性，加强协调联动，形成强大合力，有力打击欺诈骗保行为，确保高质量完成专项整治任务。
(一)加强组织领导。成立河北省医保领域打击欺诈骗保专项整治工作领导小组，省医保局主要负责同志任组长，省医保局、省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫健委分管负责同志任副组长，五部门相关处室负责同志为成员(附件1)。要严肃工作纪律，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等各项规定，明确整治重点，细化责任分工，依法忠实履职。
(二)坚持统筹兼顾。要将此次专项整治工作与重点药品专项整治、规范诊疗行为提高实际报销比例专项行动和巡视发现违规套取医保资金问题专项整治统筹谋划、一体推进，推动各专项行动相互协同、效应叠加，不断提升医保基金监管水平。
(三)深化部门联动。要充分发挥各部门优势，强化部门合力，加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等。要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。
(四)强化责任落实。要压实工作责任，建立健全评价考核机制。省医保局、省公安厅将把专项整治工作开展情况与全省医保基金监管综合评价、全省刑侦工作绩效考核等相衔接，对积极作为、成效显著的市予以通报表扬，对进展缓慢、敷衍塞责的市予以督导落实。
(五)强化保障措施。要加大对监督检查机构、人员、车辆等方面的支持力度，强化技术手段支撑，尤其是对大数据监管方面给予有力支撑，推动开发监管新工具、新方法，构建基金监管新格局，不断提升基金监督检查能力。
为进一步贯彻落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，整治和规范医疗保障秩序，净化医保基金使用环境，加大对欺诈骗保行为的打击力度，确保医保基金安全高效、合理规范使用，根据市医疗保障局、市公安局、市卫生健康委《关于做好20__年全省打击欺诈骗保专项整治行动工作的通知》（武医保发〔20__〕45号）要求，结合我县实际，制定20__年__县打击欺诈骗保专项整治行动工作实施方案。
一、工作目标
县医保、公安、卫生健康等部门要坚持短期突破与长效机制并重、行业自律与专项治理并重的原则，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为，结合前期国家医保局安排部署的定点医疗机构专项治理“回头看”、结合全年基金监管重点工作，分类施治，重拳出击，集中力量在全县范围内开展专项整治，迅速形成打击欺诈骗保的压倒性态势。同时，要建立信息共享机制，加强部门间数据共享、筛查、比对和分析。建立日常联络机制，实现要情互通，强化欺诈骗保案件查处沟通协作，充分发挥各部门专业优势和部门联合优势。建立问题线索双向移送机制，加强欺诈骗保案件“行刑衔接”，确保案件定性准确，应送尽送。通过查处一批大案要案，曝光一批典型案例，形成有力震慑氛围；通过树立一批先进典型，推进定点医药机构自觉履行行业自律公约。
二、整治范围及时间
（一）整治范围：全县各级医保定点医药机构。
（二）整治时间：20__年5—12月
三、整治重点及内容
充分运用日常全覆盖监管检查结果和投诉举报线索，重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动。
（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（三）虚构医药服务项目；
（四）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：
1、分解住院、挂床住院；
2、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（五）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
四、整治步骤
（一）动员部署阶段（5月15日前）
县医保、公安、卫健部门要加强沟通协商，及时建立部门间案件线索移送及“行刑衔接”机制，围绕整治重点，结合工作实际制定专项整治实施方案，明确工作目标、方向、范围及定点医药机构自查自纠问题清单，并召开动员部署会议，传达专项整治行动及自查自纠工作要求，确保专项整治工作保质保量按期完成。
（二）自查自纠阶段（5月15日-6月30日）
县医保部门要针对整治重点，组织辖区内各定点医药机构就2020年1月1日至20__年4月30日医保基金使用情况全面开展自查自纠。要统筹经办力量，结合经办机构现场稽核目标任务及时开展现场督导，督促定点医药机构查找问题漏洞，深挖问题根源，制定整改措施，确保自查自纠深入彻底，不走形式。要明确自查自纠工作时间节点，督促定点医药机构及时向医保部门报送自查自纠工作报告和问题台账（附件2），并主动退回相关违规资金，同时要及时汇总上报定点医药机构自查自纠情况（附件3）。
（三）督导检查阶段（7月1日-10月31日）
县医保、公安、卫生健康部门要紧盯整治重点，组织专门力量，充分发挥部门优势，采取交叉互查、上下联查、部门协查等方式，对定点医药机构开展专项检查，确保专项整治全覆盖。现场检查时要重点对国家及省级飞行检查、日常检查、病历审查、自查自纠发现的各类问题整改情况进行抽查复查、逐一评估整改成效；对存在敷衍查改、表面查改、虚假整改等问题的定点医药机构，要严肃追责问责、从严处理；对检查过程中新发现的普遍性和多发性问题，要举一反三，迅速组织辖区内同类机构开展全面排查，进一步扩大检查成效，形成即查即改的联动效应。县医保局、公安局、卫健局将适时对投诉举报案件办理及专项整治落实情况开展重点督查，督查结果列入医保重点工作通报内容，通报抄报县委、县政府。
（四）成果巩固阶段（11月1日-12月31日）
县医保、公安、卫健部门要对辖区内定点医药机构“三假”问题专项整治情况及各类监督检查发现的违法违规问题整改情况进行“回头看”，对不主动整改、弄虚作假及反复整改不到位的定点医药机构要从严从重处理，向社会曝光。
五、工作要求
（一）提高政治站位，加强组织领导。县医保、公安、卫健部门要切实提高政治站位，统一思想认识，充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义。成立__县打击欺诈骗保专项整治行动领导小组及联合工作专班（名单见附件3），主要负责同志要亲自抓，分管负责同志直接负责，健全完善工作机制，细化工作举措，明确任务分工，压实工作责任，统筹协调全县打击欺诈骗保专项整治工作，确保工作取得实效。对于因工作不到位、不落实而出现重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。
（二）强化协同配合，发挥部门优势。县医保、公安、卫健部门是本次专项整治行动的牵头单位，应结合实际联合其他相关部门，凝聚共识，强化协同配合，充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势。
县医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；对涉嫌犯罪的案件线索及时以书面形式移送公安部门，并配合做好调查取证工作；对涉及医疗服务行为违法违规问题线索及时移送卫生健康部门予以查处。
县公安部门负责依法查处各类欺诈骗保犯罪行为，对医保部门移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，协助医疗保障部门办理案情复杂、疑难或性质难以认定的案件；对受理的涉及医疗保障领域投诉举报的案件线索及时移送或将处理结果通报同级医疗保障部门。
县卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理；对涉及医疗保障领域投诉举报的案件线索及时移送医疗保障部门予以查处。
（三）完善法制保障，提升监管能力。县医保局要坚持问题导向、法治思维，强化医保基金监管法治能力建设，以贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关配套文件为契机，提升基金监管法规政策水平。要明确工作思路，积极争取党委政府支持，在设立执法专职机构、人员队伍和资金等方面给予保障。要不断强化技术手段支撑，充分发挥商业保险机构、信息技术服务机构、会计师事务所等第三方机构优势，协助开展监督检查，提升基金监督检查能力。
（四）加大宣传力度，强化社会监督。要切实落实20__年基金监管集中宣传月活动要求，开展多种形式宣传解读，充分利用网络、媒体、电视等渠道，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。畅通各级举报投诉渠道，主动向社会征集欺诈骗保问题举报线索，运用好举报奖励办法，鼓励内部举报，对查实的投诉举报案件线索，依法依规重奖快奖，鼓励动员社会各界参与监督，形成监督合力。
（五）上报相关材料及时间：
1、5月15日前将实施方案报市医保局备案；
2、6月20日前报送各部门间线索移送和“行刑衔接”工作机制的建立情况；
3、6月30日前汇总上报定点医药机构自查自纠情况（附件3）；
4、每季度填报《20__年打击欺诈骗专项整治行动情况统计表》（附件4）；
5、梳理总结好的工作经验和整治成效，于12月10日前报送专项整治行动总结报告。
__县医疗保障局联系人：__
电话：__
邮箱：__
__县公安局联系人：__
电话：__
邮箱：__
__县卫生健康委员会联系人：__
电话：__
邮箱：__
为贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，根据《__省医疗保障局等7部门关于印发〈__省深入开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案〉的通知》要求，制定如下实施方案。
一、总体要求
（一）行动目标
广泛宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，推动基金监管法治化、规范化，加快医保基金综合监管数字化转型，强化医保基金监管专业化、常态化，推进医保基金多部门综合协同监管，提升监管体系和监管能力现代化水平，确保医保基金安全高效、合理规范使用、平稳可持续运行。
（二）基本原则
1、坚持全面覆盖与突出重点并重，预防与查处并重，行业自律和专项治理并重，短期突破与长效机制并重，统一部署、抓好落实。
2、坚持打击震慑和宣传教育相结合，一方面要重拳出击，迅速扭转医保欺诈骗保行为多发局面，形成打击欺诈骗保的震慑作用；一方面要广泛宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，提高定点医药机构、参保人员的法律意识和社会责任意识。
3、坚持医保基金共治共管格局，一要压实医药机构自我管理监督主体责任，规范医药服务行为；深化医保支付方式和医药服务供给侧改革，加强医保对医疗和医药的激励约束。二要借助第三方外力，通过政府购买服务，充分发挥第三方机构作用，提升医保基金智慧监管水平。三要落实工作责任，医保部门履行好牵头作用和主体责任，公安、司法、财政、卫生健康、市场监管等部门依法履职尽责，健全部门协同执法工作机制，加强统筹协调，形成工作合力。
二、工作任务
（一）行动时间
20__年5月至20__年5月。
（二）整治对象和范围
专项整治覆盖全县所有定点医药机构，覆盖20__年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为。
（三）重点任务
1、打击一批违规行为。充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段严惩“三假”等欺诈骗保行为，加强参保人员就医管理，规范定点医药机构医药服务和收费行为。集中整治分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、重复收费、分解收费、超标准收费、套用项目收费、串换（药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施）等违规行为。（县医保局牵头，县公安局、县司法局、县财政局、县卫生健康委、县市场监管局按职责分工负责）
2、查处一批重点案件。完善医保、公安、司法、财政、卫生健康、市场监管等部门的信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享（县医保局牵头，县公安局、县司法局、县财政局、县卫生健康委、县市场监管局按职责分工负责）。加强欺诈骗保案件查处沟通协作，完善日常联络机制，及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题（县医保局牵头，县公安局、县卫生健康委、县市场监管局按职责分工负责）。加强行刑衔接，充分发挥医保、卫生健康、市场监管等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保重点案件，惩处一批违法犯罪嫌疑人员（县公安局牵头，县司法局、县卫生健康委、县市场监管局、县医保局按职责分工负责）。
3、曝光一批典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案例，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围（县医保局牵头，县卫生健康委按职责分工负责）。
4、树立一批先进典型。开展行业自律示范点建设，鼓励定点医药机构争创行业自律示范点（县医保局牵头，县卫生健康委、县市场监管局按职责分工负责）。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。（县医保局牵头，县卫生健康委、县市场监管局按职责分工负责）
5、建立完善长效机制。强化源头治理，做到“少发生”，完善医保事前准入、支付方式、信用评价、信息公开等制度；推进医保信用体系建设，实施医药机构、医保医师、参保人员信用体系建设试点；加强宣传教育，提高监管对象合规使用医保基金的法治意识。强化监测预警，做到“早发现”，深化大数据挖掘和智能审核等手段；完善举报奖励办法，畅通举报途径，扩充“两微一端”监督举报平台，激发群众举报积极性。强化数字赋能，做到“高效率”，完善医保诈骗犯罪预警模型，提升欺诈骗保线索发现能力。建立定点医药机构自查自纠常态工作机制。推进定点医药机构公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督（县医保局牵头，县卫生健康委、县市场监管局按职责分工负责）。
三、实施步骤
（一）加强组织领导，做实做细工作准备（20__年6月）。根据全省打击欺诈骗保专项整治行动电视电话会议精神，动员部署专项整治行动。成立由县医保局、县公安局、县司法局、县财政局、县卫生健康委、县市场监督管理局等部门组成的专项整治行动工作专班，负责协调组织各成员单位开展相关工作（县医保局牵头，县公安局、县司法局、县财政局、县卫生健康委、县市场监管局按职责分工负责）。
（二）落实医药机构主体责任，主动开展自查自纠（20__年5月）。组织辖区内定点医药机构，根据“三假”等欺诈骗保行为典型情形和《__省医保基金监管手册》所列问题（包含但不限于所列问题），对20__年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用进行自查自纠，督促定点医药机构强化自我管理监督，落实规范医药服务行为、促进合理检查用药、规范使用医保基金主体责任（县医保局牵头，县卫生健康委按职责分工负责）
（三）广泛收集线索，开展集中整治（20__年6—8月）。各区县根据大数分析据筛查疑点、定点医药机构自查自纠、举报投诉线索、日常监管、疑似虚假票据甄别等情况，聚焦重点对象和场所，采取飞行检查、跨部门“双随机、一公开”抽查等方式开展重点检查。配合省市医保局做好对辖区内定点医疗机构的飞行检查（县医保局牵头，县公安局、县财政局、县卫生健康委、县市场监管局按职责分工负责）。
（四）加大打击力度，形成有力震慑（20__年9—12月）。各区县要根据现场检查结果，区分不同情形分类处理。严格法律责任，加大处罚力度，涉嫌违法犯罪的一律按照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》《__省医疗保障局__省公安局关于做好医疗保障领域欺诈案件移送和查处工作的通知》要求移送公安部门，涉嫌违纪的一律按照《中共中央办公厅关于印发<执法机关和司法机关向纪检监察机关移送问题线索工作办法>的通知》移送纪检监察机关，其他问题按照部门职责分别移送卫生健康、税务、药监等部门按规定处理。坚决杜绝以罚代刑，以协议处理代替行政处罚。集中曝光一批欺诈骗保典型案件（县公安局牵头，县卫生健康委、县市场监管局、县医保局按职责分工负责）。
（五）总结评估，完善机制（20__年5月底前）。及时评估打击整治成效、梳理总结专项整治发现的问题，完善线索移交、案情会商、联合督查、情况通报等工作制度，推进信息交换共享和互联互通，健全协同执法工作机制（县医保局牵头，县公安局、县卫生健康委、县市场监管局按职责分工负责）。完善诊疗规范、临床路径、临床诊疗指南，推进规范诊疗推广扩面（县卫生健康委牵头，县医保局、县市场监管局按职责分工负责）。引导定点医药机构加强内设医保部门和内控部门建设，督促定点医药机构落实问题整改，不能立查立改的要制定整改工作方案，明确责任人、整改措施和完成时限。对逾期未整改到位的严肃处理（县医保局牵头，县卫生健康委、县市场监管局按职责分工负责）。
四、工作要求
（一）提高政治站位。各相关部门要切实提高政治站位，统一思想认识，以坚决的态度、扎实的部署、有力的行动，聚焦我省“五个一批”重点任务，持续打击欺诈骗保，强化基金监管高压态势。
（二）强化工作保障。县专项整治行动工作专班，统筹全县专项整治行动，明确责任分工，落实经费保障，确保专项整治行动取得实效。
（三）建立联合机制。持续完善常态化监管工作机制，健全欺诈骗保案件信息共享、联合查处、共同会商、成果共用机制，实现“一案多查”“一案多处”。在检查中发现重大欺诈骗保问题线索的要及时向专项整治行动工作专班报告。
（四）压实工作责任。县级专项整治行动工作专班适时对整治落实情况开展督导，对因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，严肃追究相关人员责任。
（五）严肃工作纪律。在监督检查中要严格遵守各项廉政规定和纪律要求，不得利用工作之便通风报信或刁难检查对象，不得泄露检查对象的商业秘密、技术机密以及举报人信息和患者个人隐私；不得接受检查对象的财物和宴请等；不得因检查影响检查对象的正常工作秩序。
及时汇总专项整治行动开展情况，每月4日前将《20__年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表》，20__年12月22日前将专项整治行动总结报告上报市级部门。
为进一步巩固打击欺诈骗保成果、保持打击欺诈骗保的高压态势，根据《__省医疗保障局__省公安厅__省卫生健康委员会关于印发<__省20__年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案>的通知》（__医保发〔20__〕7号）的文件精神，决定今年在全县范围内开展以医保、公安、卫生健康部门联合打击欺诈骗保专项整治行动（以下简称“专项整治”）。为确保专项整治顺利进行，特制定本实施方案。
一、总体要求
认真落实中央领导同志关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，按照全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重、短期突破与长效机制并重的整治思路，聚焦易发多发欺诈骗保行为，加强政策引导和部门联动，打响联合专项整治阻击战，在全县范围形成打击欺诈骗保的压倒性态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用。
二、目标任务
重点聚焦“假病人、假病情、假票据”(以下简称三假”)等欺诈骗保行为，开展打击欺诈骗保专项整治行动，覆盖全县所有定点医药机构，以及20__年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，进一步加强参保人员就医管理，规范定点医药机构医药服务和收费行为。
（一）查处一批大案要案。推进医保、公安、卫生健康等部门信息共享，加强欺诈骗保案件查处沟通协作，建立日常联络机制，及时通报重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。按照《__省涉嫌医疗保险欺诈犯罪案件查处和移送工作办法(试行)》要求，加强行刑衔接，充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。
（二）曝光一批典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案件，持续开展“以案释法”，让违法行为暴露在聚光灯下提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。
（三）树立一批先进典型。各定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。加快推进基金监管信用体系建设，充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推动定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。
三、组织领导
本次专项行动医保、公安、卫生健康部门是专项整治行动的牵头单位应结合实际联合其他相关部门，健全工作机制，确保联合整治效果。为加强对专项治理工作的组织领导，成立县专项治理领导小组，由县医保局局长陈群同志任组长，县公安局副政委汪进进同志、县卫生健康委员会副主任科员危向群任副组长，办公室设在县医保局，具体负责专项行动的组织协调和日常工作，万浩同志任办公室主任。专项行动成员单位职责分工如下：
医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；
公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；
卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，依法处理医疗机构和相关人员的违法行为。
四、时间安排
按照省市统一部署，此次专项整治行动时限为20__年4月至20__年12月底。我县专项整治分为以下三个阶段
（一）动员部署阶段(20__年4月底前)，召开全县医保基金监管专题工作会，传达学习贯彻全国医保基金监管专题工作电视电话会议精神，部署开展20__年打击欺诈骗保专项整治行动和《医疗保障基金使用监督管理条例》贯彻实施工作。制定《__县20__年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》，明确全县专项整治的目标任务和工作要求。
（二）具体实施阶段(20__年4月至11月底前)。各部门结合开展医保基金监管存量问题“清零行动”、飞行检查或交叉检查日常稽核等工作，充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定违法违规使用医保基金可疑线索，让欺诈骗保行为无处遁形。用好用足《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，综合运用司法、行政、协议等手段，加强综合监管、联合执法，依法依规严厉查处各类骗保、套保行为，并及时曝光，同时，要坚持示范引领，积极选树一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。对专项整治期间查处的欺诈骗保案件和选树的先进典型情况，向省医疗保障局基金监管处报送、曝光。
（三）总结巩固阶段(20__年12月底前)，及时梳理总结专项整治进展情况，注重总结提炼工作中的经验做法，在此基础上建立健全医保基金监管长效机制，切实巩固整治工作成果。
五、工作要求
（一）统一思想，提高认识。提高政治站位，高度重视本次打击欺诈骗保专项整治行动，认真贯彻本次行动的治理方案。及时抽调人员，为本次行动提供保障，协调解决工作中遇到的困难和问题，确保专项治理各项工作任务顺利完成。
（二）协调联动，形成合力。医疗保障局要充分发挥牵头抓总作用，动员各方力量，组成多部门联合稽查组，根据部门的职责和分工，各司其职，集中查办违法案件，各成员单位要积极配合，指定专人参加专项整治行动。同时各成员单位之间要互通信息，共同取证、共享证据，及时反馈工作动态，真正形成打击欺诈骗保专项整治行动小组合力。
（三）严格要求，确保实效。各部门要严格按照方案要求，采取有力措施，严查深挖、主动作为。要通过开展集中宣传，畅通举报渠道，明确举报奖励实施细则，专人负责，限时响应，限时反馈。要聚焦重点内容严查骗保行为，综合运用协议处理与行政处罚手段，对检查发现的违规行为，要依法依规从快从重查处，检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时上报。
（四）强化宣传，营造氛围。各部门要采取多种形式，加强舆论引导和正面宣传，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规，不断强化定点医疗机构和参保人员法治意识，自觉维护医保基金安全。同时，加大舆论引导，通过网站、微信、电子屏等渠道，进一步发动社会力量积极参与保障医保基金安全。
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